BOM, Byron J.

(1996)
Como a medicina constrói seus objetos (capítulo 3)
Medicina, racionalidade e experiência. Uma perspectiva antropológica.
Cambridge: Cambridge University Press.

Silvio Najt

COMO A MEDICINA CONSTRÓI SEUS OBJETOS

Enquanto participava de uma discussão entre vários alunos do segundo ano da Escola de
Medicina de Harvard, uma das alunas descreveu como se sente e como percebe as mudanças que a
a educação médica provoca nela.

A escola de medicina é realmente estranha. É uma experiência emocional muito forte. Manipulamos
cadáveres, analizamos en el laboratorio nuestras propias heces, vamos a hospitales psiquiátricos donde nos
encierran junto a pacientes que gritan. Estas son experiencias de inmersión total, como la cosa subversiva o um
campo de treinamento militar.
…na verdade, não se trata de uma prolongação do colégio secundário. A escola secundária também foi uma
experiencia intensa, pero con la diferencia que implicaba menor compromiso directo y aun así aprendíamos
coisas. Neste caso, trata-se de interagir com a informação. Quando se disseca um cérebro, é necessário interagir
com essas coisas e seus próprios sentimentos. Veja com que coisas você está jogando. Sinto que a cada dia meu cérebro
muda, moldando-se de uma maneira específica, muito específica.

A forma como os estudantes aprendem medicina, como "a cada dia mudam seus cérebros", ou como
interagem com a informação", permite uma aproximação ao mundo altamente especializado de
medicina clínica norte-americana. A análise deste processo servirá de introdução a um conjunto de
afirmaciones con relación a la cultura, el padecimiento (illness) y el conocimiento médico, que quiero
desenvolver nos restantes capítulos deste livro. Começo com uma discussão referente a como a
A medicina constrói os "objetos" que os médicos atendem. Afirmao que a medicina define o corpo.
humano e a doença em uma modalidade cultural distinta, a partir das descrições
que los estudiantes hacen sobre la forma en que aprenden y sufren transformaciones, como base
para a compreensão interna deste processo. A discussão neste capítulo sobre biomedicina fornece
los elementos para explorar cómo los antropólogos médicos pueden comparar la enfermedad
(doença) e sua formulação através das diversas culturas –em práticas profissionais e folclóricas,
em esquemas populares de interpretação e na experiência dos que adoecem.

A citação surge de notas que tomei de conversas com um grupo de alunos de medicina da
Universidad de Harvard. Estas y otras notas provienen de transcripciones de entrevistas y
observações de campo, que fazem parte de um estudo da Escola de Medicina de Harvard que
ele dirigido junto com Mary-Jo Good, com a ajuda de dois de nossos estudantes, Eric Jacobson e
Karen Stephenson. Por mais de quatro anos, entrevistamos uma coorte de 50 alunos
aproximadamente, selecionados na sua maioria da turma que se formou em 1990, com quem
falamos sobre suas experiências pessoais e educacionais. Além disso, entrevistamos
professores e administradores sobre a reforma do currículo – A Nova Metodologia de
Educación Médica General de Harvard (The New Pathway to General Medical Education of Harvard)-
acerca de sua experiência como docentes na forma tradicional ou clássica em comparação com a
nova metodologia (Novo Caminho)eu. Além disso, presenciei várias aulas de ciências básicas como
‘observador participante’. O desenho da pesquisa permite a comparação de experiências e
socialização de estudantes em três currículos – A Nova Metodologia (New Pathway), o plano de
estudos “Clássico” e o programa de Tecnologia de Ciências da Saúde - que funcionaram
simultáneamente para los estudiantes en las clases que ingresaron entre 1985 y 1986. Sin embargo,
o foco da discussão neste capítulo não se refere às diferenças entre esses grupos curriculares.

Examinarei, em vez disso, as práticas e experiências comuns aos estudantes das três currículos.
A muitas das quais são consideradas tão "normais" que habitualmente mereceram pouco
atenção.

Na primeira das Conferências Morgan e na Introdução deste livro, afirmei que um

o paradigma proeminente nas ciências médicas do comportamento se organiza em torno de
estudos comparativos das crenças sobre a doença e lá sugeri quais são - segundo a minha
convicção - os problemas fundamentais desta perspectiva. Lá sugeri na conclusão que
adotaríamos como foco analítico os “processos formativos” através dos quais se configura o

1
padecimento (doença) como realidade pessoal e social, e como esta varia através das diversas
culturas e em diferentes espaços dentro de uma mesma cultura. Grande parte da energia da
A antropologia médica da última década foi destinada a diferentes análises da natureza social,
política e cultural desses processos formativos, sua relação com a biologia humana e sua influência em
as "representações do sofrimento".

Neste capítulo, examino a construção do padecimento [doença] como um objeto da atividade

diagnóstica e terapêutica dentro da medicina clínica norte-americana. Comecei com isso
questão desde os capítulos iniciais deste livro para contrariar a suposta subjacente no
paradigma empirista segundo o qual a unidade primária de análise deve ser as doenças ou os
processos fisiológicos que, segundo o que expressa Loudon (1976:38), são “categorias externas de
referência mais ou menos universal”. Meu argumento é que, talvez paradoxalmente, a biologia não é
externa à cultura, mas que está dentro dela, discutindo como a medicina constrói as
pessoas, os pacientes, os corpos, as doenças e a fisiologia humana. Utilizo a frase “como
a medicina constrói seus objetos" sem a intenção básica, pelo menos neste momento, de criticar a
a medicina ou os médicos pela "cosificação" ou "mercantilização" da saúde ou do sofrimento
personal (cf. Nichter y Nordstrom, 1989), sino para apuntar a los “procesos formativos” distintivos a
através dos quais a medicina formula ou constitui essa dimensão do mundo à qual se refere o
conhecimento médico.

Não estou expondo reclamações absurdas relativistas. Não se trata de uma versão médica da
refutación al idealismo que Samuel Johnson realizó cuando pateó una piedra y proclamó, “¡de este
modo eu a refuto!”. Quando depois de 1949, os chineses interpretaram a esquistossomose como um
problema de la sociedad más que de los individuos, trasladaron el objeto de la atención médica e
iniciaram uma campanha massiva para melhorar e aproveitar o conhecimento popular, motivando a
erradicar os caramujos das redes de água chinesas, em vez de se concentrar em atender os fígados de
os indivíduos infectados pelos parasitas (veja Horn, 1972, para uma descrição disso
campanha). Quando os terapeutas familiares discutem sobre o mau tratamento do diabetes juvenil
o da anorexia nervosa, argumentando que se trata de um sintoma de patologia familiar, estão
tratando de redefinir o objeto do conhecimento médico (Minuchin, Rosean e Baker, 1978). De
mesma forma, a autópsia dos Azande e a autópsia médica norte-americana se relacionam com dois
dimensões diferentes do corpo e, com base em suas descobertas, organizam a realidade social de maneiras
muito diferentes. O decano da Faculdade de Medicina de Harvard sugere, como fez em anos
recentes, que a educação médica em breve passará por mudanças radicais devido aos
avanços na compreensão molecular, redefinindo as categorias de doença e os processos
fisiológicos, apontando para uma mudança na prática médica semelhante à documentada por Foucault na
medicina francesa entre os séculos XVIII e XIX. Estou interessado em explorar como os objetos da atenção
a médica dos Estados Unidos contemporâneos se constitui na prática clínica. Por supuesto,
esta formulação não é original, já Foucault (1972) examinou as mudanças nos objetos históricos de
a medicina, assim como outros, contemplou a questão a partir de diversas perspectivas, como a
cultura, el género y la economía política. En este punto quiero abordar el tema en términos
fenomenológicos, analisar como o mundo médico se constrói como uma realidade diferente para
aquellos que están aprendiendo a ser médicos.

Inicialmente apresento as teorias das formas simbólicas do filósofo Ernst Cassirer como porta
de ingresso para analisar as práticas formativas específicas da medicina clínica contemporânea.
Luego analizo los datos del estudio realizado en la Escuela de Medicina para discutir cómo la
a medicina formula a doença em termos chamativamente materialistas. Em conclusão, sugiro
que apesar da formulação materialista da doença, as questões morais e
“soteriológicas” (ou seja, as que se referem ao sofrimento e à salvação) estão entrelaçadas com
a questão médica e que eclodem episodicamente como questões centrais na prática
médica.

A medicina como forma simbólica

Várias vezes me referi ao processo formativo pelo qual se formulam as realidades da

doença. Tomo este termo –“formativo”- do trabalho de Ernst Cassirer, o filósofo idealista da
cultura, cujos três volumes de A Filosofia das Formas Simbólicas
Form)apareceu na Alemanha na década de 1920. Cassirer situou seu trabalho no contexto de
resposta que Kant dá a Hume em relação ao debate sobre se o conhecimento deriva do
mundo empírico impressionando a mente humana através dos sentidos, ou se as dimensões

2
As nociones básicas de espaço, tempo e causalidade derivam a priori das características da mente humana.
Cassirer segue Kant ao desacreditar o que chamou de "teoria ingênua da cópia do conhecimento".
uma visão dos signos como se fossem 'nada mais que uma repetição de um determinado e
acabado… conteúdo” (1955a: 107). No entanto, mais do que segui-lo em Kant em sua tentativa de
descobrir as qualidades da mente por meio das quais se ordenam as percepções azarosas
sensoriais, Cassirer argumenta que a cultura ou as formas simbólicas mediando e organizam formas
distintivas de realidade.

Se toda cultura se manifesta na criação de imagens do mundo específicas, ou formas simbólicas

específicas, o objetivo da filosofia não é ir além de todas essas criações, mas sim entender e
elucidarsus principios formativos básicos. Es sólo a través de la apreciación de este principio que el contenido
da vida adquire sua forma verdadeira (1955a: 113; meu destaque)

Esses "princípios formativos" básicos intervêm na linguagem, no mito, na religião, na arte,

história e a ciência. Todos eles constituem 'imagens do mundo' distintas 'as quais não refletem
simplesmente o mundo empírico, mas sim o produzem de acordo com um princípio
independente. Cada uma dessas funções cria suas próprias formas simbólicas... cada uma designa
uma abordagem particular, na qual e através da qual constitui seu próprio aspecto da ‘realidade’
(1955a: 78). Cassirer concebe a cultura como completamente historizada, encarnada nessas
formas simbólicas y modos distintivos de la actividad humana. Las formas culturales como la
a ciência e a arte não são concebidos como "simples estruturas que podem ser inseridas dentro de um
mundo determinado”, não se trata de observar o mundo através de um vidro colorido, mas sim de
“funções pelas quais se confere uma forma particular à realidade” (1955a: 91).

El contenido del concepto de cultura… puede ser aprehendido únicamente a través de la “acción”. Sólo porque
a imaginação estética e a percepção existem como objetivo específico, é que há uma esfera de objetos
estéticos – o mesmo se aplica a todas as energias do espírito pelas quais toma forma um universo definido
de objetos. (1955a: 80)

Dessa forma, os objetos da ciência, da religião, da mitologia e da estética pressuõem formas

de imaginação, percepção e atividade e todas elas constituem o que Cassirer chamou de "formas
simbólicas”. Los “objetos” de la medicina son de una clase similar.

Introduzi aqui as ideias de Cassirer para sugerir que pensamos na medicina como uma forma
simbólica através da qual se formula e organiza a realidade de maneira distintiva. Não precisamos
aderir à filosofia idealista de Cassirer para entender sua visão. O que ele analisou na década de
1920 como os “princípios formativos” ou “formas e direções fundamentais da atividade
humana” puede considerarse el foco central de una variedad de teorías de las ciencias sociales
contemporâneas. Compararemos, por exemplo, a noção de Foucault sobre os discursos médicos
consistentes “no en signos (señalando elementos referidos a contenidos o representaciones) sino en
práticas que formam sistematicamente os objetos dos quais falam” (1972: 49). As teorias de
as práticas sociais e discursivas –na antropologia, na sociologia da ciência e na filosofia– nos
levaram muito mais além do lugar em que as ciências sociais estavam quando Cassirer escreveu
seus trabalhos, evidenciando a ausência de estruturas políticas, económicas e
institucionais em sua teoria (2). No entanto, a análise de Cassirer sobre religião, ciência e arte
como formas simbólicas, tanto como modos de experiência e classes de conhecimento, como formas
de actividad que articulan y revelan el mundo de la experiencia y su concepción de la fenomenología
da cultura humana, situando-a no centro da atividade e como "apreendendo e elucidando
os princípios (formativos) resulta extremamente sugestivo para nossos estudos de
medicina (1955a: 114).

Em primeiro lugar, afirma a noção de que devemos focar no processo gerativo, nas práticas
formativas através das quais é formulado o padecimento e outras dimensões da realidade
médica. Más que en las creencias o comportamientos, el interés se centra en las actividades
interpretativas através das quais se confrontam, experimentam e elaboram as dimensões
fundamentais da realidade. As atividades de cura modelam os objetos da terapia - algum
aspecto do corpo medicalizado, espíritos famintos, ou má fé - e buscam transformar esses
objetos a través de las actividades terapéuticas. La investigación comparativa puede indagar estas
práticas formativas em diversas culturas, a natureza das realidades que são reconhecidas e
formulan, a forma como apreendem ou agem sobre a realidade e sua eficácia transformadora.

3
Este não é o local onde discutiremos esta questão em detalhe, mas uma abordagem que se
inicia atendendo às práticas interpretativas e seu papel formativo ou generativo na construção de
a realidade médica sugere comparações com as investigações de Foucault sobre sexualidade
loucura e doença em termos de práticas discursivas. De fato, é interessante ler Foucault a
a luz do programa neo-kantiano de Cassirer. Os escritos iniciais de Foucault - os chamados
estudos “arqueológicos” do discurso médico (Foucault 1970, 1972, 1973) - podem ser lidos como um
notável reclamo idealista que indica que as instituições sociais são o produto delepisteme, a
estrutura epistêmica subjacente do discurso médico. Mais ainda, a abordagem de Foucault de
formação da percepção através do discurso médico - o "olhar" - e a construção de objetos
médicos por meio das práticas discursivas tem paralelos com o programa de Cassirer. De
de qualquer forma, Foucault nega explicitamente o papel do sujeito ou o papel constitutivo da consciência.
Nisso parece rejeitar as reivindicações de Kant sobre o papel da consciência como modeladora do
conhecimento, mantendo o papel mediador do discurso, de forma que tanto compartilha semelhanças
como reflete agudas diferenças em relação ao argumento sobre o papel mediador das formações
simbólicas de Cassirer. Talvez devido à sua condição de historiador, Foucault pôde imaginar-se
práticas discursivas na ausência de praticantes ativos, o olhar na ausência do sujeito
perceptivo, ou como apontam Dreyfus e Rabinow (1982: 186): “intencionalidade sem um sujeito, uma
estratégia sem estratega.
atenção ao texto na crítica literária francesa. Para Foucault, isso serviu para o avanço de um
programa de análisis de las tecnologías de poder, en lugar de la intencionalidad de los sujetos. De
qualquer forma o corpus foucaultiano exclui a centralidade da experiência e em grande medida as
qualidades dialógicas do discurso. Sustento que para o antropólogo a falta de atenção às
as experiências vividas dos sujeitos é, em última análise, inaceitável. Contradiz a centralidade dos
pessoas e a experiência intersubjetiva no território de pesquisa do antropólogo. Além disso,
graças à sua atenção "ao corpo" como objeto de práticas sociais, o trabalho de Foucault em grande
medida excluye la atención hacia el cuerpo como fuente de experiencia y comprensión. A medida
que meu análise avance, argumentarei que para compreender como a medicina constrói seus objetos
vamos a precisar fazer confluir os estudos críticos sobre as práticas e a análise da
experiência corporificada (3).

Em segundo lugar, a perspectiva aqui delineada sugere que devemos nos perguntar sobre quais
são os princípios generativos centrais que fazem da medicina uma formação simbólica. À medida
que avance o capítulo, irei desenvolver essas questões, mas sugiro que nos perguntemos quais
são as atividades centrais da medicina como formação simbólica, tal como Cassirer se
pregunta acerca de la ciencia, la religión y el arte. Además sugiero que consideremos en este
sentido o papel da medicina na mediação entre fisiologia e soteriologia. O padecimento
combina as dimensões físicas e existenciais, a fragilidade do corpo e o sofrimento humano. De
qualquer forma, por mais material e afincada nas ciências naturais que esteja, a medicina, como
atividade, une os domínios materiais e morais. Weber (1946: 267-301) sustenta que os
civilizações se organizam em torno de uma visão soteriológica – uma compreensão da natureza
do sofrimento e os meios de transformação ou transcendência do sofrimento e alcançar a
salvação. Na visão da civilização ocidental contemporânea, a medicina está no núcleo de
nossa visão soteriológica.

Estas reflexões teóricas fornecem a estrutura para o título deste capítulo, “como a medicina
construye sus objetos” y para un examen de cómo el mundo médico y sus objetos se construyen
para aqueles que estão aprendendo medicina.

Ingressando ao corpo, construindo a doença

Faz mais de 16 anos que venho ensinando medicina social e antropologia em escolas de medicina,
intentando conceptualizar la naturaleza de la enfermedad y la atención médica en términos
culturais e sociais, tentando que os estudantes de medicina e os clínicos diversifiquem suas ideias
em termos hermenêuticos e fenomenologicamente relevantes. Uma e outra vez me deparei com o
enorme poder que tem a ideia generalizada no âmbito médico de que a doença é
fundamentalmente biológica, quase com exclusividade. Não é que se ignorem as questões vivenciais ou
da conduta, certamente os bons clínicos as têm em conta, mas essas questões se
mantêm separadas do objeto real da prática médica. A realidade fundamental é a biologia
humana, a medicina real e o conhecimento relevante crescem de forma exponencial tanto em sua
espectro de ação como em sua complexidade. Requer um esforço extraordinário fazer o caminho
dentro do sistema de conhecimento e para o estudante de medicina são profundas as

4
consecuencias de aprender dentro de este sistema. Desde el primer día de clases el estudiante de
a medicina visualiza um futuro em que terá a responsabilidade por um paciente, terá que atribuir
um diagnóstico a partir de uma apresentação obscura, supervisionar tratamentos e carregar com as
consecuencias de sus acciones. Es masiva la cantidad de información que se presenta y toda parece
ter importância. Entre os estudantes do primeiro e do segundo ano circula a brincadeira: se um paciente
vem com um problema vocês podem responder: “sinto muito, nesse dia não fui à aula!” (5)

Nas primeiras etapas do nosso estudo sobre a Escola de Medicina de Harvard, entendemos
progresivamente que aprender medicina não é simplesmente incorporar novos conhecimentos, e
também não se trata apenas de aprender novas estratégias para resolver problemas ou novas habilidades.
É o processo de começar a habitar um mundo novo. Digo isso não apenas no que diz respeito a
sensações óbvias que significam trabalhar em laboratórios ou clínicas e hospitais, senão uma vivência
mais profunda, uma experiência sensorial. Houve momentos em que eu saía de uma aula de imunologia
o patologia para passar a ditar um seminário de antropologia que tinha a sensação de ter
cambiado dramaticamente de cultura, como se tivesse passado de uma pequena cidade no Irã onde
estávamos realizando nossas pesquisas para ingressar no Salão William James de Harvard.
Não era apenas o idioma diferente, como do turco para o inglês, mas também as dimensões do mundo.
que começavam a aparecer – intrincados detalhes do corpo humano, de patologia e tratamentos
médicos - me pareciam profundamente diferentes da minha vida cotidiana, mais do que qualquer outro que
tinha experimentado antes em outros campos de pesquisa. Foi então que começamos a
dar-nos conta da oportunidade que tínhamos de investigar como se constrói o mundo da
medicina como um mundo de experiências diferente, um mundo cheio de objetos que simplesmente não
fazia parte da nossa vida cotidiana. Aprender medicina é desenvolver o conhecimento deste
mundo diferente e requer uma entrada em um sistema de realidade diferente.

No capítulo de Dan Sperber sobre crenças irracionais que já discuti na minha análise de
antropologia das crenças, ele ridiculariza as interpretações relativistas sobre o estudo dos
desenvolvimentos cognitivos. Ele afirma que tal abordagem "(implicaria) que a primeira etapa do
desenvolvimento cognitivo não consiste na aquisição de conhecimento em um mundo
predeterminadamente cognoscible, senão em estabelecer em que mundo do conhecimento se adquirirá
(1985: 41). Minha argumentação é que aprender medicina baseia-se precisamente em "estabelecer qual
é o mundo do conhecimento que deve ser adquirido" e que estudando como as pessoas aprendem
se obtendrán dados sobre como são as práticas formativas através das quais a medicina
construye su mundo. Para los estudiantes de medicina, el cuerpo y la patología se constituyen como
distintivamente “médicos” durante sua educação. A entrada no mundo da medicina não se dá apenas
através de aprender seu idioma e os saberes médicos básicos, mas sim pelo aprendizado de práticas
bastante fundamentais que permitem aos médicos se envolverem e formularem a realidade de uma
modalidade especificamente “médica”. Estas compreendem formas especializadas de “ver”, “escrever” e
falar

Vendo

A nova currícula de educação médica em Harvard começa com um curso de oito semanas
llamado “El Cuerpo Humano”, que integra anatomía, histología y radiología y que está diseñado para
fornecer uma introdução aos "princípios básicos que regem a organização do corpo humano"
desde o organismo até o nível molecular” (Guia do Tutor da Harvard Medical School 1987). Os
estudantes assistem a aulas de anatomia e histologia e participam de apresentações baseadas em
casos, assistem ao laboratório de histologia e trabalham com preparações anatômicas coordenadas com
apresentações de radiologia. Todas essas atividades são projetadas para entrar no corpo e a
as ciências básicas. Os docentes nos anos pré-clínicos (muitas vezes chamados de "anos pré-
cínicos") são renomados cientistas de laboratório e enfatiza-se que aprender medicina durante
esses primeiros dois anos são, acima de tudo, aprender ciências biomédicas (embora isso pareça óbvio,
um amigo francês me descreveu como sua educação médica na França começou através da
“semiologia”, ou seja, através dos sinais e dos sintomas, como se apresentam, sua classificação e
que doenças estão sendo sinalizadas. Quase no final de sua educação, começou a estudar as ciências
básicas.)

A educação médica começa ao entrar no corpo humano. Ele é observado através do

microscópio, se penetra na forma física na anatomia macroscópica, pode-se observar com
claridade surpreendente através da radiologia moderna ou apresentada por cientistas de grande prestígio,

5
o corpo se revela como infinito em detalhes hierárquicos. Os estudantes iniciam o processo de
adquirir intimidade com o corpo – tentando entender sua organização geral e sua estrutura
manera tridimensional, examinando os tecidos desde sua topografia macroscópica até seu
composição molecular; os estudantes são geógrafos que se movem a partir da topografia maciça
até o detalhe da micro-ecologia. O corpo é objeto de atenção e de hábil manipulação, e
como disse algum estudante, "é um mundo em si mesmo e para mim tem virtualmente ilimitadas
possibilidades de aprendizagem”. Dentro do mundo médico, o corpo se constitui no corpo
médico, bem distinto dos corpos com os quais as pessoas interagem cotidianamente e a intimidade
com esse corpo reflete uma perspectiva distinta, um conjunto organizado de percepções e
respostas emocionais que emergem com a emergência do corpo como local de conhecimento
medico.

O laboratório de anatomia é um local crítico nesta emergência7), é um espaço ritual onde ao

o corpo humano é aberto para exploração e aprendizado, e no qual os sujeitos daquele
aprendizagem se comprometem em reformular seu mundo de experiência. Um estudante
descreveu esta experiência como se estivesse em um exercício de "sair de si mesmo" ou como um
combate.

Se toma as pessoas, se as tira totalmente do contexto de sua vida normal, se as submete a uma série
de regras totalmente diferentes e se as faz fazer coisas que ninguém jamais suporia que poderia fazer.
Quando essas coisas são levadas para a vida normal, a gente percebe tudo o que cresceu.

Há vários passos importantes na reconstrução fenomenológica do corpo e sua experiência em

este ambiente. O laboratório de anatomia está demarcado como uma ordem diferente, com normas
moralidades distintivas. Dentro deste contexto redefinido, um novo sentido é atribuído ao corpo
humano e são apropriadas novas formas de interagir com o corpo. As intrusões dentro de
este espaço seria considerado "violações" no mundo ordinário.

Posso lembrar de uma pessoa que eu acho que era um aspirante, que estava passando um dia com um dos
estudantes, como forma de observar como é a experiência. Ela entrou no laboratório de anatomia e lá se
quedou conosco. Eu senti como uma violação, curiosamente. Eu a senti como uma intrusa… que sem ter
tido adequadamente apresentada e localizada em contexto; não queria que me vissem fazendo essas coisas grosseiras
e de forma quase desrespeitosa...

Os alunos descrevem várias mudanças em sua percepção sobre o que acontece dentro deste
espaço demarcado. Na realidade normal, as superfícies do corpo – a pele, as mãos, os olhos, a
Cara, a vestimenta dá conta de uma pessoa. O interior de uma pessoa é seu pensamento, suas
experiências, sua personalidade. No laboratório, as mãos, os pés, a cabeça permanecem unidos e
o torso e os membros são objeto de uma constante atenção. À medida que a pele é retirada,
emerge um novo “interior”.

Una pierna tiene un sentido emocional diferente luego de quitarle la piel. No significa lo mismo que antes. Y
agora a pele, que é a nossa forma de nos relacionarmos com os outros –quero dizer, tocar a pele é… aproximar-se da
gente –isso é uma pequena parte do que está acontecendo, é como descascar uma laranja, é apenas um aspecto
pequeno. E quando se tira, entra-se neste outro mundo tão diferente.

Este "outro mundo tão diferente" se transforma na realidade fundamental do laboratório de

anatomia. É um mundo no qual o médico do futuro desenvolve uma tremenda intimidade. É um
mundo biológico, um mundo físico, um complexo espaço de três dimensões.

Na anatomia, o corpo se revela como possuindo compartimentos naturais. Ao serrar os

estruturas naturais se exerce outro tipo de violação. Um dos momentos mais impactantes foi o
dia em que entramos no laboratório para encontrar os corpos preparados para dissecar os genitais,
o corpo cortado em metades acima da cintura e depois seccionado entre as pernas. Os
estudantes descrevem seu susto não ao se aproximar do preparado, nem ao ver as partes
separadas do corpo, mas sim diante do desmembramento e ainda mais o desmembramento que
atraviesa los límites naturales. La disección sigue los planos del tejido. En este caso el plano que
secciona o corpo é reto e duro, corta através das camadas naturais de tecido em uma modalidade
antinatural. A maior parte do tempo é dedicada a separar as superfícies naturais, para distinguir
groseramente os limites das formas e identificar os pequenos vasos, nervos e condutos
linfáticos e comparar estes com os atlas anatômicos. Estes vão se separando gradualmente, se
examinam as relações entre um e outro, cada vez com mais detalhe, revelando o corpo natural.

6
Os estudantes estão cientes de que estão aprendendo uma nova forma de olhar, de 'pensar
anatômicamente”, e que esta forma pode ser interpretada como de “ligado e desligado” mas o
que estão aprendendo é, de algum modo, central para condicionar a mirada para o médico.
Durante o aprendizado da anatomia, essa 'forma de olhar' não está claramente circunscrita ao
laboratório ou limitado a contextos próprios da perspectiva médica. No período em que participei
como observador das aulas de anatomia, tive a sensação, enquanto caminhava pelas ruas, de
sentir-me um corpo rodeado de outros corpos, mais do que uma pessoa entre outras pessoas. Prestava
atenção às características anatômicas das pessoas que cruzavam meu caminho, mais do que
perceberelas como pessoas com características sociais ou vidas imaginadas. Os estudantes descrevem
vívidas experiências dessa classe. Por exemplo, um estudante (mais avançado), fazendo uma
rotación especial por patologia que incluía autópsias de rotina, me relatou perturbações sensoriais,
semelhantes às que sofrem os estudantes novatos fazendo dissecações anatômicas.

Enquanto estou conversando com uma pessoa... de repente penso, se eu pegar o bisturi e fizer um corte neste
sitio, cómo se vería eso (dijo riéndose)…. con frecuencia nos sucede eso. Y es una cosa atemorizante. Uno dice:
Por que eu penso dessa forma? Você está aqui mantendo uma conversa com alguém que está vivo, e você está
pensando sobre os procedimentos que você poderia fazer durante uma autópsia.

Não estou dizendo que a anatomia é uma experiência "desumanizadora", trata-se simplesmente de
uma contribuição significativa para a reconstrução da pessoa adaptada ao olhar médico,
identificada como um corpo, um estojo, um paciente ou um cadáver. A pessoa é uma construção
cultural, uma forma de experimentar o ser 'eu' e 'outro' através de um complexo modelamento cultural.
É necessário um "trabalho" cultural para reconstruir a pessoa que é objeto de atenção médica.
Esta reconstrução da pessoa é essencial para que o estudante se transforme em um médico
competente.

Una de las metáforas centrales de la educación médica es que se trata de algo similar a “aprender
um idioma estrangeiro”. Durante o período de orientação dos alunos, um bioquímico disse que
aprender medicina é como aprender uma língua, e a bioquímica se tornou a língua
franca da medicina”. A metáfora geralmente se refere tanto aos estudantes quanto aos
professores. Na superfície, o significado é claro. É preciso aprender um enorme vocabulário, o
o mesmo pode ser tão extenso quanto muitas línguas estrangeiras, e a eficácia na medicina depende
de aprender a ler e falar esse idioma (ou talvez essa família de línguas). Dedica-se muito tempo
nos primeiros anos da medicina a adquirir fluência neste idioma e os estudantes teatralizam
e satirizam sua experiência de aprendizado da linguagem técnica da medicina.

No entanto, há um texto subjacente. Aprender a linguagem da medicina consiste não apenas em

aprender novas palavras diferentes das usadas habitualmente, senão a construção de um novo
universo. Tal como disse um aluno,

Parte disso é apenas aprender nomes, mas aprender nomes é, e agora nos aprofundamos na linguística ou a
semiótica ou algo assim, aprender novas coisas sobre eles. Se você conhece os nomes de todas as árvores que vê,
você vê as árvores de forma diferente. De outra forma, são apenas árvores. Assim que você conhece os
nomes de todos eles se transformam em outra coisa. Esse é o tipo de coisas que estamos fazendo.

A metáfora visual do aluno, de “olhar” as coisas de forma diferente é adequada para a imagem de
os dois primeiros anos da escola de medicina. Sempre me impressionou quão visual é a
ensino da biologia humana. A anatomia exige um treinamento dos olhos para ver
estruturas onde nada é tão óbvio. Somente através da experiência um conjunto de músculos
se torna aparente e reconhecível. As veias, artérias, nervos, ductos linfáticos e tecido conjuntivo
são indistinguíveis até várias semanas depois de iniciado o aprendizado. Finalmente, a prática
na intrincada estrutura do corpo humano se torna evidente. A histologia e a anatomia
patológica requerem um treinamento semelhante da visão. Tanto o exame das fotos de cor de
um atlas como a visualização dos preparados através do microscópio, formas, cores e linhas,
tudo aparece confuso para o olho não treinado. Com a experiência, as células epiteliais se tornam
distinguíveis do tecido conjuntivo, podemos distinguir células do fígado ou do rim. Tome mais
tempo discriminar a variedade de células sanguíneas, a identificação de processos patológicos ou a
identificación de organelas que constituyen las estructuras interiores de las células. Aprender a darle
o que se vê através do microscópio, é em grande parte uma questão de aprender a
mirar.

7
Esta qualidade visual parece não ser exclusiva do ensino das ciências médicas, mas sim um
mecanismo básico das ciências biológicas. Se as relações matemáticas governam a astronomia
Na física, as imagens tridimensionais são centrais para a biologia. A descoberta da
a forma da dupla hélice do ADN – sua forma espiral tangível – foi central para a genética
moderna; a pesquisa das formas das cadeias de polipeptídeos é fundamental para
entender como interagem as proteínas, como ocorrem as reações bioquímicas (8). As
modernas técnicas de imágenes dan un poderoso sentido de autoridad a la realidad biológica. Mira a
Através do microscópio, você pode vê-lo. A microscopia eletrônica revela literalmente os conceitos.
histológicos. Veja por si mesmo - lá está!

Aprender a olhar está ligado ao aprendizado da ordem hierárquica biológica natural. Os estudantes
dissecam a articulação do joelho, examinam sua estrutura em um atlas, depois veem a membrana
hialina ao microscópio e as microfotografias dessas células. No dia seguinte, veem um paciente com
osteoartritis, una enfermedad del cartílago. El mensaje es poderoso. Hay mundos dentro de otros
mundos, cada uno subsumido dentro del otro. El tejido con un funcionalismo distintivo se identifica a
através de células especializadas, estas contêm organelas altamente especializadas, estruturas
internas que agora são compreendidas graças à interpretação dos processos bioquímicos que lá
ocorrem, revelados pelas descobertas moleculares. E o processo da doença pode
rastrear-se desde a aparência exterior até a profundidade, em níveis mais básicos. Enquanto
discutíamos estas questões, um aluno disse:

Houve momentos em que era realmente impressionante. Por exemplo, quando alguém tenta explicar a psicologia,
o comportamento, baseado na neurologia, na estrutura do cérebro, se é influenciado pelos genes,
então se pensa no que é esse gene, o gene que vem de uma proteína. Então, se uma condição como
a esquizofrenia é genética, deve haver alguma proteína responsável. E isso é algo realmente concreto. Nunca
pensei que se algo era genético, poderia ser tão real e concreto a ponto de rastreá-lo. Que se uma droga tem um
efeito, não é mágico, mas é uma molécula que interage com outras para produzir um efeito em uma
persona. Se une a um receptor ou interfere em uma membrana… Isso é realmente emocionante, ver todas essas
complejidades.

Esta hierarquia natural se replica como ordem implícita no ensino. Comecei a notar que as
diapositivos usados nas aulas de ciências básicas – e, claro, nenhuma aula na escola de
medicina pode ser dada sem slides –seguiram, geralmente, um padrão previsível. Uma
diapositiva mostrando a epidemiologia de uma doença é seguida por uma que mostra a
clínica do paciente e ao mesmo tempo, pela amostra de anatomia patológica. A seguir uma vista de
microscópio óptico seguido por um microscópio eletrônico de alta resolução e daí para os
diagramas de estructuras moleculares y las expresiones genéticas. La diapositiva de un nivel es
seguida por outra que se encontra acima ou abaixo nessa hierarquia, cada nível revela a
estrutura subjacente ou a suprayacente.

Lembro da maravilhosa análise do historiador Arthur Lovejoy sobre "a grande cadeia do ser",
como uma ideia na civilização ocidental (Lovejoy 1936). Por quase 2000 anos, argumenta, a visão
platônica da justaposição do 'mundo do ser' em frente ao 'mundo por vir'. O mundo do ser
estava representado como uma hierarquia ontológica, desde o mundo material da substância até
a ordem divina. Em grande parte, argumenta Lovejoy, essa ordem foi historizada durante a era
romântica, e depois deixada de lado. Pode-se perceber nas ciências médicas contemporâneas a
persistência da ideia de ordens hierárquicas, cada uma contendo a outra, uma estrutura
racional sem tempo que dá ordem e sentido à existência cotidiana. Ao contrário da visão
platônica, da Idade Média e do Renascimento, o fim último reside na profundidade, abaixo de
níveis que geraram o fenômeno na superfície. Essas estruturas profundas não são sociais ou
divinas senão ordens fundamentais da realidade material.

Os dois primeiros anos da educação médica oferecem uma poderosa interpretação da realidade,
que se fixa na experiência do estudante. As manifestações da superfície, os sinais e
síntomas e a experiência tornam-se compreensíveis, em termos do mecanismo subjacente ao nível
ontológico prévio. Mesmo os modelos bio-psico-sociais muito abrangentes, articulados na linguagem de
a teoria dos sistemas (Ludwig von Bertalanffy) representa a biologia no centro e as
relaciones sociales por fuera, en la periferia (ver por ejemplo Engel 1977). Aquellas enfermedades
cujos mecanismos de produção são compreendidos adequadamente, são utilizados como protótipos do
conhecimento médico, sugerindo que todas as doenças poderiam ser explicadas da mesma forma
maneira se nós apenas pudéssemos entendê-las. Miastenia gravis, por exemplo, um transtorno neurológico
bastante pouco frequente, tem um papel central nos cursos de neurobiologia porque se sabe que se
8
produce por anticuerpos a los receptores de la acetilcolina. Se enseñan las enfermedades en las que
se conhece um mecanismo específico de produção, são os protótipos. A mensagem é clara. A
arquitectura del conocimiento está instalada; solamente hace falta llenar las relaciones estructurales
faltantes.

Esses modos de interpretação da realidade são poderosos, iluminam muitos mecanismos dos
doenças e fornecem as bases das terapias e ao mesmo tempo são profundamente
ideológicos e muitas vezes enganosos. Quase de forma automática, pensamos que o comportamento
reside nos genes e que a origem da doença reside no corpo individual medicalizado. Se
estivemos convencidos do papel central da organização social e das relações sociais, o
origem ontológica da grande cadeia do ser, pareceria incompreensível continuar buscando nas
diferenças genéticas para explicar os diferentes êxitos alcançados pelas crianças na escola ou
continuar ignorando a origem social da mortalidade infantil ou das mortes violentas dos
adolescentes; e o estudo da neuroplasticidade, ou seja, o papel da experiência social na
formación de nuestro sistema neurológico, por ejemplo, sería más central de lo que es actualmente
(9). No entanto, meu objetivo por enquanto não é criticar a perspectiva médica, mas sim apontar sua
tremendo poder e sugerir algumas das atividades formativas que o legitimam e o conformam.

Escrevendo e falando

Se aprender a ver de outra forma é fundamental para a construção dos objetos da medicina
Durante os dois primeiros anos da educação médica, aprender a escrever e a falar são críticos
durante os primeiros anos da etapa de formação clínica. É nesses anos que os casos teóricos
se deixam para trás e se transformam em casos reais, após anos de espera para ver casos reais,
se perguntando se saberá o suficiente para ser responsável por alguém que está
enfermo. Finalmente, os estudantes ingressam no mundo do hospital e se juntam aos internos.
residentes e médicos de plantão que tratam dos doentes (sick). É durante este período que
aprendem a construir as pessoas doentes (sick) como pacientes, a percebê-las, a analisá-las e
apresentá-las como apropriadas para o tratamento médico. Aprender a escrever corretamente sobre
um paciente é crucial para esse processo em instâncias sutis.

Perguntei a um aluno do terceiro ano durante sua rotação em pediatria quais experiências o faziam
sentir que estava adquirindo capacidade para tratar pacientes. "As histórias clínicas", disse rindo.
“Cada vez hago mejor los reportes. Se hacen menos difíciles de hacer. Las notas de evolución…
aprender a escrever de uma nova maneira.” “Uma parte muito importante da medicina?” perguntei.
Uma muito importante. E outra muito importante é aprender a falar de forma correta, é como
aprender a comunicar-se”. Pedi que me contasse sobre a aprendizagem da escrita.

Uma coisa que admiro da medicina atual é (que) realmente há um ideal de clareza… e (de apresentação
lógica). A história clínica ideal apresenta todos os fatos que são argumentados tanto a favor quanto contra, e
as conclusões que se extraem de ambos... dispostas de forma que resume o que se pensa que está
ocorrendo e então um plano de ataque é elaborado. Quero dizer, isso é algo muito satisfatório de se fazer. Por
supondo que o mundo real não leva a isso, por isso tende a distorcer um pouco para que se encaixe nisso
bonito padrão.

El alumno comparó aprender a hacer esto con lo que ocurre en una clase de gramática escolar
donde se lee un libro y se escribe sobre el perfil de uno de los personajes del libro. Luego de hacerlo
sobre vários personagens, disse o aluno, e tendo essa tarefa em mente, começa a ler o
livro de outra forma. Algo similar ao que ocorre na medicina.

… você se aproxima do paciente com a elaboração da história na sua cabeça, e tem todas essas categorias que
você tem que preencher. Se você não tivesse que fazer isso, iria ver o paciente de outra forma, interagiria...
você falaria... voltaria uma e outra vez para completar isso e isso e isso que não fez. Quando você vai com o
esquema de história clínica pautada impressa na sua mente, você pensa em termos dessas categorias.

Continuou descrevendo as categorias definidas de uma entrevista médica - motivo da consulta,

historia de la enfermedad actual, síntomas actuales, antecedentes de enfermedades anteriores,
história social e familiar e exame físico. Mas essas categorias de entrevista são as do documento
escrito. O esquema de história clínica não é simplesmente um registro ou uma troca verbal. É em
sí mesma uma prática formativa, uma prática que modela a conversa tanto quanto a reflete, é
um meio de construção de uma pessoa como paciente, um documento e um projeto.

9
A escrita habilita o estudante de medicina enquanto constrói o paciente.

… haces una ficha clínica, la firmas, la fechas. Es un documento oficial del hospital. Todos la leen… Entonces
está esse sentimento de, “Meu Deus, as pessoas vão ler isso”. Também está a sensação de que “finalmente
eu pertenço a este lugar. Quero dizer, me sinto totalmente inadequado e incompetente, mas agora estou em
terceiro ano de medicina, e supõe-se que eu deva estar aqui fazendo isso.

… Em grande parte, eles te autorizam através da escrita. É o que justifica tudo o mais, agora você está
comunicando informação importante e que te habilita a revirar e investigar... espiritual, verbal e fisicamente. E
se intui como se de alguma forma agora te foram concedidos o poder para atuar este papel… entrevistas com mais
autoridade quando você sabe que vai escrever o relatório. Parece que você não é apenas um espectador. Você está
produzindo um documento, portanto não é algo que você faz só para si... Agora você tem um projeto. Agora
você precisa ligar seus motores porque precisa fazer algo com esta pessoa. Eles pertencem a você, no
sentido que deverás apresentá-lo nas rodadas médicas e serás avaliado com base em quão bem o fizeste
tu trabajo de evaluación y también vas a…. ¿Entiendes lo que quiero decir? De repente ellos pasan a ser una
especie de artículo de un inventario que tienes que procesar y presentar (10).

Portanto, escrever é multifacetado. Autoriza o estudante de medicina, justifica sua interação com
o paciente. Organiza a conversa com o paciente, todo o processo de trabalho com o paciente.
Está escrito para uma audiência: outros médicos que não apenas tomarão decisões com base nisso.
documento, sino que julgarão o estudante com base nesse documento. Além disso, é uma
dimensión crítica para formular al paciente como un proyecto para tratamiento.

... basicamente, tudo o que se supõe que você deve fazer é pegar um ser humano (todos nós somos) que anda,
fala, que é confuso, desorganizado, que percebe um conjunto de sintomas, não diagnosticados. Você toma tudo
isso, você aplica uma receita de cozinha, a transforma em um purê do qual todos possam facilmente extrapolar
conclusiones. Ellos no quieren escuchar la historia de la persona. Quieren oir la versión editada…

Perguntei-lhe sobre a edição das histórias dos pacientes.

Você não está lá para conversar com as pessoas e aprender sobre suas vidas e o que as nutre. Você não está para isso. Você é
um profissional e você está treinado para interpretar descrições fenomenológicas do comportamento para
traducirlas en procesos fisiológicos y fisio-patológicos. Entonces si tratas de contarle a la gente la historia
verdadeira, vão ficar bravos; vão se irritar porque você está malinterpretando. Isso é uma forma de indulgência. A
puedes tener cuando estás en el cuarto a solas con el paciente. Pero no me presentes nada de eso. Lo que
tienes que presentar son los elementos con los que vamos a trabajar.

Outro estudante descreve como foi sua primeira experiência no interrogatório médico. "Senti que
para mim era um grande privilégio poder ouvir detalhes íntimos de suas vidas,” e dedicou um tempo a
escuchar lo que los pacientes querían decir. Sin embargo al cursar cuarto año, dijo “empiezas a
desenvolver este conceito de 'bem, eu tenho um trabalho a fazer e estou fazendo algo por você,
portanto, vou fazer o melhor que posso.

De certa forma, mencionei essas entrevistas porque descrevem uma das práticas centrais de
a formação médica, a escrita, que por sua vez se abre em uma gama de atividades conexas. Ao
escrever registra e molda as conversas com os pacientes. Fornece estruturas e
categorías a esas conversaciones y representa una estructura de relevancia que justifica descartar
sistematicamente a narrativa do paciente. Organiza o paciente como um documento, como um
proyecto sobre el que se trabaja. Se escribe para una audiencia específica y sirve de base para otra
série de práticas, que descreverei brevemente sob o título de “falando” (11).

Há uma enorme quantidade de literatura das ciências sociais sobre a comunicação médico-
paciente. Sin embargo en nuestras entrevistas, los estudiantes de medicina mostraron una baja
preocupação acerca deste domínio do 'falar'. Em parte porque surpreendentemente isso ocupa
uma pequena quantidade de tempo. Vários estudantes estimaram que em serviços médicos com
pessoas seriamente doentes, fora da admissão de novos pacientes, habitualmente
passavam apenas 20 minutos por dia em conversas individuais com pacientes. (“Então,”
perguntei a uma aluna, “o que vocês fazem o resto do dia?” “Cuidamos de números e valores de
laboratório e rodadas e ensino," respondeu ela). Mas para os estudantes de medicina, a falta de
preocupación sobre las conversaciones con pacientes es también el resultado de su percepción de
que os atos de fala centrais na prática médica não consistem em entrevistar pacientes, mas sim em
apresentar pacientes. Sobre a apresentação de pacientes temos muitas, muitas histórias de
estudantes.
10
Um estudante descreveu suas experiências clínicas iniciais: Acho que a coisa mais importante… que você aprende é
uma espécie de ritmo cotidiano, as rondas de pacientes pela manhã, as rondas de avaliação do paciente,
as rondas com os médicos de plantão, as rondas com os visitantes, as rondas com os técnicos e auxiliares...
(Depois seguiu)... uma grande parte das rodadas consiste em apresentar casos e esta é provavelmente a coisa mais
importante no aprendizado dos estudantes… Fazer apresentação de casos é provavelmente a atividade em
a que mais te concentras… (para) o estudante de medicina a oportunidade de ser protagonista é quando
fazer apresentações, e é muito provável que esta seja a atividade em que você ganhará o respeito ou... o aborrecimento de
tus colegas, especialmente de tus superiores….

A apresentação de casos constitui um gênero de relatos, através dos quais se formulam a as

pessoas como pacientes e como problemas médicos (12). As apresentações têm um formato
estereotipado, mas variam em extensão dependendo do contexto. Ao dizer de um estudante: “Em uma
rondas matinais das histórias curtas, pílulas de informação. Quando estão os médicos de planta
relatas histórias mais longas. Quando relatas uma nova admissão, as histórias são ainda mais longas… e
Nas experiências educativas há histórias ilustrativas. Estas são diferentes tipos de histórias.

Casi todos los alumnos recuerdan el dolor de relatar una historia poco elaborada y la ira que esto
acorda no residente ou no médico de plantão. "Foi provavelmente meu primeiro paciente", refere um
aluno em sua experiência inicial na rotação de cirurgia, "e comecei o relato de por que a
a persona estava aqui e os achados do exame físico e, claro, nada disso era o que o chefe
de residentes queria ouvir. Era como se ele quisesse receber uma mensagem comercial de dois segundos
acerca desta pessoa e qual era o seu contexto… Ela se lançou sobre mim e disse: 'Muito bem, o que é que
estás haciendo? ¿Por qué me haces perder el tiempo? Ve directo a los datos importantes.’ Cuando le
disse que não sabia quais eram os dados importantes, ficou pior...

Aprender a identificar quais são "as coisas importantes" e como apresentá-las de forma persuasiva
é central para poder se tornar médico. Exige que se saiba o suficiente sobre a
condición del paciente, el proceso de la enfermedad, las posibilidades diagnósticas y el tratamiento
apropiado para poder navegar por uma história clínica repleta de informações e resgatar os
elementos críticos en pocos minutos. Además requiere la habilidad de relatar una buena historia,
organizada cronologicamente, identificando as origens e consequências do processo de doença
e delinear uma estratégia diagnóstica.

Em múltiplas ocasiões, tanto os médicos de plantão, meus supervisores ou meus professores me disseram... que um
deveria se orientar para o que considera o diagnóstico diferencial e que deveria relatar a história do paciente
de forma a persuadir o público do diagnóstico final, ou do seu diagnóstico provável, ou das suas diferenças
e por que você incluiu certas doenças e excluiu outras.

O interesse pela história reflete o interesse pelo caso. “Meu interno costumava dizer,” disse rindo um
estudante, “um bom caso é aquele em que você leva uma hora para chegar ao diagnóstico. Um grande caso
é quando você não faz o diagnóstico por um dia. Mas se levar uma semana para fazer o diagnóstico, a
isso chamamos de um 'fascinoma'”. Este estudante teve a rara oportunidade de ingressar dois
um dos casos mais interessantes vistos em muito tempo no serviço de Clínica de Massachusetts
General Hospital y se lo invitó a presentarlos en el ateneo anátomo-patológico. Por ser un buen
ator, suas apresentações foram um sucesso e provavelmente a experiência mais memorável de seus
anos de estudante.

Os estudantes percebem rapidamente a dimensão da performance. Ensaiam seus

apresentações, aprendem a fazê-las sem olhar para suas anotações, até mesmo a inventar dados que não
lembram com exatidão e estão muito atentos à resposta. Se a performance não for bem-sucedida,
os membros da equipe começam a ficar inquietos, a revirar os olhos, a bater os lápis ou
simplemente a desconectarse. “Cuando te tomas mucho tiempo, es como si arruinases todo para
todos. Você chama a atenção da equipe, prejudica o ritmo do resto do dia...” Esta é a fonte mais
importante crítica ou aprovações que os estudantes experimentam em sua etapa inicial de
formação clínica. "Não se trata de quanto tempo você passa com seus pacientes ou quanto se importa com
eles ou quão boa é a relação que você estabelece com eles ou quanto você sabe sobre fisiopatologia ou o que
fuera”, mas trata-se da sua apresentação dos casos, disse um estudante.

A crítica literária atual rejeita a ideia de que as narrativas são simples reflexos da experiência,
simplesmente "o relato do que aconteceu" (13). Alguns teóricos especulam que são algo mais do que
ficções convencionais. Por minha parte, sugiro algo muito mais que isso, as histórias são um meio

11
para organizar e interpretar a experiência, de projetar experiências idealizadas e antecipadas, uma
forma distintiva de formular a realidade e formas idealizadas de relacionar-se com ela. Retomarei este
tema al hablar de las narrativas del padecimiento (illness) (ver capítulo 6). Sin embargo, mi objetivo
aqui é que a apresentação de casos não é simplesmente uma forma de descrever a realidade, mas de
construí-la. É um sistema confuso de práticas formativas através das quais se organiza e se
responde às doenças nas escolas de medicina dos Estados Unidos. A apresentação dos
casos representa a doença como um objeto da prática médica. A “história” apresentada é
a história do processo de doença, localizado espacialmente nos tecidos lesados e em
alterações fisiológicas e temporárias no tempo abstrato medicalizado (Frankenberg,
1988c). A pessoa, o sujeito do sofrimento, é representada como o local da doença mais do que
o agente narrativo. O paciente se formula como um projeto médico e, devido às extremas
restrições de tempo, as apresentações de casos são projetadas para excluir tudo, exceto
aquilo que ajude no diagnóstico e na decisão terapêutica. Os alunos são instruídos para que
vão direto ao ponto. Qual é a história aqui? O que temos que fazer? O que se faz é
o que se entende por tratamento médico – a identificação da patologia e a aplicação de
terapias médicas. Um resultado é a falta de atenção ao mundo de vida do paciente, amplamente
documentado hoje na literatura das ciências sociais médicas (por exemplo Mishler 1986a;
Kleinman 1988b). Outro resultado é o que conhecemos como prática médica racional ou rotineira.

Com mais tempo, eu poderia analisar outras práticas que os alunos devem aprender. Eles aprendem a
representar a doença e o funcionamento fisiológico através de números e valores de
laboratório, a envolver-se em formas peculiares de raciocínio clínico, a realizar procedimentos.
Aprendem a estabelecer relações adequadas com outros médicos, a negociar entre diversos e
conflitantes interesses e reivindicações. Todas elas são importantes práticas interpretativas e estão
estreitamente relacionadas entre si. Tomadas em conjunto, constituem um complexo “jogo do
linguagem,” segundo Wittgenstein, que produz uma “forma de vida.” Foquei aqui em
escritura e a fala porque rapidamente remetem a outro plano, fora de sua articulação com os
reformas curriculares. Eu as trouxe à nossa atenção porque geralmente parecem ser meras
reflexiones de un mundo preconstituido más que prácticas clave que le dan forma.

Quando me refiro a essas práticas, na analogia de Wittgenstein, como parte de um jogo do

linguagem, deve ficar claro que são extremamente importantes e têm consequências no
mundo material. Le pregunté a un alumno cuán importante era el cambio del razonamiento entre los
anos de ciências básicas em relação ao período de práticas clínicas

Não acho que sejam tão diferentes dos casos em que tínhamos tutores, mas acho que o que é totalmente
diferente é que não é apenas a leitura do caso de alguém que vai ser operado cirurgicamente… você entra no
hospital e você se encontra sendo parte das decisões (reais) sobre se abrir o corpo de alguém, tirar os
veias de um lugar e conectá-las em outro ou cortar pedaços do seu intestino, ou o que for, que nunca podem
voltar a colocar, quero dizer, fazer coisas às pessoas quando muitas vezes não se sabe com certeza se a
persona sequer tem um problema, mas ninguém pode parar para pensar nesses aspectos e que estão em
extrema necessidade de fazer algo que acreditam que deve ser feito.

O estudante reflete aqui duas coisas. Primeiro, o que temos chamado de práticas formativas.
–escrevendo fichas clínicas, apresentando casos, conversando com pacientes– são o que Austin (1962)
chamou de “os atos de fala”, são declarações que têm tremendas consequências no mundo
real. Não são simples formas de representação literária, formas de pensar sobre o mundo. São
poderosas formas de atuação. Propulsam ações posteriores, procedimentos médicos,
intervenções técnicas, o uso de agentes farmacológicos. Então, quando falo da
“construção médica do corpo através de suas variadas práticas interpretativas,” estou
descrevendo atos que literalmente moldam e reformam o corpo.

Em segundo lugar, ao final de seu comentário, o aluno reflete sobre sua percepção da
convencionalidade e arbitrariedade de muitas das ações. Um residente afirmou: “Bem, vamos a
darle a este chico un tratamiento con antibióticos de catorce días.” Pero cómo sabemos que no
deveriam ser dez dias ou vinte dias, perguntou um estudante. Não há dados sobre isso, é o
que habitualmente hacemos. Y esto es cierto no sólo en intervenciones así de benignas. También
ocorre em procedimentos muito perigosos, arriscados e experimentais. Tendo sido rotacionado por
neurologia onde estavam internados pacientes quase imediatamente após uma cirurgia ou que
haviam sofrido acidentes cerebrovasculares ou infartos cardíacos intraoperatórios, este estudante
pôde apreciar os efeitos devastadores de tais intervenções; “cortar o nariz de alguém para
arruinar-lhe o rosto”, chamou-o.
12
... habitualmente parece que os estudantes de medicina nos metemos a fazer esse tipo de coisas que podem
ter graves consequências para o paciente e parece que nos metemos a fazê-las porque progressivamente
aprendemos biologia, farmacologia, ciência e patologia e de repente nos vemos dizendo “Vou escrever as
ordens para que se lhe faça isto e aquilo a este paciente.

Durante o primeiro ano de atividades clínicas –o terceiro do curso– os estudantes percebem

da arbitrariedade de muitas atividades nas quais estão envolvidos, ao mesmo tempo em que percebem as
forças poderosas que sustentam a conformidade. Podem observar tratamentos com resultados
pobres ou benéficos. Podem ver alguns residentes ou médicos de plantão realizando
procedimentos que eles acham que não deveriam ser realizados ou se comportando miseravelmente com
los pacientes. Al mismo tiempo reconocen que no tienen la experiencia suficiente para juzgar lo que
deve ser feito e percebe-se com clareza a pressão para se mostrar solidários sem questionar as
acciones de los superiores jerárquicos. Rara vez reconocen la relación que hay entre su percepción
de arbitrariedades e as hierarquias.

Os alunos aprendem as práticas formativas que venho descrevendo em um cenário

extraordinariamente "totalizador". A totalidade de suas vidas -tanto a vida acordada assim como
muitas de suas horas de sono ocorrem dentro do hospital. Eles são permanentemente examinados,
especialmente durante as rondas, e observados - por internos, residentes e de planta. Suas ações se
julgam através de avaliações escritas, que têm consequências importantes para o futuro
programa de residencia que decidan seguir (14). Cuando entrevisto estudiantes acerca de este
aspecto de sua experiência, com frequência penso na imagem descrita por Foucault, o
“panóptico,” uma prisão circular onde os prisioneiros eram permanentemente observados por guardas
desde una torre en el centro del patio, una imagen que Foucault extrajo de Bentham para describir
aquelas instituições onde se combinava a observação, o controle disciplinar e o ensino
(Foucault 1977: 195-228). Claro que os hospitais não são prisões e aos estudantes de
medicina les molesta tanto la falta de atención y supervisión como les desagrada la evaluación
permanente. Mas descobrem rapidamente que fazem parte de uma hierarquia formalizada e que aqueles
mais poderosos dispensam recompensas –o direito de aprender novos procedimentos, tempo para
ensinar, algumas horas extras de sono e avaliações positivas – assim como castigos. Têm “controle
total sobre sua autoestima,” segundo um estudante, particularmente através do elogio ou da
humilhações públicas. Também podem exigir que você dedique tempo a realizar trabalhos triviais ou
aborrecidos mais do que oferecer oportunidades para aprender uma nova habilidade.

Os estudantes estão sujeitos a uma série de mecanismos reguladores nos quais estão sob
"controle total" por parte de outros. O objetivo desses mecanismos não está apenas em manter
o controle dos pacientes e do pessoal de saúde, como sugere Foucault em seus escritos. Em
o primeiro termo é projetado para controlar e gerenciar o erro. Como descreve Bosk (1979)
em seu clássico tratado para residentes de cirurgia, os docentes de clínica enfrentam o dilema de
permitir que os estudantes trabalhem no limite de seus conhecimentos e, portanto, cometam erros, com
o objetivo de promover a aprendizagem. Mas levando em conta que os erros podem ter graves
consequências, todas as práticas devem ser cuidadosamente reguladas. Esta regulação serve tanto
para reduzir práticas arbitrárias dos estudantes assim como para controlar as práticas e as
interpretações dos componentes de cada hierarquia. A adesão a uma série de normas define
a "competência" e a prática competente são governadas por um conjunto de fortes normas morais
(cf. M. Good 1985).

Estas normas não apenas controlam as práticas, mas também as definições aceitáveis da realidade.
Para o estudante, os residentes e os médicos de plantão são a “única referência que se tem de la
realidade,” segundo alguns. Quando eles parecem confiáveis, os alunos descobrem que é mais
é fácil sentir que a arbitrariedade deriva de sua própria falta de conhecimento. O estudante que citava
con anterioridade disse que para ele o médico responsável, o indivíduo encarregado do serviço, desempenha um
papel chave na validação de todo o sistema. Eles agem como os "anjos da guarda" de acordo com seus
palavras.

…. Minha impressão é que se você realmente respeita a pessoa, então começa a se sentir muito mais
confortável com todo o sistema, com os aspectos arbitrários e nos momentos em que as pessoas parecem
estar agindo por convencionalismo em contraste com informações comprovadas ou com qualquer coisa que te faça
sentir incómodo. Mas se quem está no comando é alguém que você não respeita ou algo assim, que no meu caso aconteceu
somente uma vez, então você começa a sentir um mal-estar geral com toda a situação.

13
Tanto la jerarquía como el control de la arbitrariedad están íntimamente ligados. Las “normas de
prática”, definidas e implementadas hierarquicamente, estabelecem limites precisos para a arbitrariedade
das atividades clínicas, ao mesmo tempo que validam sua correção. A educação médica autoriza a
este modo as práticas clínicas e seus objetos; ao mesmo tempo, essas práticas constroem os
objetos de atenção médica e reproduzem as relações de poder nas quais estão imersas.

A prática médica e o soteriológico

Ao focar nas dimensões formativas da prática médica, resisti em fornecer uma

crítica convencional. Lo que he descrito indica algunas poderosas prácticas basadas en la experiencia
mediante las cuales la medicina formula la enfermedad (sickness) desde una perspectiva
materialista e individualista. A doença reside no corpo individual e o objetivo do
o tratamento é o de compreender os fenômenos superficiais com referência a uma ordem ontológica
mais profundo, para relacionar sintomas e sinais à estrutura fisiológica ou funcional e intervir em
esse nível. A doença tem um curso natural; a história da doença não possui um agente
personalizado. A estrutura narrativa e fenomenológica da experiência da doença
e a pessoa que é o agente do sofrimento, são relevantes para as práticas clínicas de rotina
só até o ponto em que revelam a ordem fisiopatológica, permitindo ao médico formular e
documentar o caso como um projeto médico. A narrativa clínica –ou seja, o caso como se
apresenta nas rondas - e os prontuários em geral concebendo o paciente como pessoa e
ato apenas no ponto em que os pacientes são considerados moralmente responsáveis por seu
doença –o abominável alcoólico com hemorragia esofágica– ou como os agentes desejosos de
adequar-se às recomendações terapêuticas (15).

Este cuadro, que es continuación directa del análisis que acabo de delinear, provee los elementos
para a crítica convencional da medicina contemporânea. Tem um grande componente de verdade.
También es, de alguna forma, una especie de caricatura y siempre parcial. La descripción que he
feito alude à realidade dos hospitais de nível terciário, onde o objetivo é tratar casos
graves, por lo general agudos y dar de alta al paciente lo antes posible. Se aplica además más a los
estudantes que aos médicos experientes. As práticas elementares do trabalho clínico
absorben a atenção do estudante que deve aprender os procedimentos mais simples, as formas
de raciocínio, as maneiras de falar e agir, que logo podem se desvanecer no caso do
clínico experiente, possibilitando, pelo menos idealmente, um tipo de atendimento diferente do
pessoa que está enferma. É por isso que nossa pesquisa sobre o processo de aprendizagem de
os estudantes de medicina permitem expor aquelas práticas elementares e mostrar de
este modo o esqueleto da atividade médica e do conhecimento médico.

Este esboço é também parcial porque cada escola médica se dedica a ensinar os alunos um
conjunto de práticas complementares às atividades diagnósticas e terapêuticas padrão. A os
os estudantes são ensinados a ouvir a narrativa e a experiência do paciente, a avaliar as
questões éticas na prática médica e a considerar o contexto social da doença e a
cura através de cursos de medicina social ou ciências humanas e do comportamento médico.
Também são ministradas modalidades de entrevista e avaliação de pacientes adequadas a essa
perspectiva. En algunos programas estas cuestiones reciben muy poca atención; en otros, como el
curso sobre relação médico-paciente do novo programa de Harvard (New Pathway Curriculum), se
dedica muito esforço ao ensino dessas práticas complementares e ao conhecimento
asociado a esta nueva perspectiva de la enfermedad y la cura. De cualquier forma, las cuestiones
sociais e do comportamento sempre ocupam uma pequenina porção do currículo médico, e em
os anos de treinamento clínico as chamadas dimensões “psicosociais” da medicina estão quase
totalmente marginalizadas, absorvidas dentro do programa central e aplicadas somente em
situações excepcionais ou completamente descartadas (16).

As críticas convencionais da prática médica parecem ser particularmente inadequadas, sem

embargo, porque falham ao reconhecer como a visão individualista e materialista está envolvida de
um modo fundamental nas práticas mais elementares e constitutivas da medicina. Também não
reconocen la constante presencia de lo que he llamado “soteriología” en párrafos anteriores. Inicio
meu argumento sostiene que a soteriologia atravessa a atenção médica - que está sempre
presente nela – e que às vezes irrompe ou provoca o fracasso das práticas de rotina. Sugeri
que la yuxtaposición entre lo existencial o soterológico y lo técnico-racional o fisiológico es
essenciais para entender a medicina como formação simbólica. Vou dar um exemplo.

14
Uma estudante do terceiro ano, uma jovem mulher, durante uma de nossas entrevistas, me relatou a
siguiente historia en respuesta a mi pregunta sobre qué hace “interesante” un caso.

Tivemos um paciente com uma psicose por corticosteroides, ou acho que foi isso que pensamos ao final do episódio, decidimos,
em definitiva que era alguma classe de psicoses. Era um paciente com AIDS. Era na verdade um caso muito
atemorizador, porque em algum ponto, este era o mais... era o homem mais tímido, realmente calmo e medroso
que se transformou em alguém tão agressivo, algo assim como um animal, não sabíamos se era devido aos corticoides
que recebia ou a algo relacionado com uma encefalite por HIV, ou o que fosse. Poderia ter sido por várias causas,
ele teve (risadinha) uma mudança alarmante de personalidade. Em algum momento, ele arrancou a via endovenosa
e começou a espalhar sangue por todos os lados, começou a ameaçar as pessoas com arranhá-las ou mordê-las e lhes
ia contagiar o HIV e era realmente...
BG: Era algo explícito?
Sim, "vocês vão se contagiar, você é o próximo!"
Isso aconteceu numa noite em que estávamos de plantão, ou seja, eu estava lá, foi muito terrível.
BC: Ele estava agindo todos os medos não explícitos.
Sim, provavelmente. Quero dizer, estava completamente desinibido, parece-me que expressava muito medo de
morrer... enquanto isso acontecia, ele essencialmente dizia todas as coisas que se estivesse normal nunca teria dito.
disse. Gritava com todas as suas forças "Estou morrendo! Estou morrendo e não sei por que estou aqui! Por
Por que me fazem isso? Vocês sabem que eu morro.” E a sensação era que ele queria machucar as outras pessoas,
como se alguém tivesse que pagar pela forma tão horrível como a vida o tratava, que são todas coisas
bastante reais, mas que nunca haviam sido discutidas com ele, porque disso não se fala. Então permaneceu
Atado e confinado por alguns dias, a medicação corticosteroide foi interrompida imediatamente, embora seu
o estado de agressividade persistiu por dois ou três dias. Depois o caso foi apresentado, não porque todos o
considerem interessante, embora para mim tenha sido (rindo), senão porque não havia outros casos para discutir
por isso finalmente apresentaram este.

Eu perguntei como tinham discutido o caso, se as características e as implicações dramáticas que

havia descrito haviam sido temas centrais da discussão. "Isso realmente foi interessante," disse
ella. Houve uma discussão sobre o que poderia ter provocado a reação psicótica, mas o residente
que o apresentou nunca descreveu os detalhes, nunca revelou a questão do terror que provocou: “… lo
encarou com uma atitude de macho (assumir a responsabilidade, colocar a voz grossa): ‘o paciente teve um ataque
psicótico agudo e nos encarregamos dele,' tais as palavras do residente temerário.

O hospital não é apenas o local de construção e tratamento do corpo medicalizado, mas também é
o local de um drama moral. Este caso é um lembrete da natureza desse drama –da
sofrimento humano e o temor, da confrontação com o sofrimento e a morte tanto
por parte de quem está doente (sick) como por parte de quem deve cuidá-los e seus
esforços para conter e gerenciar o drama. O que é evidente neste caso é a irrupção da
dimensão fundamentalmente moral do sofrimento (doença) dentro da esfera técnico-racional. O
o que deve ser destacado aqui é o uso de procedimentos médicos de rotina para controlar aqueles
casos em que há uma ruptura com a realidade de sentido comum do hospital mais do que para
abrí-los à reflexão moral. A ordem foi restaurada. A definição médica do evento foi mantida a
através da força física e da interpretação da ruptura por meio de práticas faladas de rotina. Aqui
pode-se aproximar da ideia do que Habermas chama de "colonização do mundo da vida", o
modelagem do mundo da experiência de nossa vida moral através de uma racionalidade
instrumental, de procedimentos altamente rotinizados e de um manejo técnico e tecnológico (17).

Mas novamente, isso não parece ser toda a história. A prática médica nunca pode conter o
moral e o soteriológico completamente. Portanto, eventos como este -que não são tão raros- em
a realidade revela os fundamentos da prática médica. De certa forma, é disso que se trata a prática
médica. Desde o início, muitos alunos falam de uma espécie de 'paixão' que é necessária para
ser médico. Não só escolhem aquela especialidade capaz de sustentar sua excitação intelectual, mas sim que
muitos descrevem seu desejo por um compromisso apaixonado com as forças primárias da
doença (sickness) e o sofrimento, uma apaixonada luta em nome dos pacientes. É uma
atitude que os estudantes anseiam, embora mantendo uma ambivalência acerca de seus
requerimientos. Es una actitud que habitualmente se pierde durante los años de entrenamiento y
prática, mas que permanece presente como uma dimensão da cura.

Pode-se ler as descrições de Foucault sobre o hospital e a prática médica, assim como muito
produção da antropologia médica, e encontrar pouca compreensão da essência moral e
soteriológica da experiência que está presente para o doente e sua família, presente como uma
suposición subyacente de quienes ingresan a la profesión, presente entre los médicos y sus

15
pacientes quando enfrentam situações de risco vital e também presentes nas práticas rotineiras
através dos quais os objetos do cuidado médico são construídos de forma que possam ser
tratados medicamente. Eu sugeri que precisamente a união entre a dimensão fisiológica e
soteriológica é central à constituição da medicina como uma instituição moderna, ou em
términos de Cassirer, uma formação simbólica. O conhecimento médico não é apenas um meio
de percepção, uma “visão”, como pode ser entendido a partir de Foucault. É um meio de experiência,
um modo de compromisso com o mundo. É um meio dialógico, um para o encontro, interpretação
conflito e de vez em quando de transformação.

Também sugeri na introdução que a medicina desempenha uma função soteriológica muito
particular na sociedade moderna, caracterizada como tal pelo materialismo individualista. Vocês
recordarão a magnífica descrição de Weber sobre o papel central das ideias de redenção ou de
salvação na organização das civilizações, ideias organizadas em torno de “uma imagem do
mundo" e "uma postura frente ao mundo". "'De quê' e 'para quê' alguém deseja ser redimido e, não
esqueçamos, 'poderia ser' redimido, depende da imagem que se tem do mundo", escreveu.

Alguém pode desejar ser salvo da servidão política e social e elevado ao domínio messiânico do futuro de
este mundo; onde um pode desejar ser salvo de ser profanado pela impureza ritual e ter esperanças de
alcançar a pura beleza da psique e da existência corpórea. Alguém pode desejar escapar do encarceramento
em um corpo impuro e ter a esperança de uma existência espiritual pura. (Weber, 1946: 280)

E continua com outras possibilidades que as culturas exploraram. O que estou sugerindo é que a
a medicina está profundamente implicada em nossa imagem contemporânea sobre o que constitui
el sufrimiento del que nosotros y los otros esperamos ser redimidos y nuestra visión cultural sobre
dos meios de redenção. Em uma civilização profundamente comprometida com o individualismo
biológico, onde o espírito é cada vez mais uma categoria residual (Comaroff, 1985: 181), o
a manutenção da vida humana e a redução do sofrimento físico se transformaram em
fundamentais. A saúde substitui a salvação, assim como escreveu Foucault em suas conclusões em
O Nascimento da Clínica.

Isto é porque a medicina oferece ao homem a obstinada, embora reconfortante, imagem de sua finitude; nela a
a morte se repete interminavelmente, mas também se exorciza, e embora lembre o homem de forma
permanente os limites de sua existência, também lhe fala desse mundo técnico que é a forma armada,
positiva, plena de sua finitude (Foucault 1973: 198).

Doença, morte e finitude se encontram no cadáver, no corpo humano. E a salvação, ou ao

menos alguma representação parcial dela, está presente na eficácia técnica da medicina.

Para que no se me malinterprete como intentando hacer de la medicina una cosa romántica, les
lembro os terríveis custos que uma visão biológica do ser humano tão estreita, com tal
devoção em manter a vida biológica. O debate sobre o aborto já não deriva em discussões sobre a
presença do espírito ou da alma do feto, ou ainda sobre o que constitui a existência de um ser, senão em
um compromisso politizado em direção à "vida". As taxas de mortalidade infantil estão quase como o
único criterio de los éxitos de los programas de salud pública internacionales. Y en este país
gastamos uma proporção surpreendente do nosso orçamento de saúde nas últimas semanas de
vida, tão grande é o nosso compromisso e a nossa capacidade tecnológica para estender a vida.

Ao mesmo tempo, essa ressonância soteriológica da medicina torna compreensíveis aspectos da

medicina clínica negados u oscurecidos por muchos análisis sociológicos o antropológicos. Los
médicos y los alumnos van y vuelven entre su compromiso con las prácticas clínicas y la reflexión
moral. A linguagem da esperança, expressa narrativamente em discussões clínicas em torno do
câncer ou outras doenças (illness) com risco de vida, adquire uma qualidade transcendente (M.
Bom et al. 1990). O cuidado, exemplificado em nossa visão idealizada da medicina, está em o
centro do nosso discurso moral. Certamente, a medicina é o local central de discussão de
muitos dos valores mais importantes na sociedade contemporânea. Talvez essa qualidade
soteriológica da medicina explica nossa desilusão quando os médicos não conseguem estar à
altura desses valores morais.

Meu objetivo neste capítulo foi sugerir algumas formas de pensar sobre a medicina
como uma “forma simbólica”, uma forma mediada simbolicamente de apreender e agir no
mundo. He suministrado un breve análisis de la medicina clínica de Estados Unidos como un
conjunto de práticas interpretativas distintivas. Tal abordagem sugere métodos de pesquisa
16
comparativa – para comparar os tipos de práticas médicas através das sociedades e para
analisar os modos de interpretação que emergem como formas transculturais de doenças e
seus tratamentos. Tentei desenvolver esta análise de forma consistente com uma posição
epistemológica contrária à que critiquei no primeiro capítulo. Agora me dedicarei à discussão
sobre estructuras semióticas que median en el conocimiento y experiencia sobre la enfermedad,
para depois ir à investigação da configuração cultural e social da doença como uma
forma de experiência humana.

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