Porque estudar?

TEP é a principal causa de morte evitável intrahospitalar. Além disso, dos óbitos por TEP, cerca
de metade não houve nem a suspeita clínica da doença antes do paciente falecer. É uma
doença que, por isso, é vista como traiçoeira e de difícil diagnóstico, cabendo a nós aprender
mais sobre ela para evitar de deixar passar em branco um diagnóstico tão letal.

Dividindo essa entidade que vai ser o tromboembolismo venoso em duas, teremos a TVP e a
TEP. Podemos ver a predisposição do paciente de ter essas doenças por meio da Tríade da
Virchow. A tríade de Virchow é um modelo bastante antigo, criado por um patologista alemão
de mesmo nome há mais de 150 anos, que é utilizado até hoje para explicar os motivos que
levaram a formação de trombos na circulação venosa do paciente.

Ela é composta pela:

 Estase venosa: abordando pacientes com imobilidade (paciente em pós-op, obesidade,

AVC com sequelas); com Hiperviscosidade, devido a policitemia ou mieloma múltiplo;
 Lesão vascular: por TVP prévia (reação inflamatória na parede do vaso); cirurgia
(principalmente ortopédica, pois é muito traumática), e o próprio trauma.
 Hipercoagulabilidade: medicações (AGO, por exemplo), neoplasias ou SIRS, ou causas
hereditárias (F5 de Leiden, deficiência na proteína C ou S), SAAF.

Falando um pouco sobre a trombose venosa profunda, vai se tratar da ocorrência de trombos
na veia profunda de algum membro, seja superior ou inferior, com maior ocorrência nos
membros inferiores, sendo os casos de trombose nos membros superiores muito relacionadas
a cateteres de longa permanência. A importância de seu estudo em conjunto com o
tromboembolismo venoso vai ser pois a trombose venosa profunda tem como complicação
mais importante o tromboembolismo pulmonar, devido a migração do trombo dos membros
inferiores ou superiores para a circulação pulmonar.

Ela vai ser dividida nos membros inferiores em proximal e distal, levando em consideração sua
localização. Essa divisão vai ser importante pois os trombos nas veias proximais (ou seja, ilíaca,
femoral e poplítea) estão muito mais relacionadas com o desenvolvimento de TEP. No entanto,
é importante notar que as TVP distais (tibial anterior, posterior, peroneal) podem também
progredir para a parte proximal, levando a TEP futuramente.

O quadro clínico da TVP pode variar desde assintomático até sintomas como dor em membros
inferiores associado a edema unilateral/assimétrico, eritema, aumento da temperatura,
empastamento da panturrilha com dor a palpação. Além disso, uma diferença entre
panturrilhas > 3cm aumenta a probabilidade de TVP, embora seja um dado complicado de ser
analisado.

Critérios de Wells: vai ser utilizado para iniciar a investigação clínica do paciente com TVP, e
tem algumas diferenças dos critérios de Wells do paciente com TEP.

 Câncer ativo;
 Paralisia, parestesia, imobilização recente em MI
 Cirurgia nos últimos 3 meses
 Dor no trajeto do sistema venoso profundo
 Edema MMII
 Diferença de 3cm da panturrilha para outra
 Edema compressivo apenas na perna sintomática
  Veias colaterais superficiais
 TVP prévia documentada
 Diagnóstico alternativo mais provável que TVP (-2)
 Baixa = < 1; Intermediária = 1-2; Alta > 2.

Baixa probabilidade: usar D-dímero para excluir DX. Se D-dímero positivo, fazer
ultrassonografia doppler de MMII para verificar presença de trombo. Se sim, tratar.

Media/alta: fazer USGD. Se positiva, tratar. Se negativa, pedir D-dímero. Se d-dímero negativo,
afasta. Se d-dímero positivo, esperar 3-7 dias para realizar novamente. Tratamento é
semelhante ao da TEP, então falarei em conjunto.

E agora falando do tromboembolismo pulmonar, vai ser uma obstrução da circulação

pulmonar por um trombo. É uma doença com uma espectro grande de manifestações clínicas,
que por isso é uma doença muito traiçoeira, e dependendo da oclusão, pode levar a morte.

Fisiopatogênese:

Então vai ser formado um trombo que vai deslocar de onde se originou até a região da
circulação pulmonar, onde vai haver uma oclusão aguda. Vamos pensar nas consequências
dessa oclusão tanto pelo olhar pulmonar quanto o olhar cardíaco. Primeiramente vamos ver a
parte pulmonar:

Pulmonar: Essa oclusão, independentemente de onde ocorra, vai levar a formação de

uma área de espaço morto, ou seja, áreas bem ventiladas, porém mal perfundidas, pela
obstrução causada pelo trombo. Além disso, a isquemia que vai ocorrer devido a hipoperfusão
vai levar a queda na produção do surfactante, devido a isquemia dos ácinos alveolares, que
liberarão mediadores inflamatórios como a serotonina e o tromboxano, que inibem os
pneumócitos do tipo II, levando a áreas de atelectasia no pulmão do paciente. É importante
citar que esses mediadores além de causar atelectasia, levam também a broncoespasmos e
taquipneia (estimulação dos receptores J alveolares), e não se limitam somente a área afetada
pela oclusão, atingindo toda a área pulmonar, prejudicando a respiração do paciente como um
todo. Então o paciente com TEP vai estar HIPOXÊMICO, devido a um distúrbio de ventilação-
perfusão.

Cardiocirculatória: Já as consequências cardiocirculatórias, vão se tratar

principalmente do aumento da resistência vascular do pulmão. Essa obstrução aguda no leito
pulmonar, associada a um broncoespasmo (pelos tromboxano e serotonina) e pela
vasoconstricção que vai ser gerada pela diminuição da PaO2, pode fazer com que o ventrículo
direito do paciente necessite gerar mais pressão para ejetar o sangue e vencer a pressão da
circulação pulmonar. Então o ventrículo direito vai se dilatar como medida de tentar manter
um débito cardíaco normal, o que com o passar do tempo pode ser danoso ao próprio
miocárdio, levando ao Infarto do Ventrículo Direito. Isso ocorre com mais frequências naquelas
embolias que afetam regiões mais proximais da circulação do paciente.

 O local onde não há perfusão pela oclusão e pela vasoconstrição, vai formar espaço
morto (parênquima funcional normofuncionante onde parou de passar sangue, mas a
ventilação mantém – áreas sem troca gasosa).
 Hipoxemia: pelo broncoespasmo e diminuição do surfactante, levando a áreas
pulmonares mal ventiladas (que acontece globalmente nos pulmões, e não só na
 região da obstrução) e áreas de atelectasia, levando a um distúrbio V-Q (ventilação-
perfusão). O sangue vai passar normalmente na região, porém não vai ser oxigenado
pela falta de oxigenação na área.

Classificação:

 Provocada: quando você consegue citar algum fator de risco para a TEP em 6-12
semanas anteriores do diagnóstico;
 Não provocada: quando você não consegue identificar o fator, provavelmente
relacionada alguma doença de base (trombofilia) que você não conhece.
 TEP maciço: é quando o paciente vai apresentar PAS < 90 mmHg ou queda > ou = 40
mmHg sustentada (> 15min). É o caso mais complicado de TEP, necessitando de
trombólise ou trombectomia.
 TEP submaciço ou moderado: quando vemos comprometimento do ventrículo direito
ao exame ecocardiográfico, como dilatação ou hipocinesia. Nesses tipos não há
consenso acerca do uso de trombolítico, devendo ser individualizada a conduta.
 TEP pequeno: que vai ser aquele sem instabilidade hemodinâmica e sem distúrbios do
VD.

Quadro clínico:

 Depende da carga embólica e de quadro cardiopulmonar prévio (se já é cardiopata ou

pneumopata).
 Suas manifestações clínicas vão ser então INESPECÍFICAS, principalmente em pacientes
jovens sem nenhum quadro prévio cardiopulmonar.
 Principais manifestações inespecíficas: Dispneia, dor pleurítica, hemoptise.
 Devido a essa grande dificuldade de diagnóstico clínico pelos sinais e sintomas serem
tão inespecíficos, necessitamos do escore de Wells para fazer o diagnóstico.

Escore de Wells:

 Sempre que pensar em TEP.

 Sinais de TVP (edema de MMII, dor a palpação) 3 pontos; diagnóstico alternativo
improvável 3; FC > 100 bpm 1,5; Imobilização > 3d, cirurgia < 4 sem 1,5; TVP/TEP
prévio 1,5; Hemóptise 1; Câncer 1.
 > 4 pontos, TEP provável, segue investigação.
 < 4 pontos, TEP improvável, investigação limitada para excluir.

Exames:

Que não confirmam, só aumentam a probabilidade:

 ECG: Alt. em 70%. Alterações inespecíficas, como a taquicardia sinusal; alterações

específicas (sobrecarga de VD): S1Q3T3 (onda S em D1, onda q com inversão da onda T
simétrica em D3).
 RX de tórax: alterado em 80%. Inespecíficas: atelectasias, infiltrado, derrame pleural.
Achados clássicos da TEP: Sinal de Westermark (oligoemia focal, ou seja, o campo
pulmonar com hipertransparência) e a Corcova de Hampton (infiltrado de formato
triangular com ápice voltado para o hilo e base na pleura – muito relacionado com
isquemia/hemorragia pulmonar).
 OBS: a minoria dos pacientes vão ter esses sinais em ECG e RX, mas se encontrar,
valorize.
  Gasometria: alcalose respiratória (pela taquipneia, lavando CO2); Hipoxemia, pelo
distúrbio V-Q.
 D-dímero: é um produto de degradação da fibrina – toda vez que forma coágulo, há
ativação do sistema fibrinolítico. Então há um equilíbrio das forças protrombóticas e
do sistema fibrinolítico, para que não ocorra oclusões importantes. D-dímero =
atividade do sistema fibrinolítico (principal produto de degradação da fibrina).
Aumentado = processo trombótico. Ou seja, é altamente inespecífico, pode ser por
trauma, inflamação, etc.
 Valores: > 500 ng/mL – d-dímero positivo. É muito sensível, mas pouco específico. Ou
seja, seu uso vai ser mais para falar contra a TEP. Negativo = fala contra diagnóstico.
Vai depender da probabilidade pré-teste, se for baixa = afasta o diagnóstico, se for alta
= falso negativo.
 Troponina e Peptideo Natriurético vão ser exames úteis não ao diagnóstico, mas sim a
estratificação do risco do paciente, pois indicam danos ao VD, secundários a
microlesões ou sobrecarga desse ventrículo.

Confirmar o diagnóstico – usar naqueles com alta probabilidade (demonstram a presença de

embolos):

 Angio-TC de Tórax: exame indicado, pois comparado com a arteriografia é bem

semelhante, além de ser mais disponível e não invasiva. Especificidade +- 100%;
Sensibilidade 80%. Falso negativo: êmbolos subsegmentares (naqueles segmentos
mais subdivididos da artéria pulmonar – só vê na arteriografia, mas são aqueles TEP
clinicamente insignificantes).
 Cintilografia de V-Q: microagregados de albumina radioativamente marcados que
injetam na veia do paciente, e vão marcar o pulmão quando fizer a tomografia, e você
vai ver as áreas pulmonares que estão sendo perfundidas. Isoladamente não fecha
diagnóstico de TEP, pois podem ser devido a outras doenças, como fibrose pulmonar,
porém na cintilografia de V-Q são áreas de defeito de perfusão, mas áreas de
ventilação normais (áreas de mismatch). Normal: Sem mismatch = exclui TEP. Alta
probabilidade: 2 ou > áreas de V/Q mismatch = confirma TEP; Baixa/média
probabilidade: não tem utilidade diagnóstica, serve pra nada; 75% das Cintilo tem esse
resultado.
 Arteriografia pulmonar: padrão ouro, no entanto é bastante invasiva e tem bastantes
riscos para o pcte. Você injeta o contraste por meio do cateter na artéria pulmonar, e
radiografa o tórax do paciente em diversas projeções. Achado principal: falha de
enchimento vista em > 1 projeção; Achados secundários: Cutoff arterial (contraste não
passa); assimetria na perfusão (oligoemia focal – diminuição do calibre do vaso, chega
menos contraste); fase arterial lenta e prolongada (contraste passa lentamente por
obstrução). Ri*scos: reações alérgicas ao contraste, nefropatia por contraste, acidente
no sítio de punção, arritmias e rotura do coração (raramente).
 TVP: Ultrassom Doppler de MMII, perda da compressibilidade venosa.

Algoritmo diagnóstico:

 1º Passo: Escore de Wells (> 4 TEP provável < ou = 4 TEP improvável).

 Se provável, usar exame para confirmação de TEP (Angio-TC).
 Se Angio-TC positiva, TEP confirmado, iniciar tratamento; Angio-TC negativa, TEP
excluído, procurar outro diagnóstico; Dúvida, duas opções. Fazer USG-Doppler de
MMII, se TVP, iniciar tratamento (mesmo tratamento) ou Arteriografia. Geralmente
 Doppler primeiro, por ser invasivo. D-dímero nesses pacientes não vai afastar nem
confirmar diagnóstico, ou seja, não tem uso.
 Se < 4, d-dímero vira um bom exame. Se for positivo, fazer Angio-TC para continuar
investigação. Se negativo, procurar outros diagnósticos e encerrar investigação.

Tratamento:

 Estratificação de risco:
 Alto risco: aqueles com instabilidade hemodinâmica ou disfunção de VD, dilatação de
VD, troponina elevada. Única indicação de terapia primária vai ser instabilidade
hemodinâmica, ou seja, tratar o êmbolo, por fibrinólise ou embolectomia, e os outros
marcadores, individualizar. Essa individualização pode ser auxiliada pelo PESI, é um
escore que estratifica o paciente de acordo com o risco de mortalidade em 5 grupos.
 Baixo risco: prevenção secundária, vai impedir novos eventos. Então o trombo que foi
formado não vai mais crescer, e o sistema fibrinolítico vai agir naquele trombo de
forma a dissolver ele. Além de anticoagulação, pode fazer o uso de filtro de veia cava
inferior (indicações).

Anticoagulação:
 Pode ser feita por meio da heparinização, por meio da HNF ou Enoxaparina, e mudar
para a warfarina. Heparina Não Fracionada, que vai atuar ligando-se a antitrombina III,
inativando a trombina e o fator X ativado. Sua dosagem vai ser 80 U/kg bolus IV e 18
UI/kg/h de manutenção, devendo se manter o TTPa (via intrínseca) entre 60-80s
(anticoagulado = 2 em faixa).
 Já a Heparina de Baixo Peso Molecular, que vai ser a Enoxaparina, atuando de forma
semelhante, porém com mais ação no efeito sobre a trombina. Se faz 1mg/kg 12/12h,
sem requerer monitoração. A warfarina vai ser iniciada em dose de 5mg, necessitando
de 5-10 dias para iniciar o efeito anticoagulante (por isso manter a parenteral), e
monitorar por meio do INR, com um alvo de 2-3, com alvo de 2,5. Se já estiver passado
o tempo que para o Warfarin fazer efeito, e tiver 2 INR em dias consecutivos na faixa,
pode-se suspender a Heparina. A warfarina vai ser um cumarínico (antagonista da
vitamina K), e vai atuar inibindo os fatores vitamina K dependentes (II, VII, IX e X), além
de inibir as proteínas C e S, que são fatores anticoagulantes. Por isso, inicialmente, tem
efeito trombogênico.
 Pode ser feito o uso de novos anticoagulantes orais (NOACs), como a rivaroxabana,
sem droga parenteral antes. Rivaroxabana você faz 15mg VO, 12/12h por 3 semanas
(dose de ataque) e manutenção 20mg, VO, 1x/dia. Diferente dos outros, não requer
monitorização, porém como defeito, não há antídotos para essas drogas. Vai inibir de
forma direta o fator Xa nas vias de coagulação.
 Qual vai ser a duração?
 Se for por algum fator transitório (gravidez, terapia de reposição hormonal, cirurgia),
faz durante 3 a 6 meses.
 Se for por algum episódio sem fator de risco ou TEP recorrente, manter a
anticoagulação ad aeternum, com preferência a warfarin, 2-3 ad aeternum ou 1,5-2,0
após 6 meses.
 Câncer, continuo até cura ou até morte do paciente. A preferência vai ser por HBPM.
 Filtro de veia cava inferior:
 Indicações: sangramento ativo, TEP recorrente mesmo ao uso de anticoagulação, TEP
com insuficiência de ventrículo direito (maciço) com contraindicação a fibrinolítico ou
 risco extremamente alto de TEP. Lembrar que no longo prazo induz TVP, pois são
bloqueados quando eles migram a circulação sistêmica, mas ainda se mantem ali na
circulação inferior (+6 meses aumenta TVP).
 Fibrinólise: rTPA (alteplase) 100mg em 2h (veia periférica) até 14 dias do evento;
 Embolectomia: quando a fibrinólise for contraindicada.

Antiagregantes:

Os antiagregantes plaquetários vão ser medicamentos que vão atuar inibindo a hemostasia
primária. Essas medicações, que vão ter como principais da classe o ácido acetilsalicílico e o
clopidogrel, vão então ser utilizadas principalmente naqueles pacientes com maior risco de
sofrer algum evento trombótico, como aqueles com história de AVE ou IAM.

O AAS vai ser o antiagregante mais famoso, sendo também um AINE, e vai agir inibindo
irreversivelmente a COX-1, que é necessária para a síntese do tromboxano A2. Sem o
tromboxano, não vai haver a ativação plaquetária. Esse medicamento, por inibir
irreversivelmente, ficará na corrente por 7 dias, que é o tempo da renovação plaquetária.

O clopidogrel vai ser um bloqueador do receptor de ADP (P2Y12) da classe das

tienopirimidinas. Eles inibem a ativação plaquetária pelo bloqueio do ADP, de forma
irreversível também, necessitando serem suspensos em 7 dias antes de cirurgia. Outra classe
dos bloqueadores do receptor de ADP vão ser os triazolopirimidinas, que vão ter como
representate o ticagrelor. Vai ter como diferença o fato de esse não ser irreversível, podendo
ser suspenso 48h antes das cirurgias.