Coordenação dos Sistemas
de Segurança Social
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A1
Atestado relativo à legislação em matéria
de segurança social aplicável ao titular
Regulamentos UE n° 883/2004en° 987/2009(")
INFORMAÇÃO PARA O TITULAR
Opresente atestado diz respeito à legislação que Ihe é aplicável em matéria de segurança social e confirma
que não è obrigado a pagar contribuições noutro Estado.
Antes de deixar o Estado onde está segurado para ir trabalhar noutro Estado-Membro, verifique se tem os
documentos que lhe dão direito a benefeciar das prestações em espécie necessárias (por exemplo, cuidados
médicos, hospitalização, etc) no Estado em que trabalha
Caso se encontre temporariamente no Estado em gue estáa trabalhar, deve solicitar àsua instituicão
de seguro de doença o Cartão Europeu de Seguro de Doença (CESD). Deve mostrar este cartão ao
seu prestador de cuidados de saúde caso necessite de prestações em espécie durante a sua estada
"Se for viver para opais em que está atrabalhar, deve solicitar àsua instituição de seguro de doença
um documento S1 e apresentá-lo o mais rapidamente possivel à instituição de seguro de doença
competente do lugar aonde vai trabalhar (*").
Provisoriamente a instituiçãode seguro do Estado de estada concederá igualmente prestações especiais em
caso de acidente de trabalho ou de doença profissional
[Link] PESSOAIS DO TITULAR
12093123882 Sexo Feminino X Sexo masCulino
1.1 Número de indentificação pessoal
1.2 Apelido PEREIRAARANTE
1.3 Nomes próprios ADEMAR
1.4 Apelido de nascimento (***)
1.5 Data de nascimento 1983-08-23 1.6 Nacionalidade BR
1.7 Naturalidade BR
1.8 Endereço no Estado de residência
1.8.1 Rua, N° R DA FIGUEIRA 95 1.8.3 Cdigo postal 2645-299
18.2 Cidade ALCOITAO 1.8.4 Código do país PT
1.9 Endereço no Estado de estada
191 Rua, No LUGARDOS ARRAIAIS - ZONAINDUST 1.9.3 Código postal 5400-570
19.2 Cidade CHAVES 1.9.4 Código do país ES
2. LEGISLAÇÃO NACIONAL APLICÁVEL
2.1 Estado-Membro Portugal
2.2 Data de início 2024-12-01 2.3 Data de termo 2025-11-30
[X 2.4 O atestado éválido durante o periodo da actividade
D25A determinação éprovisória
D26 São aplicáveis regras transitóriaa, tal como previsto no Regulamento (CE) n.° 883/2004
(") Regulamentos (CE) n 883/2004, artigo 11.° a 16.°,e n.° 987/2009, artigo 19,°
("") No caso de Espanha, Suécia e Portugal, o atestado deve ser entregue, respectilvamente, às sedes provinciais do Instituto
Nacional de Segurança Socal (INSS), ao Instiluto de Seguros Soclals e à institulção de segurança social do lugar de residencia
(*) Insformação fornecida àinstiluição pelo titular se aquela não apossuir.
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jally
bRMAP OComissão Europeia
41210
WET
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Atestado relativo à legislaço em matéria
de segurança social aplicável ao titular
3. CONFIRMAÇÃO DA SITUAÇÃO DO TITULAR
3.1Trabalhador por conta de outrem destacado D3.2 Trabalhador por conta de outrem que trabalha
em dois ou mais Estados
U33 Trabalhador por conta própria destacado U3.4 Trabalhador por conta própria em dois ou
mais
D3.5 Funcionário público D3.6 Agentes contratuais
D3.5 Marítimo U3.8 Trabalhador por conta de outrem e por conta
própria em Estados diferentes
D3.9 Funcionário públiconum Estado e trabalhador U3.10 Membro da tripulação de voo ou de cabina
por conta de outrem/por conta própria num ou
mais Estados
D3.11 Exceção O3.12 Trabalhador por conta de outrem/por conta
própria no Estado-Membro referido em 2.1
DADOS DO EMPREGADOR/TRABALHADOR POR CONTA PRÓPRIA
4.1.1 Trabalhador por conta de outrem D4.1.2 Actividade por contra própria
4.2 Código de actividade do empregador/da actividade por conta própria 25110
4.3 Nome oufirma SEGMENTO NAVEGANTE. LDA
4.4 Endereço da sede
4.4.1 Rua, N.°LUGAR DOS ARRAIAIS ZONA INDU 4.4.2 Código do país PT
4.4.3 Cidade SANTA CRUZ/TRINDADE 4.4.4 Código postal 5400-645
5. DADOs DO EMPREGADORTRABALHADOR POR CONTA PRÓPRIA NO LUGAR ONDEÉEXERCIDA
2497
UMA ATIVIDADE
5.1 Nome(s) ou firma(s) e código(s) da(s) empresa(s) ou navio(s) ou da(s) base(s) onde vai trabalhar
MONTRAK GROUP S.L.
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Atestado relativo à legislação em matéria
de segurança social aplicável ao titular
5. DADOs DO EMPREGADOR/ TRABALHADOR POR CONTA PRÓPRIA NO LUGAR ONDE É EXERCIDA
UMA ATIVIDADE
5.2 Endereço(s) ou nome(s) do(s) navios(s) ou da(s) base(s) onde vai trabalhar (por conta de outrem ou por conta
própria) no(s) Estado(s) de acolhimento
CAMINO CEMENTERIO, 6 24300 BEMBIBRE Espanha
D5.3 Nenhum endereço fixo no(s) Estado(s) onde é exercida actividade por conta de outrem/por conta própria
6. INSTITUIÇÃO QUE PREENCHEO FORMULÁRIO
6.1 Designação CENTRO DISTRITAL DE VILA REAL
6.2 Rua, N,o RUAD. PEDRO DE CASTRO, 110
6.3 Cidade VILAREAL
6,4 Código postal 5000-669 VILAREAL 6.5 Código do pais PT
6.6 ldentificação da instituição
6.7 N° de fax +351300522675
6.8 N° de telefone +351300522500
6.9 Correio electrónico CDSSVREAL@[Link]
6.10 Data 2024-12-04
6.11 Assinatura
CARIMBO O Diretor de Segurança Social
António Eduardo Sousa
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