DIABETES
GESTACIONAL
Maria Laura
Vitória Barros
DEFINIÇÃO
O diabetes mellitus gestacional é definido como uma intolerância à
carboidratos de gravidade variável. Há dois tipos de hiperglicemia que
podem ser identificadas na gestação: o diabete mellitus diagnosticado na
gestação (DMDG) e o diabete mellitus gestacional (DMG). O nível de
hiperglicemia diferencia esses dois tipos.
EPIDEMIOLOGIA
A hiperglicemia é a complicação mais comum durante a gestação.
Estima-se que 16,8% dos recém-nascidos vivos tiveram mães com
hiperglicemia. Destas, 84% em razão do diabetes mellitus gestacional (DMG),
sendo, portanto, o tipo mais frequente de diabetes encontrado na gravidez.
Cerca de 18% das usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) apresentam
DMG.
FATORES DE RISCO
Idade (aumento progressivo do risco com o Antecedentes obstétricos:
aumentar da idade). Duas ou mais perdas gestacionais prévias;
Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m ² ). Diabetes mellitus gestacional;
Antecedentes familiares de DM (primeiro Polidrâmnio;
grau). Macrossomia (recém-nascido anterior
Antecedentes pessoais de alterações compeso ≥ 4.000 g);
metabólicas: Óbito fetal/neonatal sem causa
HbA1c ≥ 5,7% (método HPLC); determinada;
Síndrome dos ovários policísticos; Malformação fetal.
Hipertrigliceridemia; Na gravidez atual, em qualquer momento:
Hipertensão arterial sistêmica; Ganho excessivo de peso;
Acantose nigricans; Suspeita clínica ou ultrassonográfica de
Doença cardiovascular aterosclerótica; crescimento fetal excessivo ou polidramnia.
Uso de medicamentos hiperglicemiantes
Final da gestação: insuf.
FISIOPATOLOGIA
placentaria
1o trimestre: 2o trimestre: 3o trimestre:
fase anabólica fase anabólica fase catabólica
Fase anabólica: diminuição dos níveis de glicemia (15-20 mg/dl em relação às não grávidas) > gestante utiliza ácidos graxos
como fonte de energia, poupando glicose para o feto > menor necessidade de insulina
Fase catabólica: aumento da resistência insulinica devido aumento de hPL, cortisol, horm. crescimento > tentativa de
aumento do aporte de glicose por difusão facilitada para o feto
hPL + demais hormônios > resistência > pâncreas responde com hiperinsulinismo
Gestantes que não possuem reserva pancreática adequada > não toleram a hiperinsulinemia > intolerância a glicose e DM
FISIOPATOLOGIA
A glicose atravessa a placenta por difusão facilitada, causando hiperglicemia fetal > estimula a
produção de insulina, levando à macrossomia fetal.
Há também aumento de radicais livres, que elevam o risco de malformações e óbito fetal +
aumento da diurese fetal > polidrâmnio
A hiperglicemia materna eleva a HbA1c, que dificulta a passagem de oxigênio ao feto >
hipóxia. Hipóxia + distúrbios metabólicos fetais > desfechos gestacionais adversos > morte
súbita fetal.
RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO
Indicado para todas as gestantes:
GJ (jejum de 8h), preferencialmente até 20 semanas, na primeira consulta
de pré-natal
TOTG 75 g entre 24-28 semanas
Segundo MS, apenas 1 teste já confirma o diagnóstico
MS não considera HbA1c >/= 6,5% como diagnóstico
RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO
RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO
CONDUTA
CONDUTA
Consultas quinzenais até 30-34 semanas
Consultas semanais a partir de 34 semanas
-Avaliar LOA e associação com pré-eclâmpsia
-Acompanhamento Hb glicada: quanto mais alta, mais frequente são as
malformações fetais
CONDUTA
TRATAMENTO
DM prévio:
adaptar tratamento farmacológico prévio para o seguro na gestação
DMG:
dieta + atividade física + controle glicemico
refratario a 7/14 dias de conduta conservadora, aumento de 30% de
alteração entre dos dextros = insulinoterapia
DM diagnosticado na gestação:
tratamento farmacológico
TRATAMENTO
Dieta:
alimentos in natura ou minimamente processado
suspensão de ingestão de açúcar, doces em geral e ultraprocessados
prescrição inicial: 30 kcal/kg de peso atual, com aumento de 35 kcal/kg no 3 tri, se obesidade >
12-24 kcal/kg
40-50% de carboidrado + 35-40% de proteina + 15-20% de gordura
TRATAMENTO
Controle glicêmico: *avaliar viabilidade financeira e disponibilidade técnica
Caso haja VF e DT parcial: aferição da glicemia 4 aferições 3x/semana se nao houver insulinoterapia
1. Tratamento com insulina: 6 aferições
2. Tratamento não medicamentoso: 4 aferições
TRATAMENTO
Exercício físico:
moderado, de 30-40 minutos, 4-5x/semana
gestante deve ser capaz de realizar o ex e conversar ao mesmo tempo em que se sente
moderadamente cansada durante a execucao
hidratar-se durante a realização e se alimentar antes do inicio, principalmente usuárias de
insulina
A insulina se destaca como primeira escolha entre as medidas
farmacológicas no controle da hiperglicemia na gestação. A associação de
insulina está indicada sempre que as medidas não farmacológicas não
forem suficientes para atingir as metas do controle glicêmico materno.
A insulina deve ser administrada nas seguintes situações:
Todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez;
Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes usados
previamente à gestação; e
Diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e
os exercícios físicos
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
As insulinas de ação intermediária e longa são indicadas para o controle das
glicemias de jejum e pós-prandiais, enquanto as insulinas de ação rápida e
ultrarrápida são indicadas para controle das glicemias pós-prandiais.
O Ministério da Saúde recomenda preferencialmente o uso da insulina NPH e
da regular, considerando o uso da asparte e lispro em pacientes com
hipoglicemia.
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
A dose inicial de insulina é de 0,5UI/kg/dia e os ajustes devem ser realizados no
mínimo a cada 15 dias até a 30ª semana de idade gestacional, passando para
semanalmente após este período. A dose calculada de insulina deverá ser
dividida em duas a três doses ao longo do dia, sendo maior a concentração
pela manhã, antes do café da manhã; ou pode-se utilizar a quantidade total
dividida em quatro doses, devendo-se fazer insulina rápida nas refeições (café,
almoço e jantar) e NPH à noite.
Durante a evolução da gravidez, doses crescentes de insulina são
necessárias, especialmente a partir do final do terceiro trimestre de
gestação. Reduções bruscas das necessidades de insulina no último
trimestre devem levar à hipótese de insuficiência placentária
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Indicada quando há falta de adesão à insulina, inviabilidade do acesso ou descontrole com doses
de insulina acima de 2UI/kg/dia
ANVISA e FDA: não aprovada / categoria B. Caso opte pelo uso: registrar no prontuário com
justificativa + TCLE assinado e anexado
Diretriz da SBD: recomendado em DMG sem controle adequado com medidas não
farmacológicas e inviabilidade de insulina
Glibenclamida = NÃO RECOMENDADO
Atravessa a barreira placentária
Dose: 500-2.500 mg/dia. Adm após as refeições
METFORMINA
CONDUTA PUERPÉRIO
Paciente com DMG (com ou sem insulina):
Suspender insulina e controle glicêmico capilar após o parto.
Realizar TOTG 75 g entre 6–12 semanas pós-parto (pontos de corte de não
gestante).
Se não for possível, fazer glicemia de jejum em 6 semanas, com ponto de corte ≥
126 mg/dL para diag.
Paciente diabética prévia em uso de hipoglicemiante oral:
Retomar o hipoglicemiante oral.
Manter perfil glicêmico simples e corrigir com insulina regular conforme resultados
de glicemia capilar.
Manter dieta para DM.
CONDUTA PUERPÉRIO
Paciente que usava insulina antes da gestação:
Retornar à dose pré-gestação ou metade da dose final da gravidez.
As necessidades de insulina no pós-parto são 30–40% menores que na
gestação.
Acompanhamento a longo prazo:
Até 50% das mulheres com DMG desenvolvem diabetes mellitus tipo 2 em
até 5 anos.
Mesmo com rastreio normal, o Ministério da Saúde recomenda glicemia de
jejum a cada 3 anos.
COMPLICAÇÕES
Complicações Gestacionais: Complicações Maternas:
Polidrâmnio Diabetes mellitus
TPP/ RPMO Obesidade
Pré-eclâmpsia Doença cardiovascular
Infecção trato urinário
Hemorragia pós-parto
COMPLICAÇÕES
Complicações médio e longo
Complicações neonatais: prazo nos filhos:
Complicações fetais: Hipoglicemia Sobrepeso e obesidade
Crescimento fetal excessivo Hiperbilirrubinemia alterações no metabolismo
Distocia de ombros Icterícia/kernicterus de:
Lesão pelo brauqial Policitemia → Glicose (tolerânica
Hiposxia intrauterina Trombose diminuída)
Insuficiência placentária Prematuridade → Lipídeos (dislipidemia)
Óbito fetal Distúrbio respiratório → Ácidos graxos
Óbito neonatal DMG (filhas) e DM tipo 2
Doença cardiovascular
REFERÊNCIAS:
GUIA DA GESTANTE COM DIABETES GESTACIONAL. [s.l: s.n.]. Disponível em: <[Link]
content/uploads/2021/05/E-BOOK_GUIA_DA_GESTANTE_COM_DMG.pdf>.
MANUAL DE GESTAÇÃO DE ALTO RISCO Brasília -DF 2022 MINISTÉRIO DA SAÚDE. [s.l: s.n.]. Disponível em:
<[Link]
ANTONIO, C.; DE, J. Rezende obstetrícia fundamental. [s.l.] Rio De Janeiro Gen, Guanabara Koogan, 2018.