DOENÇA RENAL CRÔNICA

INTRODUÇÃO ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

 A prevalência aumentada de diabetes mellitus e Independentemente da etiologia, se de origem
hipertensão arterial sistêmica (HAS), é responsável imunomediada ou não, na fase de progressão das doenças
por cerca de 70% dos casos de DRC. renais, tanto mecanismos hemodinâmicos quanto
 Associada ao envelhecimento da população, o imunológicos estão presentes na fisiopatologia da DRC.
número de pacientes com DRC aumenta.
 A doença tem caráter progressivo, e a evolução
natural para falência renal e necessidade de TRS
(diálise e transplante renal) tem sido o desfecho mais
observado.
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
 Conceito: é definida como lesão renal ou uma taxa de
filtração glomerular estimada (TFGe) abaixo de 60
mL/min/1,73m2 persistente por 3 meses ou mais,
independentemente da causa.
 É caracterizada por anormalidades estruturais ou
funcionais dos rins, manifestada por alterações
histopatológicas ou por anormalidades nos testes de
imagens ou na composição da urina e do sangue,
ainda que se tenha preservação da filtração
glomerular.
 A última classificação de DRC de 2012 do KDIGO
recomenda detalhar a causa de DRC, classificando-a
dentro de seis categorias relacionadas com a taxa de
filtração glomerular
 (G1 a G5, com G3 dividida em 3a e 3b), e também
com base em três níveis de albuminúria (A1, A2 e
A3), cada uma avaliada de acordo com a relação
albumina-creatinina urinária. A DRC é uma fase final comum a diversas doenças renais
 O termo microalbuminúria não é mais incorporado de etiologias heterogêneas, tais como:
nessa classificação; é usado o termo nível moderado  Nefroesclerose hipertensiva (Figuras 4 e 5)
de albuminúria (30 a 300 mg/g ou 2,5 a 30  Nefropatia diabética (Figura 6)
mg/mmol).  Glomerulonefrites crescênticas (Figura 7)
 Doença renal policística autossômica dominante
 Doenças urológicas, etc.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
 No Brasil, a 1° causa de DRC é a hipertensão arterial
sistêmica, seguida por diabetes mellitus e
glomerulonefrite crônica.
 Nos americanos, a DM é a primeira causa de doença
renal crônica e compreende 45% dos casos
prevalentes, seguido por HAS e glomerulopatias.
 Como o aumento da pressão no capilar glomerular
leva à progressiva injúria renal?
Teoria hemodinâmica:
 A hipertensão intracapilar e a hipertrofia glomerular
seriam os deflagradores da agressão mecânica ao
glomérulo.
 A tensão mecânica constante sob a parede do capilar
gera dano glomerular progressivo, com lesão de
podócitos, aumento da permeabilidade e perda da
seletividade da barreira glomerular.
 O estiramento mecânico de células mesangiais e
endoteliais gera alterações fenotípicas celulares, com
síntese aumentada de TGF-beta, de componentes da
matriz extracelular e angiotensinogênio, com
consequente produção aumentada de angiotensina II.
 Na progressão das nefropatias, a angiotensina II, ao
menos em grande parte, é responsável não só pelas
alterações hemodinâmicas intraglomerulares, como
também inflamatórias.
Efeitos da angiotensina II sob a hemodinâmica renal
incluem:
 Ação vasoconstritora maior na arteríola eferente
levando à hipertensão intraglomerular para manter a
pressão de perfusão glomerular.
 A angiotensina II tem efeito imunomodulador,
estimulando a síntese de diversos fatores de
crescimento como PDGF, TGF-beta e FGF,
induzindo a proliferação de células mesangiais e o
acúmulo de matriz extracelular.
 Receptores de Ang II estão presentes na superfície
dos podócitos, e sua ativação pode alterar as
propriedades contráteis do complexo citoesqueleto
dessas células; portanto, a angiotensina II pode
alterar, de forma direta e não somente via alterações
hemodinâmicas, a permeabilidade seletiva do capilar
glomerular, permitindo escape de proteínas à luz
tubular.
 A sobrecarga protéica no túbulo também pode gerar
mudanças fenotípicas na célula tubular com maior
secreção de substâncias vasoativos, citocinas e
fatores de crescimento na membrana basolateral, com
consequentes inflamação e fibrose intersticial.
Papel dos eventos imunológicos
 Antes a redução da massa renal, os néfrons  Exemplos: nefropatia diabética, nefroesclerose
remanescentes sofrem mudanças adaptativas na hipertensiva e da glomerulosclerose segmentar focal
hemodinâmica glomerular que levam à hipertensão e (GESF).
hipertrofia glomerulares, com aumento TGF.  Em experimentais, a administração do micofenolato
 No entanto, em longo prazo, esse mesmo mecanismo mofetil, um imunossupressor de ação antilinfocitária
de adaptação aparentemente benéfico torna-se lesivo, através da inibição da síntese “de novo” das purinas,
gerando proteinúria, esclerose glomerular e parece atenuar a lesão glomerular e intersticial, e
agravamento na perda de massa renal funcionante. surge como perspectiva no tratamento das nefropatias
progressivas.
 Mais do que um simples marcador de injúria renal, o
ultrafiltrado de proteínas parece ser lesivo ao rim.
 Ainda não é esclarecido se a proteinúria é causa ou sintomas da DRC mas dificilmente é valorizada pelo
marcador de gravidade para nefropatia crônica, paciente.
 Estudos têm mostrado um efeito de proteção renal  Posteriormente, surgem os sintomas decorrentes dos
com a redução da proteinúria por estrito controle distúrbios hidroeletrolíticos e do acúmulo de escórias
pressórico, dieta com restrição protéica e terapia nitrogenadas, acometendo diversos sistemas do
farmacológica para inibição da angiotensina II. organismo (Tabela II).
Alterações metabólicas  DRC pode ter como primeira manifestação situações
 Hiperglicemia persistente é o distúrbio metabólico emergenciais como tamponamento pericárdico,
reconhecido como fator de progressão na nefropatia edema agudo de pulmão, parada cardiorrespiratória,
diabética. acidose metabólica e hipercalemia graves, convulsões
 A glicação não-enzimática de proteínas circulantes ou e estados comatosos. Nessas circunstâncias, é comum
estruturais em decorrência da exposição à glicose surgir dúvida sobre a natureza aguda ou crônica da
leva à produção aumentada dos AGE (produtos finais nefropatia.
de glicação avançada).  Os distúrbios hidroeletrolíticos, a anemia e os
 No rim, já foram identificados receptores dos AGE na sintomas urêmicos são comuns tanto à insuficiência
célula mesangial, nos podócitos, nas células do túbulo renal aguda quanto à DRC; para o diagnóstico
proximal e nos macrófagos, e a ativação desses diferencial, devem-se pesquisar:
receptores poderia desencadear uma resposta  1) achados ultrassonográficos compatíveis com
inflamatória. nefropatia crônica, como o aumento da ecogenicidade
QUADRO CLÍNICO do parênquima renal e a redução do diâmetro renal e
da espessura do córtex renal;
 Progressão insidiosa é a característica clínica da
 2) exame de fundo de olho com evidência de
DRC, de modo que o rim mantém a capacidade de
retinopatia diabética ou hipertensiva;
regulação da homeostase até fases avançadas da
 3) a presença de sinais de osteodistrofia renal como a
doença.
elevação dos níveis séricos de paratormônio
 A noctúria, decorrente da perda da capacidade de
concentração urinária, costuma ser um dos primeiros
 DIAGNÓSTICO marcado com tecnécio-99m), bem como os contrastes
radiológicos iotalamato (iônico) e iohexol (não-
 Os pacientes podem ser assintomáticos ou
iônico), apresentam excelente correlação com
oligossintomáticos
depuração de inulina, mas estão disponíveis em
 O diagnóstico da DRC inclui necessariamente a
poucos centros hospitalares.
realização de exames complementares.
 Creatinina sérica
 O diagnóstico de DRC pode ser feito mesmo quando
É o marcador mais utilizado para estimar a função renal
a etiologia da doença é desconhecida.
É acessível na maioria dos laboratórios, com técnica
 Abordagem do paciente com suspeita de doença
simples e rápida de dosagem, além do baixo custo.
renal
Desvantagens:
1. Após a anamnese e exame físico, é determinar se
Baixa sensibilidade para detectar insuficiência renal
há perda de função e qual o grau de declínio na
incipiente a medida de creatinina sérica não deve ser
filtração glomerular;
utilizada isoladamente quando se avalia função renal, em
2. Identificar fatores de risco para doença renal
razão de sua elevação no sangue, em geral, só ser
crônica e sua progressão
observada quando o clearance declina a valores abaixo de
3. Evidenciar sinais de injúria renal por meio da
60 mL/min.
análise do sedimento urinário, da pesquisa de
Acurácia dos resultados
proteínas na urina e da avaliação
Populações específicas, com reduzida geração de
ultrassonográfica do parênquima renal.
creatinina, como em idosos e em pacientes com
 Na vigência de déficit de função renal, devem-se
hepatopatias, podem apresentar nível sérico de creatinina
buscar causas com potencial de tratamento e reversão,
normal, ou próximo ao limite de normalidade dos
tais como obstrução da via urinária, estenose de
laboratórios, mas ter sério comprometimento do RFG.
artéria renal e doenças imunológicas em atividade,
A depuração renal de creatinina medida em urina de
como lúpus eritematoso sistêmico e vasculites.
24 horas, por sua vez, pode também superestimar a
Determinação do nível de função renal
filtração glomerular. Por tratar-se de uma pequena
 O ritmo de filtração glomerular (RFG) é considerado
molécula e não se ligar às proteínas plasmáticas, a
o melhor índice de função renal, baseado na evidência
creatinina é livremente filtrada pelos glomérulos;
de que a filtração glomerular guarda intrínseca
entretanto, ela é também secretada pela célula tubular
relação com as demais funções do néfron.
proximal, por meio de transportador de cátions orgânicos,
 A técnica mais utilizada para sua avaliação é a medida
o que corresponde, em média, a 10 a 20% da creatinina
da depuração (clearance) plasmática de certos
excretada na urina. Essa secreção pela célula tubular é
compostos, endógenos ou exógenos, pelos rins.
variável num mesmo indivíduo e se eleva à medida que
 A determinação rigorosa do RFG requer a medida da
se reduz a filtração glomerular.
depuração renal de um marcador que não seja
 Depuração renal de uréia
reabsorvido nem secretado pelo túbulo, sendo
Pode ser utilizada, mas a reabsorção da uréia no túbulo
excretado na urina apenas por filtração glomerular.
renal implica subestimação da filtração glomerular.
 A depuração renal de inulina é o padrão de
Propõe-se que seja utilizada a média aritmética das
referência de medida do RFG.
depurações de uréia e de creatinina para minimizar o erro
 A inulina é encontrada na natureza em poucas
das medidas isoladas.
espécies de plantas. Possui todos os atributos de um
Fórmulas e Cálculos
marcador ideal de filtração glomerular: não se liga às
A National Kidney Foundation (K/DOQI) preconiza o
proteínas plasmáticas, distribui-se no fluido
uso de fórmulas ou equações para estimar o RFG a partir
extracelular, é livremente filtrada pelos glomérulos e
da concentração sérica de creatinina.
inerte ao túbulo, não sofrendo reabsorção nem
A estimativa do RFG por equações não necessita da
secreção pela célula tubular renal.
medida de urina de 24 horas, sujeita a erros de coleta e
 Desvantagens: necessidade da realização do exame
esvaziamento inadequado da bexiga, e tem o propósito de
em condições padronizadas com infusão contínua
reduzir a influência dos fatores, não relacionados à
endovenosa do marcador, o elevado custo do produto
filtração glomerular, que determinam a concentração
para uso endovenoso e aspectos peculiares da
sérica de creatinina, tais como peso, altura, idade, sexo e
dosagem laboratorial trazem limitações ao uso da
raça.
depuração renal de inulina na prática clínica,
A Tabela IV apresenta as fórmulas de Cockcroft-Gault e
restringindo-a praticamente ao ambiente da pesquisa.
MDRD, que são as mais utilizadas na prática clínica:
 Os isótopos radioativos 51Cr-EDTA (ácido
etilenodiaminotetracético marcado com cromo-51) e
de 99mTcDTPA (ácido dietilenotriaminopentacético
  Concentração sérica de cistatina C diagnóstico, especialmente quando há refrigeração ou
Cistatina C é uma proteína não glicosilada, sintetizada por retardo na análise da amostra, com mudança de pH e
todas as células nucleadas e com um ritmo de produção temperatura.
estável. Tem carga positiva e baixo peso molecular de  Excreção urinária de proteínas é um indicador
13,6 kd, sendo livremente filtrada pelos glomérulos e sensível de lesão glomerular.
completamente degradada pelas células tubulares  A identificação de proteínas na urina pode ser feita
proximais, tendo, assim, baixa concentração urinária. inicialmente por meio de fitas reagentes. As fitas, ou
Tais caracteres sugerem que a concentração sérica de dipstiks, constituem teste simples e de elevada
cistatina C seja determinada por filtração glomerular e, especificidade, mas de baixa sensibilidade para
dessa forma, refletiria o RFG. diagnóstico de proteinúria, visto que se torna positivo
Não está claro na literatura médica se a utilização da apenas quando a excreção de proteínas excede de 300
cistatina C como marcador de função renal deve ter a 500 mg/dia.
limitações na vigência desses fatores clínicos.  As fitas são sensíveis para detectar a presença de
Marcadores laboratoriais de lesão renal proteínas de carga negativa, como a albumina, e
 Exame de urina praticamente não detectam proteínas da família das
 É o primeiro e mais importante teste não-invasivo a imunoglobulinas.
ser feito na avaliação inicial de paciente com suspeita  Fitas reagentes são ineficazes para o diagnóstico de
de doença renal crônica. microalbuminúria, cuja definição estabelece nível de
 Devem-se pesquisar anormalidades no sedimento excreção de albumina de 30 a 300 mg/dia, abaixo do
urinário que sejam indicativas de doenças glomerular, limiar de sensibilidade do método.
tubulointersticial ou vascular renal.  Microalbuminúria é um marcador precoce de
 Análise microscópica do sedimento compreende a doença renal e sua medida deve ser solicitada na
pesquisa de células, cilindros e cristais. população de risco para DRC, em especial se a
 Hematúria é definida como a presença de quantidade proteinúria for negativa no exame de amostra isolada
anormal de eritrócitos na urina, acima de 3 a 5 de urina.
eritrócitos por campo microscópico.  Proteinúria em urina de 24 horas
 Hemácias com origem no parênquima renal são o Dado importante tanto para o diagnóstico
dismórficas e indicativas de glomerulonefrites diferencial entre as doenças glomerulares quanto
proliferativas ou nefrites hereditárias. para o seguimento e a avaliação de resposta
 Piúria (grande número de leucócitos na urina), acima terapêutica.
de 10/campo indica inflamação no trato urinário. o O índice proteinúria/creatininúria (mg/mg) é um
 Embora a infecção seja a causa mais comum de método alternativo para estimar a excreção de
leucocitúria, vale ressaltar situações clínicas em que proteínas e são considerados normais os valores
há leucocitúria com cultura de urina negativa: abaixo de 0,2, enquanto os valores acima de 3,5
 (leucocitúria estéril), tais como tuberculose de trato sugerem proteinúria em nível nefrótico.
urinário, infecção por clamídia, doença glomerular
proliferativa difusa, litíase renal, nefrite intersticial  Ultrassonografia renal
aguda (linfomononucleares e eosinófilos) e doença  A ultrassonografia das vias urinárias é adequada para
renal ateroembólica (eosinófilos). definir o diagnóstico de obstrução do trato urinário,
 Cilindrúria (excreção aumentada de cilindros na de refluxo vesicoureteral, da doença renal policística
urina) nem sempre significa doença renal. autossômica dominante e na diferenciação entre
 Diversas situações clínicas, como desidratação, tumores sólidos e cistos renais.
exercício extenuante, uso de diurético e febre, podem  Em pacientes que na avaliação inicial de doença renal
provocar cilindrúrias transitórias, que remitem em um já se apresentam com perda de função, a
período que varia de 24 a 48 horas após desaparecer ultrassonografia é importante não apenas para afastar
o estímulo inicial. obstrução urinária, uma causa potencialmente
 A excreção aumentada de cilindros hialinos e reversível, como também para identificar sinais
granulosos pode não ser indicativa de doença renal, radiológicos de nefropatia crônica; a redução de
no entanto a excreção de todos os outros cilindros córtex renal e o aumento de ecogenicidade do
(céreos, celulares, gordurosos e cilindros parênquima renal são sinais ultrassonográficos
pigmentados) é anormal e indicativa de patologia característicos do acometimento crônico dos rins.
renal.
 A urina normal pode conter vários tipos de cristais,
como os de ácido úrico, de fosfato ou de oxalato de
cálcio, mas nem sempre sua presença tem significado
 Biópsia renal na DRC – quando indicar?  2) detectar fatores de risco para doença
 A avaliação da histologia renal é um importante cardiovascular e os fatores determinantes da
instrumento para o diagnóstico, determina o progressão da DRC;
prognóstico e direciona a terapêutica dos pacientes  3) diagnosticar e tratar complicações da DRC.
com doença renal.
 Saber a causa da doença renal tem importância Retardar a progressão da DRC
prognóstica no transplante renal, uma vez que  A estratégia terapêutica deve iniciar pelo diagnóstico
algumas doenças podem recidivar no enxerto renal. e tratamento dos fatores de risco, em especial diabetes
 Entretanto, no momento do diagnóstico de DRC, mellitus e HAS, mas também dislipidemia,
habitualmente, o grau de fibrose glomerular é tabagismo, obesidade, entre outros.
demasiado avançado para definir o aspecto  Em associação, é preconizada a utilização de drogas
histológico da doença de base; que inibam o sistema renina-angiotensina-
 Nessa situação, o córtex renal também está reduzido aldosterona (SRAA), bem como a detecção precoce e
de tamanho, e o risco de sangramento, decorrente do o tratamento das complicações da DRC.
procedimento percutâneo da biópsia renal, não  Hipertensão Arterial Sistêmica
compensa os potenciais benefícios e, na maioria das O paciente com DRC é considerado de alto risco para
vezes, contraindica o procedimento. desenvolver evento cardiovascular.
TRATAMENTO A terapia anti-hipertensiva inclui terapia farmacológica e
 A nefropatia crônica é uma doença sem cura, e a mudança no estilo de vida.
perda de função renal progride até fases terminais, Alvos:
quando a terapia renal substitutiva (TRS) se impõe (1) Atingir nível pressórico menor que 130 x 80 mmHg;
necessária. (2) Diminuir progressão da insuficiência renal; (3)
Reduzir risco de doença cardiovascular.
 Quando a filtração glomerular declina a taxas de 30 a
Tratamento Farmacológico:
40 mL/min, os pacientes cursam com complicações
As classes de drogas anti-hipertensivas são eficazes em
clínicas e metabólicas, tais como distúrbios do
baixar a pressão arterial, mas há evidências para o uso de
metabolismo do cálcio e fósforo, acidose metabólica,
drogas ditas preferenciais pelo seu efeito benéfico em
anemia, desnutrição e fatores que aceleram o
reduzir o evento cardiovascular ou inibir a progressão de
processo de aterosclerose, como hipertensão e
doença renal crônica, aditivo à ação hipotensora.
dislipidemia.
Drogas que inibam o sistema renina-angiotensina-
 Nessa fase, é importante que o paciente seja
aldosterona (SRAA) podem tanto minimizar a agressão
referenciado ao nefrologista para o manuseio
mecânica quanto combater os efeitos celulares
diagnóstico e terapêutico adequado dessas
imunológicos da angiotensina II.
complicações, com intuito de prevenir doença
A redução na progressão de nefropatias crônicas com uso
cardiovascular e garantir melhor condição clínica no
do inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA)
momento do início da terapia renal substitutiva.
ou do bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA)
 Essa fase é também importante para a abordagem do
tem sido confirmada por diversos estudos clínicos em
paciente e seus familiares acerca dos riscos e
nefropatias diabéticas e não-diabéticas.
benefícios das modalidades terapêuticas.
 A referência tardia para o nefrologista tem sido Pontuações sobre o IECA – Benazepril
associada a maior morbidade e aumento de Um estudo europeu constatou que o IECA (benazepril)
mortalidade em curto e longo prazos nos pacientes em proporcionou efeito protetor contra a deterioração
terapia dialítica de manutenção. progressiva de função renal em pacientes com DRC de
diversas etiologias; o benefício foi atribuído à diminuição
 Embora a perda progressiva de função renal e
da excreção urinária de proteínas e à maior redução da
evolução para necessidade de TRS seja ainda a
pressão sanguínea; porém, o achado questiona se a proteção
situação mais frequente, o médico pode atuar na do IECA está relacionada à ação antiproteinúrica ou ao
desaceleração do processo de perda de função renal efeito anti-hipertensivo.
por meio de uma rigorosa avaliação clínica que tenha
como metas: Pontuações sobre o IECA – Ramipril
 1) diagnosticar, classificar o estágio da DRC e, Um estudo clínico constatou que o IECA em pacientes
quando possível, buscar por definição diagnóstica da com proteinúria acima de 3 g, reduziu a proteinúria e
causa da nefropatia, identificando aquelas com o ritmo de declínio na filtração glomerular; esse efeito
potencial de reversão; parece ser independente do controle pressórico.
 Pontuações sobre o BRA’S – Losartan  Obesidade
Um estudo com pacientes diabéticos tipo 2, o A obesidade sabidamente eleva o risco de proteinúria ao
medicamento obteve redução no nível de proteinúria longo dos anos, provavelmente relacionado a mecanismos
(35%) e o risco de evolução para estágio 5 da DRC foi de hiperfiltração glomerular.
reduzido em 28% em seguimento médio de 3,4 anos Em indivíduos uninefrectomizados, com função renal
normal e sem proteinúria à época da cirurgia, a presença
Pontuações Importantes de obesidade prediz de forma significativa o risco de
A utilização de terapia dupla no bloqueio do SRAA, proteinúria e de perda de função renal.
com o uso simultâneo de IECA e BRA, tem sido Há trabalhos clínicos que mostram que a redução de peso
preconizada nas nefropatias proteinúricas não- em indivíduos com nefropatias proteinúricas está
diabé[Link] nefropatia diabética ainda não há associada a uma redução da proteinúria.
evidência para a utilização indiscriminada do bloqueio Assim, particular atenção deve ser dada a medidas
duplo, e a prescrição deve ser individualizada a cada dietéticas, atividade física e tratamento da obesidade em
paciente. pacientes com DRC.
O bloqueio triplo com espironolactona tem sido  Hiperuricemia
utilizado em ensaios clínicos, e o emprego de uma Menos evidente é a relação entre hiperuricemia e
quarta droga, dita inibidor de renina, surge como uma progressão de nefropatia crônica, questão ainda em
perspectiva. debate na literatura médica.
É importante ressaltar que, em fases bem mais 75% dos pacientes renais crônicos apresentam
avançadas de DRC, o uso de IECA e BRA pode hiperuricemia, seja pelo uso de diuréticos, seja pela perda
tornar-se perigoso, seja pela piora do ritmo de filtração da capacidade de excreção de urato.
glomerular, seja pela ocorrência de hipercalemia. A hiperuricemia está associada a uma série de conhecidos
fatores de risco cardiovascular e de nefropatia, como
 Diabetes mellitus
hipertensão, obesidade, idade, raça negra, intolerância a
Preconiza-se controle glicêmico rigoroso em pacientes
glicose, uso de álcool, intoxicação por cobre e uso de
diabéticos.
ciclosporina e de diuréticos.
Alvo: (1) manter a glicemia capilar pré-prandial entre 90
Assim, a presença de associação positiva entre
e 130 mg/dL, pico pós-prandial < 180 e hemoglobina
hiperuricemia e doença cardiovascular/nefropatia crônica
glicada < 7,0%.
não é surpreendente, persistindo a dúvida se há uma
Uma das medidas mais importantes de prevenção da
relação causal ou se o ácido úrico serve apenas como um
nefropatia diabética é a mensuração anual da
marcador de risco aumentado.
microalbuminúria. A presença de microalbuminúria
Logo a recomendação é tratar a hiperuricemia no paciente
aumenta o risco de nefropatia macroalbuminúrica,
com DRC com a prescrição de drogas redutoras da
devendo ser iniciadas medidas de tratamento (IECA ou
produção de ácido úrico; não devem ser prescritas drogas
BRA’s) e prevenção (controle de fatores de risco)
uricosúricas.
 Dislipidemia
 Tabagismo
O diagnóstico e tratamento de dislipidemia no paciente
O tabagismo aumenta o risco de proteinúria tanto na
com DRC diminuem a incidência de doença
população geral quanto em portadores de nefropatia
cardiovascular aterosclerótica (insuficiência vascular
diabética ou hipertensiva.
periférica, doença cardíaca coronariana, estenose de
Estudos clínicos têm mostrado aumento do risco de
artéria renal e doença cerebrovascular), e reduz a
redução de função renal, especialmente em homens e
progressão de doença renal, independentemente de sua
idosos tabagistas.
etiologia.
Não está claro se a cessação do tabagismo tem impacto na
O paciente com DRC é considerado de alto risco para
história natural da DRC, essa medida deve ser encorajada
doença cardiovascular aterosclerótica, de risco
a todo paciente de risco para desenvolver doença renal ou
equivalente a pacientes com doença arterial coronariana.
àqueles que já tenham doença instalada.
Alvo: LDL < 100 mg/dL, HDL colesterol > 40 mg/dL e
Os potenciais mecanismos de dano renal pelo cigarro
triglicérides < 150 mg/dL16.
envolvem a ativação do sistema simpático, com
Há maior incidência de rabdomiólise secundária ao uso
influência sob a pressão arterial e a hemodinâmica renal,
de estatinas e fibratos em pacientes com DRC,
e a disfunção da célula endotelial.
particularmente quando usados em associação.
Entretanto, isso deve ser compreendido como necessidade
de maior vigilância de evento adverso nessa população, e
não como fator proibitivo à prescrição de tais drogas.
 Nutrição O distúrbio ósseo e mineral decorrente da DRC inicia-se
O paciente com DRC deve receber orientação nutricional com a redução na produção de 1,25 dihidroxicalciferol.
adequada, sendo extremamente importante a redução na O progressivo declínio no nível sérico de vitamina D é
ingestão de sódio. acompanhado por elevação de paratormônio (PTH) à
Nas fases mais iniciais da DRC, restrições de potássio, medida que declina a filtração glomerular, de modo que,
fósforo e de ingestão hídrica podem tornar-se necessárias. nos estágios 3 e 4 da DRC, a maioria dos pacientes já
A aplicação de dieta hipoprotéica visa a reduzir a apresenta hiperparatireoidismo secundário.
progressão da DRC. No entanto, essa restrição não deve Níveis séricos de cálcio, fósforo, bicarbonato, fosfatase
implicar desnutrição do paciente, já consumido pela alcalina e PTH devem ser medidos em todos os pacientes
própria doença de base. com diagnóstico de DRC e clearance menor que 60
A presença de equipe multidisciplinar é sempre mL/min/1,73m2 (Tabela V).
aconselhável e assegura melhores orientação e aderência
do paciente.
Tratar as comorbidades
 Tratamento da Anemia
A correção da anemia é crucial para a prevenção
secundária de doença cardiovascular no paciente renal Exames de imagem devem ser solicitados para evidenciar
crônico, além de melhorar a qualidade de vida e o a calcificação de tecidos moles (Figura 11), o diagnóstico
desempenho do paciente em suas atividades diárias. de fraturas e a reabsorção óssea (Figuras 12 e 13). A
Habitualmente, quando o clearance de creatinina declina biópsia óssea não é recomendada como avaliação de
a níveis de 60 mL/min/m2 , já começa a surgir deficiência rotina, mas deve ser indicada nas situações em que as
na produção de eritropoetina. anormalidades nos marcadores bioquímicos não explicam
O tratamento inclui a administração de eritropoetina e o quadro clínico de dor ou fraturas, hipercalcemia
identificação das potenciais causas de resistência à sua inexplicada, calcificação vascular progressiva e suspeita
ação, tais como: deficiência de ferro (mais comum), de intoxicação por alumínio.
deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico, processos
infecciosos ou inflamatórios, intoxicação por alumínio,
osteíte fibrosa, hemoglobinopatias, hemólise e
desnutrição.
A saturação de transferrina deverá ser mantida > 20% e
ferritina acima de 100 ng/mL.
A reposição de ferro por via oral nem sempre é eficaz,
devendo-se considerar a via endovenosa; já a
eritropoetina poderá ser administrada por via subcutânea.
A recomendação é manter um nível alvo de hemoglobina
entre 11 e 12 g/dL, com cautela para valores de
hemoglobina acima de 13 g/dL.
Tratar as complicações da DRC
 Correção dos distúrbios de cálcio, fósforo,
vitamina D e PTH
Alterações no metabolismo mineral e ósseo são
complicações da DRC e estão associadas com aumento de O diagnóstico precoce e o tratamento intensivo da CKD-
morbidade e diminuição da qualidade de vida, com dor MBD e dos distúrbios do metabolismo de cálcio e fósforo
óssea e risco de fraturas, e elevação de mortalidade são partes cruciais no atendimento ao paciente com
cardiovascular por calcificações extra-esqueléticas. doença renal crônica.
A expressão osteodistrofia renal foi tradicionalmente A hipocalcemia deve ser tratada com a reposição de
utilizada para descrever esse espectro de alterações no cálcio, habitualmente feita com carbonato de cálcio, e
metabolismo ósseo. Atualmente, a osteodistrofia renal vitamina D.
compreende um dos componentes da doença sistêmica ou A hiperfosfatemia deve ser tratada inicialmente com a
síndrome clínica definida agora como doença renal restrição dietética de fósforo, ou seja, com a redução da
crônica – distúrbio ósseo e mineral (CKD-MBD), que ingestão de alimentos como carne, leite e derivados, ovo
incorpora as alterações no metabolismo mineral, (principalmente a gema), refrigerante, pães com grãos
alterações na composição e na estrutura óssea e integrais, nozes, cereais e legumes.
calcificações extra-esqueléticas (vasos e tecidos moles) Caso não haja resposta apenas com a restrição da dieta (ou
seja, fosforemia inferior a 5 mg/dL), deve-se iniciar o uso
de quelantes de fósforo. Estão disponíveis atualmente no  Evitar situações de piora aguda da função
mercado o carbonato de cálcio, o acetato de cálcio, o Em pacientes com diagnóstico de DRC que desenvolvem
sevelamer e o hidróxido de alumínio, que devem ser insuficiência renal aguda, independentemente da causa
administrados às refeições. inicial que deflagra a perda súbita de função renal
A elevação progressiva de PTH deve ser tratada com (“agudização” da DRC), devem-se sempre evitar os
pulsos de calcitriol ou outro metabólito de vitamina D, fatores de piora de função apresentados na Tabela VI.
desde que o produto cálcio x fósforo não esteja muito
elevado. A administração de calcitriol aumenta a
reabsorção intestinal de cálcio e fósforo, podendo gerar
valores proibitivos de fosforemia e calcemia; os novos
análogos sintéticos de vitamina D são mais seletivos para
as paratireóides, sem interferir nos níveis séricos de cálcio
e fósforo, pois não têm ação sob o receptor intestinal da
vitamina D.
Se não houver resposta clínica com vitamina D sintética,
está indicado o tratamento cirúrgico, com a realização de
paratireoidectomia subtotal, total ou total com auto-
implante.
Uma nova perspectiva para o tratamento do
hiperparatireoidismo secundário, na DRC estágio 5,
emerge com as chamadas drogas calcimiméticas; trata-se
de agonistas de receptores cálcio-sensíveis que atuam nas
glândulas paratireóides, aumentando a sensibilidade
desses receptores ao cálcio. Como aumenta a É importante lembrar que a preservação do clearance
sensibilidade das glândulas paratireóides aos níveis de residual é necessária mesmo após o início do tratamento
cálcio sérico, essa nova classe de droga pode levar à dialítico, e, desse modo, a prescrição de drogas
redução na produção do PTH. nefrotóxicas deve ser desencorajada, devendo, porém,
sempre ser feita a correção de dose quando for indicada.
 Manuseio da acidose metabólica  Diálise e transplante no tratamento da DRC
Em condições normais, o equilíbrio ácido-básico é A DRC em estágio 5 é definida pela presença de
mantido por meio da excreção renal de ácido titulável anormalidades estruturais associadas à severa redução da
(fosfatos) e amônio. função renal.
Com a progressão da DRC, a excreção de H+ é Quando o ritmo de filtração glomerular é menor que 15
insuficiente para manter a homeostasia e o paciente mL/min, os indivíduos se apresentam habitualmente
desenvolve acidose metabólica, com concentração sérica sintomáticos e têm indicação absoluta de iniciar uma
de bicarbonato variando de 12 a 18 mEq/L. terapia de substituição da função renal, seja por método
O tratamento da acidose metabólica é preconizado para de depuração artificial do sangue (diálise), seja por
impedir a osteopenia e o catabolismo muscular. O osso implante de um aloenxerto renal.
tampona o excesso de H+ e provoca a liberação de cálcio As indicações para iniciar a terapia renal substitutiva
e fosfato do osso, impedindo a mineralização óssea (TRS) no paciente com DRC se baseiam na presença de
normal. sinais e sintomas de uremia e no nível de função renal.
A acidose também pode alterar o eixo hormonal do Há condições clínicas que, quando presentes, são
hormônio do crescimento, inibindo a secreção de GH e sinalizadoras de DRC avançada e tornam mandatório o
redução na secreção de IGF-1, com impacto no início de TRS: pericardite urêmica, sobrecarga volêmica
crescimento de crianças com DRC. refratária ao uso de diuréticos, hipertensão não
Na fase pré-dialítica, a correção da acidose metabólica controlada, encefalopatia ou neuropatia periférica
pode ser feita com a orientação dietética e com a avançadas, diátese hemorrágica atribuída à uremia,
administração de bicarbonato de sódio por via oral na hipercalemia e acidose metabólica não controladas e
dose de 0,5 a 01 mEq/Kg, objetivando manter o desnutrição energético-protéica.
bicarbonato sérico próximo de 22 mEq/L; a administração A sobrevida de pacientes com DRC está diretamente
do bicarbonato apresenta como desvantagem o aumento relacionada ao seu estado nutricional; há evidências que
na ingestão de sódio, porém habitualmente é bem apontam a hipoalbuminemia como um fator independente
tolerado, com pouca retenção de Na+ e, clinicamente, sem associado à maior morbidade e mortalidade na população
impacto no controle pressórico. em terapia dialítica de manutenção.
Assim, em vista da associação entre desnutrição e risco de morte, recomenda-se iniciar diálise ou transplante renal nos
pacientes com clearance menor que 20 mL/min, quando existe evidência de deterioração do estado nutricional, mesmo na
ausência das indicações tradicionais como hipercalemia e hipervolemia, clearance < 10 mL/min em não-diabéticos e < 15
mL/min em diabéticos.
Pacientes com nível de função renal entre 15 e 20 mL/min devem ser sempre indagados, a cada consulta, quanto a sinais de
desnutrição, como redução do apetite, perda de peso sem outra causa aparente, náuseas e vômitos persistentes. O segundo
critério é baseado no nível de função renal que pode ser estabelecido por diversos marcadores, como, depuração (clearance)
de creatinina, clearance de iotalamato, depuração plasmática por 51Cr-EDTA ou 125Tc-DTPA, depuração plasmática por
iohexol e depuração renal de inulina.
Na prática clínica, utiliza-se o clearance de creatinina medido em urina de 24 horas ou estimado com base em fórmulas que
utilizam a creatinina sérica. Tem-se estabelecido que pacientes com DRC devem iniciar TRS quando o clearance de
creatinina for menor ou igual a 15 mL/min para pacientes com diabetes mellitus e 10 mL/min para não-diabéticos.
Aterapia renal substitutiva (TRS) compreende três modalidades terapêuticas: hemodiálise, diálise peritonial e transplante
renal. Quando se avalia a indicação dessas terapias, não existe superioridade entre diálise peritonial e hemodiálise, mas o
transplante renal é a modalidade que garante melhor qualidade de vida e maior sobrevida. É importante ressaltar que essas
três modalidades de substituição da função renal apresentam vantagens e desvantagens, além de problemas médicos e
técnicos, peculiares a cada método, que surgem ao longo do acompanhamento clínico.
Para o nefrologista, a decisão de optar por um dos três métodos depende da análise conjunta de vários fatores, como a
presença de diabetes e de doença cardiovascular estabelecida, a idade avançada, a disponibilidade de um doador vivo-
relacionado, as circunstâncias sociais, os hábitos culturais e as preferências do paciente. Desse modo, a escolha da
terapêutica mais apropriada deve ser individualizada para cada paciente, visando melhorar a qualidade de vida e reduzir a
morbidade e a mortalidade.

“NÃO ESPERE UM MOTIVO PARA DESISTIR!

SEJA O MOTIVO.”