GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 2- Nº 264048711 Nº Via: 1
1-Registro ANS 3-Nº Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Data de Emissao da Guia
368253 264048711 14/11/2025 Y06244857 13/01/2026 18/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira 9-Plano 10-Validade da Carteira 11-Nome do Beneficiario 12-Numero da Carteira Nacional de Saude
3010X129222000 NP AHO IN GM ENF JN 087 - 484226190 BRENO IGOR LOPES FERREIRA PEREIRA LINS
Dados do Contratado Solicitante
13-Código da Operador/CNPJ/CPF 14-Nome do Contratado 15-Codigo CNES
MEDICINA PREVENTIVA SETUBAL
16-Nome do Profissional Solicitante 17-Conselho Profissional 18-Numero do Conselho 19-UF 20-Codigo CBOS
VIVIAN CRISTINE CHAGAS SCATOLIN PINTO CRM 124683 SP
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Data/Hora da Solicitação 22-Caráter de Solicitação 23-CID 24-Indicação Clinica
|E| E-Eletivo U-Urgência
25-Tabela 26-Código do Procedimento 27-Descrição do Procedimento [Link]. [Link].
01 1107 60010363 CONSULTA/SESSAO DE NEUROPSICOLOGIA 1 1
02
03
04
05
Dados do Contratado Executante
30-Código da Operador/CNPJ/CPF 31-Nome do Contratado [Link]. 33-34-35-Logradouro-Número-Complemento 36-Município 37-UF 38-Cód. IBGE 39-CEP 40-Código CNES
MEDICINA PREVENTIVA SETUBAL R JOAO CARDOSO AIRES 647 - BOA VIAGEM RECIFE PE 51130300
40a-Código na Operadora/CNPJ/CPF do Exec. Complementar 41-Nome do Profissional Executante/Complementar 42-Conselho Profissional 43-Número do Conselho 44-UF 45-Código CBO S 45a-Grau de Participação
46-Tipo de Agendamento 47-Indicação de Acidente 48-Tipo de Saída
|__| 01-Remoção 02-Pequena Cirurgia 03-Terapias 04-Consulta 05-Exame 06-Atendimento Domiciliar |_| 0-Acidente ou Doença relacionado ao Trabalho |_| 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Referência
07-Remoção 08-Quimiterapias 09-Radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva 1-Trânsito 2-Outros 4-Internação 5-Alta 6-Óbito
Consulta Referência
49-Tipo de Doença 50-Tempo de Doença
|_| A-Aguda C-Cronica |__||__|-|_| A-Anos M-Meses D-Dias
Procedimentoe e Exames Realizados
51-Data 52-Hora Inicial 53-Hora Final 54-Tabela 55-Codigo 56-Descrição 57-Qtde. 58-Via 59-Tec 60-%Red/Acre-R$ 61-Valor Unitário-R$ 62-Valor Total-R$
01
02
03
04
05
63-Data e Assinatura de Procedimentos em Série
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________ 3-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________ 5-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________ 7-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________ 9-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________
2-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________ 4-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________ 6-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________ 8-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________ 10-|__|__|/|__|__|/|__|__|____________________
64-Observação AUTORIZO O PRESTADOR A DISPONIBILIZAR
À OPERADORA OS RESULTADOS DOS EXAMES ________________________________________
E AVALIAÇÕES DE MEU ATENDIMENTO Assinatura do Usuário / Representante
65-Total Procedimentos-R$ 66-Total Taxas e Aluguéis-R$ 67-Total Materiais-R$ 68-Total Medicamentos-R$ 69-Total Diárias-R$ 70-Total Gases Medicinais-R$ 71-Total Geral da Guia-R$
86-Data e Assinatura do Solicitante 87-Data e Assinatura do Responsavel pela Autorização 88-Data e Assinatura do Beneficiario ou Responsavel