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ÍNDICE

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 3

ÍNDICE 3

- PONTOS IMPORTANTES 4

INTRODUÇÃO 4

- FISIOPATOLOGIA 5

- QUADRO CLÍNICO 5

- Pontos importantes da anamnese 6

- Pontos importantes do exame físico 7

- DIAGNÓSTICO 8

- DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 8

- TRATAMENTO 8

- MODELO DE PRESCRIÇÃO 11

CONCLUSÃO 13

Bibliografia 14

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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA

CRÔNICA

ÍNDICE

Por quê estudar descompensação da doença pulmonar obstrutiva

crônica?

• Pontos importantes.

• Introdução.

• Fisiopatologia.

• Quadro clínico.

◦ Pontos importantes da anamnese.

◦ Pontos importantes do exame físico.

• Diagnóstico.

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• Diagnósticos diferenciais.

• Tratamento.

• Conclusão.

PONTOS IMPORTANTES

• A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) está entre as três

principais causas de morte no mundo.

• Reconhecer critérios de exacerbação e guiar terapêutica conforme

quadro clínico.

• Instituir o tratamento baseado em quatro pilares fundamentais:

corticoide sistêmica, beta 2 agonista, antibiótico e suporte
ventilatório.

INTRODUÇÃO

A DPOC é caracterizada por sintomas respiratórios persistentes associado

a limitação ao fluxo de ar, devido a exposição a gases nocivos (principal
causa o tabagismo). A espirometria é necessária para realizar o
diagnóstico, na qual evidencia a redução da relação no volume

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expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1) sobre a capacidade vital

forçada (CVF) < 0,7. Já a exacerbação da doença, que será o tema deste
capítulo, é definida como um evento agudo com a piora dos sintomas
respiratórios do paciente, gerando uma mudança na secreção.

FISIOPATOLOGIA

A DPOC é caracterizada por ter dois polos distintos de doença, na qual

podem estar associados no mesmo indivíduo, sendo esses o enfisema
pulmonar e a bronquite crônica.

O enfisema pulmonar é caracterizado pela destruição das paredes

dos espaços aéreos distais do bronquíolo terminal, sem uma fibrose
significativa. Já a bronquite crônica é definida como tosse crônica
produtiva por 3 meses ou mais durante 2 anos consecutivos, sendo
excluída outras causas (ex: bronquiectasias). Todo esse quadro é gerado
devido a exposições crônicas a partículas nocivas, sendo a principal causa
a fumaça do cigarro, entretanto uma outra relatada é em indivíduos
expostos à fumaça do fogão a lenha.

Em relação a descompensação da doença, a maioria dos casos ocorrem

devido a infecções (virais ou bacterianos), porém existe uma parcela por
outros fatores como tromboembolismo pulmonar (TEP), broncoespasmo
e poluição ambiental. Diante dos casos infecciosos, os principais agentes
etiológicos são os vírus e as principais bactérias são Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.

QUADRO CLÍNICO

A sintomatologia clássica da DPOC é a tosse crônica, dispneia

(persistente, progressiva e que geralmente piora com esforço físico) e

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expectoração purulenta. A exacerbação é definida como alteração

aguda em um ou mais dos sintomas cardinais:

1. Piora da dispneia.

2. Aumento do volume da expectoração.

3. Mudança no aspecto da expectoração.

Pontos importantes da anamnese

• Duração dos sintomas e se há outros sintomas constitucionais.

• Característica do escarro: aspecto e quantidade.

• Ocorrência de dispneia: caracterizar se houve piora em relação ao

basal, se ocorre durante o repouso ou apenas aos esforços.

• Diagnóstico prévio de DPOC e medicações de uso contínuo.

• Quantidade de internações no último ano, uso recente de

antibiótico, necessidade prévia de ventilação mecânica e uso de O2
domiciliar.

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• Presença de outras comorbidades e qual tratamento atual.

• Histórico prévio ou atual de tabagismo.

Pontos importantes do exame físico

• Avaliar sinais de sepse: sinais vitais, com destaque para frequência

cardíaca, pressão arterial e alteração do estado mental.

• Avaliar frequência respiratória e saturação de oxigênio.

• Avaliar sinais de desconforto respiratório: uso de musculatura

acessória, presença de tiragem de fúrcula, intercostal ou
subdiafragmática, dificuldade em falar frases, taquipnéia e cianose.

• Exame pulmonar pulmonar buscando identificar diminuição de

murmúrios vesiculares, presença de crepitações, estertores ou
sibilos.

• Sinais de congestão sistêmica: estase jugular, hepatomegalia,

edema MMII.

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DIAGNÓSTICO

Indivíduo portador de DPOC, que evolui de forma aguda com piora da

dispneia, alteração no aspecto da expectoração e/ou aumento do
volume da expectoração. Além disso, é importante solicitar exames,
principalmente radiografia de tórax (avaliar complicações e diagnósticos
diferenciais) e gasometria arterial.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Diante de um paciente com DPOC que chega no pronto socorro com

quadro agudo, é importante diferenciar de um quadro de
tromboembolismo pulmonar (se suspeita, pode-se realizar TC tórax com
protocolo para TEP), pneumotórax (solicitar RX tórax), edema pulmonar
por causa cardíaca (solicitar ECG, enzimas cardíacas e BNP) e pneumonia
(solicitar PCR e RX tórax).

TRATAMENTO

O tratamento do DPOC exacerbado consiste em quatro pilares

fundamentais: broncodilatadores inalatórios, corticóide sistêmico,
antibioticoterapia para casos selecionados e suporte ventilatório e de
oxigênio.

Os broncodilatadores consistem nos beta-2-agonistas inalatórios ou

anticolinérgicos, em casos graves recomenda-se utilizá-los em
combinação. Os glicocorticóides podem ser administrados por via oral ou
endovenosa, não havendo superioridade de um modo em relação ao
outro. A medicação via oral de escolha é prednisona 40mg uma vez ao
dia e a forma endovenosa de escolha é a metilprednisolona 40 a

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60mg uma ou duas vezes ao dia. Como alternativa endovenosa

podemos utilizar a hidrocortisona ou a dexametasona em doses
equivalentes.

Quanto ao uso de oxigenoterapia, está indicado com intuito de manter

a saturação entre 88-92% ou PaO2 de 60-65mmHg, utilizando o menor
fluxo possível de oxigênio para manter nessa faixa. Caso o paciente
evolua com piora da sonolência, deve-se suspeitar de retenção de
CO2 (carbonarcose), sendo a ventilação não invasiva (VNI) a
terapêutica de escolha.

Deve-se indicar VNI em pacientes com acidose respiratória aguda

(PaCO2 > 60 e pH < 7,35), hipoxemia refratária e sinais de dispneia grave.
Sugestão para iniciar em modo espontâneo, com pressão inspiratória de
8-12 cmH2O e uma pressão expiratória de 5 cmH2O. A ventilação invasiva
(IOT) está indicada nos pacientes que falharam ou apresentam
contraindicação para VNI, rebaixamento importante do nível de
consciência, arritmias ventriculares graves, instabilidade hemodinâmica
grave e impossibilidade de aspiração de secreções. Sugestão para iniciar
com FiO2 com intuito de manter SatO2 90-94% ou PaO2 60-72 mmHg,
Vc 5-6 ml/kg, FR 8-12 irpm, PEEP 3-5 cmH2O, I/E 3:1, pressão de pico < 45 e
pressão de platô < 30 cmH2O.

O uso de antibióticos está indicado em casos específicos, tais como:

• Quando paciente apresentar 2 dos 3 critérios cardinais: aumento da

dispneia, aumento do volume da expectoração e/ou aumento da
purulência do escarro.

• Quando o único critério cardinal apresentado for mudança do

aspecto da secreção com escarro de aspecto purulento.

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• Em pacientes que necessitarem de suporte ventilatório invasivo ou

não invasivo (configuram exacerbações de maior gravidade).

• Pacientes imunossuprimidos.

• Pacientes com sinais de sepse.

As opções terapêuticas via oral são Amoxicilina/Clavulanato, macrolídeos

(ex: Azitromicina) ou quinolonas respiratórias (ex: Levofloxacino 500mg)
durante 5-7 dias.

Em pacientes com risco de Pseudomonas o espectro do antibiótico deve

ser ampliado, a opção via oral é a levofloxacino 750 mg VO 1x ao dia e
opções endovenosas são Levofloxacino, Piperacilina + Tazobactam ou
Ceftazidima. Pacientes com risco de Pseudomonas são:

• Presença de bronquiectasias

• Exma prévio com VEF1 < 50%.

• > 2 exacerbações no ano.

• Uso de antibiótico < 3 meses.

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• Cultura de escarro prévio com identificação de Pseudomonas.

As indicações de internação hospitalar são sintomas graves,

comorbidades associadas graves, cianose e edema periférico, falha no
tratamento inicial ou incapacidade de suporte domiciliar. Já as
indicações de internação em UTI são instabilidade hemodinâmica,
necessidade de ventilação invasiva, dispneia severa que não responde a
medidas iniciais, alteração no estado mental (letargia, coma), hipoxemia
com PaO2 < 40 mmHg ou acidose importante (pH < 7,25).

MODELO DE PRESCRIÇÃO

Medicações inalatórias:

• Beta 2 agonista: Salbutamol 4 a 8 puffs 20 em 20 min na primeira

hora e após manter 2 em 2h (espaçar intervalo de inalações
conforme tolerância) - ATENÇÃO: em pacientes com dispnéia e
desconforto respiratório o uso de dispositivo inalatório pode não ser
eficaz, nesse caso recomenda-se o uso de espaçador.

• Anticolinérgicos: Brometo de ipratrópio (Atrovent) 40 gotas + SF

10ml via inalatória de 6 em 6 horas.

Medicações via oral

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• Corticoide: Prednisona 40mg 1 vez ao dia por 5 dias.

• Antibióticos:

◦ Amoxicilina + Clavulanato de potassio (875 + 125 mg) via oral 12

em 12 horas por 5 a 7 dias.

◦ Azitromicina 500mg via oral 1 vez ao dia por 5 a 7 dias.

◦ Levofloxacino 500 mg via oral 1 vez ao dia por 7 dias.

◦ Levofloxacino 750 mg via oral 1 vez ao dia por 5 dias (dose de

cobertura para Pseudomonas).

Medicações endovenosas

• Corticoide:

• Metilprednisolona 40 mg endovenoso 12 em 12 horas por 5 dias.

• Hidrocortisona 100 mg endovenoso de 8 em 8 horas por 5 dias.

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• Dexametasona 6 mg endovenoso 1 vez ao dia por 10 dias (opção em

exacerbações por COVID).

• Antibióticos:

◦ Levofloxacino 750 mg endovenoso 1 vez ao dia por 5 dias.

◦ Ceftazidima 2 g endovenoso 8 em 8 horas por 7 dias.

◦ Piperacilina + Tazobactam 4.5 g endovenosa 6 em 6 horas por

7 dias.

CONCLUSÃO

Perante a grande quantidade de portadores de DPOC, é importante

identificar um quadro de exacerbação, bem como excluir outros
diagnósticos diferenciais (por exemplo o TEP que será abordado em
outro capítulo), iniciar o tratamento mais breve possível e complicações
mais graves.

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Bibliografia

1. GOLD Reports 2021.

2. Uptodate: COPD exacerbations: Management.

3. VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem

prática, 15ª edição, Manole, 2021.

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