DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA frequentes e apesar da boa resposta da A DIPA é uma infecção grave, mais comum

doença ao tratamento antimicrobiano, as em mulheres sexualmente ativas com menos

A doença inflamatória pélvica aguda (DIPA) é
consequências para a vida reprodutiva são de 25 anos de idade. Aproximadamente 2,5
um processo infeccioso que afeta o trato
permanentes. milhões de mulheres terão o diagnóstico de
genital superior feminino. A patogênese
DIPA na idade reprodutiva.
dessa infecção é polimicrobiana, entretanto EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 1 milhão de mulheres são
os agentes mais envolvidos são: a Neisseria
O relatório norte-americano de 2001 estimou diagnosticadas com DIPA anualmente nos
gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. A
cerca de 750.000 novos casos de DIPA por EUA. A infecção pélvica é a causa maior de
infecção por esses agentes tem íntima
ano nos EUA, predominantemente em emergências ginecológicas, com
relação com as infecções sexualmente
mulheres entre 15-29 anos. Entretanto, a real aproximadamente 350.000 consultas nos
transmissíveis (IST).
incidência dessa doença é difícil de estimar EUA, sendo que 70% de adolescentes são
O processo inicia-se como uma infecção em razão de muitos casos serem responsáveis por essas consultas.
oriunda da vagina e cérvice, que ascende subdiagnosticados e o quadro clínico
Os fatores de risco associados à DIPA
para o endométrio, as trompas, os ovários e a oligossintomático. Passadas duas décadas
também estão associados às IST. Entre eles
pelve. O quadro clínico é muito variável, dessa estimativa, percebeu-se que o número
estão: jovens, múltiplos parceiros, história
desde dor pélvica leve – o que leva muitas de casos e a severidade da doença
prévia de IST ou DIPA, falha no uso de
pacientes a serem subdiagnosticadas – até diminuíram provavelmente em decorrência
condom. Um estudo denominado Pelvic
quadros graves com necessidade de do aumento do screening e tratamento da
Inflammatory Disease Evaluation and
intervenção cirúrgica. Pelo fato de muitas gonorreia e clamídia.
Clinical Health (PEACH) demonstrou que 1 a
vezes ser oligossintomática e não ser doença
Apesar da diminuição da incidência de DIPA, cada 5 casos de DIPA acontece em paciente
de notificação compulsória no Brasil, não se
ela ainda é muito frequente em mulheres de com idade < 19 anos. O mesmo estudo
sabe ao certo sua incidência.
idade reprodutiva e causadora de sequelas mostrou também maior chance de
Se não diagnosticada e tratada importantes como a infertilidade. O recorrência da DIPA em pacientes jovens.
adequadamente, a DIPA pode apresentar tratamento muitas vezes é subótimo, sendo
Duchas vaginais promovem modificação da
graves complicações agudas e crônicas. Das instituído somente quando as sequelas já se
flora vaginal, dano epitelial e disruptura da
pacientes com DIPA, 10-20% terão como instalaram; casos subclínicos permanecem
barreira mucosa vaginal, aumentando o risco
consequência infertilidade, 40% descontrolados e muitos programas de
de infecção. Existe um pequeno risco nas
desenvolverão dor pélvica crônica e 10-20% prevenção da DIPA são de difícil realização
usuárias de dispositivos intrauterinos (DIU),
terão uma gestação ectópica. Essas mesmo em países desenvolvidos.
quando esse for inserido na paciente com
complicações podem ser extremamente
cervicite. Quando a infecção ocorre,
geralmente a manifestação clínica aparece parecem ter um papel importante nesse com vida sexual ativa e queixa de dor pélvica
em até 3 semanas após a inserção. Portanto, evento. aguda.
o screening e o tratamento de IST
Principais agentes causadores de doença TABELA 2 Prevalência de achados clínicos e
previamente à inserção do DIU diminuem
inflamatória pélvica aguda: laboratoriais na DIPA
esse risco.
Patógenos cervicais - Neisseria gonorrhoeae, Sintoma e Prevalência
ETIOLOGIA
Chlamydia trachomatis e Mycoplasma
Febre > 38,5ºC - 33-34%
A DIPA é causada pela ascensão de genitalium
microrganismos da vagina e cérvice para o Leucócitos > 10.000 mm3 - 36-70%
Bactérias causadoras de vaginose - Espécies
endométrio, causando endometrite e
Bacteroides, espécies Peptostreptococcus, VHS > 15 mm/hora - 36-77%
posteriormente podendo acometer trompas
Mycoplasma hominis, Ureaplasma
e estruturas adjacentes. É considerada uma Corrimento cervical mucopurulento - 56%
urealyticum
infecção polimicrobiana que, quando
Leucorreia (≥ 10 leucócitos/ campo no exame
transmitida sexualmente, tem como Patógenos respiratórios - Haemophilus
a fresco) - 22,1%
principais patógenos a Neisseria influenzae, Streptococcus pneumoniae,
gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. Streptococcus do grupo A, Staphilococcus Sangramento genital irregular - 36-64%
aureus e Mycobacterium tuberculosis
Outros agentes envolvidos são o Outras queixas incluem: dispareunia,
Mycoplasma genitalium e alguns Patógenos entéricos - Escherichia coli, sangramento via vaginal irregular, corrimento
microrganismos que podem ser encontrados Bacterioides fragilis, Streptococcus do grupo vaginal, sinusorragia e disúria podem estar
na flora vaginal, como as bactérias B, espécies Campilobacter associados ao sintoma de dor pélvica ou
anaeróbias. Quinze por cento (15%) dos aparecerem de forma isolada na paciente
QUADRO CLÍNICO
acometimentos são por microrganismos com DIPA.
respiratórios e Gram-negativos que Os sinais e sintomas da DIPA muitas vezes
O diagnóstico diferencial com esses sinais e
colonizam o trato genital inferior. são leves e inespecíficos, o que torna o
sintomas são: apendicite, torção ovariana,
diagnóstico uma tarefa árdua, uma vez que
Somente 15% das infecções cervicais por distúrbios gastrointestinais e urinários,
grande parte das mulheres não procura o
clamídia não tratadas vão evoluir para DIPA, endometriose, gravidez ectópica, nefrolitíase
profissional adequado para fazer o
e o motivo ainda é incerto. Esse percentual é etc.
diagnóstico precoce. A DIPA sempre deve ser
ainda maior nas infecções gonocócicas. O Somente 4% das pacientes terão sintomas
pensada como diagnóstico em mulheres
intercurso sexual e a menstruação retrógrada sistêmicos como febre, náusea, vômitos e
conteúdo vaginal purulento. Leve Salpingite aguda com oclusão tubária ou
Ocasionalmente, a queixa de dor em abdome comprometimento tubo-ovariano (abscesso
Estádio I: salpingite aguda sem peritonite
superior pode sugerir inflamação e formação tubo-ovariano)
de processos aderenciais na cápsula Moderada e grave
Conduta: o tratamento é hospitalar. Os sinais
hepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), que
Estádio II: salpingite aguda com peritonite de peritonite e/ou a presença de abscesso
estão associadas a casos mais graves de
tubo-ovariano justificam a internação
DIPA. Estádio III: abscesso tubovariano íntegro
Estágio 4
A ampla possibilidade de diagnósticos Monif (1990) propôs uma classificação para
diferenciais obriga o examinador a realizar estadiamento e conduta nos casos de DIPA, Abscesso tubo-ovariano roto com secreção
um exame físico detalhado. O abdome deve seguindo critérios de evolução do processo purulenta na cavidade
ser palpado nos quatro quadrantes, infeccioso. Essa classificação procura
Conduta: o tratamento é hospitalar e
verificando queixa de dor durante orientar o tratamento da DIPA. Na Tabela 4, é
cirúrgico. O tratamento cirúrgico envolve a
compressão e/ou descompressão. No apresentado o estadiamento da DIPA de
remoção cirúrgica do abscesso, preservando
exame especular, a presença de secreção acordo com Monif.
os ovários sempre que possível. A extensão
mucopurulenta exteriorizando-se pelo
TABELA 4 Classificação de Monif da cirurgia é determinada pelos achados
orifício cervical externo é um sinal sugestivo
durante a laparotomia
de DIPA. O colo uterino ou o tecido glandular Estágio 1
endocervical podem encontrar-se friáveis e EXAMES COMPLEMENTARES
Endometrite e salpingite aguda sem
sangrantes. A avaliação microscópica do peritonite Os exames complementares são
conteúdo vaginal deve ser realizada sempre
importantes ferramentas tanto no
que possível, à procura de patógenos Conduta: o tratamento é em nível
diagnóstico da DIPA como na classificação
infecciosos (Trichomonas vaginalis e ambulatorial
de gravidade da doença. Exames
vaginose bacteriana). O toque bimanual pode Estágio 2 laboratoriais como hemograma, proteína C
evidenciar a dor à mobilização do colo
reativa (PCR) e velocidade de
uterino ou à palpação de anexos e/ou Salpingite aguda com peritonite
hemossedimentação (VHS) sugerem
palpação de massa em região anexial. A dor Conduta: o tratamento é hospitalar processo inflamatório/infeccioso. Exame de
ao toque tem alta sensibilidade para DIPA (>
Os sinais de peritonite justificam a urina e beta-hCG quantitativo excluem
95%), porém baixa especificidade.
internação infecção urinária e gravidez ectópica,
TABELA 3 Classificação da gravidade da respectivamente. Outros exames
doença inflamatória pélvica Estágio 3 bioquímicos podem ser solicitados na
dependência de cada caso e de sua fluxo sanguíneo tubário, também é um vaginal é necessária para exame direto e
gravidade, por exemplo: prova de função achado sensível para infecção pélvica. Esses procura de alterações na contagem de
hepática, função renal, eletrólitos etc. A exames de imagens auxiliam na leucócitos e outras anormalidades
solicitação do teste de rastreio para HIV é de diferenciação de outros possíveis (tricomoníase, vaginose bacteriana); testes
extrema importância naquelas pacientes que diagnósticos como cisto ovariano, moleculares e testes de amplificação de
estão sendo investigadas para DIPA, uma vez endometriose, gravidez ectópica e ácidos nucleicos identificam Chlamydia
que o HIV aumenta o risco de abscesso tubo- apendicite aguda – achados esses que trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou
ovariano. correspondem a 10-25% das doenças Mycoplasma genitalium (nível de evidência
pélvicas agudas. B). Segundo, uma amostra endocervical
O exame bacterioscópico do conteúdo
precisa ser obtida após a desinfecção do
vaginal permite a detecção de patógenos Apesar de a laparoscopia ser considerada o
exocérvice, com análise por meio de
vaginais, o aumento do número de leucócitos padrão-ouro para o diagnóstico de DIPA,
bacterioscopia (bactérias aeróbias e
e a presença de clue cells. O teste do pH, das apenas 75% das pacientes com diagnóstico
anaeróbias [nível de evidência A]).
aminas e a aplicação do hidróxido de clínico têm achados laparoscópicos de
potássio auxiliam no diagnóstico da vaginose salpingite (visualização de inflamação DIAGNÓSTICO
bacteriana. Ideal é que todas as pacientes tubária ou uterina, exsudação, adesão ou
Nenhum sinal clínico ou laboratorial isolado
com suspeita de DIPA sejam submetidas a abscesso). Além da variação de diagnóstico
é sensível para o diagnóstico de DIPA. Por
provas de biologia molecular que interobservador, a laparoscopia não detecta
isso, o CDC 2015 criou um quadro de
identifiquem a presença de clamídia e endometrite e inflamação tubária inicial. A
critérios para o diagnóstico (Tabela 5). O
gonococo. biópsia de endométrio evidenciando
tratamento deve ser instituído em toda
aumento do número de neutrófilos é
Entre os exames de imagens, a mulher jovem com vida sexual ativa e com
fortemente sugestiva de endometrite e
ultrassonografia transvaginal (USTV) é dor pélvica, sem nenhum outro diagnóstico
confirma o diagnóstico de DIPA, porém,
amplamente utilizada por causa de sua associado, para a qual não seja possível
também é um exame invasivo, observador
praticidade, baixo custo e risco. Entretanto, afastar a possibilidade de DIPA. Além do
dependente, pois exige interpretação
no diagnóstico de DIPA, a ressonância sintoma de dor pélvica, a paciente deve
habilidosa do patologista e mais tempo para
nuclear magnética (RNM) tem uma apresentar pelo menos um critério mínimo
o resultado, o que pode atrasar o
sensibilidade maior que a USTV. Achados para diagnóstico: dor à mobilização cervical
diagnóstico.
comuns nesses exames são: espessamento e uterina ou à palpação de anexos. O
tubário, septos intratubários, líquido Diagnóstico microbiológico: quando há tratamento instituído somente com os
intratubário e abscesso tubo-ovariano. O suspeita de DIPA são necessárias duas critérios mínimos tem como objetivo
estudo Doppler, evidenciando aumento do etapas. Primeiro, uma coleta do conteúdo aumentar a sensibilidade no tratamento dos
casos subdiagnosticados, e com isso Abundância de neutrófilos na secreção Apendicite, colecistite, constipação
diminuir os custos causados pela sequela vaginal intestinal, diverticulite, gastroenterite
em longo prazo da DIPA. doença inflamatória intestinal
Aumento de PCR ou VHS
Alguns critérios adicionais foram Causas renais
Prova de infecção por N. gonorrhoeae ou C.
selecionados com o objetivo de aumentar a
trachomatis Cistite, pielonefrite, nefrolitíase, uretrite
especificidade do diagnóstico. Entretanto, a
ausência de critério adicional não exclui o -Critérios definitivos de diagnóstico Causas musculoesqueléticas
diagnóstico de DIPA. Os critérios definitivos
Biópsia de endométrio evidenciando Psoíte, discopatias
diagnosticam por si só a doença.
endometrite
Entretanto, o diagnóstico de DIP pode ser
O diagnóstico diferencial de DIPA é realizado
USTV ou RNM evidenciando trompas desafiador, pois o quadro clínico pode imitar
tanto com doenças ginecológicas como não
espessadas, fluido tubário com presença ou os de outros processos pélvicos e
ginecológicas. TABELA 5 Critérios de
não de líquido livre em pelve abdominais. Dadas as manifestações
diagnóstico para doença inflamatória pélvica
clínicas inespecíficas, a tomografia
aguda Abscesso tubo-ovariano
computadorizada (TC) é geralmente o
-Critérios mínimos (pelo menos 1 deve estar Achados laparoscópicos consistentes com primeiro exame de imagem realizado. Os
presente) DIPA achados gerais da TC da DIPA em estágio
inicial e tardio incluem: espessamento dos
Dor à mobilização cervical TABELA 6 Diagnóstico diferencial da DIPA
ligamentos uterossacrais, encordoamento
Dor à mobilização uterina Causas ginecológicas da gordura pélvica, apagamento dos planos
fasciais, linfadenopatia reativa e lesões
Dor à palpação de anexos Dismenorreia, endometriose, cisto ovariano,
pélvicas com líquido livre. O reconhecimento
torção ovariana, tumor ovariano,
-Critérios adicionais (pelo menos 1 deve desses achados, bem como daqueles
tuberculose, degeneração de miomas
estar presente – aumenta especificidade do observados (cervicite, endometrite,
diagnóstico) Causas obstétricas salpingite aguda, ooforite, piosalpinge,
Prenhez ectópica, abortamento séptico hidrossalpinge, abscesso tubo-ovariano e
Temperatura > 38,3˚C
piometra), é crucial para permitir o
Corrimento mucopurulento ou friabilidade Causas gastrointestinais diagnóstico rápido e preciso.
cervical
A ultrassonografia pélvica endovaginal de
rotina deve ser sistematicamente realizada,
tanto para identificar sinais específicos da tubário, eritema tubário e exsudato fimbrial Doença grave com manifestações clínicas
DIPA como para excluir uma forma de DIPA no nível do infundíbulo. Concomitantemente, como febre, náuseas ou vômitos
complicada (abscesso tubo-ovariano) ou o estudo histológico mediante biópsia do
O tratamento deve cobrir os principais
outra doença (nível de evidência B). Se a endométrio e da fímbria é recomendado
patógenos (N. gonorrhoeae e C.
dúvida diagnóstica persistir após avaliação quando a laparoscopia é
trachomatis), independente do resultado dos
clínica e ultrassonografia pélvica macroscopicamente normal e existe
exames de screening. A necessidade da
endovaginal (nível de evidência B), a TC suspeita clínica de DIPA (nível de evidência
cobertura de anaeróbios não está bem
abdominopélvica deve ser realizada para C).
estabelecida, mas uma vez que a vaginose
especificar as anormalidades e auxiliar no
TRATAMENTO bacteriana é comumente encontrada em
diagnóstico diferencial (nível de evidência C).
mulheres com DIPA, os antimicrobianos com
A ressonância nuclear magnética (RNM), O tratamento da DIPA é empírico e envolve
cobertura anaeróbia estão indicados. Foi
segunda linha de investigação, pode ser um amplo espectro de combinações a fim de
notada importante resistência da N.
considerada. erradicar a ação dos principais agentes. Deve
gonorrhoeae às fluoroquinolonas, portanto o
ser levado em consideração o custo do
Dessa maneira, seguimos a seguinte uso de quinolonas como monoterapia não
tratamento, a aceitação da paciente, a
orientação com relação aos exames de tem sido mais indicado. Entretanto, se a
posologia, a susceptibilidade
imagens: solicitar inicialmente a paciente tiver história de alergia a
antimicrobiana, a epidemiologia local e o
ultrassonografia pélvica endovaginal, caso cefalosporinas, a incidência e o risco da
grau de gravidade das manifestações.
persista a dúvida. Para diagnóstico infecção ser por N. gonorrhoeae for baixo e o
diferencial, solicitar TC abdominopélvica, TABELA 7 Indicações de tratamento seguimento for adequado, o uso de
deixando a RNM como segunda linha de hospitalar quinolonas durante 14 dias (levofloxacino
investigação. 500 mg 1×/dia, ofloxacino 400 mg 2×/dia ou
Presença de abscesso tubo-ovariano
moxifloxacino 400 mg 1×/dia) associado ao
Para DIPA não complicada, a laparoscopia
Ausência de resposta clínica após 72 h do metronidazol pode ser considerado.
diagnóstica não é recomendada como
início do tratamento
tratamento de primeira linha (nível de O estudo PEACH mostrou que entre
evidência B), mas é o exame de referência Intolerância ou indisponibilidade do pacientes com sintomas leves e moderados,
quando a dúvida diagnóstica permanece tratamento ambulatorial a eficácia do tratamento com
após a investigação por imagem (nível de cefoxitina/doxiciclina foi semelhante entre
Pacientes gestantes ou imunossuprimidas
evidência B). Os seguintes critérios devem pacientes tratadas da forma ambulatorial e
ser usados para documentar o diagnóstico Na impossibilidade de excluir outros hospitalar. O mesmo aconteceu com as
laparoscópico (nível de evidência C): edema diagnósticos cirúrgicos adolescentes. Os critérios de hospitalização
para o tratamento incluem: gestação, trachomatis, portanto, a azitromicina endovenosa a cada 8 horas OU 3 a 5 mg/kg
dificuldade no diagnóstico, quadro grave permanece como regime alternativo. endovenosa 1x/dia)
associado a incapacidade de uso oral das
TABELA 8 Esquemas de tratamento da Ampicilina/sulbactam (3 g endovenosa a
medicações, febre, necessidade de
doença inflamatória pélvica aguda cada 6 horas) com doxiciclina (100 mg via oral
intervenção cirúrgica, abscesso tubo-
ou endovenosa a cada 12 horas)
ovariano e falha no tratamento via oral. Tratamento ambulatorial para DIPA
leve/moderada A melhora clínica é esperada após 72 horas
A maioria das mulheres tem sucesso de
do início da antibioticoterapia. Se não houver
tratamento com dose única de ceftriaxona, Doxiciclina (100 mg 2x/dia durante 14 dias)
melhora do quadro, o regime terapêutico
cefoxetina associada a probenecida ou outra com ou sem metronidazol (500 mg 2x/dia por
deve ser reavaliado e novos exames devem
cefalosporina de 3ª geração, seguida por 14 dias) + um dos seguintes antibióticos:
ser realizados. A adição de terapia com anti-
doxiciclina com ou sem metronidazol
Ceftriaxona (250 mg intramuscular – dose inflamatórios não hormonais pode auxiliar no
durante 2 semanas (Tabela 8). Para as
única) desfecho clínico.
pacientes hospitalizadas, a terapia com
cefamicina ou cefoxitina juntamente com Cefoxetina (2 g intramuscular) + probenecida No caso de pacientes com DIU (dispositivo
doxicilina (administradas de forma (1 g via oral) – dose única intrauterino), a remoção desse não parece
endovenosa e mantidas até 24-48 horas da acelerar a resolução do processo infeccioso.
Outra cefalosporina de 3ª geração parenteral
melhora clínica), seguidas por doxiciclina Entretanto, nas usuárias, se nenhuma
com ou sem a associação do metronidazol Tratamento hospitalar para DIPA melhora no quadro clínico for notada após
até complementar 2 semanas do tratamento, moderada/grave com ou sem a presença de 48-72 horas no início da antibioticoterapia, o
é a recomendada. abscesso tubo-ovariano DIU deve ser retirado.

Os regimes com clindamicina e gentamicina Cefamicina (2 g endovenosa a cada 12 horas) Em uma revisão Cochrane, publicada em
são mais apropriados para as pacientes com com doxiciclina (100 mg via oral ou 2017, foram incluídos 37 ensaios clínicos
abscesso tubo-ovariano. A substituição da endovenosa a cada 12 horas) randomizados (6.348 mulheres). A qualidade
azitromicina pela doxiciclina cobre o M. das evidências variou de muito baixa a alta,
Cefoxitina (2 g endovenosa a cada 6 horas)
genitalium, além de simplificar a posologia, sendo as principais: importantes limitações,
com doxiciclina (100 mg via oral ou
entretanto um estudo recente publicado risco de viés (em decorrência da falta de
endovenosa a cada 12 horas)
sobre uretrite não gonocócica mostrou que a relatórios dos métodos de estudo e falta de
azitromicina é menos confiável que a Clindamicina (900 mg endovenosa a cada 8 cegamento), importantes inconsistência e
doxiciclina para erradicação da C. horas) com gentamicina (1,5 mg/kg imprecisão. Os critérios de seleção foram:
ensaios clínicos randomizados comparando
o uso de antibióticos com placebo ou outros conclusiva de diferença entre o grupo
antibióticos para o tratamento de mulheres metronidazol e o grupo que recebeu outros
com DIPA em idade reprodutiva, seja como antibióticos com atividade sobre anaeróbios
tratamento ambulatorial ou hospitalar. (p. ex., amoxicilina-clavulanato) em taxas de
Limitaram a análise à comparação de cura para DIPA leve a moderada (5 ECR, 2.427
medicamentos recomendados atualmente mulheres, evidência de qualidade
para o tratamento da DIPA, levando em moderada).
consideração as diretrizes dos Centros de
Controle e Prevenção de Doenças dos EUA
(CDC) de 2015. Os principais achados:
azitromicina versus doxiciclina, não houve
evidência clara de diferença entre os dois
medicamentos nas taxas de cura para DIPA
leve a moderada (2 ensaios clínicos
randomizados [ECR], 243 mulheres,
evidência de qualidade muito baixa) e para
DIPA grave (1 ECR, 309 mulheres, evidência
de qualidade baixa) ou efeitos adversos que
levaram à descontinuação do tratamento (3
ECR, 552 mulheres, evidência de baixa
qualidade). Quinolona versus cefalosporina,
não houve evidência clara de diferença entre
os dois medicamentos nas taxas de cura para
DIP leve a moderada (3 ECR, 459 mulheres,
evidência de baixa qualidade), e para DIPA
grave (2 ECR, 313 mulheres, evidência de
baixa qualidade) ou efeitos adversos que
levam à descontinuação do tratamento (5
ECR, 772 mulheres, evidência de qualidade
muito baixa). Metronidazol versus não uso do
metronidazol, não houve evidência
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLÍCISTICOS hiperandrogenismo e pela hiperinsulinemia, pacientes com SOP, mostrando que outros
que diminuem a produção hepática de mecanismos também estão envolvidos no
É o distúrbio endócrino mais comum da
SHBG. − Aumento da relação desenvolvimento da SOP. A insulina e o fator
mulher na menacme, ocorrendo em 6–16%
estrona/estradiol, pela ausência de de crescimento semelhante à insulina (IGF-1)
das mulheres nesse período, a depender da
desenvolvimento folicular adequado, em parecem ter papel importante no
população estudada. Tem como principais
decorrência do ambiente hiperandrogênico, hiperandrogenismo. A insulina estimula a
características o hiperandrogenismo e o
e com menor produção de estradiol em produção de androgênios, através de
estado de anovulação crônica, com
relação à estrona (a estrona é produzida em próprios receptores nas células tecais e,
implicações no sistema reprodutor e
maior quantidade na conversão periférica em quando em grande concentração, através
cardiovascular.
relação ao estradiol). Contudo, essa dos receptores do IGF-1. Pacientes com SOP
Fisiopatogenia diminuição da produção estrogênica apresentam mais frequentemente
ovariana não configura um estado de resistência insulínica e hiperinsulinemia
A etiopatogenia da síndrome ainda não está
hipoestrogenismo, sendo a SOP típica compensatória, mesmo na presença ou não
totalmente clara, mas envolve predisposição
normoestrogênica. O hiperandrogenismo de obesidade. O estresse oxidativo durante a
genética (20–40% têm parente de 1º grau
favorece a deposição de adipócitos gestação, como em situações de
com SOP), fatores metabólicos pré e pós-
abdominoviscerais, resistência periférica à crescimento intrauterino restrito, piora a
natais e fatores comportamentais (estilo de
insulina e hiperinsulinemia; por sua vez, a captação de glicose pelos tecidos e reduz a
vida sedentário e dieta) parecem estar
insulina parece agir nos ovários com efeito secreção de insulina pelas células
envolvidos. As características mais
sinérgico ao do LH. Entretanto, ainda é betapancreáticas. Assim, os mecanismos
marcantes da síndrome são: − Aumento da
controverso o real desencadeante da adaptativos de sobrevivência metabólica
secreção de LH: por alteração dos pulsos de
redução da sensibilidade à insulina. A fetal incrementam a produção de
GnRH, aumento da frequência, favorecendo
Resistência Insulínica (RI) está presente em glicocorticoides, que podem também
liberação de LH. − Aumento da relação
44–70% das pacientes com SOP, influenciar e aumentar produção e ação da
LH/FSH > 2. − Hiperandrogenismo: resultante
principalmente nas obesas, mas também insulina no período neonatal, intensificando
principalmente da produção ovariana e, em
pode estar presente em mulheres magras. o distúrbio dos carboidratos. Esse
menor proporção, da produção adrenal e da
Quanto maior for a concentração mecanismo gera fatores metabólicos pré-
conversão de androstenediona em
androgênica, maior é a possibilidade de a natais envolvidos na fisiopatogenia da SOP
testosterona no tecido adiposo. −
mulher com SOP desenvolver RI, intolerância (modificação epigenética). O maior estímulo
Resistência insulínica e hiperinsulinemia. −
à glicose e Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). para a produção de androgênios pelas
Diminuição da Globulina Ligadora de
Contudo, a RI e a hiperinsulinemia não estão células da teca leva à hiperplasia dessas
Hormônios Sexuais (SHBG) pelo
presentes na patogenia de todas as células.
♥O hiperandrogenismo provoca o aumento (principalmente pela diminuição da hiperandrogênico, o que dá a característica
da insulina e, por sua vez, a insulina acaba progesterona, devido aos ciclos policística do ovário. Assim, o ambiente
mimetizando o LH, aumentando, desta anovulatórios, e pelo aumento da estrona folicular é hiperandrogênico, com
forma, o hiperandrogenismo. oriunda da conversão periférica) e aumento característico normoestrogenismo.
de androgênios. A dopamina é um
Foi observada, em mulheres com SOP, uma ♥ Pacientes com SOP são consideradas
desacelerador da frequência dos pulsos de
alteração no gene CYP17, que codifica a normoestrogênicas, pois a produção de
GnRh. Assim, com a diminuição da
enzima P450c17, responsável por converter estrogênio ovariano diminuída, quando
dopamina, predominam os pulsos rápidos de
progestágenos em androgênios, provocando associada ao aumento de estrona, oriunda
liberação do GnRh, o que favorece a
o aumento de sua atividade, com da conversão periférica dos androgênios em
liberação de LH. Contudo, não há quantidade
hipersecreção de androstenediona e estrogênios, consegue manter o estrogênio
proporcional de conversão dos androgênios
testosterona pelas células da teca e de no nível da normalidade, segundo o
em estrogênios nas células da granulosa, por
dehidroepiandrostenediona (DHEA) e sulfato UpToDate (2021) e a FEBRASGO (Femina, n.
2 motivos: − A liberação de FSH pela hipófise
de dehidroepiandrostenediona (S-DHEA) 47,2019). Segundo o Tratado de Ginecologia
está diminuída ou no limite inferior de
pelas células das adrenais. A obesidade está Endócrina (TAYLOR; PAL; SELI, 2020), a
normalidade, devido à desregulação dos
presente em 30–75% das mulheres com SOP. produção de estrogênios em pacientes com
pulsos de GnRH e da grande produção de
Embora essa condição não seja uma causa SOP está modestamente aumentada, devido
inibina B pelos folículos. − Os androgênios
de SOP, observa-se que os sintomas da SOP à conversão periférica da androstenediona
em excesso, em vez de serem convertidos em
são exacerbados em pacientes obesas. A em estrona, mas os níveis de estradiol
estrogênios, sofrem ação da 5-alfa-redutase
obesidade favorece a diminuição da SHBG, o permanecem semelhantes aos observados
e são convertidos em di-hidrotestosterona
que aumenta os androgênios livres e no início da fase folicular. Segundo o
(DHT), que não pode ser convertida em
favorece a hiperinsulinemia, que também Ginecologia de Williams (HOFFMAN et al.,
estrogênios, inibem a ação da aromatase e
aumenta os androgênios. A desregulação 2011), a produção estrogênica, nas
inibem a luteinização das células da
dos pulsos de GnRH causa aumento da pacientes com SOP, será maior em pacientes
granulosa, impedindo que o folículo evolua
liberação de LH, levando ao aumento da obesas à custa da estrona, obtida por
para estágios finais do desenvolvimento
produção de androgênios pelas células da conversão periférica. Logo, a SOP pode ser
folicular. Apesar dessa produção de FSH no
teca. As alterações nos pulsos de GnRH têm considerada tanto um estado
limite inferior, ainda há recrutamento e
como possíveis causas predisponentes: normoestrogênico quanto hiperestrogênico,
desenvolvimento folicular e produção
diminuição da dopamina, ação inibitória dos a depender da fonte.
estrogênica, só que os folículos ficam
opioides endógenos, alteração no feedback
estacionados em fases de desenvolvimento A microbiota intestinal parece ter papel na
hormonal sobre o hipotálamo
intermediário, devido ao ambiente patogênese da SOP. Um possível mecanismo
é a disbiose intestinal, alteração da flora Oligomenorreia ou amenorreia: A áreas avaliadas e com cada localização
intestinal, com ativação do sistema oligomenorreia será caracterizada pela podendo somar de 0–4, em que 0
imunológico do hospedeiro. Tal ativação ausência da menstruação por, no mínimo, 90 corresponde à ausência de pelos e 4 ao
interfere na função do receptor de insulina, dias ou a ocorrência de menos de 9 ciclos crescimento acentuado de pelos terminais.
causando hiperinsulinemia, o que aumenta a menstruais no ano. Infertilidade. Sinais de Define-se hirsutismo se o escore for maior do
produção de androgênio ovariano e dificulta hiperandrogenismo: Hirsutismo, seborreia que 4 a 6, a depender da etnia, sendo >= 4 em
o desenvolvimento de um folículo saudável. em couro cabeludo, pele oleosa, acne e orientais e >= 6 para outras etnias. O escore
As pacientes com SOP têm menor alopecia. Acantose nigricans: São manchas de hirsutismo não se relaciona aos valores de
diversidade da microbiota e prevalência de aveludadas escurecidas em regiões de dobra androgênios circulantes.
microrganismos diferente, em comparação a (axilas, virilha, pescoço, joelhos, palmas das
Diagnóstico (Critérios de Rotterdam)
pacientes saudáveis. mãos e solas dos pés), causadas pela ação
da insulina no tecido cutâneo, constituindo o Necessita da presença de dois critérios para
Riscos da SOP
principal sinal clínico de RI, apesar de só fazer o diagnóstico:
Obesidade e Síndrome Metabólica; Risco estar presente em 20% das mulheres com RI.
− Hiperandrogenismo (clínico ou
cardiovascular: aumento de triglicerídeos e Alopecia androgenética: Para a avaliação,
laboratorial);
LDL e redução de HDL; Sangramento usamos a escala de Ludwig, em que
disfuncional; Infertilidade; Apneia do sono; classificamos a alopecia em cerca de 3 tipos. − Disfunção ovulatória (oligomenorreia ou
Hiperplasia e câncer de endométrio; No tipo 1 (leve), há apenas uma quantidade amenorreia);
Complicações obstétricas: ganho de peso pequena de perda ou afinamento. No tipo 2
− Policistose ovariana (≥ 12 folículos de 2–9
excessivo, aborto, síndromes hipertensivas (moderada), ocorre um alargamento da linha
mm ou 1 ovário >10 cm3, com ausência de
gestacionais, diabetes gestacional, mediana do cabelo, assim como uma
corpo lúteo ou folículo dominante).
crescimento intrauterino restrito, parto diminuição notável do volume. No tipo 3
prematuro e cesárea. (excessiva), uma aparência fina e SOP na Adolescência:
transparente na extremidade da cabeça e um No 1º ano após a menarca, os ciclos
Síndrome metabólica
alargamento significante da linha do cabelo. menstruais podem ter variadas
A prevalência de síndrome metabólica em Hirsutismo: É a queixa mais frequente irregularidades devido à imaturidade do eixo
mulheres com SOP varia de 1,6–43% e associada ao hiperandrogenismo. O hipotálamo-hipófise-ovariano, sem
aumenta com a obesidade. diagnóstico é realizado através da escala de nenhuma implicação patológica. Entre 1-3
Ferriman e Gallwey. Ela quantifica a presença anos após a menarca, consideramos ciclos
Manifestações clínicas
de pelos terminais grossos e pigmentados irregulares se <21 dias ou > 45 dias. Após 3
em áreas androgênio dependentes, com 9
anos da menarca, consideramos ciclos elevação da testosterona. Essa dosagem hiperandrogenismo. • Cessar Tabagismo. •
irregulares se <21 dias ou > 35 dias ou < 8 deve ser feita sem uso de anticoncepcionais Reduzir o consumo de álcool. • Regularizar a
ciclos/ano. O diagnóstico de SOP em ou após 3 meses de suspensão. OBS.: É menstruação para proteção endometrial,
adolescentes deve ser feito com cautela, não recomendada a avaliação do perfil lipídico e pelos riscos futuros de estímulo estrogênico
sendo considerado o critério morfologia do risco cardiovascular, devido à importante continuado, como hiperplasia e câncer de
ovariana até 8 anos da menarca, pois relação com a síndrome metabólica e endométrio. Podem ser utilizados
alterações ovarianas são fisiológicas nessa obesidade. As alterações lipídicas mais anticoncepcionais combinados ou só de
fase. Além disso, o hiperandrogenismo comuns na SOP são a diminuição de HDL e o progestagênios. • Metformina: É uma
implica necessariamente a presença de aumento de triglicerídeos. OBS.: Apesar de a biguanida, classificada como sensibilizador
hirsutismo ou acne severa ou característica hormonal da SOP ser a de insulina. Age aumentando a sensibilidade
hiperandrogenemia (aumento de hipersecreção de LH, esse hormônio não insulínica nos tecidos, principalmente nos
androgênios séricos). Mesmo que a deve ser dosado, pois tem baixo valor músculos, diminuindo a sua concentração
adolescente preencha critérios de SOP, o preditivo e menos de 50% das mulheres com plasmática e a neoglicogênese hepática.
diagnóstico deve ser revisto 8 anos após a SOP apresenta LH elevado. OBS.: A síndrome Diminui a hiperinsulinemia e,
menarca. de Cushing, pelo hipercortisolismo, pode consequentemente, o hiperandrogenismo.
causar anovulação crônica, também Pode ser associada nos casos de resistência
Exames laboratoriais
entrando no diagnóstico diferencial de SOP. insulínica e disfunção ovulatória,
Podem ser dosados na SOP: Testosterona Outros diagnósticos diferenciais que podem principalmente em pacientes com sobrepeso
total e livre; Androstenediona; ser investigados são defeitos na síntese de e obesidade. A dose recomendada é de 500–
Dehidroepiandrostenediona (DHEA) e sulfato androgênios adrenais e uso de substâncias 2500 mg/dia (até 2g em adolescentes),
de dehidroepiandrostenediona (S-DHEA); androgênicas (anabolizantes). Em mulheres iniciando com dose baixa, com aumentos
SHBG. A testosterona total e livre, a na menopausa, um diagnóstico diferencial progressivos até a posologia desejada. Como
androstenediona, a DHEA e o S-DHEA podem de SOP é a hipertecose ovariana, presença de efeitos colaterais, podemos citar: náuseas,
estar aumentados na SOP. A testosterona ilhotas de células tecais no estroma ovariano dor abdominal, flatulência, diarreia e
livre é o teste mais sensível, mas, por e com quadro clínico semelhante à SOP. vômitos, que podem ser amenizados se uma
dificuldades técnicas na sua medição, não é formulação de liberação lenta for usada. A
Tratamento
o mais usado, sendo recomendado que seja função hepática e as concentrações de
dosada a testosterona total. A • Mudanças do estilo de vida (exercícios, vitamina B12 devem ser monitoradas com o
androstenediona, a DHEA e o S-DHEA são dieta). • Perder Peso: A perda de 5% já pode uso crônico da metformina.
menos frequentemente alterados e melhorar a disfunção ovulatória, reduzir a RI
Nos casos de hirsutismo
costumam ser dosados na ausência de e melhorar as manifestações cutâneas do
• O tratamento tem como objetivo diminuir a vida do pelo. − Finasterida: Age inibindo a 5- menor de gestação múltipla, por promover
produção de androgênios e a sua ação no alfa-redutase. Usada na dose de 5 mg/dia. − mais ciclos monovulares, e maiores taxas de
folículo piloso. As duas linhas de tratamento Flutamida: Age bloqueando o receptor gestação clínica e nascidos vivos,
são contraceptivos hormonais combinados e androgênico, contudo, devido ao seu efeito comparado ao clomifeno.
os antiandrogênios. O tratamento é iniciado hepatotóxico, foi proibido o uso para
2ª Linha: − Gonadotrofinas: Usadas
com os anticoncepcionais, com reavaliações hirsutismo no Brasil.
principalmente em caso de resistência ao
após, no mínimo, 6 meses, sendo visto
Nos casos de infertilidade clomifeno ou ao letrozol. É administrado o
acrescentar uma droga antiandrogênica. •
FSH 37,5 50 UI/dia, por 7 a 14 dias, até ser
Anticoncepcionais combinados com 1ª Linha: − Citrato de Clomifeno: É uma droga
observado o desenvolvimento folicular. −
progestagênios antiandrogênicos com estrutura semelhante ao estrogênio e,
Drilling Ovariano Laparoscópico: É indicado
(ciproterona, drospirenona, desogestrel e assim, inibe a ligação do estrogênio aos
de exceção em mulheres com SOP que
gestodene): agem diminuindo o LH, receptores centrais, sendo droga
tiveram resistência aos indutores da
aumentando a SHBG, diminuindo a ação da antiestrogênica, de forma a aumentar a
ovulação. São realizados 4 a 10 furos na
5-alfa-redutase (que converte a testosterona produção de GnRH, FSH e LH, estimulando a
superfície ovariana para diminuir o fluido
em di-hidrotestosterona – DHT) e a ligação da foliculogênese. Inicia-se com a dose de 50
folicular androgênico.
DHT aos seus receptores. • Drogas mg/dia, a partir do 2°–5º dia após o início da
Antiandrogênicas: − Acetato de Ciproterona: menstruação, e mantém-se por 5 dias. O 3ª Linha: − Fertilização in vitro: É indicada
Administrado de maneira isolada por 10 dias ideal é limitar a estimulação a 3 ciclos para mulheres que não engravidaram com a
no ciclo e, mais comumente, associado a um consecutivos, devido à péssima resposta do indução da ovulação ou quando existem
anticoncepcional combinado. Age endométrio ao clomifeno. Se não ocorrer outros fatores de infertilidade associados.
bloqueando o receptor de androgênio e a ovulação com doses de 150 mg, a paciente é Tem taxa de sucesso semelhante às
enzima envolvida na síntese de androgênios. considerada resistente ao clomifeno. Um pacientes sem SOP.
Recomendado em doses até 10mg. Doses risco a ser considerado é a gestação
maiores aumentam o risco de meningioma. − múltipla. − Letrozol: Inibe a enzima
Espironolactona: É um antagonista da aromatase e, assim, a conversão de
aldosterona que inibe a síntese de androgênios em estrogênios. Não tem tantos
androgênios no ovário e na suprarrenal, efeitos no endométrio e no muco cervical.
compete com os receptores androgênicos de Usado na dose de 2,5–7,5 mg, com esquema
maneira periférica e diminui a ação da 5-alfa- semelhante ao clomifeno. É considerado,
redutase. Usado na dose de 25–100 mg/dia atualmente, de escolha a indução da
por, no mínimo, 12 meses, devido ao ciclo de ovulação em pacientes com SOP, tendo risco
ENDROMETRIOSE aceita, mas, até 90% das mulheres têm sofreriam metaplasia a partir do estímulo
refluxo menstrual, prevalência superior à da estrogênico. − Teoria da Indução: Células
Endometriose é uma doença inflamatória
endometriose, mostrando que outros fatores totipotenciais podem ser estimuladas, por
crônica, benigna, estrogênio-dependente,
devem estar envolvidos. − Teoria das Células- um fator biológico produzido pelo próprio
comum da fase reprodutiva da mulher, de
Tronco: A queda estrogênica na recém- organismo, a se diferenciarem em células
natureza multifatorial. É caracterizada pela
nascida feminina, após o clampeamento do endometriais. − Teoria Genética: A doença se
presença de tecido endometrial fora da
cordão umbilical, causa uma descamação origina da associação entre predisposição
cavidade uterina (glândula e estroma), mais
endometrial, o que levaria ao primeiro refluxo genética e modificações no ambiente
comumente na pelve, mas pode também
tubário de sangue, com grande quantidade peritoneal (fatores inflamatórios,
acometer sítios fora da pelve (diafragma e
de células-tronco. Essas ao cair na cavidade imunológicos, hormonais e estresse
peritônio), além de incisões da parede
pélvica, ficariam latentes durante o período oxidativo). Inclusive, essa teoria tenta
abdominal e períneo. Tem uma prevalência
pré-púbere e com o início da produção explicar, também, a influência genética em
de 10% entre mulheres em idade reprodutiva
hormonal ovariana, ocorreria o estímulo desenvolver endometriose superficial e
no mundo. Apesar da maior ocorrência entre
desses focos e os implantes de profunda. − Iatrogênica: Disseminação de
mulheres de 25 aos 35 anos, a doença já foi
endometriose. − Deficiência Imunológica: tecido endometrial em procedimentos
identificada em mulheres pré-púberes e
Deficiências imunológicas não conseguem cirúrgicos.
menopausadas.
destruir o tecido endometrial ectópico. −
♥ Investigações sobre a fisiologia da
Fisiopatologia Disseminação Linfática ou Vascular do
endometriose revelaram diversas
Tecido Endometrial (Metástase Benigna):
A suscetibilidade das mulheres com características moleculares, como
Essa teoria ajuda a explicar o aparecimento
endometriose depende da interação de predisposição genética, dependência de
de lesões na pleura, cicatriz umbilical,
fatores genéticos, imunológicos, hormonais estrogênio, inflamação e estresse oxidativo.
espaço retroperitoneal, vagina e colo do
e ambientais. Existem várias teorias para a Há evidências demonstrando aumento da
útero. − Metaplasia celômica: Transformação
presença de tecido endometrial ectópico, e expressão da enzima aromatase no tecido
de células peritoneais totipotentes em
acredita-se que a endometriose seja endometriótico ectópico, com maior
células endometriais. Essa teoria ajuda a
resultado de uma associação delas: − biodisponibilidade local do estradiol e
explicar a endometriose em pré-púberes, em
Menstruação Retrógrada (Teoria de redução da expressão de receptores de
mulheres que nunca menstruaram e em
Sampson): O refluxo, pelas trompas, de progesterona. As anormalidades, tanto
homens e a presença de lesões em sítios
tecido endometrial, durante a menstruação, intrínsecas quanto adquiridas, no
atípicos, como a cavidade pleural e
atinge a cavidade peritoneal, onde formam- endométrio de mulheres que desenvolvem
meninges. Uma possibilidade dessa teoria
se focos de endometriose. É a teoria mais endometriose, predispõem à sobrevivência
seriam resquícios de tecido mülleriano, que
de células endometriais ectópicas, sua Urinárias Inespecíficas (polaciúria, urgência Endometrioma Ovariano.
proliferação e inflamação crônica. Uma das miccional) relacionadas ao período
Os sintomas não se relacionam
possíveis causas de resistência à apoptose menstrual (hematúria, disúria) e obstrutivas
necessariamente ao grau de acometimento,
do tecido endometrial ectópico é o aumento (insuficiência renal pós-renal); − Alterações
podendo uma endometriose leve ter um
da depuração dos macrófagos peritoneais. O Intestinais (hematoquezia, disquezia,
quadro muito sintomático e uma
endométrio tópico e ectópico da paciente tenesmo, suboclusão/oclusão intestinal); −
endometriose profunda ter um quadro leve.
com endometriose difere de um endométrio Infertilidade por distorção das trompas,
No entanto, pode ser dito que a
normal em alguns aspectos: produção local pelas aderências e pela produção de
endometriose profunda tem mais relação
excessiva de estrogênios e de substância hostis à função normal do ovário,
com dor pélvica crônica e dismenorreia.
prostaglandinas e resistência à ação da à qualidade do ovócito, à fertilização e à
progesterona. nidação; − Sangramento Uterino Irregular, Classificação
tanto com aumento do fluxo quanto com
Fatores de risco: nuliparidade; menarca Classificação da Sociedade Americana de
variação do número de dias.
precoce e menopausa tardia; história familiar Medicina Reprodutiva (ASRM): feita para
de 1º grau; ciclos menstruais curtos (≤ 27 Exame Físico: Podem estar presentes dor ao relacionar os achados na cirurgia à
dias); fluxo menstrual intenso; obstrução ao exame ginecológico vaginal, nódulos ou infertilidade – quanto maior o estágio, maior
fluxo menstrual; baixo peso; dieta rica em áreas enegrecidas no fundo de saco posterior será a relação com a infertilidade. Feita por
gordura. dolorosos ao toque, massas anexiais e via de videolaparoscopia: − Estágio 1:
imobilidade uterina. Podemos detectar Implantes isolados e sem aderência (Doença
Fatores de Proteção: multiparidade;
também nódulos em cicatrizes (umbilical, Mínima); − Estágio 2: Implantes superficiais
amamentação; etnia caucasiana e asiática.
cirurgias abdominais e perineais). disseminados, com < 5mm de invasão no
Clínica peritônio, sem aderências (Doença Leve); −
Formas clínicas
Estágio 3: Múltiplos implantes superficiais e
A endometriose pode ser assintomática em
Superficial/Peritoneal: Focos de profundos, com presença de aderências em
2-22% das mulheres. Os principais sintomas
endometriose infiltrados a menos de 5 mm tubas uterinas e ovários (Doença Moderada);
são: − Dismenorreia Secundária Progressiva:
de profundidade no peritônio. − Estágio 4: Múltiplos implantes superficiais
Tipo de dismenorreia mais comum em
e bem profundos, com presença de
mulheres acima dos 20 anos. Inicia-se dias Profunda: Focos de endometriose infiltrados
aderências densas e endometriomas
antes da menstruação, permanece durante a, pelo menos, 5 mm de profundidade no
(Doença Severa).
toda a menstruação e pode continuar vários peritônio. Costuma envolver o ligamento
dias após; − Dispareunia de Profundidade; − uterossacro, o septo retovaginal, o intestino, Diagnóstico
Dor Pélvica Crônica Acíclica; − Alterações o ureter e a bexiga.
O diagnóstico de endometriose é preparo intestinal. • Cistoscopia, Urografia ultrassom transvaginal como primeira linha
comumente feito com atraso, com média de Excretora e Uro-RMN: Usados para avaliar o de avaliação por ter uma boa sensibilidade e
tempo entre o início dos sintomas e o acometimento do sistema urinário. • CA-125: especificidade, baixo custo e baixo impacto
diagnóstico de 7 anos. A suspeita clínica, Pode estar elevado, principalmente nas ambiental quando comparado a outros
associada ao exame físico e de imagem, traz formas moderada/grave, mas é inespecífico. métodos de imagem. Contudo, o Consenso
a hipótese de endometriose: O ponto de corte usado para endometriose é destaca que muitos centros diagnósticos
35 U/mL. Seu melhor uso acontece no têm a RMP como primeira linha, o que
− DIAGNÓSTICO PRESUMIDO → Clínica +
seguimento de resposta ao tratamento. • também é bem apropriado.
Exame físico + Exames de imagem. Suficiente
Exames Laboratoriais: Não existem exames
para iniciar o tratamento. Diagnóstico diferencial
laboratoriais patognomônicos.
− DIAGNÓSTICO DEFINITIVO → Aderências pélvicas, síndrome do intestino
♥ A ultrassonografia transvaginal com
Videolaparoscopia cirúrgica com irritável, doença inflamatória pélvica,
preparo intestinal e a ressonância magnética
visualização direta + biopsia das lesões. síndrome da bexiga dolorosa, cistite,
da pelve (RMP) são os melhores métodos
Requerido em casos duvidosos ou sem neoplasia de ovário e neoplasia de intestino.
para avaliação de endometriose profunda.
resposta ao tratamento. Se a biopsia feita por
Ambos têm suas indicações e limitações e, Tratamento
videolaparoscopia for positiva para
apesar da ultrassonografia transvaginal com Deve ser individualizado, considerando a
endometriose, é confirmado o diagnóstico.
preparo intestinal, se feita por uma pessoa apresentação clínica (dor, infertilidade,
No entanto, se for negativa, não exclui o
experiente, ser considerado o melhor método massa), a extensão da doença, o desejo
diagnóstico, pois pode ser por amostra
para esse fim, por opinião de especialista, reprodutivo, a idade da paciente, os efeitos
insuficiente ou por ter captado apenas lesões
até o momento, não existe superioridade de colaterais das medicações, as complicações
brancas.
um método sobre o outro. Além disso, um cirúrgicas e o custo. A endometriose deve ser
Exames complementares exame de imagem negativo não exclui vista como uma doença crônica com
Ultrassonografia (USG) Transvaginal com endometriose superficial. Segundo o planejamento de um tratamento à longo
Preparo Intestinal: Realizado após ter sido Consenso Internacional de Técnicas não- prazo medicamentoso, evitando-se
administrado enema 1h antes. Visualiza Invasivas para o Diagnóstico de procedimentos cirúrgicos repetidos. O
melhor os implantes intestinais e profundos. Endometriose Profunda (04/2024), o melhor tratamento clínico (medicamentoso) é eficaz
• Ressonância Magnética (RMN): Juntamente exame para detecção de endometriose e deve ser o tratamento de escolha na
com a USG com preparo intestinal, é o profunda é operador dependente, por isso, ausência de indicações absolutas para a
melhor exame para avaliar os focos de deve ser feito por especialistas bem cirurgia, objetivando o alívio dos sintomas
endometriose. O ideal é realizar também com treinados em endometriose, tendo o álgicos e a melhora da qualidade de vida da
paciente. O tratamento precoce melhora os O método hormonal deve ser associado aos dos receptores de GnRH, bloqueando a
níveis de dor e o funcionamento físico e anti-inflamatórios não hormonais (AINEs), liberação de FSH e LH pela hipófise. Como
psicológico. Além do tratamento que são usados como terapia adjuvante para age saturando esses receptores para
medicamentoso, deve ser incentivado um o alívio temporário da dor, sendo que bloquear, nos primeiros 7-14 dias há um
estilo de vida saudável, já que a nenhum AINE mostrou ser superior aos efeito de estímulo à liberação do FSH/LH
endometriose tem uma base inflamatória, outros para o tratamento da endometriose. (flare-up) e, quando todos os receptores
com prática de atividade física regular, Não há evidência forte sobre o uso dos AINEs estão ocupados, ocorre o bloqueio da ação
manejo do estresse e dieta balanceada. para a endometriose, entretanto, como do GnRH e da produção de FSH/LH (down
existem estudos abordando esse uso nos regulation): Essa medicação gera um estado
O tratamento clínico da dor na endometriose
casos de dismenorreia primária, eles de hipoestrogenismo absoluto, mimetizando
baseia-se na indução do hipoestrogenismo,
também são utilizados para a endometriose. a menopausa, com a paciente apresentando
tendo como opções terapêuticas:
fogachos, secura vaginal, alterações
anticoncepcionais combinados, TIPOS DE PROGESTAGÊNIOS ISOLADOS
emocionais e até perda de massa óssea. A
progestagênios isolados, USADOS NA ENDOMETRIOSE: − Acetato de
adição da terapia add back
antiprogestagênios, análogos do GnRH, Medroxiprogesterona intramuscular (150mg)
(anticoncepcionais combinados ou de
antagonista de GnRH, o danazol, a gestrinona ou subcutâneo (104mg) trimestral; − Acetato
progesterona – dienogeste, acetato de
e os inibidores da aromatase. de Noretindrona OU Noretisterona: 5mg/dia
medroxiprogesterona e noretindrona) é
oral; − Dienogeste (2mg): Progesterona
A primeira linha de tratamento é o uso dos recomendada para diminuir sintomas de
isolada usada especificamente ao
anticoncepcionais hormonais combinados hipoestrogenismo e perda óssea, podendo
tratamento da endometriose, com
ou progestagênios isolados. Não há ser iniciada simultaneamente ao início do
resultados similares ao análogo de GnRh.
evidência conclusiva, na literatura, de GnRH e mantida até 30 dias, posteriormente.
superioridade do anticoncepcional Casos graves ou não responsivos ao Tratamento com duração superior a 6 meses
combinado em relação ao progestagênio tratamento inicial deve ser considerado com cautela devido
isolado, do esquema contínuo do aos efeitos colaterais; Tipos de Análogos: ✓
O tratamento medicamentoso, oferecido aos
anticoncepcional combinado em relação ao Acetato de nafarrelina spray intranasal,
casos graves ou irresponsivos, tem
cíclico e qual a melhor via de administração: usado a cada 12 horas; ✓ Acetato de
comprovada eficácia, mas com muitos
gosserrelina, subcutâneo, a cada 28-90 dias;
OBS.: Os progestagênios sintéticos causam efeitos colaterais. Nesses casos, a
✓ Acetato de leuprolide, intramuscular, a
atrofia endometrial por inibição dos videolaparoscopia (VLP) é uma alternativa
cada 28-90 dias. -Antagonistas do GnRH:
receptores de estrogênio. para tratar os focos. -Análogo de GnRH: atua
Agem de maneira similar aos agonistas do
na hipófise, causando a dessensibilização
GnRH, com mesmo perfil de efeitos
colaterais e com recomendação a associar a usado na dose de 1mg, via oral; ✓ Letrozol: risco aumentado de aborto, parto prematuro,
terapia add-back. Tratamento com duração usado na dose de 2,5mg, 2x/dia. pré-eclâmpsia, placenta prévia, cesárea e
superior a 6 meses deve ser considerado com hemorragia pós-parto (UpToDate, 2020).
Casos não responsivos aos tratamentos
cautela devido aos efeitos colaterais. São
anteriores
exemplos: elagolix, relugolix e linzagolix. −
Elagolix: Usado via oral na dose de 150mg, O tratamento cirúrgico deve ser oferecido às
1x/dia, por até 24 meses ou 200mg, 2x/dia, pacientes em que o tratamento clínico for
por até 6 meses. • Danazol (derivado da 17- ineficaz ou contraindicado, para excluir
etiniltestosterona): Derivado da malignidade, assim como em situações
testosterona, age inibindo a esteroidogênese específicas: endometrioma > 6cm e lesão
e aumentando a testosterona livre. Usado na comprometendo ureter, ou retossigmoide
dose de 400-800mg/dia, mas com efeitos com sinais de suboclusão/oclusão. • A
colaterais acentuados de cirurgia para endometriose deve ser feita,
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, voz idealmente, por videolaparoscopia, sendo
grossa, ganho de peso, edema e redução do bem planejada antes de ser executada, com
volume mamário). • Inibidores da Aromatase objetivo de remoção completa de todos os
(IA): Inibem a ação da enzima aromatase, que focos de endometriose. A cirurgia deve ser,
converte androgênios em estrogênios. Seu desde o primeiro momento, para
uso baseia-se na capacidade de alguns focos diagnosticar e tratar. As desvantagens da
de endometriose conseguirem expressar a cirurgia incluem os riscos de lesão de
coenzima p450arom, responsável pela ação intestino ou trato urinário e a possibilidade de
da aromatase, produzindo o seu próprio redução da reserva ovariana. A cirurgia pode
estrogênio a partir da testosterona ser: − CONSERVADORA: Manter o útero e os
circulante, e anulando os efeitos do bloqueio ovários, em casos sem prole definida, com
ovariano. Os inibidores são o Letrozol e o retirada das lesões sintomáticas. −
Anastrozol. Seus efeitos colaterais são: DEFINITIVA: Retirada de útero com ou sem
secura vaginal, fogachos e diminuição da ooforectomia e das lesões em outros sítios,
densidade mineral óssea. O uso dos em casos de prole definida.
inibidores necessita de mais estudos, sendo
Endometriose e Gestação: Estudos
considerado um tratamento off-label para a
relacionam a presença da endometriose ao
endometriose. − Tipo de IA: ✓ Anastrozol:
CLIMATÉRIO + TERAPIA HORMONAL termo “menopausa” se refere à data do notadamente na região da face, tórax e
último episódio de sangramento menstrual pescoço, com duração média de 3-4
O climatério é o período da vida da mulher
apresentado pela mulher. Ocorre em média minutos. Pode ocorrer simultaneamente
que compreende a transição entre o estágio
aos 51 anos, porém tem considerável aumento na frequência cardíaca de 7 a 15
reprodutivo e o estágio não reprodutivo. Não
variabilidade na população. Estudos relatam batimentos por minuto, acompanhado de
há um conjunto de procedimentos e exames
que 90% das mulheres apresentam a vasodilatação periférica, elevação da
preestabelecidos obrigatórios direcionados
menopausa entre os 45 e os 55 anos de temperatura da pele e transpiração. A
ao seu manejo; entretanto, durante os anos
idade. A síndrome do climatério é definida temperatura corporal pode demorar até 30
de transição menopausal as mulheres
como o conjunto de sinais e sintomas minutos para voltar ao normal após um
apresentam inúmeras necessidades de
decorrentes da interação entre fatores fogacho. As ondas de calor que ocorrem
prevenção de doenças e de promoção de
socioculturais, psicológicos e endócrinos durante a madrugada frequentemente
saúde.
que ocorrem na mulher que envelhece. provocam insônia.
A propedêutica da mulher climatérica
A definição da data da menopausa é feita Alterações do ciclo menstrual são comuns e
envolve a avaliação clínica e complementar
retrospectivamente, após doze meses de motivo frequente para procura por atenção
de aspectos relacionados à sua condição de
amenorreia em uma mulher que esteja na médica durante o climatério. No final dos
saúde, bem como a prevenção e o controle
faixa etária esperada para ocorrência de anos reprodutivos, antes da transição
de doenças prevalentes nessa faixa etária.
falência ovariana. O diagnóstico de síndrome menopausal, a primeira alteração que se
A progressiva falência ovariana decorrente do climatério é baseado em uma história nota na função ovariana é a diminuição na
do envelhecimento culmina na interrupção clínica minuciosa complementada por capacidade de secreção de inibina B.
dos ciclos ovulatórios e na parada do exame físico completo. Algumas mulheres Consequentemente, nessa fase da vida
sangramento menstrual. O sistema STRAW, podem passar por esse período de transição (aproximadamente aos 40 anos), as
do inglês Stages of Reproductive Aging sem queixas, entretanto ondas de calor, concentrações séricas de FSH e estradiol no
Workshop, foi desenvolvido com o intuito de alterações no padrão de sangramento início do ciclo podem subir, levando a um
normatizar a nomenclatura para os menstrual e transtornos emocionais podem encurtamento da fase folicular. As
diferentes estágios do envelhecimento ser frequentes. concentrações séricas de progesterona
reprodutivo. Ele caracteriza o período durante a fase lútea são menores em
Os sintomas vasomotores, conhecidos
reprodutivo, a transição menopausal e o decorrência de um corpo lúteo de pior
também como ondas de calor ou fogachos,
período pós-menopausa com base nos qualidade. Com isso, apesar da manutenção
são os mais frequentemente associados ao
padrões de sangramento menstrual, de ciclos ovulatórios, um dos primeiros sinais
climatério. Consistem em sensações súbitas
achados laboratoriais e sintomatologia. O da diminuição do potencial reprodutivo e da
de calor na região central do corpo, mais
reserva ovariana é o encurtamento do menopausa. O número de episódios suspender o uso de 2-4 semanas antes da
intervalo entre os sangramentos menstruais. depressivos maiores também é maior em coleta do exame. Durante esse período o uso
mulheres na transição menopausal quando de outros métodos anticoncepcionais, como
Com o passar dos anos, o processo de
comparadas a mulheres em idade os métodos de barreira, deve ser orientado.
depleção folicular continua e episódios de
reprodutiva e na pós-menopausa tardia. Para mulheres com idade inferior a 45 anos
anovulação se tornam frequentes.
Transtornos do sono também podem ser que apresentem queixas de oligomenorreia,
Consequentemente, o estímulo endometrial
comuns, mesmo na ausência de sintomas mesmo que o quadro clínico seja compatível
contínuo do estrogênio sem a contraposição
vasomotores durante a madrugada.8 com hipoestrogenismo, recomenda-se que
da progesterona torna o intervalo entre os
seja realizada propedêutica completa para
ciclos menstruais mais longo, passando de Para mulheres com mais de 45 anos com
amenorreia secundária.
25-35 dias para 40-50 dias. Em média, esse queixas sugestivas de hipoestrogenismo,
aumento no intervalo entre os ciclos como sintomas vasomotores, alterações RASTREAMENTO OPORTUNÍSTICO DE
menstruais ocorre aos 47 anos. Na típicas do padrão menstrual e alterações do DOENÇAS CRÔNICAS E NEOPLASIAS
sequência, episódios mais longos de humor, o diagnóstico de síndrome do
Não há uma lista preestabelecida de exames
amenorreia passam a ocorrer, interrompidos climatério não necessita de confirmação por
complementares obrigatórios para mulheres
por episódios de sangramento menstrual de outros exames complementares. Se houver
no climatério. É essencial que cada mulher
volume variável. Esse padrão de dúvidas quanto à sintomatologia, a dosagem
seja avaliada de forma individualizada para
sangramento menstrual pode durar de 1-3 do hormônio folículo-estimulante (FSH) na
que suas necessidades de prevenção de
anos antes do último episódio de fase folicular precoce pode confirmar o
doenças e promoção de saúde sejam
sangramento menstrual (menopausa). diagnóstico de falência ovariana. Valores de
integralmente supridas. O rastreamento
FSH acima de 25 a 40 UI/L podem indicar
Alterações do humor são frequentes durante oportunístico ocorre quando “a pessoa
hipofunção ovariana, entretanto as
a transição menopausal. As mudanças procura o serviço de saúde por algum outro
concentrações desse hormônio podem ter
físicas decorrentes do envelhecimento motivo e o profissional de saúde aproveita o
grande variação diária durante a transição
associadas à síndrome do ninho vazio momento para rastrear alguma doença ou
menopausal. Para tanto, recomenda-se que,
contribuem para aumento nos sentimentos fator de risco”. A seguir são comentados
quando necessário, sejam realizadas duas
negativos. Um estudo norte-americano que detalhes sobre o rastreamento oportunístico
dosagens do hormônio com intervalos de 4-6
acompanhou mulheres durante a transição de fatores de risco para doença
semanas entre as coletas. Ressalta-se que
menopausal observou maior frequência de cardiovascular, neoplasias malignas
para mulheres em uso de anticoncepcionais
nervosismo, irritabilidade, desânimo e ginecológicas, neoplasias malignas do cólon,
hormonais que interfiram no eixo
disforia entre mulheres na perimenopausa osteoporose e infecções sexualmente
hipotálamo-hipofisário é necessário
comparadas às mulheres na pré- transmissíveis.
Fatores de risco para doenças aumentar a sobrevida e diminuir a Periodicidade da mamografia - 2 anos
cardiovasculares necessidade de procedimentos invasivos e
Idade recomendada para término do
mutilantes. O rastreamento com mamografia
Os altos níveis de estradiol sérico presentes rastreamento com mamografia - 69 anos
pode reduzir a mortalidade por câncer de
em mulheres na menacme promovem uma
mama em aproximadamente 20%, além de Rastreamento do câncer de colo uterino
série de efeitos benéficos ao sistema
reduzir o risco de tumores de mama em
cardiovascular, como vasodilatação e menor O câncer do colo uterino é a quarta neoplasia
estágios avançados (> IIB) em mulheres com
reação inflamatória, que retardam a mais frequente entre mulheres brasileiras,
mais de 50 anos. Em decorrência da falta de
progressão de placas de ateromatose. Esse com uma estimativa de 16.590 casos novos
estudos em mulheres com risco habitual,
efeito benéfico é mitigado após a para cada ano do triênio 2020-2022, com um
não se recomenda o uso da ultrassonografia
menopausa, quando se observa um aumento risco estimado de 15,43 casos para cada 100
mamária como método de rastreamento. Ela
na incidência de doenças cardiovasculares mil mulheres. Os benefícios do rastreamento
deve ser reservada como exame
entre as mulheres. O rastreamento de fatores do câncer de colo uterino são claros, e o
complementar à mamografia em mulheres
de risco, como dislipidemia, diabetes Ministério da Saúde do Brasil orienta o exame
com mamas densas. Também não se
mellitus, hipertensão arterial, tabagismo e citopatológico como exame de escolha para
recomenda o uso de ressonância magnética
obesidade, é importante para a estratificação rastrear as lesões precursoras. Para
como método de rastreamento de câncer de
do risco individual e para a elaboração de mulheres que já iniciaram a atividade sexual,
mama em mulheres com risco habitual.
planos terapêuticos. orienta-se que a coleta seja iniciada aos 25
O rastreamento não está isento de anos de idade, com intervalo anual entre os
Rastreamento das neoplasias malignas
consequências adversas como dois primeiros exames. Após dois resultados
ginecológicas
sobrediagnóstico, sobretratamento e normais, orienta-se a coleta com intervalo
Rastreamento do câncer de mama resultados falso-positivos. O valor individual trienal. Após os 64 anos de idade, se a mulher
que tanto médicos quanto pacientes dão aos nunca apresentou histórico de lesão
O câncer de mama é a segunda neoplasia
riscos e benefícios deve ser sempre precursora pré-invasiva, o rastreamento
mais frequente entre mulheres brasileiras,
considerado. A decisão compartilhada deve citológico pode ser interrompido caso a
com uma incidência estimada em 66.280
ser considerada para definir a idade de início, paciente possua dois exames negativos
casos novos para cada ano do triênio 2020-
a periodicidade e até mesmo quando consecutivos nos últimos cinco anos. Se a
2022, correspondendo a um risco estimado
continuar o rastreamento. mulher nessa faixa etária nunca tiver
de 61,61 casos novos a cada 100 mil
realizado rastreamento, orienta-se que
mulheres. O objetivo do rastreamento do Idade recomendada para início da
sejam realizados dois exames
câncer de mama é detectar lesões em mamografia - 50 anos
citopatológicos com intervalo de 1-3 anos.
mulheres assintomáticas e, com isso,
Caso os dois exames sejam negativos, o O câncer colorretal é a terceira neoplasia rastreamento em pacientes com fatores de
rastreamento pode ser interrompido. Deve- mais frequente entre mulheres brasileiras, risco habitual seja iniciado aos 45 anos,
se estar atento ao fato de que mulheres no com uma estimativa de 20.470 casos novos mediante testes estruturais ou não
climatério, especialmente aquelas na pós- no triênio 2020-2022, correspondendo a um estruturais.
menopausa tardia, podem apresentar sinais risco estimado de 19,03 casos para cada 100
Rastreamento das infecções sexualmente
e sintomas de atrofia urogenital, atualmente mil mulheres. A identificação de neoplasias
transmissíveis
denominada síndrome geniturinária da assintomáticas em estágio inicial por meio
menopausa. Nesses casos podem ocorrer do rastreamento pode reduzir a mortalidade Nos últimos anos, o tratamento da disfunção
falsos-positivos no exame de rastreamento. pela doença. Os exames complementares erétil masculina tornou-se acessível à
O uso de estrogênio tópico em baixas doses disponíveis geralmente são classificados maioria da população. Esse fato, associado à
alguns meses antes da coleta do exame pode entre estruturais, como a colonoscopia, e alta prevalência de síndrome geniturinária da
ser uma alternativa nesses casos. Após a não estruturais, como o sangue oculto nas menopausa, que predispõe ao sangramento
realização de histerectomia total por doença fezes. Um resultado positivo em um exame durante o ato sexual, colabora para um
benigna em mulheres sem antecedentes de não estrutural necessita de confirmação aumento na ocorrência de infecções
lesões precursoras do câncer de colo uterino através da colonoscopia. A Organização sexualmente transmissíveis em mulheres no
não é necessário manter o rastreamento Mundial da Saúde (OMS) sugere que o climatério e na pós-menopausa. Além do
citológico. Vale ressaltar que a avaliação esquema de rastreamento seja adaptado aos aconselhamento comportamental do uso de
clínica ginecológica deve ser mantida recursos disponíveis em cada região. preservativos, algumas sociedades
periodicamente, independentemente da Segundo a OMS, o rastreamento sistemático internacionais recomendam que mulheres
realização do exame citopatológico. com pesquisa de sangue oculto nas fezes sexualmente ativas que pertençam a grupos
para pessoas acima de 50 anos deve ser de risco realizem rastreamento anual para
Considerações quanto à ultrassonografia
realizado em países com condições de clamídia, gonorreia, sífilis e HIV. Aconselha-
pélvica ginecológica
garantir confirmação diagnóstica e se que todas as mulheres sejam submetidas
Até o presente momento não há evidências tratamento. O Ministério da Saúde do Brasil a rastreamento para HIV ao menos uma vez
científicas que justifiquem o rastreamento do considera que, em nível individual, pessoas antes dos 65 anos de idade,
câncer de ovário e do câncer de endométrio com risco habitual de câncer colorretal independentemente do comportamento
em mulheres que apresentam risco habitual devem realizar rastreamento a partir dos 50 sexual.26
para essas neoplasias. anos de idade, através de sangue oculto nas
fezes anualmente, ou colonoscopia sem
Rastreamento do câncer colorretal
periodicidade estabelecida. A Sociedade PROPEDÊUTICA RELACIONADA À TERAPIA
Americana de Câncer orienta que o HORMONAL DA MENOPAUSA
A terapêutica hormonal (TH) da menopausa Além da exclusão de contraindicações à TH, instabilizar placas de ateromatose e levar a
pode ser indicada para tratar os sintomas alguns exames complementares podem eventos tromboembólicos como infarto do
vasomotores associados ao auxiliar na escolha pela melhor via de miocárdio e acidente vascular cerebral. Para
hipoestrogenismo, a síndrome geniturinária administração hormonal. Alguns estudos utilizar a ferramenta do cálculo de risco são
da menopausa, além de prevenir a perda de observacionais demonstraram que a necessários alguns dados, como níveis de
massa óssea e diminuir o risco de fraturas administração do estrogênio por via pressão arterial, histórico de tabagismo e
por fragilidade óssea. Frequentemente transdérmica apresenta menor risco de diabetes, além de valores de HDL e colesterol
surgem dúvidas quanto aos exames eventos tromboembólicos do que a via oral. total. Recomenda-se, portanto, a dosagem
complementares que são imprescindíveis Identificar mulheres com maior risco de de glicemia de jejum e perfil lipídico antes do
antes do início do tratamento. Além disso, apresentar placas de ateromatose já início da TH. Vale ressaltar também que, para
garantir a segurança da paciente durante o formadas é importante para a definição sobre mulheres com valores de triglicérides
uso da medicação é fundamental, e para o uso de TH e pela dose e via de superiores a 400 mg/dL, a via de
tanto deve ser mantida avaliação clínica administração mais adequadas. Tabagismo, administração transdérmica é mais
rigorosa. diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial adequada, mesmo naquelas com baixo risco
descontrolada são comorbidades cardiovascular.
Antes de se iniciar a TH, o médico deve
associadas a maior possibilidade de
descartar as contraindicações ao uso por Após a instituição da TH o seguimento clínico
desenvolvimento de ateromatose. A
meio da anamnese e do exame físico. Dados periódico deve ser realizado. Apesar do
influência dessas comorbidades sobre o
suspeitos na história clínica devem ser aumento no risco de câncer de mama, não há
risco cardiovascular pode ser calculada por
investigados mediante exames evidências de que a redução do intervalo de
meio de fórmulas matemáticas disponíveis
complementares específicos. Cabe ressaltar rastreamento para um período inferior a um
para o uso na internet em computadores ou
que a presença de lesões precursoras do ano traga benefícios. Recomenda-se que o
dispositivos móveis. Uma delas foi
câncer de mama é uma contraindicação ao rastreamento mamográfico seja mantido
desenvolvida pelo Colégio Americano de
uso de TH. O exame clínico mamário em com periodicidade anual. Não há evidências
Cardiologia. Segundo a Sociedade Norte-
mulheres assintomáticas possui baixa de que a suspensão da TH por um ou dois
Americana de Menopausa, mulheres com
sensibilidade no diagnóstico de pequenas meses melhore a interpretação da
risco inferior a 10% em 10 anos podem
lesões, podendo levar a falsos-negativos. mamografia por uma diminuição da
receber TH, entretanto, aquelas com risco
Portanto, mulheres que iniciarão o uso de TH densidade mamária.
cardiovascular entre 5 e 10% teriam maior
devem ter sua mamografia de rastreamento
benefício com a via transdérmica. O uso de Mulheres em uso de TH devem ser
realizada há no máximo um ano.
estrogênio em mulheres com alto risco submetidas a avaliação periódica de seus
cardiovascular (> 10% em dez anos) pode fatores de risco cardiovascular. O estrogênio
administrado por via oral pode aumentar os pronta investigação endometrial A terapêutica deve ser individualizada e
níveis séricos de HDL e triglicérides, além de complementar. ajustada de acordo com os sintomas, as
reduzir os níveis de LDL. Esse efeito é menos necessidades de prevenção, a história
Terapia hormonal
evidente quando o hormônio é administrado pessoal e familiar, os resultados de
por via transdérmica. Sugere-se a avaliação No período do climatério ocorre uma investigações pertinentes, as preferências da
anual do perfil lipídico de mulheres usuárias diminuição brusca dos níveis de estrogênio, mulher e suas expectativas. A partir de 2002,
de TH por via oral. ocasionada pelo declínio da função ovariana. como consequência da publicação do
Essa redução dos níveis estrogênicos estudo Women’s Health Initiative (WHI) e do
É esperado que mulheres que usam TH
plasmáticos é observada em todas as intenso debate científico gerado por seus
sistêmica contínua combinada de estrogênio
mulheres que passam pela transição resultados, a prescrição da terapia hormonal
e progesterona apresentem amenorreia,
menopáusica, fazendo que em média 60% passou a seguir algumas recomendações
porém, episódios de sangramento irregular
sejam acometidas pelos sintomas próprios específicas.
podem ocorrer nos primeiros meses de uso
desse período. Dentre eles, os mais
da medicação. A avaliação endometrial com Assim, definiram-se os critérios de
característicos e denunciativos da
ultrassom transvaginal e biópsia endometrial indicação, de contraindicação, estabeleceu-
deficiência hormonal são os sintomas
deve ser realizada se houver persistência do se o conceito da “janela de oportunidade”,
vasomotores. A terapêutica hormonal (TH) é
sangramento. Além disso, mulheres em uso que será abordado mais adiante, preconizou-
considerada o melhor tratamento para esses
de TH sistêmica combinada contínua em se o uso da menor dose terapêutica e
sintomas, sendo indicada com grande
amenorreia que apresentem novo episódio utilização enquanto os benefícios superam
frequência como medida terapêutica para
de sangramento, e as que usam TH cíclica, os riscos.
aliviá-los nessa etapa da vida, com
mas que apresentam sangramento irregular,
benefícios consideráveis para a qualidade de A TH tem indicação nas seguintes situações
também necessitam de avaliação
vida das pacientes que recebem esse clínicas:
endometrial. Mulheres com síndrome
tratamento.
geniturinária da menopausa sem sintomas Tratamento dos sintomas vasomotores
vasomotores podem receber terapia A TH não é uma medida isolada e única, por graves e moderados: a TH é o tratamento
estrogênica isolada em baixas doses por via isso deve ser parte de uma estratégia global mais efetivo para os sintomas vasomotores
vaginal para melhorar os sintomas de atrofia que inclui, entre outras ações, na peri e na pós-menopausa, sendo
genital. Nesses casos o uso de progestagênio recomendações sobre o estilo de vida especialmente indicada para mulheres
não é necessário, entretanto, a presença de relativas a dieta, exercícios, tabagismo e sintomáticas, abaixo dos 60 anos de idade e
sangramento uterino anormal demanda álcool com o objetivo de manter a saúde das com menos de dez anos de menopausa.
mulheres na pós-menopausa.
Tratamento dos sintomas relacionados à São consideradas contraindicações Lúpus eritematoso sistêmico.
atrofia urogenital: a terapia estrogênica absolutas para TH:
Porfiria.
vaginal é efetiva e preferível para o
Doença trombótica ou tromboembólica
tratamento de sintomas isolados da atrofia JANELA DE OPORTUNIDADE
venosa atual (levar em conta a via de
vaginal e dispareunia.
administração). A redução do risco de doença cardiovascular
(DCV) em mulheres no período de transição
Doença hepática descompensada.
menopáusica ou de pós-menopausa não é o
Tratamento e prevenção de fraturas
Câncer de mama aguardando tratamento. principal objetivo da TH. Entretanto, existem
osteoporóticas em mulheres na pós-
evidências de benefícios cardiovasculares,
menopausa. Sangramento vaginal de causa
quando a TH é iniciada na transição
desconhecida.
Tratamento de mulheres com menopáusica ou nos primeiros anos de pós-
hipogonadismo, falência ovariana primária menopausa, e de riscos cardiovasculares,
ou menopausa precoce cirúrgica sem quando iniciada tardiamente.
São contraindicações relativas à TH os
contraindicações, com benefícios nos
antecedentes pessoais de: De maneira semelhante, evidências
sintomas vasoativos, na prevenção de perda
demonstram efeitos negativos na cognição e
de massa óssea, na cognição, sintomas Câncer de mama (primeiro grau).
risco para demência se iniciada após a idade
emocionais e, de acordo com estudos
Câncer de endométrio. de 65 anos.6 A observação de que, caso o
observacionais, doença cardíaca.
início da TH se dê no momento mais próximo
Adenocarcinoma cervicouterino.
Ressalte-se, porém, que, além dessas do período menopausal, maior será o
indicações, a TH agrega benefícios que não Sarcoma do estroma endometrial. benefício alcançado para o qual ela foi
estão no rol de suas indicações. Evidências Lesão precursora para o câncer de mama. indicada, originou o conceito de janela de
demonstram, por exemplo, efeito positivo no oportunidade. O raciocínio baseia-se na
humor e no sono na transição menopausal, Meningeoma – apenas para progestagênio. prevenção dos efeitos deletérios do
redução do risco de diabetes mellitus, Doença cardiovascular instalada. hipoestrogenismo nos tecidos-alvo, quando
redução de câncer colorretal (terapia a TH é iniciada precocemente.
combinada, ou seja, estrogênio associado a Doença trombótica ou tromboembólica
venosa ou presença de fatores de risco No desfecho clínico relacionado à doença
progestagênio), redução do risco de
elevado. coronariana, por exemplo, há: início precoce,
Alzheimer quando iniciada na pós-
menor dano inflamatório no endotélio
menopausa recente e melhora da qualidade Calculose biliar. vascular, menor probabilidade de
de vida das mulheres sintomáticas.
desenvolvimento de aterosclerose e menor
chance de infarto do miocárdio. Vale
acrescentar que, em reanálise do estudo
WHI, percebeu-se que as mulheres que
tiveram maior benefício com o uso da TH,
incluindo redução da incidência de DCV e da
mortalidade, foram aquelas com idades
entre 50 e 59 anos de idade ou com menos de
dez anos de pós-menopausa.
DM GESTAÇÃO mulheres com aumento da resistência (DM) ou o DMG, dependendo dos níveis
periférica à insulina (obesidade; tabagismo; glicêmicos, como veremos adiante.
A hiperglicemia é a complicação mais
uso de certas medicações), ou aquelas com
comum durante a gestação. Estima-se que DIAGNÓSTICO DO DMG
menor capacidade em responder às
16,8% dos recém-nascidos vivos tiveram
demandas crescentes de insulina no terceiro Todas as gestantes devem ser rastreadas
mães com hiperglicemia. Destas, 84% em
trimestre da gravidez, estão mais propensas para DMG, utilizando-se um teste
razão do diabetes mellitus gestacional
a hiperglicemia, intolerância à glicose, ou laboratorial de tolerância à glicose (TTGO)
(DMG), sendo portanto o tipo mais frequente
diabetes gestacional. entre 24 e 28 semanas de gestação.
de diabetes encontrado na gravidez. Cerca
Recomenda-se rastreamento precoce em
de 18% das usuárias do Sistema Único de DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
pacientes com risco de DM, entretanto, o
Saúde (SUS) apresentam DMG.
Diabetes mellitus (DM) é uma desordem melhor teste para este fim ainda não está
Depois de 60 anos da introdução do conceito metabólica crônica caracterizada por bem definido, sendo que muitos clínicos
de DMG, o significado clínico dessa doença hiperglicemia e com três apresentações utilizam o TTGO precocemente. Mesmo
está sendo mais bem entendido, apesar de principais na gestação: pacientes com testes iniciais negativos
ainda pairarem controvérsias quanto ao seu devem ser submetidas a novo rastreamento
Diabetes mellitus tipo 1 (DMI): refere-se a
diagnóstico, rastreamento e modalidades de rotineiro.
diabetes insulinodependente ou juvenil.
tratamento.
Há duas situações clínicas distintas ao
Diabetes mellitus tipo 2 (DMII) ou do adulto:
Há significativas mudanças metabólicas na considerarmos o DMG. A primeira é a
esses indivíduos são tipicamente mais
gestação, já a partir do primeiro trimestre, hiperglicemia diagnosticada pela primeira
velhos e geralmente com maior índice de
com o aumento da secreção de insulina vez durante a gestação, com critérios iguais
massa corporal (IMC) comparados ao DMI.
permitindo armazenamento nutricional àqueles determinados para o diagnóstico de
Geralmente fazem uso de hipoglicemiantes
precoce para suprir as demandas calóricas diabetes do adulto (OMS, 1964): HbA1C ≥
orais e são menos frequentemente
do terceiro trimestre e da lactação. A partir da 6,5%; glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL; ou
insulinodependentes, apresentam
metade da gestação, a secreção dos glicemia randomizada ≥ 200 mg/dL6, definida
diminuição à sensibilidade periférica à
hormônios anti-insulínicos leva a uma maior como DM e que pode ocorrer a qualquer
insulina e resposta inadequada na produção
oferta de glicose e exige uma secreção momento da gravidez, incluindo o primeiro
de insulina pelas células beta-pancreáticas.
aumentada de insulina, a fim de manter a trimestre. A segunda situação é o DMG
gestante em normoglicemia, por isso, esse Hiperglicemia diagnosticada pela primeira propriamente dito, aquele diagnosticado
período é considerado um “estado vez na gestação: pode ser o diabetes mellitus durante a gravidez, com os parâmetros a
diabetogênico”. Isso explica porque
seguir definidos, ocorrendo na maioria das mg/dL.1 É considerada portadora de DMG a causa de morbimotalidade perinatal. A
vezes após a 24ª semana de gestação. gestante com qualquer um dos pontos maioria dos estudos mostra um risco relativo
alterados. 2 a 6 vezes maior na prevalência de
O teste oral de tolerância à glicose
malformações fetais e abortos precoces em
recomendado para o diagnóstico de DMG MORBIDADE E MORTALIDADE
pacientes com DMI e DMII. O insulto ocorre
pela International Association of the Diabetes
Diabetes na gestação está associado a maior antes da 7ª semana de gestação e pode
and Pregnancy Study Groups (IADPSG) é o de
incidência de morbidade materna incluindo afetar múltiplos órgãos, diretamente
75 gramas (1 hora e 2 horas após
cesariana, pré-eclâmpsia, cetoacidose e relacionado aos efeitos da hiperglicemia ou
administração oral). Essa recomendação
infecções urinárias de repetição. Há também cetoacidose. Por esse, motivo é fundamental
baseou-se em um estudo internacional e
um incremento na morbimortalidade que pacientes com DMI e DMII passem por
multicêntrico que foi um marco nas
perinatal. aconselhamento pré-concepcional a fim de
pesquisas de diabetes e gestação, o estudo
obter normoglicemia no momento de
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Óbito fetal
engravidar, pois os fatores associados à
Outcome (HAPO). Os pesquisadores
Apesar de incomum hoje em dia, os óbitos malformação estão sempre ligados a um
associaram a hiperglicemia materna a um
fetais ainda ocorrem em pacientes com controle glicêmico inadequado, ou diabetes
risco 75% maior de nascituros com
diabetes, principalmente preexistente, que de longa data, ou ainda vasculopatia
desfechos neonatais adversos, como: peso
não recebam um ótimo cuidado pré-natal, associada. Uma HbA1C próxima a 10%
ao nascer acima do percentil 90,
sobretudo após a 36ª semana de gestação. A apresenta uma prevalência de malformação
porcentagem de gordura corporal neonatal
morte fetal tem sido correlacionada com grave de 25%. O sistema nervoso central está
acima do percentil 90 ou valor de peptídeo C
hipóxia crônica. Estudos têm mostrado que particularmente vulnerável, com risco de
no cordão umbilical acima do percentil 90.
alterações no metabolismo do carboidrato, defeitos do tubo neural, agenesia sacral ou
A Associação Americana de Diabetes (ADA) hiperglicemia, hiperinsulinemia, aumentam displasia caudal. Malformações cardíacas
descreve a possibilidade do uso da demandas metabólicas e consumo de são as mais comuns no DMI, representadas
hemoglobina glicada (HbA1C) como oxigênio fetal, podendo levar a asfixia. principalmente por defeitos de septo e
coadjuvante no diagnóstico de DMG, porém, transposição dos grandes vasos.
Malformações congênitas e abortamento
seu uso isolado para este fim não é
Macrossomia fetal e polidrâmnio
recomendado. Após avanços na avaliação da vitalidade
fetal, em estratégias para diminuição da A macrossomia é definida como um feto
Os valores a serem considerados como
prematuridade em diabéticas e na redução grande para a idade gestacional, melhor
pontos de corte do TTGO 75 g são: jejum ≥ 92
do tocotraumatismo, as malformações correspondendo a um peso acima do 90º
mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL, ou 2 horas ≥ 153
congênitas têm despontado como principal percentil. Há definições que incluem peso
neonatal acima de 4.000 g ou 4.500 g. A macrossômicos (cerca de 50% destes mães pré-diabéticas e 38% dos nascituros de
macrossomia ocorre dez vezes mais em desenvolvem essa complicação). mães com DMG. Em macrossômicos, essa
diabéticas do que em não diabéticas. A prevalência pode ser ainda maior. Apresenta-
Síndrome do estresse respiratório do recém-
hiperglicemia materna resulta em se só ou associada à policitemia. Sua
nascido
hiperglicemia fetal e hiperinsulinemia, fisiopatologia envolve um aumento na
consequentemente com crescimento fetal A hiperinsulinemia e a hiperglicemia podem produção de células vermelhas e
excessivo, aumento da gordura corporal e interferir de forma direta na biossíntese de eritropoietina.
crescimento desproporcional do abdome, surfactante fetal. A hiperinsulinemia interfere
Cardiomiopatia
tórax e ombros, contribuindo para um maior na secreção de cortisol, que, por sua vez, é
risco de distócia de ombro e responsável pela síntese de fosfolipídeos A hiperinsulinemia leva a depósito de gordura
tocotraumatismos pelos pneumócitos tipo II. Entretanto, este e glicogênio no septo ventricular, causando
risco não é percebido no termo. Kjos et al. sua hipertrofia, associada ou não à
Polidrâmnio, que é o excesso de líquido
sugeriram que gestantes com bom controle obstrução de saída, sendo causa de
amniótico (LA), está associado a maior
glicêmico e partos com 39 semanas de insuficiência cardíaca neonatal
morbidade e mortalidade perinatais, como
gestação não têm risco de estresse principalmente em macrossômicos.
dificuldade respiratória materna, rotura
respiratório aumentado quando comparadas
prematura de membranas ovulares, trabalho MANEJO DO DIABETES NA GESTAÇÃO
com a população geral.
de parto prematuro, descolamento
O manejo do diabetes na gestação deve ser
prematuro da placenta, parto prolongado Metabolismo do cálcio e magnésio
realizado por equipe multiprofissional, com
com hipertonia, prolapso do cordão e
Hipocalcemia e deficiência de magnésio são obstetra capacitado para ajuste semanal das
hemorragias pós-parto. Sua presença por si
encontradas em aproximadamente 5% dos doses de insulina, auxiliado por
só demanda rastreamento de DMG, já que é
nascituros de mães diabéticas, endocrinologista em casos mais difíceis,
achado comum à hiperglicemia materna.
principalmente aquelas com DMI. A principalmente no DMI; além de uma equipe
Hipoglicemia neonatal hipocalcemia é decorrente da falha de composta por nutricionista, enfermeira
produção pela paratireoide do recém- obstétrica, psicóloga e serviço social.
Mais comum em nascituros de mães com
nascido, e, paradoxalmente, a deficiência de Pacientes conduzidas por equipes multi e
controle glicêmico inadequado.
magnésio inibe a paratireoide fetal. interdisciplinares têm melhores desfechos
Repentinamente o aporte de glicose é
obstétricos.
interrompido ao nascimento, e a presença de Hiperbilirrubinemia e policitemia
hiperinsulinemia provoca hipoglicemia O objetivo é otimizar o controle glicêmico
A hiperbilirrubinemia é uma complicação que
profunda principalmente nos materno, reduzindo as complicações
pode atingir de 25 a 53% dos nascituros de
perinatais. Monitoração das glicemias, As glicemias na gestação têm como meta: As doses de insulina devem ser
dietoterapia, mudanças de hábitos de vida, jejum inferior a 95 mg/dL; 1 hora pós-prandial individualizadas e determinadas por diário de
exercícios físicos, hipoglicemiantes orais até 140 mg/dL, 2 horas até 120 mg/dL, e uma dieta, controle de carboidratos, atividade
e/ou insulinoterapia são as medidas mais HbA1C inferior a 6%.12 Em um estudo física de cada paciente, peso materno e perfil
comuns e eficazes neste tratamento. realizado em nosso serviço no ano de 2016, glicêmico. Por isso, não existe uma “receita
verificamos que o melhor fator prognóstico uniformizada”, e todas essas características
Profilaxia de pré-eclâmpsia está indicada em
para macrossomia fetal foi a HbA1C maior ou devem ser levadas em consideração.
todas as pacientes pré-diabéticas, com
igual a 6%. Entretanto, há uma necessidade média de
ácido acetilsalicílico (AAS) em doses entre 81
insulina de 0,7 UI/kg no primeiro trimestre,
e 150 mg via oral ao dia, a iniciar-se até a 16ª A dieta como agente terapêutico é
aumentando para 1,1 UI/kg no terceiro
semana de gestação. fundamental para o sucesso do controle
trimestre. Sugere-se que a dose diária seja
glicêmico. Um programa adequado consiste
Pacientes com DMI têm maiores riscos de dividida em três aplicações, para que ocorra
em três refeições diárias, dois ou mais
cetoacidose e hipoglicemia. No início da menor possibilidade de hipoglicemia. As
lanches e uma ceia. O consumo calórico
gravidez é comum que as necessidades de pacientes geralmente recebem dois terços
diário é calculado de acordo com o peso da
insulina caiam até um nadir de 16 semanas de sua dose no café da manhã e um terço
paciente e sua atividade física. O serviço de
devido a uma menor demanda metabólica, jantar, que pode ser administrada de forma
nutrição deve acompanhar a paciente em
período após o qual o consumo de insulina combinada, ou seja, insulina de ação rápida
consultas regulares durante toda a gestação.
aumenta gradualmente (cerca de 5% e de longa ação simultaneamente, ou
semanalmente) até o fim da gravidez. Insulina é agente único para tratamento do dividida em insulina de ação rápida antes do
DMI e preferido para manejo do DMII na jantar, aguardando para administrar a
Já no DMII é frequente a gravidez ocorrer em
gestação porque não cruza a placenta e insulina de longa ação no momento de deitar-
tratamento com hipoglicemiantes orais, que
porque os hipoglicemiantes orais são se, junto com a ceia. Esta última divisão é a
podem ser mantidos; entretanto, não é
geralmente ineficazes em obter um bom preferida em nosso serviço, por mostrar
incomum a necessidade de associação com
controle glicêmico nesses casos. Muitas melhor controle glicêmico no jejum e
insulina para controle glicêmico adequado.
vezes, quando a normoglicemia não é menores taxas de hipoglicemia na
Quanto às pacientes com DMG, observam-se atingida, controle rigoroso da ingesta de madrugada.
benefícios no tratamento, demonstrados em carboidratos se faz necessário, ou até
Os análogos de insulina (insulina
estudos que comprovaram a diminuição de mesmo períodos de hospitalização para
semissintética) são preferíveis na gestação
morbidades neonatais como hipoglicemia, rápida adequação insulínica e controle
quando comparados à insulina regular. Tanto
macrossomia e tocotraumatismos. glicêmico.
a lispro como a aspart (ação rápida) têm
substituído a insulina regular nos países tratamento, e também em nosso serviço, por ajustes de insulina feitos. Pacientes com DMI
desenvolvidos. Sua absorção é mais rápida, uma série de fatores, como: rápido e preciso devem testar glicemia com frequência de
diminuindo o risco de hipoglicemia que controle glicêmico, não atravessar a barreira seis vezes ao dia, todos os dias, assim como
ocorre com a insulina regular. Seu risco de placentária e maior experiência em seu uso. as DMII com controle inadequado. Pacientes
fármaco gestacional é categoria B. Em contrapartida, o uso de hipoglicemiantes com bom controle glicêmico ou com DMG
Entretanto, ainda não é uma realidade para é mais confortável para a paciente, tem poderão verificar a glicemia quatro vezes ao
maioria das nossas pacientes do SUS, menores custos, e uma baixa falha de dia (jejum e pós-prandiais), em dias
principalmente nas DMII e DMG. Os análogos tratamento (15 a 20%), que geralmente está alternados. Entretanto, durante finais de
de insulina de ação prolongada, como a associada a glicemias de jejum superiores a semana, quando há maior risco de consumo
glargina, ainda estão em fases de estudo 110 mg/dL. A metformina pode ser calórico, o controle deve ser rigoroso.
quanto à segurança na gestação, mas, a considerada como uma opção, mas Geralmente, nosso serviço não recomenda
princípio, não houve efeitos adversos para o atravessa a placenta e ainda não há estudos controle glicêmico durante a madrugada,
feto. Seu mecanismo de ação difere da NPH suficientes sobre os efeitos metabólicos na salvo se houver sintomas ou em DMI de difícil
por não fazer pico de ação, causando menos prole em longo prazo. Sua dose inicial é de controle.
hipoglicemia. 500 mg à noite, aumentando para 500 mg
MONITORIZAÇÃO FETAL
duas vezes ao dia após uma semana, não
A bomba de infusão contínua de insulina é
podendo exceder 2.500 mg ao dia. A Sem dúvida, a melhor forma de assegurar o
uma excelente opção para DMI de difícil
glibenclamida, outro hipoglicemiante usado bem-estar fetal é o bom controle glicêmico
controle. Ela geralmente utiliza insulina de
na gestação, tem mostrado recentemente materno, com significativo impacto na
ação rápida (lispro), a qual é liberada em
desfechos perinatais desfavoráveis quando redução da morbimortalidade perinatal. Os
padrões similares ao fisiológico, evitando
comparados à insulina, e atualmente seu uso testes para avaliação da vitalidade fetal
hipoglicemia e melhorando a qualidade de
está sendo desencorajado. servem basicamente para tranquilizar o
vida dessas pacientes. Pode ser indicada na
obstetra e evitar uma intervenção prematura
fase pré-concepcional, diminuindo riscos de A maioria das pacientes são seguidas
desnecessária.
malformações. Apesar dessas vantagens, ambulatorialmente com visitas semanais ou
seu custo financeiro é alto. quinzenais, dependendo de seu controle A monitorização fetal nas pacientes com
glicêmico, idade gestacional e adesão ao diabetes mellitus gestacional (DMG) mal
Na última década, os hipoglicemiantes orais
tratamento. Em cada visita as anotações de controladas ou naquelas em uso de
têm conquistado seu espaço no tratamento
controle glicêmico devem ser tratamento medicamentoso (insulina ou
do DMG resistente a medidas não
minuciosamente observadas; quando hipoglicemiantes orais), ou ainda nas
farmacológicas. Entretanto, a insulina ainda
inadequado, a dieta deve ser questionada e pacientes com diabetes mellitus (DM) prévio
é historicamente a primeira opção nesse
à gestação, sem outras Como há maior risco de macrossomia fetal e o parto deve ocorrer na 39a semana de
comorbidades/fatores de risco, deve ser polidrâmnio nas gestações complicadas gestação. No caso das pacientes com mau
iniciada na 32a semana de gestação, com diabetes, recomenda-se o uso da controle glicêmico ou crescimento fetal
podendo ser utilizado o perfil biofísico fetal ultrassonografia (USG) para avaliação de excessivo, o parto deve acontecer após as 37
(PBF) modificado ou a cardiotocografia (CTG) líquido amniótico (LA) e peso fetal estimado semanas. Deve-se evitar ao máximo a
anteparto isolada (semanalmente ou duas (PFE) no terceiro trimestre. Pode-se utilizar a prematuridade nas pacientes diabéticas,
vezes na semana). Em caso de USG seriada, iniciando com 28 semanas com ficando o parto prematuro eletivo reservado
comorbidades/fatores de risco além do controle mensal, ou ainda utilizar uma USG para casos excepcionais.
diabetes, pode-se iniciar a monitorização única, entre 34 semanas e 38 semanas e 6
No DMI ou DMII, o parto é antecipado em
fetal antecipadamente, já desde a 28a dias de gestação para a avaliação de LA e PFE
relação ao DMG, sendo indicado entre 38 e
semana. Naquelas pacientes com mais próximo ao momento do parto.
39 semanas de gestação. Novamente deve-
vasculopatia ou hipertensão, pode ser
Na monitorização fetal intraparto, deve-se se evitar prematuridade, ficando o parto
associada a dopplerfluxometria colorida da
utilizar a cardiotocografia contínua sempre prematuro eletivo reservado para casos
circulação fetal como método de avaliação
que disponível, ainda que não haja graves.
fetal. Devido ao risco de miocardiopatia
evidências fortes do seu real benefício. Caso
perinatal, uma ecocardiografia fetal deve ser Nos fetos acima de 4.000 g (macrossomia
não haja disponibilidade da monitorização
realizada no terceiro trimestre em gestantes fetal), a interrupção da gestação está
contínua, deve-se proceder com a ausculta
farmacologicamente tratadas. Nas DMI e indicada independentemente da idade
fetal intermitente a cada 15 minutos no
DMII a ecocardiografia fetal também deve ser gestacional devido a um maior risco de
trabalho de parto ativo e a cada 5 minutos no
realizada entre 20 e 28 semanas como mortalidade perinatal. O diabetes por si só
período expulsivo.
método de rastreamento de malformações não é indicação de cesariana, sendo a via de
cardíacas congênitas. PARTO: VIAS E MOMENTO parto uma decisão obstétrica. A indicação de
via alta dá-se quando o peso fetal supera
Já em pacientes com DMG bem controlado, No DMG bem controlado sem necessidade
4.000 g, devido ao risco de distócia de ombro
sem a necessidade de tratamento de tratamento medicamentoso e sem
na via vaginal. Entretanto, o parto vaginal
medicamentoso, não parece haver indicação alteração de crescimento fetal, não deve
pode ser tentado com relativa segurança até
de avaliação da vitalidade fetal por meio de haver interrupção da gestação antes das 39
um peso fetal de 4.500 g.
PBF ou CTG antes das 40 semanas de idade semanas e pode-se aguardar até as 40
gestacional, por não haver comprovação de semanas e 6 dias de idade gestacional. Já CONSIDERAÇÕES NO PÓS-PARTO
aumento do risco de mortalidade fetal naquelas pacientes com DMG bem
Após o parto, as pacientes com DMG podem
nessas gestações. controlado com tratamento medicamentoso
voltar a ter uma dieta livre, sem necessidade
de controle glicêmico. Já as diabéticas O rastreamento para DMG deve ser realizado Na DMG está recomendado novo
prévias à gestação terão sua insulina em todas as gestantes, com TTGO de 75 rastreamento para diabetes com TTGO 75g
readequada, podendo retornar a doses pré- gramas, entre 24 e 28 semanas de gestação. entre a 6ª e a 12ª semanas pós-parto.
gestacionais ou, ainda, reduzir em 50% a
O tratamento para DMG é realizado com
dose do final da gestação.
dieta e exercícios físicos. Na sua falha,
A amamentação deve ser estimulada hipoglicemiantes orais podem ser utilizados.
independentemente do tipo de diabetes. Na No DMI e DMII a insulinoterapia é preferível.
DMG está recomendado novo rastreamento
A monitoração anteparto é restrita às
para diabetes com TTGO 75 g entre a 6ª e a
pacientes previamente diabéticas ou
12ª semanas pós-parto. Cerca de um terço
àquelas com controle glicêmico inadequado,
dessas pacientes apresentarão teste
ou ainda macrossomia fetal. É
alterado.
preferencialmente realizada com PBF e
Para aquelas que não optarem por cardiotocografia. Dopplerfluxometria é
contracepção definitiva, recomendam-se indicada em pacientes com vasculopatias,
métodos contraceptivos de longa duração, hipertensão ou restrição de crescimento
como o DIU. intrauterino.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A gravidez é considerada um estado O parto tem indicação obstétrica e deve ser

diabetogênico. realizado com maturidade fetal. Nas DMG é
seguro aguardar até a 40ª semana, enquanto
Pacientes pré-diabéticas têm um risco maior
nas diabéticas prévias bem controladas o
de malformações congênitas, abortamento,
parto é indicado durante a 39ª semana. Deve-
pré-eclâmpsia, polidrâmnio, macrossomia
se considerar o parto após a 37ª semana na
fetal, hipóxia perinatal e comorbidades
macrossomia e perfil glicêmico inadequado.
neonatais, como estresse respiratório,
Deve-se evitar ao máximo a prematuridade
hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
nas pacientes diabéticas, sendo o parto
hipocalcemia.
prematuro eletivo reservado para casos
excepcionais.