Aula 10 – 20/10/2025

terça-feira, 21 de outubro de 2025 13:30

ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA
PUBERDADE PRECOCE
• Telarca: desenvolvimento das mamas
• Pubarca/ adrenarca: desenvolvimento dos pelos/ da adrenal.
--> acne, odor nas axilas também é considerado.
--> Pubarca faz parte da adrenarca.
• Gonadarca: desenvolvimento das gônadas
• Menarca: primeira menstruação
PUBERDADE
• Puberdade: transição entre infância e vida adulta.
--> Faz parte da adolescência.
• Crescimento e desenvolvimento que culminam na maturidade sexual.
• Depende de: fatores genéticos, hormonais, metabólicos, nutricionais.
• Fatores de influência: (baixo peso), fatores nutricionais (obesidade e doença crônica), ambientais (desreguladores endócrinos) e
étnicos (raça negra).
• Fisiologia: devem ser consideradas a reativação do eixo H-H-gônadas pulsos de GnRH—> síntese de gonadotrofinas —>
hormônios sexuais.
Ordem:
1. Pulsos do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).
2. Síntese e secreção das gonadotrofinas hipofisárias, hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) --> esses se
ligam aos receptores específicos nas gônadas.
3. Secreção de esteroides sexuais (testosterona pelas células de Leydig e estradiol pelos folículos ovarios.
• Mecanismos regulatórios da secreção de GnRH:
1. Fatores excitatórios: kisspeptina, glutamato e glicina.
2. Inibitórios: (ácido gama aminobutírico – GABA, opioides e neuropeptídeo Y).
3. Permissivos: leptina.
4. Comunicação entre as células neurais e gliais.
• Atividade hormonal no sexo masculino: o LH é o estímulo primário para a síntese de testosterona, enquanto o FSH estimula a
espermatogênese.
• Atividade hormonal no sexo feminino: ambos são importantes na síntese de estereoides e para a ovulação.
• Adrenarca: resposta à estimulação do eixo HH-suprarrenal e aumento na produção de andrógenos.
Manifestação por aparecimento de pelos púbicos, axilares e aumento na secreção glandular apócrina.
• Gonadarca: ativação do eixo HHG que é expresso pelo desenvolvimento das mamas em meninas e pelo aumento dos testículos
nos meninos.
• Início da puberdade:
1. Fisiológica: 8-13a na menina e 9-14 no menino.
2. Precoce: começa antes dessa idade.
• Primeiros sinais na menina: desenvolvimento do broto mamário/telarca.
--> promovem desenvolvimento das mamas, aumento dos grandes e pequenos lábios, aumento e redistribuição da gordura
corporal, com predomínio na região do quadril.
--> Outro aspecto importante é o crescimento do útero e a estrogenização do epitélio vaginal, com acidificação do pH e
aparecimento de leucorreia, pelo aumento na secreção vaginal.
--> Os pelos púbicos têm sua origem na produção hormonal suprarrenal
• Primeiros sinais nos meninos é o aumento dos testiculos (quando aumenta mais que 4cm3 ou 4mL).
≤ 3 cm3 = testiculo pré-pubere.
testiculo é medido pelo orquidômetro.
--> ocorre aumento dos testículos, pênis, pelos faciais, cartilagem cricoide (causando mudança de voz) e modifica-se a distribuição
da gordura corporal, com aumento da massa muscular, em resposta à ação da testosterona.
--> presença de acne.
--> origem dos pelos na região púbica.
• Escala de tanner: é utilizada sempre que se refere ao desenvolvimento puberal feminino, mamas (M) e pelos (P), e masculino,
genital (G) e pelos (P).
PUBERDADE PRECOCE
• Puberdade precoce: consiste no aparecimento dos caracteres sexuais em pacientes < 8 anos pra meninas e < 9 anos pra meninos.
--> a menarca antes dos 9a também pode ser considerada nas meninas.
• Indicado avaliar: estirão do crescimento, progressão dos caracteres sexuais e maturação óssea pra avaliar puberdade precoce.
• Não deve ser indicado fazer avaliação penas pela idade cronológica - avaliação de outros aspectos do desenvolvimento -->
progressão dos caracteres sexuais, VC, ritmo de maturação óssea. É necessário estabelecer a relação entre IC, idade estatural (IE)
e idade óssea (IO).
• Consequências: estatura final inferior ao padrão genético familiar, fusão prematura das epífises e inadequação psicossocial.
• Classificada em:
1. Central: ativação do eixo HHG
2. Periférica: não depende das gonadotrofinas, não tem ativação do eixo mas tem os caracteres sexuais.
Ex: menina, 7 anos e 3 meses, aumento das mamas ha 8 meses e crescimento rápido da criança. Esta no M3P2, altura no percentil 90
(estatura alvo p50) —> puberdade precoce começa a investigar se é periférica ou central dosando hormônios (gonadotrofinas), raio-x
de idade óssea, RNM investigar tumor de hipófise. idade óssea de 10 anos; velocidade de crescimento de 9 cm/ano (5-6cm é o normal
pra pre púbere), LH > 0,6 (aumentado), útero e ovários aumentados com microcistos —> pedir RNM para excluir tumor de SNC.
puberdade precoce central
CENTRAL - decorre da ativação precoce do eixo HHG, e o desenvolvimento sexual, geralmente, reproduz a sequência da puberdade
normal, mas com início antes da idade apropriada. Além do limite da IC, a evolução dos eventos puberais pode ser acelerada, o que
caracteriza uma puberdade rapidamente progressiva.
• Puberdade precoce central: desenvolvimento sexual reproduz a sequencia da puberdade normal, mas com inicio antes da idade
apropriada.
• Etiologia idiopática: se causa orgânica não definida.
• Maior chance do eixo feminino ser suscetível à perda da inibição.
• Mais comum nas meninas.
• Outras causas:
--> idiopática: 80-90% dos casos em meninas.
--> lesão de SNC (hidrocefalia, paralisia cerebral, trauma, cistos, tumores, hamartomas - principais).
--> malformações congênitas.
--> tumores; doenças granulomatosas; lesões vasculares e paralisia cerebral.
--> desregulação endócrina.
--> genética.
--> exposição a esteroides
--> tumor hipofisário secretor de gonadotrofinas.
--> Primeiro pensa em hamartoma, depois em hipófise e depois tumor hipofisário.
• Diagnóstico:
1. Meninas:
--> telarca < 8 anos.
--> progressão puberal rápida (6 meses)
--> Velocidade de crescimento superior ao percentil 95 para a idade ou > 6 cm/ano (estirão é sinal de puberdade).
—> acompanhar a paciente e avaliar exames complementares (avaliar velocidade de crescimento em 3 meses se dúvida);
• Exames necessários: importante para acompanhamento do paciente e avaliação dos exames complementares.
• 1º= idade óssea (raio-x de punho);
• 2º= USG de útero e ovários/USG de testículos;
• 3º avaliação laboratorial e hormonal;
• 4º RNM de crânio;
• sinais de PPC no acompanhamento? Encaminhar!!!
Caso clínico: menina, 4 anos e 8 meses; sangramento vaginal (metrorragia) e desenvolvimento mamário rápido (2 meses); exame de
tanner M3P1 (ausência dos pelos pubianos); atingiu estatura P50.
Estradiol sérico muito elevado; FSH/LH baixos para idade (supressão do eixo HH pelo excesso de estradiol periférico); USG pélvico com
identificação de uma massa ovariana unilateral (sugestiva de tumor de células da granulosa.

PERIFÉRICA:
• Puberdade precoce periférica.
• Ocorre o excesso de secreção de hormônios sexuais (estrogênios ou andrógenos) das gônadas ou adrenais estão produzindo
hormônios sexuais ou produção ectópica de gonadotrofinas de um tumor de celulas germinativas nas meninas.
• Não tem a ativação do eixo HHG - não obedece a cronologia/ordem dos eventos puberais normais.
• Causa nas meninas:
1. Cisto ovariano é a causa mais comum – geralmente leva à secreção de estrógeno - gera uma puberdade isossexual —> desenvolve
mamas e sangramento vaginal);
2. Tumores ovarianos (raro).
3. tumores de celulas da granulosa - isossexual;
4. tumores de celulas de sertoli/leydig (arrenoblastoma)- contrassexual/heterossexual
• Já nos meninos:
1. tumores de cels de leydig - aumento testicular assimétrico (mais comum);
2. tumores de celulas germinativas secretoras de gonadotrofia coriônica humana. .
3. Puberdade precoce familiar limitada ao sexo masculino: raro.
• Causas comuns pra meninos e meninas: SEMPRE lembrar dos tumores de suprarrenal produtores de andrógenos.
1. Hiperplasia congênita da suprarrenal.
 2. hipotireoidismo: reatividade cruzada e estimulação do receptor de FSH por altas concentrações séricas de TSH (esses dois tem
subunidade α em comum).
3. esteroide sexual exógeno: excesso de exposição a estrogênio de cremes, pomadas, sprays, alimentos com hormônios.
4. produtos químicos: disruptores endócrinos
5. sd de mccune Albright - tem tríade: manchas cafe com leite, puberdade precoce e displasia óssea:
Displasia fibrosa óssea: alterações ósseas - dor, fraturas patológicas e escoliose.
Máculas hiperpigmentadas: manchas café com leite – aparecem no período neonato.
Endocrinopatias hiperfuncionantes: puberdade precoce, hipertireoidismo e excesso de hormônio do crescimento.
• Diagnóstico diferencial importante no sexo masculino:
1. Tumores germinativos produtores de gonadotrofina coriônica humana – causa PPP independente do eixo central.
--> pensar que nos meninos tem que cuidar muito - testículos são desproporcionalmente estimulados para o grau de virilização
da genitália externa e para as concentrações excessivas de testosterona total.
• Diagnóstico:
1º idade óssea.
2º USG de útero e ovários/ testiculos.
3º avaliação laboratorial e hormonal
4º RNM de crânio;
• PPP= tratar a causa base! (hipotireoidismo, tumor, etc)
• Concentração de DHEA-S: bom marcador.
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM PRECOCIDADE SEXUAL
1. Avaliação clínica: diferenciar as condições chamadas benignas, ou dentro dos limites da normalidade, daquelas causadas por
doenças, como os tumores, que exigem condutas rápidas e objetivas.
• investigar as condições de nascimento, os antecedentes perinatais de traumatismos, infecções prévias, ingestão acidental de
medicamentos, uso de pomadas com estrógeno/testosterona.
• Avaliar idade de início de sinais e sintomas – ajuda no diagnóstico etiológico.
• Aparecimento precoce e/ou evolução acelerada dos caracteres sexuais secundários.
• Sinais clínicos de virilização.
• Estatura acima do canal genético familiar com prognóstico estatural abaixo do padrão (aceleração do crescimento e da idade
óssea.
• Velocidade do crescimento acima do esperado para sexo e idade.
• Meninas: reconhecimento dos efeitos da ação do estrógeno --> desenvolvimento mamário, crescimento dos grandes e pequenos
lábios e efeitos androgênicos, tais como presença de acne, hirsutismo, aumento de massa muscular e hipertrofia do clitóris.
• Manifestações androgênicas: importante para orientar alteração da suprarrenal.
• Desenvolvimento do testículo ----> ativação do eixo HHG (PPC). Enquanto na PPP o crescimento do pênis ocorre sem o
concomitante desenvolvimento testicular, ou o tamanho testicular é desproporcional à virilização da genitália e à concentração
de testosterona total.
--> O aumento do volume dos testículos é indicativo de produção endógena de gonadotrofinas, enquanto o aumento do pênis,
apenas com a presença de pelos púbicos, é sugestivo da produção de andrógenos, geralmente de origem suprarrenal.
• Exame neurológico: diagnóstico diferencial entre PPC e PPP.
• Neurofibromatose --> maior risco de PPC.
2. Avaliação laboratorial e de imagem:
• Idade óssea: visto que os hormônios esteroides aceleram a maturação óssea, essa radiografia é uma ferramenta útil na avaliação
dos efeitos hormonais sobre a maturação corporal.
--> A IO está usualmente avançada mais de dois desvios-padrão em relação à IC, mas, em fases iniciais de PP, esse avanço pode
não ser tão marcante.
• Dosagem de gonadotrofinas e esteroides sexuais: é importante para definir se existe ou não ativação do eixo HHG.
--> A dosagem de LH é o parâmetro bioquímico mais utilizado para o diagnóstico de PPC.
--> se as evidências clínicas são consistentes, indica-se a realização do teste de estímulo para a dosagem das gonadotrofinas, que
pode ser feito com o hormônio liberador do LH (LHRH) ou seu análogo (LHRHa ou GnRHa).
--> crianças com idade inferior a 2a: avaliadas com cautela.
--> estradiol: não tem boa sensibilidade.
--> testosterona: monitorização adequada da progressão da puberdade e guarda relação direta com o volume testicular, que é o
principal marcador clínico de puberdade central em meninos. Esse hormônio também está elevado, em ambos os sexos, nos
tumores da suprarrenal produtores de andrógenos.
• USG pélvica/abdominal: avaliação das gônadas e suprarrenais, descartando eventuais tumores.
--> presença de sinais de ação estrogênica, como o aumento dos volumes uterino e ovariano (para a idade), a presença de cistos
foliculares, decorrentes da ativação do eixo HHG, e, eventualmente, a presença de endométrio.
--> útero pré-pubere: configuração tubular, com razão fundo-cérvice menor do que 1; o endométrio geralmente não é visível ou
mede menos de 2,6 mm.
--> puberdade em idade normal ou precoce: útero aumenta progressivamente, seu corpo torna-se mais largo que a cérvice e
assume a típica forma de pera do adulto; o endométrio se torna visível, assim como o volume dos ovários e o número de folículos
aumentam.
--> uso de doppler: avaliação das artérias uterinas no padrão de fluxo vascular, provavelmente secundárias à presença de
receptores de estrogênio nas paredes arteriais.
• RNM de sela turca: anormalidades da região hipotalâmico-hipofisária, com atenção especial aos tumores dessa região.
--> É recomendada em todos os meninos com PPC e em meninas com PPC abaixo dos 6 anos de idade.
--> É controversa a sua realização em meninas entre 6-8 anos de idade, sem sintomas ou sinais relacionados à doença do SNC,
uma vez que a prevalência de lesões é muito baixa nesse grupo
• Avaliação genética: quando mais de um membro da mesma família.
TRATAMENTO
• Objetivos:
 1. Supressão do eixo HHG, da secreção de gonadotrofinas e dos esteroides gonadais.
2. Regressão dos caracteres sexuais secundários, inclusive menstruações.
3. Desaceleração do ritmo de avanço de maturação óssea.
4. Recuperação da VC normal, visando ao melhor prognóstico de estatura final.
5. Normalização dos problemas psicossociais.
• Os análogos do GnRH de ação prolongada (GnRHa) são o padrão-ouro no tratamento da PPC.
--> atua sobre receptores de GnRH, o que resulta na dessensibilização dos gonadotrofos hipofisários, com consequente supressão
da secreção dos esteroides pelas gônadas (ovários ou testículos).
--> forma mensal ou trimensal.
--> melhor prognóstico: tratamento precoce e depende muito do canal familiar também.
--> acompanhamento com idade óssea e estatura no início e suspensão do tratamento.
• O tratamento da PP periférica depende da doença de base, mas o GnRHa não está indicado, já que não existe envolvimento do
eixo HHG.
MINI:
• Mini puberdade: próximo dos 2 anos, é fisiológico, tem telarca e depois involui, tem ativação do eixo que não é sustentada.
• Não aumenta velocidade de crescimento, não tem mais nada alem do LH alterado.
OBESIDADE:
• Distúrbio nutricional e metabólico - aumenta massa adiposa no organismo.
• Principal etiologia é exógena: desequilíbrio entre ingesta e consumo energético.
• Quadro multifatorial: fatores etiológicos, incluindo desequilíbrio na regulação do balanço energético, distúrbios neurológicos
centrais e hormonais e herança genética.
• Transição nutricional: antes as crianças morriam de desnutrição e agora estão obesas.
• Estudos mostram que em torno de 80% das crianças obesas serão adultos obesos.
--> maior epidemia de saúde pública.
• risco CV.
• fisiopatologia:
1. Balanço energético positivo (come mais que gasta);
2. fatores endógenos:
--> neuropeptídeo Y, grelina e IL-6 contribuem;
--> leptina, colecistoquinina, adiponectina, tnf-α são protetores; repercussão de telas);
3. associação com síndrome metabólica - HAS + dislipidemia + resistência a insulina --> considerar a genética, comportamento e
ambiente
4. Repercussão sistêmica.
FATORES DE RISCO:
• Histórico familiar de obesidade (maus hábitos alimentares);
• Gestação;
• Amamentação e introdução alimentar;
• Distúrbios genéticos;
• Uso de telas e sedentarismo;
• Área urbana
DIAGNÓSTICO
• Considerar: histórico familiar; HMP; HMA; hábitos de vida e MUC.
• Gráficos: avaliação de todo o crescimento da criança - ajuda a pontuar se tem relação genética ou predomínio ambiental.
• Base para tratamento:
1. Considerar peso, estatura e IMC.
2. SPB considera a prega cutânea: tricipital.
3. Circunferência abdominal.
DEFINICAÇÃO:
• Crianças > 5 anos:
--> sobrepeso: percentil 85 (ou 1 dp) de imc.
--> obesidade: percentil 97 (ou 2 dp) de imc.
--> obesidade grave: imc acima de 3dp
• Crianças com < 5 anos:
--> risco de sobrepeso: percentil 85 ou 1dp.
--> sobrepeso: percentil 97 ou 2dp.
--> obesidade: IMC acima de 3dp.
• pregas cutâneas:
1. Prega tricipital: p90 – tabela de Frisancho (avaliação do percentil de acordo com a idade).
--> ponto médio posterior do braço.
2. Circunferência abdominal ou da cintura: bom indicativo de obesidade central - variação com sexo e idade.
--> medida indicada a partir dos 7 anos.
--> borda superior da crista ilíaca.
--> ponto médio entre a crista ilíaca e rebordo da última costela.
--> acima do p90 esta alterado.
Caso clinico: 9 anos, menino, constipação e mancha no pescoço.
Sem comorbidades ou intercorrências, pais com sobrepeso e avó com DM2.
Alimentação toda errada - faz sentido estar constipada pela baixa ingesta de fibra na alimentação; avaliação de como era o habito
intestinal antes, se pratica atividade fisica, sono, tempo de tela.
Evacua 1x/semana, bristol 1 ou 2; diurese presente.
nega MUC. vacinas em dia. bom rendimento escolar. 5 h de tela ao dia - saciedade prejudicada
PA 116/76, peso de 45kg, iMC de 23,5, estatura de 1,38 (entre z score de 0 e +1) prega tricepital no p95
pele: acantose nigrans
circunferencia abdominal de grafico do peso: entre +2 e +3
gráfico de altura: +1 - está seguindo o canal familiar, mas está um pouco acima.
--> Dx= obesidade e provável síndrome metabólica - avaliar outras comorbidades pelos exames
PRESSÃO ARTERIAL PARA CRIANÇAS DE 1-13 ANOS:
• Normotenso: classificação < p90 para sexo, idade e altura.
• PA elevada- tabela de acordo com altura e idade.
--> PA maior ou igual a p90 e menor que p95 para sexo, idade ou altura ou PA 120x80 mmHg, mas < p95 – o que for menor.
• HAS estágio 1:
--> PA maior ou igual a p95 para sexo, idade e altura até < p95 + 12 mmHg ou PA entre 130x80 até 139x89 – o que for menor.
• HAS estágio 2:
--> PA maior ou igual a p95 + 12mmHg para sexo, idade ou altura ou PA maior ou igual 140x90 – o que for menor.
• Paciente em questão estava no HAS estagio 1.
• MEV: Fazer glicemia de jejum (≥ 126 ou…)
EXAMES LABORATORIAIS + SÍNDROME METABÓLICA
• Pesquisa ou avaliação de possíveis comorbidades.
• Glicemia em jejum.
• SBD:
Glicemia em jejum > ou igual a 126mg/dL ou
Glicemia maior ou igual a 200 mg/dL aos 120 min no TOTG ou
HB glicada maior ou igual a 6,5%.
SINDROME METABÓLICA
• Síndrome metabólica: pode ser definida a partir dos 10 anos definitivamente - crianças com características da síndrome
metabólica se tornam adultos com síndrome metabólica.
• É a ocorrência simultânea de diversos fatores de risco CV.
• Acompanhar o paciente, fazer MEV
• Definição de síndrome metabólica nos > 10 anos:
1. Circunferencia abdominal > ou igual p90 de acordo com sexo e idade;
2. Pelo menos 2:
--> TG ≥ 150;
--> HDL < 40;
--> PA ≥ 130 ou PAD ≥ 85;
--> Glicemia de jejum ≥ 100 ou DM2.
• Avaliação ou monitoramento: procura de outras comorbidades, glicemia de jejum, enzimas hepaticas e perfil lipidico.
• Perfil lipídico:

• Tratamento: o mais importante é a prevenção -->

1. Prevenção da obesidade se tem sobrepeso;
2. Aleitamento materno é prevenção da obesidade;
3. Seguir os 10 passos da introdução alimentar saudável;
4. Respeitar pirâmide alimentar na infância;
5. Atividade física;
6. Restrição do tempo de telas
• O tratamento, em si, é por mudança do estilo de vida --> participação da família é essencial.
Individualizado e instalação gradativa + participação da família.
• Orientação sobre diminuir calorias, priorizar escolhas saudáveis e aumentar atividade física, por pelo menos 20 a 30 minutos por
dia.
• Orientação a respeito do tempo necessário para controle do quadro e importância da atividade multidisciplinar (pediatra,
endocrinoped, nutri, educador fisico, psicóloga);
• Intervenção por estágios:
1. conhecer sobre alimentação saudável
2. corrigir inadequações na dieta
3. reduzir quantidades de alimentos consumidos em excesso
4. melhoria na qualidade de vida
5. manutenção
DM TIPO 1
• DM = doença metabólica de etiologia múltipla, com hiperglicemia crônica devido à secreção ou ação insuficiente da insulina -
distúrbio do metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, consequentes à secreção insuficiente e/ou ausente de insulina,
como também por defeitos de sua ação nos tecidos alvo da insulina (hepático, muscular e adiposo).
• Condição endócrino-metabólica mais comum da infância - mais comum é ter autoanticorpos contra antígenos de células beta
(tipo 1A).
• O diabetes melito tipo 1 (DM1), que cursa com deficiência insulínica absoluta e que pode ser identificado por marcadores
genéticos e de autoimunidade à ilhota pancreática. é considerado uma doença imunomediada que se desenvolve devido à
 destruição gradual das células beta pancreáticas produtoras de insulina e que, eventualmente, resulta na perda total dessas
células assim como na completa dependência da insulina exógena.
• Causa desconhecida de destruição das celulas ß (tipo 1B): tem destruição gradual das celulas ß pancreáticas - produtoras de
insulina.
• 85-95% de perda das celulas pra começar a ter sintomas: aparecem gradualmente também doença começa anos antes de
começarem os sintomas.
• Sua apresentação clínica pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria dos pacientes será diagnosticada antes dos 30 anos.
• Processo da doença: início em meses a anos antes dos sintomas.
• Doença multifatorial: ambiente, genética.
• História natural favorece complicações crônicas como microangiopáticas (retinopatia, nefropatia, neuropatia periférica e
autonômica), como também para as macroangiopáticas (doença vascular cerebral, coronariana e periférica).
• Fisiopatologia: autoimunidade, normoglicemia e sem sintomas
—> fator gatilho —> ativa autoimunidade e começa a destruir celulas ß —> sintomas com normoglicemia (pode começar com
sintomas clássicos ou cetoacidose diabética) —> respiração de kussmaul - taquipneia com inspiração mais profunda, tenta
combater a acidose pele seca e fria aumento do TEC HGT alto (hiperglicemia) perda de peso, volta a fazer xixi na cama (poliúria
com noctúria), polifagia, enurese (perde controle de esfíncter a noite), polidipsia.

------> estágios do DM1.

• O processo da doença inicia-se meses a anos antes do aparecimento dos sinais clínicos.
Alterações metabólicas precoces na história natural do DM1 são:
--> Diminuição da resposta do peptídeo-C à sobrecarga oral de glicose, pelo menos 2 anos antes do início da doença clínica.
--> Instabilidade glicêmica.
--> Aumento do crescimento linear.
--> Aumento da glicemia alguns meses antes do diagnóstico clínico.
• A etiologia e a história natural do DM1 são ainda desconhecidas, mas fatores genéticos e ambientais contribuem para o
desenvolvimento da doença. Apesar de os genes do antígeno leucocitário humano (HLA) exercerem papel maior na etiologia,
outros genes também contribuem para o efeito genético, contudo o tipo de herança permanece desconhecido.
• O efeito genético contribui em 70-75% da suscetibilidade ao DM1, enquanto os fatores ambientais possivelmente iniciam ou
estimulam o processo que leva à destruição das células beta e ao início da doença.
• A deficiência progressiva na produção de insulina secundária à destruição das células beta pancreáticas por um processo
autoimune mediado por linfócitos T, em indivíduos geneticamente suscetíveis à doença, que nasceriam com um número normal
de células beta, mas mediante exposição a fatores precipitantes, provavelmente ambientais, iniciariam o processo de destruição
celular.
As células beta seriam destruídas por um processo autoimune agressivo, mediado, mas não limitado, ao infiltrado de células T
CD4+ e CD8+, como também por linfócitos B e macrófagos, resultando na insulite.
A imunidade celular seria acompanhada da imunidade adaptativa, e os anticorpos anti-insulina (IAA) seriam os primeiros
marcadores detectáveis da destruição das células beta, seguidos pelo aparecimento dos demais autoanticorpos como o
antidescarboxilase do ácido glutâmico (GADA), o antitirosina fosfatase transmembrana (IA-2A) e o antimolécula transportadora
de zinco 8 (anti-ZnT8), todos dirigidos contra outros componentes dos grânulos secretores de insulina, cuja presença sugeriria a
expansão do processo destrutivo. Após a perda de aproximadamente 85-95% das células beta, surgiriam os sintomas clássicos do
diabetes mellitus e o processo de agressão autoimune terminaria juntamente com a eliminação completa dessas células.
FATORES DE RISCO
• Genético:
• Idade: a incidência do DM1 costuma aumentar a partir do nascimento, com pico na puberdade, entre 10-14 anos;
• Gênero: sem muita diferença.
• Herança: 80-85% ocorrem sem agregação familiar.
• Etnia
• Sazonalidade: influência de fatores ambientais como doenças infecciosas, clima (exposição solar) e possíveis suplementações
dietéticas (vitamina D).
• Fatores ambientais: gatilho para autoimunidade.
DIAGNÓSTICO
• Clínico: poliúria com noctúria + polidispsia + perda de peso + polifagia + enurese.
--> cuidado com desidratação.
--> presença de turvamento de visão, letargia, exposição a drogas hiperglicemiantes, antecedente familiar de DM e outras
endocrinopatias.
--> exame físico: procura por infecções cutâneas de repetição, monilíase genital e necrobiose lipoídica (lesões cutâneas de
coloração violácia com centro amarelo e pele fina e transparente).
• Critérios laboratoriais: mesmo para adultos e crianças.
 • Concentração plasmática de glicose 200 ou mais em qualquer momento --> confirmação do diagnóstico.
• Quadros menos sintomáticos: suspeita clínica deverá ser confirmada por algum teste bioquímico diagnóstico como a glicemia de
jejum, o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) ou pela concentração da hemoglobina glicada (HbA1c).
--> HbA1c>>> --> devido a avaliação da hiperglicemia crônica.
• Importância do diagnóstico precoce: evitar complicações micro ou macroangiopáticas e situações agudas como cetoacidose
diabético.
• Investigação de outras doenças autoimunes: tireoidite de hashimoto e doença celíaca.
CLASSIFICAÇÃO - importante para o rastreio de risco para complicações.
1. Estágio 1: DM1 pré-sintomático, com autoimunidade positiva (dois ou mais autoanticorpos contra ilhota) e glicemia normal.
Corresponde à fase de doença imunológica; em muitos casos, a progressão para a doença clínica ocorrerá em um período entre 8-
10 anos.
Para crianças triadas ao nascimento pelo risco genético, assim como para parentes de primeiro grau de portadores de DM1, a
chance de progressão para doença sintomática em 5-10 anos é de 44 e 70%, respectivamente, aproximando-se de 100% durante
a vida inteira.
2. Estágio 2: DM1 pré-sintomático, com autoimunidade positiva (dois ou mais autoanticorpos contra ilhota) e disglicemia pré-
diabética (glicemia de jejum alterada e/ou tolerância à glicose diminuída no TOTG).
Corresponde à fase de doença quase irreversível, com perda funcional de células beta e início da doença metabólica. O risco de
doença sintomática em um prazo de 5 anos é de aproximadamente 75%, chegando a 100% durante a vida inteira.
3. Estágio 3: DM1 sintomático, com autoimunidade positiva (dois ou mais autoanticorpos contra ilhota) e disglicemia diabética
(glicemia de jejum diabética e/ou TOTG diabético, elevação da HbA1c).
Corresponde à fase de aceleração autoimune da doença, com presença de sinais e sintomas típicos do DM1 como poliúria,
polidipsia, perda de peso, cetoacidose diabética.
CUIDADOS
• Prevenção
• Preservação: procura interromper a destruição da células beta-pancreáticas após DM1.
• Reposição de células beta: portadores de DM1 estabelecidos – sem reserva funcional endógena de células beta.
TRATAMENTO
• Remissão da doença: parcial, transitória e progressão --> dependência crônica da insulina exógena varia de acordo com a função
da perda gradual da reserva de células beta.
• Insulinoterapia exógena: única forma de reposição de insulina em crianças e adolescentes.
• MUITO IMPORTANTE: orientação do paciente e familiares.
• O tratamento intensivo com insulina em esquema basal-bolo (múltiplas aplicações de dois tipos de insulina ao dia ou sistema de
infusão contínua de insulina subcutânea – bomba de insulina) é recomendado.
--> requer a administração de uma insulina de ação basal, responsável por impedir a lipólise endógena e a liberação hepática de
glicose no período entre as refeições, e uma insulina aplicada antes das refeições (bolo alimentação: quantidade de carboidratos
da dieta; bolo correção: correção da hiperglicemia pré-prandial) e em situações de hiperglicemias interprandiais).
--> A forma clássica de tratamento intensivo é a aplicação da insulina NPH em 2 doses diárias (70% pela manhã e 30% ao deitar)
em associação a 3 ou 4 aplicações de insulina de ação rápida ou de análogo rápido ou ultrarrápido.
• tratamento intensivo em sistema de infusão contínua de insulina (SICI) tem como objetivo mimetizar a secreção endógena de
insulina, por meio da administração subcutânea contínua de insulina durante as 24 horas do dia.
--> uso somente de forma análogo de ação rápida ou ultrarrápida que exerce 2 funções - insulina basal que fica pré-programada
(pode ir sofrendo ajuste devido aos níveis basais de glicemia) e insulina em bolus - codificação de sistema para liberação, de
acordo com fator de sensibilidade.
--> maior indicação: crianças com < 6a, pacientes com grande variabilidade glicêmica ao longo do dia, controle inadequado,
mulheres com desejos de gestação, gastroparesias e controle metabólico inadequado.
• meta de bom controle metabólico: valor de hemoglobina glicada (HbA1c) abaixo de 7% em pacientes sem risco de
hipoglicemias.1
--> As metas glicêmicas recomendadas para adultos (> 18 anos) são glicemias pré-prandiais entre 80-130 mg/dL e 2 horas pós-
prandial < 180 mg/dL.
--> Para crianças e adolescentes, a ADA recomenda glicemias de jejum e pré-prandiais entre 90-130 mg/dL, e, ao deitar e na
madrugada, entre 90-150 mg/dL.
--> nessa faixa etária, recomenda manter glicemias de jejum ou pré-prandiais entre 70-130 mg/dL, pós-prandiais entre 90-180
mg/dL, e ao deitar entre 90-140 mg/dL.
CETOACIDOSE DIABÉTICA
• Distúrbio metabólico grave que decorre da falta de insulina – relativa ou absoluta. Quadro clínico que leva à necessidade de
mobilização rápida de energia dos depósitos do músculo estriado, tecido adiposo e fígado.
• Cetoacidose diabética: hálito cetônico.
• Fatores de risco: interrupção da injeção diária de insulina, infecções ou traumas. Erros ou excessos dietéticos e estresse
emocional podem facilitar a descompensação
• Sinais e sintomas:
--> Poliúria, polidipsia, fadiga, polifagia.
--> Emagrecimento e dor abdominal, que evoluem para náusea, vômitos, desidratação, letargia, hiperventilação e hálito cetônico.
• Critérios laboratoriais são os mesmos do adulto:
--> glicemia em geral > 250mg/dL.
--> pH plasmático abaixo de 7,3.
• cetoacidose diabética —> importância do dx precoce, pra evitar complicações micro e macro angiopáticas.
--> costuma ser a causa do diagnóstico de DM.
• Cetoacidose: o diagnóstico pode ser feito na primodescompensação (cetoacidose) ou fazer dx precoce pra não chegar nesse
ponto.
 • Cetoacidose diabética:
--> glicemia ≥ 250
--> PH arterial ≤ 7,3
--> bic serico ≤ 15
--> graus variáveis de cetonemia.
• 30-50% dos pacientes com DM1 abrem quadro com cetoacidose.
• Definição de gravidade pelo pH venoso:
< 7= grave
7-7,25 = moderada
7,25- 7,3 = leve
• Atendimento inicial= hidratação + insulinoterapia + reposição hidroeletrolítica.
• precisa hidratar pra não morrer de choque hipovolêmico
TRATAMENTO
• Hidratar - 10 a 20 ml/kg RL ou SF se não melhorou, repete (até 60-80 ml/kg em 1 hora) espera diurese adequada.
• Terapia medicamentosa da CAD: depois da hidratação - começa insulina e reposição principalmente de potássio --> acompanha
queda da glicose, cuidado pra não fazer hipoglicemia.
• alimentação, educação em saúde e exercício físico, terapia psicológica e terapia medicamentosa .
• Indicação de insulina: prevenção e rastreio de lesões de órgão-alvo.
• Equipe multidisciplinar.
TERAPIA NUTRICIONAL + MEV
• Integrar dose da insulina, dieta e atividade física, reforçando o ajuste da terapia insulínica ao plano alimentar individualizado.
• processo educativo é fundamental.
• Cuidado: hipoglicemia podem trazer danos muito graves, principalmente em < 5 anos se alimentar de 3/3h.
• exercício fisico: ajuda a reverter disfunção endotelial causada pela hiperglicemia;
Sempre fazer orientação adequada pelo maior risco da pratica de exercícios ser hipoglicemia;
--> não aplicar insulina em região que vai ser muito exigida durante o exercício (maior absorção de insulina – aumeto da
vascularização + aumento da absorção + maior risco de hipoglicemia);
• reduzir a dose da insulina ultrarrápida ou rápida da refeição anterior ao exercício
• terapia psicológica: relação do bullying com o pior controle glicêmico;
--> DM1 é fator limitante pra socialização.
--> dificuldade do manejo da doença em ambientes públicos.
MEDICAMENTOS:
• terapia medicamentosa: manter dose basal e bolus quando necessário.
• Esquema basal-bolus: multiplas aplicações de 2 tipos de insulina ou infusão contínua subcutânea (com bomba de insulina).
• Sempre ter controle rigoroso da glicemia para prevenção de complicações crônicas.
• Usa ação longa e ação rápida juntas para crianças muito pequenas - usa a bomba de insulina, com dose baixa continua que evita
precisar ficar furando controle glicêmico rigoroso e também previne complicações crônicas
• tipos de insulina:
--> basal: NPH humana é a principal;
--> detemir ou glargina/ rapida
--> regular: lispro, asparte, glulisina: dose inicial: 0,3- 1UI/kg/dia
• esquema classico:
--> NPH 2x ao dia - 70% pela manhã e 30% a noite + 3 a 4 aplicações da rápida ou análogo rápido ou ultrarrápido.
--> dose deve ser individualizada de acordo com idade, peso, estadiamento puberal, cirurgia, duração da doença e fase do
diabetes
• metas:
1. Hb glicada < 7
2. glicemia de jejum e pre prandial 90-130
3. 2h -Pos prandial de 90-180
4. ao deitar entre 90-140
• complicações da hipoglicemia: (glicemia < 70): sintomas leves ate convulsões
• complicações hiperglicemia: (glicemia sustentada > 300) CAD, nefropatia, retinopatia, neuropatia, AV