Psicopatologia I
Transtornos do Neurodesenvolvimento
Deficiência Intelectual (DI) e
Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH)
Thiago Del Poço
Definição dos Transtornos do
Neurodesenvolvimento
São um grupo de condições com início no período do desenvolvimento, manifestando-se tipicamente
cedo, geralmente antes da criança ingressar na escola.
Características Principais
Déficits no Desenvolvimento Impacto Funcional
Caracterizam-se por déficits no Resultam em prejuízos no funcionamento
desenvolvimento ou diferenças nos processos pessoal, social, acadêmico ou profissional.
cerebrais.
01 02 03
Deficiência Intelectual (DI) Transtorno de Déficit de Transtorno do Espectro
Déficits funcionais intelectuais e
Atenção/Hiperatividade Autista (TEA)
(TDAH) Déficits na comunicação social e
adaptativos
Padrão persistente de padrões restritos de
desatenção e/ou hiperatividade- comportamento
impulsividade
Deficiência Intelectual (DI)
Critérios Diagnósticos (DSM-5-TR)
A Deficiência Intelectual (DI) é um transtorno do neurodesenvolvimento com início no período do desenvolvimento,
caracterizado por déficits significativos nas funções intelectuais e no comportamento adaptativo.
• Déficits no Funcionamento Intelectual: São observadas limitações substanciais no raciocínio, resolução de problemas,
planejamento, pensamento abstrato, julgamento, aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência. Estes
déficits são confirmados por uma avaliação clínica abrangente, que inclui testes de inteligência padronizados e
individualmente administrados, resultando em pontuações significativamente abaixo da média (aproximadamente dois
desvios padrão abaixo da média, ou QI ≤ 70).
• Déficits no Funcionamento Adaptativo: Manifestam-se como falhas em atingir os padrões de desenvolvimento e
socioculturais para a independência pessoal e a responsabilidade social. Isso implica a necessidade de suporte contínuo
para que o indivíduo possa funcionar adequadamente em múltiplos ambientes. Estes déficits ocorrem nos seguintes três
domínios:
• Domínio Conceitual: Dificuldades em áreas como memória, linguagem, leitura, escrita, raciocínio
matemático, aquisição de novos conhecimentos e resolução de problemas. Na prática, pode significar
atrasos no aprendizado escolar e na compreensão de conceitos abstratos.
• Domínio Social: Prejuízos na consciência dos pensamentos e sentimentos de outras pessoas (empatia),
comunicação interpessoal, habilidades de amizade e julgamento social. Isso pode levar a dificuldades em
interações sociais complexas e na compreensão de normas sociais.
• Domínio Prático: Limitações na autogestão em contextos como autocuidado, responsabilidades no trabalho,
gestão de dinheiro, recreação e organização de tarefas. Na vida diária, pode se manifestar como desafios na
autonomia pessoal e na participação plena na comunidade.
• Início durante o Período do Desenvolvimento: Os déficits intelectuais e adaptativos devem ter se manifestado
durante a infância ou adolescência, e não como resultado de eventos posteriores como traumatismo craniano
ou demência.
O diagnóstico de DI requer a integração de informações da avaliação clínica, da história do desenvolvimento do
indivíduo, de avaliações psicológicas formais (testes de QI) e de medidas do funcionamento adaptativo.
Critério A: Déficits em Funções Intelectuais
Áreas Afetadas Avaliação
• Prejuízos em raciocínio Devem ser confirmados por avaliação clínica
• Solução de problemas e testes de inteligência padronizados e
individualizados.
• Planejamento
• Pensamento abstrato
• Juízo
• Aprendizagem acadêmica
• Aprendizagem pela experiência
Escores de QI na Deficiência Intelectual
Geralmente, envolvem escores de aproximadamente dois desvios-padrão ou mais abaixo da média
populacional.
65-75
Faixa de QI
Considerando margem de erro
Critério B: Déficits em Funções Adaptativas
Resultam em falha em atingir padrões de desenvolvimento e socioculturais em relação à independência
pessoal e responsabilidade social.
Comunicação Participação Social Vida Independente
Dificuldades na comunicação Limitações na interação Necessidade de apoio para
diária social autonomia
Múltiplos Ambientes
A limitação do funcionamento ocorre em uma ou mais atividades diárias e em múltiplos ambientes.
Casa Escola
Ambiente familiar Ambiente educacional
Comunidade Trabalho
Ambiente social amplo Ambiente profissional
Critério C: Início no Período do
Desenvolvimento
Os déficits devem ter início durante o período do desenvolvimento, estabelecendo a natureza
neurodesenvolvimental do transtorno.
Prevalência da Deficiência Intelectual
10 16 9
Por 1.000 Países de Renda Média Países de Renda Alta
Prevalência geral na população Por 1.000 habitantes Por 1.000 habitantes
Características da Prevalência
Faixa Etária Gravidade
A prevalência é mais alta em jovens do que em Cerca de 85% dos diagnósticos de Deficiência
adultos. Intelectual são leves.
Etiologia da Deficiência Intelectual
A DI é uma condição heterogênea com múltiplas causas.
Causas Genéticas Fatores Ambientais
Maioria dos casos Influências do meio ambiente
Causas Genéticas
Mais de mil doenças genéticas diferentes cursam com DI.
Alterações Cromossômicas Síndromes de Causas Monogênicas
Mudanças na estrutura ou
Microdeleções/Microduplicaç Alterações em genes únicos
ões
número de cromossomos
Pequenas alterações no material
genético
Exemplos de Síndromes Genéticas
Fenilcetonúria Síndrome do X frágil Síndrome de Down
Distúrbio metabólico Causa genética mais Trissomia do
hereditário comum de DI herdada cromossomo 21
Outras Síndromes
Genéticas
Síndrome de Williams
Microdeleção no cromossomo 7
Síndrome de Prader-Willi
Alteração no cromossomo 15
Fatores Ambientais
Frequências mais altas são encontradas em locais com desnutrição, privação cultural e saúde precária.
Doenças Infecciosas Prematuridade Hipoxia Perinatal
Infecções por citomegalovírus Nascimento antes do tempo Falta de oxigênio durante o
durante a gestação, meningite adequado parto
pós-natal
Síndrome Fetal Alcoólica
Importante causa ambiental de deficiência intelectual
relacionada ao consumo de álcool durante a gestação.
Privação Psicossocial no Brasil
No Brasil, a privação psicossocial é um fator relevante para a DI leve.
Desnutrição Violência Domiciliar Falta de Estímulos
Falta de nutrientes Ambiente familiar prejudicial Ausência de estimulação
essenciais adequada
Semiologia da Deficiência Intelectual
Os indivíduos com DI tendem ao raciocínio concreto.
Pensamento Abstrato Planejamento
Dificuldade com pensamento abstrato, Incapacidade de planejamento estratégico e
metafórico e categorial previsão de consequências de ações
complexas
Rigidez Cognitiva
Rigidez cognitiva e dificuldade em aprender com os erros.
Vulnerabilidade Social
Pode haver credulidade (ingenuidade em situações sociais) e falta de consciência sobre riscos,
resultando em vulnerabilidade à exploração ou vitimização.
Ilhotas de Memória
Alguns podem apresentar "ilhotas de memória" (extensa memorização mecânica de detalhes, como
números ou nomes de ruas), observadas também em autistas (anteriormente chamados idiotas-
sábios/savant).
Níveis de Gravidade da DI
A gravidade é definida pelo funcionamento adaptativo, e não apenas pelo QI.
Leve
QI 50-69 - 85% dos casos
Moderada
QI 35-49 - 10% dos casos
Grave
QI 20-34
Profunda
QI abaixo de 20 - 1 a 2% dos casos
Deficiência Intelectual Leve
QI 50-69 6ª/7ª série 85% dos casos
Faixa de quociente Podem alcançar até o Maioria dos diagnósticos
intelectual Ensino Fundamental
Geralmente independentes em autocuidados. Dificuldades aparecem com exigências cognitivas mais
complexas, como no Ensino Médio ou universidade (para QI Limítrofe: 70-84).
Deficiência Intelectual Moderada
Características Limitações
• QI 35-49 Aquisição escolar limitada (raramente além da 2ª
• Idade mental de 6 a 9 anos no adulto série); requerem supervisão para tarefas práticas
simples.
• 10% dos casos
Deficiência Intelectual Grave
QI 20-34: Idade mental de 3 a 6 anos; necessitam de apoio e supervisão constante; ausência quase total
da capacidade comunicativa é frequente.
Deficiência Intelectual Profunda
QI abaixo de 20 1 a 2% dos casos
Gravemente limitados na capacidade de Muitos ficam restritos ao leito; requerem
entender comandos simples supervisão e cuidados básicos constantes
Comorbidades na Deficiência Intelectual
A taxa de condições mentais, neurodesenvolvimento, médicas e físicas concomitantes é 3 a 4 vezes
mais alta do que na população geral.
Transtornos Psiquiátricos Comórbidos
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
Transtornos depressivo e bipolar
Transtornos de ansiedade
Transtorno do movimento estereotipado (com ou sem autolesão)
Comportamentos Disruptivos
Agressividade e comportamentos disruptivos podem ser evidentes, especialmente nos níveis mais
graves.
Diagnóstico Diferencial da DI
Atraso Global do Desenvolvimento
Diagnóstico usado para indivíduos com menos de 5 anos que não podem ser submetidos a avaliações
sistemáticas de funcionamento intelectual, impedindo a avaliação da severidade.
Síndrome de Williams
Diferencia-se por apresentar DI (QI 50-65) com habilidades linguísticas (fluência verbal, vocabulário) e
sociabilidade relativamente preservadas.
Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade (TDAH)
Definição
O TDAH é o distúrbio neurocomportamental/neurodesenvolvimento mais encontrado em crianças.
Características do TDAH
Caracteriza-se por um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que
interfere no funcionamento e desenvolvimento.
Antes dos 12 anos Dois ou mais ambientes
Vários sintomas devem estar presentes antes Sintomas presentes em casa, escola/trabalho,
dos 12 anos de idade amigos
Critério A1: Desatenção
Necessários 6 ou mais sintomas por 6 meses
Frequentemente não presta atenção em Tem dificuldade de manter o foco em
detalhes ou comete erros por descuido tarefas ou conversas
Parece não escutar quando alguém lhe Não segue instruções até o fim e não
dirige a palavra diretamente consegue terminar trabalhos/tarefas
Mais Sintomas de Desatenção
Organização Evitação
Frequentemente tem dificuldade para Frequentemente evita, não gosta ou reluta
organizar tarefas e atividades em se envolver em tarefas que exigem
esforço mental prolongado
Sintomas Finais de Desatenção
Perda de Objetos Distratibilidade Esquecimento
Frequentemente perde coisas É facilmente distraído por Frequentemente é esquecido em
necessárias para tarefas estímulos externos ou relação a atividades cotidianas
pensamentos não relacionados
Critério A2: Hiperatividade e Impulsividade
Necessários 6 ou mais sintomas por 6 meses
Frequentemente Frequentemente se Frequentemente corre
remexe ou batuca as levanta da cadeira em ou sobe nas coisas em
mãos ou os pés ou se situações em que se situações em que isso é
contorce na cadeira espera que permaneça inapropriado
sentado
Mais Sintomas de
Hiperatividade/Impulsividade
Atividades Calmas "Motor Ligado" Fala Excessiva
É incapaz de brincar ou se Apresenta muita agitação, Frequentemente fala demais
envolver em atividades de como se estivesse "com o
lazer calmamente motor ligado"
Sintomas Finais de Impulsividade
Respostas Precipitadas Dificuldade de Esperar Interrupções
Deixa escapar uma resposta Tem dificuldade para Frequentemente interrompe
antes que a pergunta tenha esperar a sua vez ou se intromete nas
sido concluída conversas/atividades
Manifestações Comportamentais
Queixas Comuns Desatenção
Podem vir como: falta de motivação, de Manifesta-se comportamentalmente como
interesse, preguiça e desorganização divagação em tarefas, falta de persistência,
dificuldade de manter o foco e
desorganização
Memória de Trabalho no TDAH
Prejuízos na MT, como dificuldade em seguir corretamente instruções e integrar informações
complexas, são observados.
Hiperfoco
Hiperfoco: Um intenso estado de concentração e foco que melhora o desempenho na tarefa, a ponto de
ignorar completamente distrações, pode ocorrer.
Subtipos de Apresentação do TDAH
Apresentação Combinada Apresentação Apresentação
(F90.2) Predominantemente Predominantemente
Critérios A1 (Desatenção) e
Desatenta (F90.0) Hiperativa/Impulsiva
Critério A1 preenchido, mas
(F90.1)
A2 (Hiperatividade-
Impulsividade) preenchidos A2 não Critério A2 preenchido, mas
nos últimos 6 meses A1 não
Prevalência do TDAH
3-30% 7.2%
Crianças em idade escolar População mundial
Em diferentes países, incluindo o Brasil Estudos com crianças
Diferenças por Sexo no TDAH
Frequência Apresentação
Ocorre mais frequentemente em meninos No sexo feminino, há predomínio da desatenção;
(relação 2:1 na infância). no masculino, predominam hiperatividade e
impulsividade.
Persistência na Idade Adulta
De 10% a 60% dos casos na infância podem persistir na idade adulta, com prevalência estimada em
adultos de 0,3% a 2,5%.
Etiologia do TDAH
A etiologia envolve fatores genéticos e ambientais.
Fatores Genéticos Fatores Ambientais
Influência comprovada Influências do meio
Fatores Genéticos do TDAH
60-91% 2-8x
Concordância em Gêmeos Risco Familiar
Chegando a 76% em monozigóticos Maior em pais e irmãos de pacientes
Fatores Ambientais do TDAH
Pré-natais Pós-natais
Infecções, intoxicação materna por Infecções, traumatismos cranianos
álcool/cigarro/drogas, doenças crônicas da mãe
1 2 3
Para-natais/Perinatais
Prematuridade, hipoxia
O tabagismo da gestante duplica o risco.
Comorbidades do TDAH
Transtornos comórbidos são frequentes, e indivíduos do sexo feminino com TDAH podem ter taxas maiores de
comorbidades.
Transtorno do Espectro Autista
(TEA)
Transtorno Específico da
Aprendizagem
19% a 26% dos casos
Transtorno de Tiques
Ex: Transtorno de Tourette
Comorbidades Psiquiátricas do TDAH
60% 30-50%
Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) Transtorno da Conduta
Em torno de 60% dos casos 30% a 50% dos casos
Comorbidades Psiquiátricas do TDAH
25-40% 50%
Transtornos de Ansiedade Transtornos do Humor
25% a 40% dos casos Depressivo e Bipolar - 50% dos casos
Abuso de Substâncias no TDAH
11.1%
Transtornos por Abuso de Substâncias
Percentual dos casos de TDAH
Diagnóstico Diferencial do TDAH
TDAH vs. Transtorno de Oposição Desafiante (TOD): Distinção Clínica
TDAH: Déficit de Capacidade
O foco clínico reside na dificuldade de capacidade (can't do) de autorregulação e funções executivas. O não cumprimento de tarefas ou regras advém de falhas no foco, impulsividade e esquecimento, não de desafio intencional.
• Intencionalidade e Motivação: A capacidade atencional é flutuante, sendo drasticamente prejudicada pela falta de interesse ou recompensa imediata (déficit de desempenho, não de conhecimento). A criança sente remorso ou frustração pelo
fracasso.
• Critérios Temporais e Contextuais: Os sintomas são crónicos (início na infância, tipicamente antes dos 12 anos) e tendem a ser pervasivos, afetando múltiplas áreas da vida (casa, escola, social) e figuras de autoridade de forma generalizada.
• Exemplo Comportamental: O indivíduo não consegue seguir instruções porque se distrai facilmente, esquece o que foi pedido, ou age impulsivamente antes de pensar na consequência. A falha é na execução.
Comorbidade, Avaliação e Prognóstico
O TDAH e o TOD são altamente comórbidos. Estima-se que 40% a 60% dos indivíduos com TDAH também atendam aos critérios para TOD. Nesses casos, o diagnóstico de TDAH deve ser feito primeiro, pois a hiperatividade e a impulsividade podem
exacerbar a irritabilidade e a dificuldade em seguir regras.
Estratégias de Avaliação Clínica para Diferenciação
• Histórico Detalhado: Investigar a intencionalidade do comportamento (o indivíduo sabe o que foi pedido, mas se recusa? Ou esquece/se distrai?). Uso de relatos de diferentes observadores (pais, professores).
• Medidas de Funções Executivas: Testes neuropsicológicos podem revelar déficits objetivos em funções executivas (TDAH), enquanto o TOD é primariamente um transtorno comportamental e emocional.
• Observação Direta: Avaliar a expressão emocional durante o conflito: frustração e desorganização (TDAH) versus raiva e desafio deliberado (TOD).
Prognóstico e Resposta ao Tratamento
• TDAH Puro: Responde bem a medicamentos estimulantes e intervenções comportamentais focadas na estrutura e habilidades organizacionais.
• TOD Puro: Responde primariamente a terapias comportamentais focadas no treinamento parental e gestão da raiva, com pouca resposta a estimulantes, a menos que haja comorbidade.
• Comórbido (TDAH + TOD): Pior prognóstico. Exige uma abordagem multimodal que combine tratamento farmacológico para TDAH e intervenções comportamentais intensivas para TOD. O tratamento do TDAH deve ser priorizado, pois a melhora
do foco e da impulsividade pode atenuar a oposição.
Comorbidade, Avaliação e Prognóstico
O TDAH e o TOD são altamente comórbidos. Estima-se que 40% a 60% dos indivíduos com TDAH também
atendam aos critérios para TOD. Nesses casos, o diagnóstico de TDAH deve ser feito primeiro, pois a
hiperatividade e a impulsividade podem exacerbar a irritabilidade e a dificuldade em seguir regras.
Estratégias de Avaliação Clínica para Diferenciação
• Histórico Detalhado: Investigar a intencionalidade do comportamento (o indivíduo sabe o que foi pedido, mas se recusa? Ou
esquece/se distrai?). Uso de relatos de diferentes observadores (pais, professores).
• Medidas de Funções Executivas: Testes neuropsicológicos podem revelar déficits objetivos em funções executivas (TDAH), enquanto o
TOD é primariamente um transtorno comportamental e emocional.
• Observação Direta: Avaliar a expressão emocional durante o conflito: frustração e desorganização (TDAH) versus raiva e desafio
deliberado (TOD).
Comorbidade, Avaliação e Prognóstico
Prognóstico e Resposta ao Tratamento
• TDAH Puro: Responde bem a medicamentos estimulantes e intervenções comportamentais focadas na estrutura e habilidades
organizacionais.
• TOD Puro: Responde primariamente a terapias comportamentais focadas no treinamento parental e gestão da raiva, com pouca
resposta a estimulantes, a menos que haja comorbidade.
• Comórbido (TDAH + TOD): Pior prognóstico. Exige uma abordagem multimodal que combine tratamento farmacológico para
TDAH e intervenções comportamentais intensivas para TOD. O tratamento do TDAH deve ser priorizado, pois a melhora do foco
e da impulsividade pode atenuar a oposição.
Diagnóstico Diferencial do TDAH
TOD: Oposição Intencional
O foco clínico reside em um padrão persistente de humor raivoso/irritável e comportamento argumentativo/desafiador (won't
do). O não cumprimento é ativo, intencional, e frequentemente direcionado a figuras de autoridade específicas.
• Intencionalidade e Motivação: O comportamento é motivado por raiva, frustração ou um desejo de incomodar, desafiar ou
incomodar figuras de autoridade. A criança demonstra prazer no confronto e minimiza a culpa, frequentemente culpando os
outros.
• Critérios Temporais e Contextuais: O padrão de desafio é mais situacional e interpessoal, manifestando-se frequentemente
com uma ou poucas figuras de autoridade (ex: apenas com os pais, mas não na escola). A persistência é chave (pelo
menos 6 meses).
• Exemplo Comportamental: O indivíduo escolhe não seguir instruções, discute ativamente sobre regras, recusa-se a
cooperar e adota uma postura de enfrentamento. A falha é na volição/vontade.
TDAH vs. Transtornos do Humor
THs e TDAH podem ter sintomas em comum (agitação, excesso de fala, impulsividade). É crucial
observar a capacidade atencional, motor, a frequência, a duração e a constância dos sintomas.
O indivíduo com Transtorno Bipolar pode apresentar sintomas como humor elevado, grandiosidade e
diminuição da necessidade de sono, diferenciando-se do TDAH.