Problema 7 – P7 - M2 - Moisés Popp de Oliveira

1. Descrever a fisiopatologia para a formação da placa aterosclerótica. Qual a

classificação etiológica e laboratorial das dislipidemias? (AULA 1)
Aterogênese
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial, que ocorre em
resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias
de médio e grande calibre. Em geral, as lesões iniciais, denominadas estrias gordurosas,
formam-se ainda na infância e caracterizam-se por acúmulo de colesterol em
macrófagos.8 Com o tempo, mecanismos protetores levam ao aumento do tecido
matricial, que circunda o núcleo lipídico, mas, na presença de subtipos de linfócitos de
fenótipo mais inflamatório, a formação do tecido matricial se reduz, principalmente por
inibição de síntese de colágeno pelas células musculares lisas que migraram para íntima
vascular e por maior liberação de metaloproteases de matriz, sintetizadas por
macrófagos, tornando a placa lipídica vulnerável a complicações.
A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a agressão ao endotélio vascular por
diversos fatores de risco, como dislipidemia, hipertensão arterial ou tabagismo. Como
consequência, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima às
lipoproteínas plasmáticas, favorecendo a retenção destas no espaço subendotelial.
Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, causando a exposição de diversos
neoepítopos, tornando-as imunogênicas. O depósito de lipoproteínas na parede arterial,
processochave no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à concentração
destas lipoproteínas no plasma. Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas,
outra manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão
leucocitária na superfície endotelial, processo estimulado pela presença de LDL oxidada.
As moléculas de adesão são responsáveis pela atração de monócitos e linfócitos para a
intimidade da parede arterial. Induzidos por proteínas quimiotáticas, os monócitos migram
para o espaço subendotelial, no qual se diferenciam em macrófagos, que, por sua vez,
captam as LDL oxidadas. Os macrófagos repletos de lípides são chamados de células
espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas, lesões macroscópicas
iniciais da aterosclerose. Uma vez ativados, os macrófagos são, em grande parte,
responsáveis pela progressão da placa aterosclerótica por meio da secreção de citocinas,
que amplificam a inflamação, e de enzimas proteolíticas, capazes de degradar colágeno e
outros componentes teciduais locais.
Outras células inflamatórias também participam do processo aterosclerótico. Os linfócitos
T, embora menos numerosos que os macrófagos no interior do ateroma, são de grande
importância na aterogênese. Mediante interação com os macrófagos, as células T podem
se diferenciar e produzir citocinas que modulam o processo inflamatório local. Diversos
mecanismos têm sido propostos para a aterogênese e suas complicações, como a
oxidação de lipoproteínas (principalmente lipoproteínas de baixa densidade) e a alteração
fenotípica do endotélio vascular, produzindo substâncias quimiotáticas de linfócitos,
liberando espécies reativas de oxigênio, promovendo vasoconstrição e reduzindo
propriedades antitrombóticas.
Recentemente, o comprometimento da resposta imune de linfócitos, diminuindo a
produção de anticorpos anti-LDL oxidada, foi associado à aterosclerose e complicações. A
maior gravidade da aterosclerose está relacionada com fatores de risco clássicos, como
dislipidemia, diabetes, tabagismo, hipertensão arterial, entre outros, mas, a nível celular,
cristais de colesterol, microfilamentos liberados por neutrófilos, isquemia e alterações na
pressão de arrasto hemodinâmico têm sido implicados na ativação de complexo
inflamatório, que se associa com ruptura da placa aterosclerótica ou erosão endotelial.16
A partir destas complicações, ocorre interação do fator tecidual da íntima vascular com
fator VIIa circulante, levando à geração de trombina, ativação plaquetária e formação do
trombo, determinando as principais complicações da aterosclerose, infarto agudo do
miocárdio e Acidente Vascular Cerebral (AVC).
Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e a proliferação das células
musculares lisas da camada média arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a
produzir não só citocinas e fatores de crescimento, como também matriz extracelular, que
formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica. A placa aterosclerótica plenamente
desenvolvida é constituída por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e
núcleo lipídico e necrótico, formado principalmente por debris de células mortas. As
placas estáveis caracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa
espessa, escassas células inflamatórias, e núcleo lipídico e necrótico de proporções
menores. As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa, especialmente em suas
bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico proeminente,
e capa fibrótica tênue. A ruptura desta capa expõe material lipídico altamente
trombogênico, levando à formação de um trombo sobrejacente. Este processo, também
conhecido por aterotrombose, é um dos principais determinantes das manifestações
clínicas da aterosclerose.
Classificação das Dislipidemias
As dislipidemias podem ser classificadas em hiperlipidemias (níveis elevados de
lipoproteínas) e hipolipidemias (níveis plasmáticos de lipoproteínas baixos).
Classificação etiológica
Tanto as hiper quanto as hipolipidemias podem ter causas primárias ou secundárias:
● Causas primárias: são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética.
● Causas secundárias: a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de
certas condições mórbidas, ou de medicamentos (Quadros 2 e 3).
 Classificação laboratorial
A classificação laboratorial das dislipidemias nesta atualização sofreu modificações, e os
valores referenciais e os alvos terapêuticos foram determinados de acordo com o risco
cardiovascular individual e com o estado alimentar (Tabela 3). As dislipidemias podem ser
classificadas de acordo com a fração lipídica alterada em:
● Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL).
● Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥
175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum).
● Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150
mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se a amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o
cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se considerar
a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL.
● HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL)
isolada ou em associação ao aumento de LDL-c ou de TG.

Classificação fenotípica (Fredrickson)

A classificação proposta por Fredrickson é baseada nos padrões de lipoproteínas
associados a concentrações elevadas de colesterol e/ou TG, não sendo considerado o
HDL-c. A classificação de Fredrickson tem por base a separação eletroforética e/ou por
ultracentrifugação das frações lipoproteicas, distinguindo-se seis tipos. Embora se
reconheça a grande contribuição desta classificação, ela é hoje muito pouco utilizada,
pois pouco colabora para o conhecimento da etiologia (exceto na disbetalipoproteinemia)
ou da decisão terapêutica (Quadro 4).

Dislipidemias de forte componente genético

A biologia molecular acrescentou um vasto campo de conhecimento no metabolismo
lipídico. Atualmente, foi facilitada a compreensão da influência genética na interação entre
lipoproteínas e receptores e na expressão de diversas enzimas.
Os principais tipos de dislipidemias com forte componente genético serão apresentados
em situações especiais.
O lipidograma (eletroforese de lipoproteínas) não é exame rotineiramente solicitado, mas
pode auxiliar no diagnóstico da dislipidemia em raras situações.
2. Classificar a probabilidade de DAC pré-teste para pacientes sintomáticos e determinar
quais exames complementares podem ser solicitados. (AULA 1)
Já em pacientes com sintomas e fatores de risco, apesar de parecer prematuro predizer a
probabilidade de DAC após a história clínica e o exame físico, alguns autores, como
Diamond e Forrester, demonstraram ser possível o diagnóstico. Combinando os dados de
estudos angiográficos realizados entre as décadas de 1960 a 1970, nota-se que a simples
observação clínica e a caracterização da dor, idade e sexo foram importantes preditores
para DAC. Esses achados foram posteriormente confirmados em outros estudos,
incluindo o CASS, ao ser demonstrado que a abordagem clínica inicial, com história,
antecedentes e exame físico, foi preditora para DAC.
Dessa forma, recomenda-se que pacientes apresentando dor torácica sejam observados
em sua história clínica, com levantamento detalhado dos sintomas, além do exame físico
completo e pesquisa dos fatores de risco relacionados. De posse das informações, torna-
se possível estimar a probabilidade de existir DAC significativa, podendo-se presumir um
risco baixo, moderado ou alt. Grau de recomendação I, Nível de evidência B.
Baseado nas informações de Forrester e do estudo CASS é possível estimar a
probabilidade da presença de DAC, considerando sintomas, sexo e idade, conforme
descrito na tabela 1.
Para a avaliação do risco cardiovascular, adotam-se as diretrizes brasileiras de prevenção
de aterosclerose e a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose,
que preconizam a avaliação do risco de doença aterosclerótica, dividindo a avaliação do
risco em três fases, abaixo definidas e que podem ser consultadas nas diretrizes citadas
acima:
● Fase 1: presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes;
● Fase 2: aplicação de escore de risco;
● Fase 3: identificação de fatores agravantes.
Vale ressaltar que a utilização de testes diagnósticos bioquímicos e/ou de exames de
imagem para detecção da aterosclerose subclínica não são preconizados como
ferramentas de rotina na estratificação de risco, mas podem ser incorporados de forma
individualizada em indivíduos que apresentem história familiar de doença aterosclerótica
precoce ou que sejam considerados como de risco intermediário, segundo a estimação do
risco (Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B). Quanto ao Espessamento Médio-
Intimal das (EMI) carótidas, sua utilização é muito controversa, sendo classe IIb pela
nossa diretriz de aterosclerose, pois as evidências não são claras quanto à sua
capacidade de prever doença, não sendo mais indicado pelas diretrizes da American
College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).
3. Relembrar a estratificação do risco cardiovascular para prevenção e tratamento da
aterosclerose bem como as metas terapêuticas . (AULA 1)
Estratificação do risco cardiovascular na DAC
As mesmas estratégias e métodos utilizados no diagnóstico da DAC também provêm
informações sobre a gravidade da doença, com implicações na estratégia da realização
dos métodos complementares invasivos, como coronariografia, e decisão terapêutica.
A história clínica com angina de início recente, angina progressiva ou limitante, e
insuficiência cardíaca de provável causa isquêmica e identificam pacientes de alto risco
para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares.
O ECG, quando apresenta alterações indicativas de infarto prévio ou isquemia, já
descritas anteriormente, também mostra pacientes que estão sob risco maior do que
aqueles que apresentarem ECG normal.
Quanto ao RX de tórax, os casos que apresentarem achados radiológicos de
cardiomegalia, aneurisma de ventrículo esquerdo e congestão venosa pulmonar estarão
comumente associados a um pior prognóstico em relação aos que não apresentarem
alteração radiológica.
Resultados de testes não invasivos e risco anual de morte
Alto risco (> 3% morte/ano)
● Disfunção do ventrículo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35).
● Escore de risco elevado ao TE (escore de Duke < - 11).
● Disfunção ventricular esquerda grave ao teste de imagem com estresse (< 0,35).
● Grandes defeitos de perfusão durante teste de imagem com estresse.
● Múltiplos defeitos de perfusão de tamanho moderado durante teste de imagem com
estresse.
● Grandes defeitos fixos de perfusão com dilatação do ventrículo esquerdo ou
aumento na captação pulmonar, usando a angiografia com radionuclídeos com
tálio.
● Moderados defeitos com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento na captação
pulmonar durante teste de imagem com estresse, utilizando o tálio.
● Defeitos em mais de dois segmentos com baixa frequência cardíaca(< 120 bpm) ou
com baixa dose de dobutamina (= 10 µg/kg/minuto) durante teste do
ecocardiograma com estresse.
● Evidência de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse.
Moderado risco (1 a 3% morte/ano)
● Leve a moderada disfunção ventricular esquerda em repouso (FE 0,49 a 0,35).
● Risco intermediário no TE (escore de Duke entre 4 e -10).
● Moderados defeitos de perfusão sem dilatação ventricular esquerda ou captação
pulmonar durante teste de imagem com estresse.
● Defeitos de perfusão limitados, envolvendo dois segmentos e com doses de
dobutamina > 10 µg/kg/min durante teste de ecocardiogramacom estresse.
Baixo risco (< 1% morte/ano)
● Escore baixo ao TE (escore de Duke >5).
● Teste normal ou pequenos defeitos de perfusão em repouso ou em teste de
imagem com estresse.
● Contração miocárdica normal ou nenhuma mudança em limitada porção do
miocárdio durante teste do ecocardiograma com estresse.
Estratégias para o diagnóstico e estratificação da doença aterosclerótica coronariana
Conforme já apresentado, tanto o diagnóstico de pacientes com suspeita de doença
isquêmica do coração, como a estratificação do risco da DAC podem ser feitos de
diversas maneiras. Dentre elas, uma estratégia é baseada na visualização direta e
anatômica da lesão coronariana pela cinecoronariografia; outra baseia-se na detecção
dos efeitos funcionais da obstrução coronariana, por meio de estudos não invasivos. Um
estudo funcional normal, realizado com protocolo adequado de estresse, carreia o mesmo
prognóstico que um estudo cineangiocoronariográfico normal. Em grupos assim
estudados, constata-se a evolução livre de eventos em cerca de 99% deles, no decorrer
de 1 ano, mesmo quando os indivíduos têm teste de esforço positivo ou doença
coronariana detectável pela coronariografia. A utilização desses métodos está indicada
conforme a apresentação clínica e a estimativa da probabilidade pré-teste de doença,
conforme apresentado na figura 1.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Linhas gerais
Os objetivos fundamentais do tratamento da DAC incluem: (1) prevenir o infarto do
miocárdio e reduzir a mortalidade; (2) reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia
miocárdica, propiciando melhor qualidade de vida.
Para se conseguirem esses objetivos, há diversos meios, sempre começando por
orientação dietética e de atividade física, ambas abordadas na I Diretriz Brasileira de
Prevenção Cardiovascular; terapêutica medicamentos, que será agora abordada,
exclusivamente os medicamentos comercializados em nosso país; e terapêutica cirúrgica
e a intervencionista − além das novas opções de tratamento em desenvolvimento.
Quanto à terapêutica medicamentosa, antiagregantes plaquetários, hipolipemiantes, em
especial as estatinas, bloqueadores beta-adrenérgicos após IAM e Inibidores da Enzima
Conversora de Angiotensina I (iECA) reduzem a incidência de infar to e aumentam a
sobrevida, enquanto os nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e trimetazidina
reduzem os sintomas e os episódios de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de
vida dos pacientes. A ivabradina, o mais recente dos antianginosos, mostrou-se
especialmente benéfica nos pacientes com disfunção ventricular e frequência cardíaca >
70 bpm, a despeito do uso de betabloqueadores. Dessa forma, é prioritário e fundamental
iniciar o tratamento com medicamentos que reduzem a morbimortalidade e associar,
quando necessário, medicamentos que controlem a angina e reduzem a isquemia
miocárdica.
Tratamento para reduzir risco de infarto do miocárdio e mortalidade
Antiagregantes plaquetários
a) Ácido Acetilsalicílico (AAS): os efeitos antitrombóticos advêm da inibição irreversível da
ciclo-oxigenase-1, com consequente bloqueio da síntese do tromboxano A2. Na última
meta-análise sobre o uso da aspirina, feita pelo Antithrombotic Trialists’ Collaboration,
dentre um total de mais de 350 mil indivíduos randomizados em mais de 280 estudos
comparando aspirina vs. placebo ou outro antiagregante, aproximadamente 3.000
pacientes eram portadores de angina estável e, nestes, a aspirina reduziu, em média, em
33% o risco de eventos cardiovasculares (morte, infarto e Acidente Vascular Cerebral -
AVC). No Physicians’ Health Study, a aspirina, na dose de 325 mg em dias alternados,
reduziu a incidência de infarto do miocárdio numa população assintomática e sem doença
conhecida. No estudo SAPAT (Swedish Angina Pectori sAspirin Trial), a adição de aspirina
ao sotalol, na dose de 75 mg/dia, em portadores de doença coronariana crônica, reduziu
em 34% a incidência dos eventos primários de infarto do miocárdio e morte súbita, e em
32% a incidência de eventos secundários. Assim, a aspirina continua sendo o
antiagregante plaquetário de excelência, devendo ser sempre prescrito − exceção a raros
casos de contraindicação (alergia ou intolerância, sangramento ativo, hemofilia e úlcera
péptica ativa) ou alta probabilidade de sangramento gastrintestinal ou geniturinário. A
aspirina está indicada para todos os pacientes. Grau de recomendação I, Nível de
evidência A.
b) Derivados tienopiridínicos: a ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação
plaquetária mediada pela Adenosina Difosfato (ADP), importante via para agregação
plaquetária. Também reduzem ao nível de fibrinogênio circulante e bloqueiam
parcialmente os receptores de glicoproteína IIb/IIIa, impedindo sua ligação ao fibrinogênio
e ao fator von Willebrand. A ticlopidina teve efeitos melhores do que os da aspirina para
prevenção de episódios isquêmicos cerebrais, nos estudos comparativos em indivíduos
com AVC pregresso, embora as reações hematológicas adversas, como a neutropenia e
plaquetopenia, sejam mais comuns e geralmente regridam com a suspensão do
medicamento. A púrpura trombocitopênica é uma complicação séria, sendo algumas
vezes fatal, porém, ocorre em apenas 0,029% dos pacientes. Os estudos que avaliaram
os efeitos da ticlopidina incluíram apenas pacientes submetidos à angioplastia
transluminal coronariana com colocação de stents. Não existem estudos que tenham
comparado os efeitos da aspirina aos da ticlopidina na sobrevida de pacientes com
doença coronariana crônica. Os efeitos do clopidogrel são semelhantes aos da ticlopidina,
contudo, a ligação entre o ADP e os receptores plaquetários da glicoproteína IIb/IIIa é
inibida de forma seletiva e irreversível por esse último. Estudos que compararam os
efeitos antiagregantes desse medicamento aos da aspirina incluíram somente pacientes
com IAM, AVC e/ou doença arterial periférica porém não avaliaram especificamente os
portadores de doença coronariana crônica. Todavia, especificamente no estudo CAPRIE7,
embora os pacientes tivessem tido infarto há menos de 1 ano, eles foram seguidos por
mais de 2 anos e passaram a se comportar como aqueles com doença crônica, mas com
evento pregresso. Estudo que comparou os efeitos benéficos do clopidogrel e da
ticlopidina associados aos da aspirina demonstrou resultados semelhantes, porém o perfil
de segurança do clopidogrel foi superior ao da ticlopidina. Novos antiagregantes, como o
prasugrel e o ticagrelor, ainda não têm estudos finalizados em pacientes com DAC
estável, e, desse modo, não têm indicação até o momento. Assim, o uso desses
derivados, na doença coronariana crônica, fica classificado da maneira que segue.
Clopidogrel
Na contraindicação absoluta do uso de aspirina; e associado com aspirina após
intervenção com stents, por, pelo menos, 30 dias. Grau de recomendação I, Nível de
evidência B.
Ticlopidina
Na contraindicação absoluta ao uso de aspirina; e associado com aspirina após
intervenção com stents, por 30 dias. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.
c) Dipiridamol: é um derivado pirimidínico, cujos efeitos antiagregantes e vasodilatadores
advêm da inibição da fosfodiesterase, levando à ativação da adenilciclase e inibição da
entrada intracelular de adenosina nos eritrócitos e células do endotélio vascular. Por via
oral, em doses habituais, o dipiridamol pode induzir à isquemia miocárdica em pacientes
com angina estável. Isoladamente, o dipiridamol não acrescenta benefícios terapêuticos,
e sua associação com a aspirina não aumenta os benefícios dela. O dipiridamol, no
tratamento da DAC, não é mais indicado. Grau de recomendação III, Nível de evidência B.
d) Anticoagulantes: as modificações da atividade fibrinolítica no plasma sanguíneo, em
pacientes com doença coronariana crônica, têm motivado a realização de estudos que
incluíram os anticoagulantes orais na prevenção de eventos isquêmicos agudos. Nos
pacientes de alto risco, a associação de aspirina com varfarina, na prevenção do IAM e da
mortalidade cardiovascular, foi mais eficaz do que a monoterapia desses
medicamentos186. A varfarina aumenta a incidência de AVC hemorrágico, e seu uso deve
ser restrito aos pacientes com elevado risco trombótico, como quando há episódios
repetidos de AVC ou periférico. O uso de varfarina pode ser considerado como substituto
à aspirina, na total intolerância a essa última, da mesma forma que o são os outros
antiagregantes plaquetários. A posologia diária dos varfarínicos deve ser guiada pelos
valores da Razão Normalizada Internacional (INR). Nos pacientes com DAC, os valoresde
INR devem ser mantidos por volta de 2,0, no uso isolado ou associado com aspirina em
pacientes de maior risco.
Presença de alto risco trombótico, para ser usada associada àaspirina; especialmente
após infarto do miocárdio. Grau de recomendação I, Nível de evidência A.
Como alternativa à completa intolerância à aspirina. Grau de recomendação IIa, Nível de
evidência A.
Prevenção secundária: hipolipemiantes
Sempre se indicam medidas de Mudança do Estilo de Vida (MEV), que envolvem
alterações nos hábitos da atividade física e alimentar, para todos os pacientes com DAC.
Especificamente nos casos de hipertrigliceridemia, a mudança do hábito alimentar é
fundamental. Por meio de meta-análises com estudos de prevenção primária, a redução
dos níveis séricos de colesterol diminui a incidência de doença arterial coronária. Nos
ensaios clínicos, a redução de 1% nos níveis séricos de colesterol propiciou 2% de
redução de eventos cardiocirculatórios. Nos estudos de prevenção secundária, a redução
da Lipoproteína de Baixa Densidade-Colesterol (LDL-c) com agentes hipolipemiantes
diminuiu o risco de eventos coronarianos em pacientes com DAC. Baseados nesses
estudos, que estão contemplados nas meta-análises188-190, as metas recomendadas
para os portadores de DAC pela I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular10
incluem: para pacientes considerados de alto risco, LDL-c < 70 mg/dL e não HDL-c < 100
mg/dL; e para aqueles de risco intermediário, LDL-c < 100 mg/dL e colesterol não HDL-c <
130 mg/dL. Essas metas frequentemente são atingidas com o uso de medicamentos
hipolipemiantes, juntamente com orientações de MEV (Quadro 1).
a) Estatinas: constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis séricos da
LDL-c, sendo os medicamentos de escolha para reduzi-lo em adultos. Assim, para o
tratamento adequado, devem ser atingidas as metas de LDL-c propostas. As vastatinas
devem ser suspensas, caso haja aumento das aminotransferases maior que três vezes os
valores normais, ou se houver dor muscular ou aumento da creatinoquinase maior que
dez vezes o valor normal.
b) Fibratos: são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena, quando houver
falha das MEV ou quando a hipertrigliceridemia for muito elevada (> 500 mg/dL). Utilizar
doses dos fibratos (genfibrosila 600 a 1.200 mg; bezafibrato 600 mg/dia e 400 mg da
forma de subtração lenta; etofibrato 500 mg/dia; fenofibrato micronizado 200 mg/dia;
fenofibrato 250mg/dia; e ciprofibrato 100 mg/dia).
c) Ezetimibe: atua inibindo a absorção do colesterol nas vilosidades intestinais, inibindo a
enzima Acetil-Coenzima-A, Acilcolesterol-Transferase (A-CAT). Os estudos mostram
reduções de até 20% no LDL-c e no colesterol total, e a dose de 10 mg é a única
indicada, pois doses maiores não acrescentam diminuição adicional na colesterolemia.
Tem ação intensamente sinérgica, quando usado associadamente às estatinas em suas
doses menores (10 mg para todas), levando a reduções de até 50 a 60% no LDL-c192-
195. Até o momento, as avaliações citadas anteriormente tiveram como objetivo verificar a
segurança e a tolerabilidade desse fármaco, com o seguimento dos pacientes expostos
não ultrapassando 12 semanas. Embora pareça bastante seguro e eficaz, é preciso mais
tempo de seguimento para se poder indicá-lo como substituto de outros hipolipemiantes.
No entanto, há situações nas quais o ezetimibe pode ser uma alternativa interessante,
como, por exemplo, quando há intolerância à estatina e essa tem que ser reduzida,
situação na qual a estatina pode ser associada com ezetimibe, ou nos casos em que as
estatinas, fibratos e o ácido nicotínico não são tolerados pelo paciente.
d) Ácidos graxos ômega-3: ácidos graxos ômega-3 são poli-insaturados derivados do óleo
de peixes e de certas plantas e nozes. O óleo de peixe contém tanto o Ácido Docosa-
exaenoico (DHA) quanto o Ácido Eicosapentaenoico (EPA), mas os óleos de origem
vegetal contêm predominantemente o Ácido Alfa-Linolênico (ALA). Em altas doses (4 a 10
g ao dia), reduzem os triglicérides e aumentam discretamente o HDL-c, mas podem
aumentar também o LDL-c. Meta-análises não mostram benefício na redução de eventos
clínicos196, não sendo recomendados, assim, para prevenção cardiovascular.
e) Resinas: as resinas podem ser associadas às estatinas, quando a meta de LDL-c não é
alcançada, apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas. Entretanto, não há
estudo que tenha comprovado benefício clínico adicional dessa medida. A redução do
LDL-c é dose-dependente, variando de 5 a 30% nas doses de 4 a 24 g/dia, podendo
ocorrer aumento dos triglicérides em indivíduos com hipertrigliceridemia acentuada (> 400
mg/dL). No Brasil está disponível somente a colestiramina, testada contra placebo com
redução de 19% no desfecho primário combinado de morte por doença coronariana e
infarto do miocárdio.
f) Niacina: é usada para redução dos triglicérides e aumento do HDL-c. O estudo Coronar
y Drug Project, realizado na década de 1970, demonstrou que o tratamento com niacina
em sua forma cristalina pode reduzir a incidência de eventos cardiovasculares. O
tratamento com formulações mais toleráveis, como as formas estendidas, reduziu a
espessura mediointimal, mesmo em pacientes em uso de estatinas, mas não se observa
benefício cardiovascular na associação de niacina à estatina, em pacientes dentro da
meta preconizada de LDL.
Bloqueio do sistema renina-angiotensina
a) iECA: os benefícios dos iECA no tratamento da DAC foram comprovados a partir de
ensaios clínicos que incluíram pacientes assintomáticos com FE reduzida e indivíduos
com disfunção ventricular após IAM. Nos indivíduos com maior risco, houve benefício de
redução de mortes e eventos, especialmente na presença de diabetes mellitus. A melhora
do perfil hemodinâmico, da perfusão subendocárdica e da estabilização de placas
ateroscleróticas justificaria seu uso de rotina em todos os pacientes com DAC,
independentemente de infarto do miocárdio prévio, de diabetes melito ou disfunção
ventricular. O estudo EUROPA, randomizado e duplo-cego, mostrou que o iECA
perindopril reduziu o desfecho primário combinado (morte cardiovascular, infarto do
miocárdio ou parada cardíaca), além dos secundários (AVC e a piora da função renal) em
pacientes com DAC (6.110 com perindopril vs. 6.108 com placebo, medicados em média
por 4,2 anos), e também na ausência de insuficiência cardíaca, de disfunção ventricular,
independentemente de outros fatores presentes, como doença vascular periférica. Mais
de 60% deles usavam betabloqueadores, a metade usava estatina e 92% usavam
antiagregante plaquetário. O desfecho maior do estudo reduziu de 10%, no grupo
placebo, para 8%, no grupo perindopril, com necessidade de tratar 50 pacientes por 4
anos para evitar um desses eventos. Assim, confirma-se o benefício dos iECAs mesmo
em população com DAC considerada de risco menor. Os benefícios são expressivos para
os IECAs como classe e assim consideramos.
De rotina, quando há disfunção ventricular, e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes
melito. Grau de recomendação, I Nível de evidência A.
De rotina em todos os pacientes com DAC. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência
B.
b) Bloqueadores do receptor de angiotensina: são alternativa para os pacientes que não
toleram iECA, já que nenhum estudo foi realizado com esse grupo de fármacos na doença
coronária estável. Em outras situações ,não há benefício que se acresça comparado aos
iECAs, que reduzem infarto.
Tratamento para reduzir os sintomas e a isquemia miocárdica
a) Bloqueadores beta-adrenérgicos: isoladamente ou em associação com outros agentes
antianginosos, os bloqueadores beta-adrenérgicos constituem os medicamentos de
primeira escolha no tratamento da angina estável, além de benefícios quanto à
mortalidade e à redução de infarto após evento agudo coronário, situações nas quais, nos
dias de hoje, com toda a terapêutica atual do infarto, é possível determinar uma redução
em torno de 13% do risco de morte cardiovascular e reinfarto, considerando o estudo
COMMIT205. Esses fármacos diminuem a frequência cardíaca, a contratilidade
miocárdica, a condução atrioventricular e a atividade ectópica ventricular. Mais ainda,
podem aumentar a perfusão em áreas isquêmicas por aumento no tempo de diástole e da
resistência vascular em áreas não isquêmicas. As propriedades farmacológicas,
denominadas atividade simpaticomimética intrínseca, lipossolubilidade e
cardiosseletividade diferenciam os bloqueadores beta-adrenérgicos entre si, de tal forma
que, embora todos eficazes, suas propriedades farmacológicas devem ser adequadas às
doenças concomitantes dos pacientes com DAC. Estudos clínicos randomizados que
avaliaram os efeitos dos bloqueadores beta-adrenérgicos no tratamento da DAC em
vigência de sintomas ou de isquemia mensuraram a redução do número de crises de
angina, do grau de isquemia e o aumento da tolerância ao esforço físico. No estudo
ASSIST (Atenolol Silent Ischemic Study), a incidência de episódios isquêmicos
registrados pelo ECG contínuo de 48 horas pelo sistema Holter, após 4 semanas de
tratamento com atenolol, foi significativamente menor do que no grupo placebo. No grupo
atenolol, houve redução significativa de episódios isquêmicos, menor incidência de
arritmias ventriculares complexas, menor número de internações, infarto do miocárdio e
necessidade da CRM, em pacientes portadores de doença coronariana crônica. O estudo
TIBBS (Total Ischemia Burden Bisoprolol Study) comparou os efeitos do bisoprolol aos da
nifedipina em pacientes com isquemia miocárdica silente e/ou sintomática. O número total
de episódios isquêmicos, sintomáticos ou assintomáticos, registrados pelo Holter de 48
horas, foi significativamente menor nos pacientes medicados com bisoprolol. No estudo
IMAGE (International Multicenter Angina Exercise Study), os efeitos do metoprolol foram
comparados aos da nifedipina. Indistintamente, pacientes tratados com metoprolol ou
nifedipina tiveram redução do número de crises de angina, além de aumento do tempo de
exercício para o mesmo desnível do segmento ST. Contudo, o grupo tratado com
metoprolol atingiu estágios mais elevados no TE. Ress e cols. compararam os efeitos da
monoterapia (atenolol ou nifedipina GITS) em pacientes com angina estável. O número de
episódios isquêmicos foi registrado pelo Holter de 24 horas. Os pacientes tratados com
atenolol tiveram menor incidência de episódios isquêmicos, e a associação
medicamentosa (atenolol + nifedipina GITS) não trouxe benefícios adicionais. Stone e
cols. compararam os efeitos anti-isquêmicos do propanolol AP, diltiazem SR e nifedipina
em pacientes com angina estável. A frequência cardíaca e o número de episódios
isquêmicos foram registrados pelo Holter de 24 horas. O propranolol AP foi o mais eficaz
em reduzir a frequência cardíaca e o número de episódios isquêmicos. Na população com
angina estável, até um terço dos episódios isquêmicos é sintomático. Davies e cols.
compararam os efeitos do atenolol aos do anlodipino na redução da isquemia miocárdica
sintomática e silente. Nos episódios isquêmicos sintomáticos registrados pelo Holter, os
efeitos de ambos os medicamentos foram satisfatórios e semelhantes; no entanto, o
tenolol foi mais eficaz na redução da frequência cardíaca. Durante o TE, o anlodipino foi
mais efetivo, retardando significativamente o tempo para o aparecimento das mesmas
alterações isquêmicas. A terapêutica combinada trouxe benefícios adicionais.
Vale salientar que os betabloqueadores são contraindicados na angina vasoespástica.
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estável sem infarto do miocárdio
prévio e/ou disfunção de VE. Grau de recomendação I, Nível de evidência B.
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estável com infarto do miocárdio
prévio e/ou disfunção de VE até após 2 anos. Grau de recomendação I, Nível de
evidência A.
Para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica. Grau de recomendação
III, Nível de evidência C.
b) Antagonistas dos canais de cálcio: constituem um grupo heterogêneo de medicamentos
cujos efeitos farmacológicos incluem relaxamento da musculatura lisa, redução da pós-
carga, efeitos inotrópicos negativos (em algumas formulações) e redução do consumo de
oxigênio. Os derivados diidropiridínicos (nifedipina, anlodipino e outros), os
benzotiazepínicos (diltiazem) e as fenilalquilaminas (verapamil) constituemos os três
principais subgrupos de antagonistas dos canais de cálcio que bloqueiam especificamente
os canais de cálcio tipo L. Os efeitos farmacológicos diferenciam esses três subgrupos
quanto às suas capacidades vasodilatadora, redutora da contratilidade miocárdica e
redutora da velocidade de condução do impulso no nó atrioventricular. O verapamil reduz
a condução atrioventricular, tem efeito inotrópico negativo e relaxa a musculatura lisa
vascular, aumentando o fluxo coronariano e reduzindo a pós-carga. As diidropiridinas
relaxam a musculatura lisa vascular, não modificam a velocidade da condução
atrioventricular e, por mecanismos reflexos, aumentam a frequência cardíaca. O diltiazem
tem efeitos similares aos do verapamil, exceto a depressão miocárdica, que é menos
intensa no subgrupo benzodiazepínico. Distintamente dos bloqueadores beta-
adrenérgicos, os antagonistas dos canais de cálcio não reduziram a mortalidade, quando
utilizados após o infarto domiocárdio, embora se mostrem bastante eficazes na redução
da isquemia miocárdica, tanto a angina do peito, quanto a isquemia silenciosa, e também
na angina vasoespástica. Há também acréscimo na melhora dos sintomas anginosos com
o uso combinado desses fármacos com um betabloqueador. Os preparados
farmacológicos de curta duração têm sido proscritos no tratamento da angina estável.
Salvo quando especificado, as indicações a seguir são válidas tanto para os
diidropiridínicos de ação prolongada, quanto para o diltiazem e o verapamil. O uso de
diltiazem ou verapamil, associado a betabloqueadores, deve ser evitado, pelo risco de
bradicardia grave, diante de outras opções disponíveis. Por outro lado, estão
contraindicados na presença de disfunção ventricular.
Como agentes de primeira linha para alívio sintomático em pacientes com angina
vasoespástica. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.
Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores
(diidropiridínicos). Grau de recomendação I, Nível de evidência B.
Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores (verapamil ou
diltiazem). Grau de recomendação III, Nível de evidência B.
Em pacientes com angina estável e contraindicação ao uso de betabloqueadores
(preferencialmente verapamil ou diltiazem). Grau de recomendação I, Nível de evidência
B.
Em pacientes com angina estável sintomática (diidropiridínicos de ação rápida). Grau de
recomendação III, nível de evidência: B.
c) Nitratos:
● Nitratos de ação rápida: os nitratos sublinguais ou spray de ação rápida exercem
efeitos farmacológicos imediatos (1 a 3 minutos após sua dissolução), e os efeitos
vasodilatadores perduram durante 30 a 45 minutos. O alívio dos sintomas advém
da venodilatação, da redução da pós-carga e da dilatação coronariana. Os nitratos
de ação rápida e curta duração continuam sendo a primeira opção para tratar as
crises anginosas. Quando as crises ocorrem, o paciente deve repousar na posição
sentada, uma vez que em ortostase há risco de hipotensão e/ou síncope, e
deitado, aumenta-se o retorno venoso e o trabalho cardíaco. Administra-se 5 mg
isossorbida ou propatilnitrato 10 mg por via sublingual. Alternativamente, os nitratos
de ação rápida podem ser usados profilaticamente, diante de situações
sabidamente provocadoras de angina, como relação sexual, estresse emocional
etc.
Para alívio sintomático das crises agudas de angina. Grau de recomendação I,
Nível de evidência B.
● Nitratos de ação prolongada: o uso contínuo de nitratos de ação prolongada induz
à tolerância medicamentosa, que, supostamente, pode ser contornada por meio de
prescrições assimétricas, de tal forma a promover um período de 8 a 10 horas livre
de nitrato. Apesar de largamente utilizados, descreveu-se piora da disfunção
endotelial como potencial complicação do uso crônico dos nitratos de ação
 prolongada por ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, além de aumento da produção de endotelina, da
produção de superóxido e da atividade da fosfodiesterase. Mesmo com o uso
assimétrico. Assim, a prática comum do uso rotineiro de nitratos de ação
prolongada como agentes de primeira linha deve ser revista diante de outras
opções disponíveis atualmente. Dessa forma, nitratos de ação prolongada devem
ser restritos aos pacientes com angina não controlada por outros agentes
antianginosos. No tratamento de pacientes com angina vasoespástica, os nitratos
podem ser associados aos bloqueadores de canais de cálcio, para controle
sintomático, se necessário.
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estável. Grau de recomendação
III, Nível de evidência C.
Como agente de terceira linha em pacientes com angina estável ainda sintomáticos após
o uso de outros agentes antianginosos associados. Grau de recomendação IIa, Nível de
evidência B.
Para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica após o uso de
bloqueadores dos canais de cálcio. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.
Complementando, do ponto de vista de proteção quanto a eventos cardiovasculares, nos
estudos ISIS-4 e GISSI-3, os nitratos não modificaram a morbimortalidade 4 a 6 semanas
após o infarto do miocárdio. Extensa revisão dos efeitos dos nitratos224, especificamente
da nitroglicerina IV, do mononitrato e do dinitrato de isosorbitol, que se embasou em
estudos experimentais e em humanos, como já aqui citado, a importante disfunção
endotelial, e a estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema
simpático com liberação de vasopressores colocam em cheque o uso de nitrato de ação
prolongada e ao longo do tempo para tratar pacientes com angina.
Esses estudos demonstram que a tolerância que se instala rapidamente com o uso
mantido está relacionada a tais alterações. Dessa forma, somente quando a angina é
refratária, deveríamos utilizar nitratos de ação prolongada por via oral. Essas evidências
suportam a utilização de outros antiaginosos, que não o nitrato, como primeira opção,
para tratar angina a longo prazo. Além disso, em pacientes após infarto, a única evidência
mais robusta que existe é a de um trabalho japonês, que avaliou em mais de 1.700
pacientes de forma não cega, mas com randomização, o uso de nitrato por via oral ou
transdérmica, em seguimento de pelo menos 60 meses, demonstrando uma pior taxa de
eventos (morte, infarto não fatal e insuficiência cardíaca) com uso de nitratos do que sem
nitrato, inclusive com essa tendência no subgrupo com angina. Assim, das evidências
existentes, esta é a mais robusta para o NÃO uso a longo prazo de nitratos na angina do
peito.
d) Trimetazidina: é uma substância com efeitos metabólicos e anti-isquêmicos sem
qualquer efeito na hemodinâmica cardiovascular. Seus benefícios têm sido atribuídos a:
(1) preservação dos níveis intracelulares de Trifosfato de Adenosina (ATP) e da
fosfocreatina, com o mesmo oxigênio residual; (2) redução da acidose, sobrecarga de
cálcio e acúmulo de radicais livres induzidos pela isquemia, e (3) preservação das
membranas celulares. A administração desse agente não modifica a frequência cardíaca e
a pressão arterial durante o repouso ou esforço físico, podendo ser utilizado como
monoterapia ou em associaç ão com outros medicamentos. Vários estudos mostraram
que sua associação com bloqueadores beta-adrenérgicos ou antagonistas dos canais de
cálcio reduziu a angina e a isquemia induzida pelo esforço físico. Os resultados dessa
associação foram superiores aos da monoterapia. A trimetazidina também pode ser
utilizada isoladamente, e seus efeitos benéficos foram semelhantes aos da monoterapia
com bloqueadores beta-adrenérgicos ou antagonistas dos canais de cálcio, no tratamento
da angina crônica estável. Estudo recente, retrospectivo, observacional, mostrou que o
uso de trimetazidina, associado à terapia otimizada, em pacientes com insuficiência
cardíaca, promoveu redução do risco de mortalidade cardiovascular e mortalidade global.
A redução de hospitalizações por causas cardiovasculares em pacientes com disfunção
de VE e em uso de trimetazidina foi demonstrada em recente meta-análise. Finalmente,
um estudo sul-coreano mostrou redução de eventos cardiovasculares (incluindo morte em
pacientes após evento coronariano agudo) em pacientes em uso de trimetazidina
comparativamente ao tratamento convencional. Embora retrospectivos e observacionais,
esses estudos sinalizam a possibilidade de redução de eventos cardiovasculares com o
uso de trimetazidina associado à terapia medicamentosa otimizada. O uso de
trimetazidina previamente a procedimentos de revascularização miocárdica, percutânea
ou cirúrgica reduziu a liberação de marcadores de necrose miocárdica periprocedimento,
além de preservar a função ventricular esquerda. O uso de trimetazidina como medicação
adjuvante à terapia padrão, durante procedimentos de revascularização miocárdica
(percutânea ou cirúrgica), levou à menor liberação de marcadores de necrose miocárdica,
à redução do estresse oxidativo e à melhora da função ventricular esquerda.
Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores isoladamente
ou associados a outros agentes antianginosos. Grau de recomendação IIa, Nível de
evidência B.
Em pacientes com angina estável e disfunção de VE associado à terapia clínica
otimizada. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.
Em pacientes com angina estável durante procedimentos de revascularização miocárdica
(percutânea ou cirúrgica). Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.
e) Ivabradina: é um inibidor específico da corrente If no nó sinusal (X). Como resultado,
trata-se de uma droga exclusivamente redutora da frequência cardíaca, sem afetar os
níveis pressóricos, a contratilidade miocárdica, a condução intracardíaca e a
repolarização ventricular. Seu efeito ocorre ao esforço e no repouso. Em estudos de não
inferioridade, sua eficácia antianginosa foi semelhante à do atenolol e à do amlodipino. O
estudo BEAUTIFUL demonstrou que a ivabradina reduz a ocorrência de infarto, bem
como a necessidade de revascularização, em um subgrupo de pacientes − aqueles com
DAC associada à disfunção ventricular e com frequência cardíaca em repouso ≥ 70 bpm.
No entanto, na população geral do estudo, incluindo indivíduos com menor frequência
cardíaca em repouso e de até 60 bpm, não houve redução da ocorrência do desfecho
primário, que era de morte cardiovascular, admissão hospitalar por IAM e insuficiência
cardíaca. A ivabradina pode ser utilizada como alternativa em pacientes que não toleram
betabloqueadores e naqueles com diabetes, pois não interfere no metabolismo da glicose,
e também como associada a betabloqueador. O principal efeito colateral é uma alteração
visual, chamada de fosfenos, que corresponde a sensações de brilhos luminosos,
especialmente ao sair de ambiente escuro para claro, o qual é reversíveis, na maioria das
vezes, ao longo do tempo ou com a suspensão do uso do fármaco.
Em pacientes com angina estável sintomática em uso de betabloqueadores, isoladamente
ou associados a outros agentes antianginosos e frequência cardíaca > 60 bpm. Grau de
recomendação IIa, Nível de evidência B.
Em pacientes com angina estável sintomática intolerantes ao uso de betabloqueadores,
isoladamente ou associado a outros agentes antianginosos. Grau de recomendação IIb,
Nível de evidência B.
Em pacientes com angina estável, disfunção de VE (FEVE < 40%) e frequência cardíaca
≥ 70 bpm em terapia clínica otimizada. Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.
f) Alopurinol: trata-se de um inibidor da xantina oxidase capaz de reduzir os níveis de
ácido úrico em indivíduos com gota; também possui propriedades antianginosas. Em um
estudo, a dose de 600 mg/dia de alopurinol aumentou o tempo para depressão do
segmento ST e o tempo para aparecimento de angina.
Em pacientes com angina estável sintomática em uso de terapia antianginosa
maximamente tolerada. Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B.
g) Nicorandil: é um derivado da nicotinamida, com duplo mecanismo de ação. Ele é um
ativador do canal de potássio e também compartilha a ação de relaxamento da
musculatura lisa com os nitratos, causando vasodilatação e redução da pré-carga. Essa
droga também reduz a pós-carga e promove a expressão da Óxido Nítrico-Sintetase (NO-
sintetase) do endotélio.
Estudos demonstram melhora na tolerância o exercício, bem como aumento no tempo
para início das alterações eletrocardiográficas durante o TE. Um estudo mostrou redução
dos eventos combinados − hospitalizações por angina, ocorrência de infarto e da
mortalidade cardiovascular, sem efeitos sobre os eventos morte e infarto isoladamente.
h) Ranolazina: é um derivado da piperazina. Semelhante à trimetazidina, também protege
da isquemia por meios do aumento do metabolismo da glicose em relação aos ácidos
graxos. Porém, seu maior efeito parece ser a inibição da corrente tardia de sódio. Essa
corrente é ativada em situação de isquemia, levando a uma sobrecarga de cálcio
intracelular no tecido isquêmico e aos consequentes aumento da rigidez da parede
ventricular, redução da complacência e compressão dos capilares. Dessa forma, a
inibição dessa corrente pela ranolazina, durante o insulto isquêmico, melhora a função
miocárdica. Sua eficácia antianginosa foi demonstrada com seu uso em monoterapia,
bem como em associação com outros fármacos anti-isquêmicos. Há incremento na
tolerância ao exercício, redução do número de episódios isquêmicos e redução do
consumo de nitratos. A metabolização dessa droga ocorre no fígado (citocromo CYP3A4),
motivo pelo qual se recomenda cautela com potenciais interações medicamentosas
(sinvastatina, digoxina, diltiazem, verapamil, entre outros). Também pode ocorrer aumento
do intervalo QT. Semelhantemente à trimetazidina, a ranolazina não reduz as principais
complicações cardiovasculares.
As figuras 1 e 2 apresentam algoritmos para facilitar a compreensão das opções
terapêuticas medicamentosas na DAC estável.
4. Definir isquemia miocárdica e relatar as condições que podem provocar ou exacerbar a
isquemia. (AULA 2)
A isquemia cardíaca ou isquemia do miocárdio é caracterizada pela diminuição da
passagem de sangue pelas artérias coronárias, que são os vasos que levam sangue ao
coração. Geralmente, é causada pela presença de placas de gordura em seu interior, que
quando não são devidamente tratadas, podem romper e entupir o vaso, causando dor e
aumentando as chances de infarto.
A circulação coronariana apresenta relevância singular, uma vez que o coração é
responsável por gerar a pressão arterial necessária para perfundir a circulação sistêmica
e ainda, ao mesmo tempo, ter sua própria perfusão impedida durante a fase sistólica do
ciclo cardíaco. Pelo fato de a contração miocárdica estar intimamente ligada ao fluxo
coronariano e à entrega de oxigênio, o equilíbrio entre o suprimento de oxigênio e a
demanda constitui determinante fundamental para a função batimento a batimento normal
do coração. Quando essa relação é rompida de maneira aguda por distúrbios que afetam
o fluxo sanguíneo coronariano, o desequilíbrio resultante pode precipitar imediatamente
um círculo vicioso, em que a disfunção contrátil induzida pela isquemia leva à hipotensão
e isquemia miocárdica adicional. Assim, o conhecimento acerca da regulação do fluxo
sanguíneo coronariano, dos determinantes do consumo miocárdico de oxigênio e da
relação entre isquemia e contração é essencial para o entendimento da base
fisiopatológica e do manejo de muitos distúrbios cardiovasculares.
CONTROLE DO FLUXO SANGUÍNEO CORONARIANO
Existem variações significativas dos fluxos coronarianos sistólico e diastólico durante todo
o ciclo cardíaco, com o influxo arterial coronariano desacoplado do efluxo venoso. A
contração sistólica aumenta a pressão tecidual, redistribui a perfusão da camada
subendocárdica para a subepicárdica e impede o influxo arterial coronariano, que atinge
um nadir. Simultaneamente, a compressão sistólica reduz o diâmetro dos vasos
microcirculatórios intramiocárdicos (arteríolas, capilares e vênulas) e aumenta o efluxo
venoso coronariano, que é máximo durante a sístole. Na diástole, o influxo arterial
coronariano eleva-se, com um gradiente transmural que favorece a perfusão para os
vasos subendocárdicos. Neste momento, o efluxo venoso coronariano diminui.
Determinantes do Consumo Miocárdico de Oxigênio
Os principais determinantes do consumo de oxigênio miocárdico incluem frequência
cardíaca, pressão sistólica (ou estresse da parede miocárdica) e contratilidade do
ventrículo esquerdo (VE). O aumento duplicado em qualquer um desses determinantes
individuais requer incremento de aproximadamente 50% no fluxo coronariano.
Experimentalmente, a área da curva de pressão-volume na sístole mostra-se proporcional
ao trabalho miocárdico e relaciona-se linearmente ao consumo miocárdico de oxigênio. As
demandas miocárdicas basais de oxigênio necessárias para manter a função crítica da
membrana são baixas (aproximadamente 15% do consumo de oxigênio no repouso), e o
custo da ativação elétrica é insignificante quando a contração mecânica cessa durante a
parada diastólica (como na cardioplegia) e diminui durante a isquemia.
Autorregulação Coronariana
O fluxo sanguíneo coronariano regional permanece constante à medida que a pressão
arterial coronariana se reduz abaixo da pressão aórtica, ao longo de amplo intervalo,
quando os determinantes do consumo miocárdico de oxigênio são mantidos constantes.
Este fenômeno é denominado autorregulação. Quando a pressão se reduz até o limite
inferior da autorregulação, as artérias coronarianas de resistência encontram-se
vasodilatadas ao máximo por estímulos intrínsecos e o fluxo torna-se dependente da
pressão, levando ao início de isquemia subendocárdica.
O fluxo no coração vasodilatado ao máximo depende da pressão arterial coronariana. A
perfusão máxima e a reserva de fluxo coronariano encontram-se reduzidas quando o
tempo diastólico disponível para a perfusão subendocárdica está diminuído (taquicardia)
ou os determinantes compressivos da perfusão diastólica (pré-carga) estão aumentados.
A reserva coronariana reduz-se, ainda, por qualquer fator que aumente o fluxo de
repouso, incluindo acréscimo nos determinantes hemodinâmicos de consumo de oxigênio
(pressão sistólica, frequência cardíaca, contratilidade) e decréscimo no suprimento de
oxigênio arterial (anemia, hipóxia). Então, podem ocorrer circunstâncias capazes de
precipitar a isquemia subendocárdica na presença de artérias coronárias normais.
Determinantes da Resistência Vascular Coronariana
A resistência para o fluxo sanguíneo coronariano pode dividir-se em três principais
componentes. Sob circunstâncias normais, não há queda pressórica mensurável nas
artérias epicárdicas, indicando resistência para condutância desprezível (R1). Com o
desenvolvimento de estreitamento da artéria epicárdica hemodinamicamente considerável
(mais de 50% de redução do diâmetro), a resistência da artéria de condutância começa a
contribuir como componente adicional à resistência coronariana total e, quando muito
estreita (mais de 90%), pode reduzir o fluxo em repouso.
O segundo componente da resistência coronariana (R2) é dinâmico e surge, basicamente,
a partir das artérias e arteríolas de resistência da microcirculação. Distribui-se por todo o
miocárdico por meio de uma larga faixa de tamanho de vasos de resistência da
microcirculação e sofre mudanças em resposta às forças físicas (pressão intraluminal e
força de cisalhamento), como também à demanda metabólica do tecido. Há,
normalmente, pouca contribuição à resistência pelas vênulas e pelos capilares
coronarianos e sua resistência permanece plenamente constante durante as mudanças
no tônus vasomotor. Mesmo no coração vasodilatado ao máximo, a resistência capilar
equivale a não mais que 20% da resistência microvascular. Portanto, o incremento em
duas vezes na densidade de capilares aumentaria a perfusão miocárdica máxima
somente em aproximadamente 10%. A mínima resistência vascular coronariana da
microcirculação é basicamente determinada pelo tamanho e pela densidade dos vasos de
resistência arterial e resulta em substancial reserva de fluxo coronariano no coração
normal.
Resistência Compressiva Extravascular
O terceiro componente, a resistência compressiva extravascular (R3), varia ao longo do
tempo por todo o ciclo cardíaco e relaciona-se com a contração cardíaca e o incremento
da pressão sistólica no interior do ventrículo esquerdo. Na insuficiência cardíaca, os
efeitos compressivos da pressão diastólica ventricular elevada também impedem a
perfusão mediante compressão passiva dos vasos da microcirculação pela pressão
tecidual extravascular elevada durante a diástole. Os acréscimos na pré-carga aumentam
efetivamente a pressão retrógrada normal para o fluxo coronariano acima dos níveis da
pressão venosa coronariana. Os efeitos compressíveis são mais notáveis no
subendocárdio.
Durante a sístole, a contração cardíaca eleva a pressão tecidual extravascular a valores
equivalentes à pressão do VE no subendocárdio. Esta se reduz a níveis próximos à
pressão pleural no subepicárdio. O aumento da pressão retrógrada eficaz durante a
sístole produz uma redução tempo-mutável na pressão de perfusão para o fluxo
coronariano que impede a perfusão para o subendocárdio. Embora esse paradigma possa
explicar variações no influxo sistólico coronariano, não é capaz de responder pelo
aumento no efluxo sistólico venoso coronariano. Para explicar o influxo prejudicado e o
efluxo venoso acelerado, alguns pesquisadores propuseram o conceito de bomba
intramiocárdica. Nesse modelo, os vasos da microcirculação são comprimidos durante a
sístole e produzem uma descarga capacitiva de sangue, que, por sua vez, acelera o fluxo
da microcirculação para o sistema venoso coronariano. Simultaneamente, a descarga
capacitiva a montante impede o influxo arterial coronariano sistólico. Ainda que esses
fatores expliquem as variações fásicas no influxo arterial coronariano e efluxo venoso,
como também sua distribuição transmural na sístole, a capacitância vascular não pode
explicar os efeitos compressíveis relacionados à pressão tecidual elevada durante a
diástole. Assim, tanto a capacitância intramiocárdica como as alterações compressivas na
contrapressão coronária efetiva, os aumentos na resistência coronariana sistólica e uma
pressão de condução relacionada como tempo, todos eles contribuem para os
determinantes compressivos do fluxo coronariano sistólico.
Controle Neural das Artérias Coronarianas de Condução e Resistência
Nervos simpáticos e vagais inervam artérias coronarianas de condutância e segmentos da
vasculatura de resistência. A estimulação neural afeta o tônus por meio de mecanismos
que alteram o músculo liso vascular, como também pelo estímulo da liberação de NO a
partir do endotélio. Efeitos diametralmente opostos podem ocorrer na presença de fatores
de risco prejudiciais à vasodilatação dependente do endotélio.
Inervação Colinérgica
As artérias de resistência dilatam-se com a acetilcolina, resultando em aumento no fluxo
coronariano. Em artérias de condutância, a acetilcolina normalmente causa discreta
vasodilatação coronariana, refletindo a ação em cadeia de um constritor muscarínico
direto de músculo liso vascular, a qual é contrabalanceada pela vasodilatação dependente
do endotélio, causada, por sua vez, por estímulo direto da NOS e dilatação mediada pelo
fluxo a partir da vasodilatação concomitante dos vasos de resistência. A resposta em
indivíduos com aterosclerose ou outros fatores de risco para DAC é notavelmente
diferente. A dilatação do vaso de resistência pela acetilcolina é atenuada, e a redução na
produção de NO mediada pelo fluxo leva à vasoconstrição “em série” das artérias de
condutância epicárdicas, particularmente notável em segmentos estenóticos.
Inervação Simpática
Sob condições basais, não há tônus simpático em repouso no coração e,
consequentemente, não há efeito da desnervação na perfusão em repouso. Durante a
ativação simpática, o tônus coronariano é modulado pela liberação de norepinefrina dos
nervos simpáticos miocárdicos, como também pela norepinefrina e epinefrina circulantes.
Em artérias de condutância, o estímulo simpático leva à constrição alfa1, assim como à
vasodilatação beta-mediada. O efeito em cadeia é dilatar artérias coronárias epicárdicas.
Essa dilatação é potencializada por concomitante vasodilatação regulada pelo fluxo a
partir da vasodilatação metabólica dos vasos de resistência coronariana. Quando a
vasodilatação mediada pelo NO encontra-se prejudicada, a constrição alfa1 predomina e
pode aumentar, de maneira dinâmica, a gravidade da estenose em lesões assimétricas
nas quais costuma ser complacente. Este é um dos mecanismos capazes de provocar
isquemia durante o teste cold pressor.
Os efeitos da ativação simpática na perfusão miocárdica e no tônus dos vasos de
resistência coronariana são complexos e dependem de ações em cadeia nos incrementos
do consumo de oxigênio miocárdico beta1-mediados (decorrente do aumento nos
determinantes de consumo miocárdico de oxigênio), vasodilatação coronariana direta
beta2 -mediada e constrição coronariana alfa1-mediada. Sob condições normais, a
dilatação mediada pelo exercício “alimentada positivamente” pelo estímulo beta2-
adrenérgico predomina, resultando em fluxo maior comparado ao nível de consumo
miocárdico de oxigênio. Esse mecanismo de controle neural produz vasodilatação
transitória antes do acúmulo de metabólitos locais durante o exercício e previne o
desenvolvimento de isquemia subendocárdica durante mudanças abruptas na demanda.
Após o betabloqueio não seletivo, a ativação simpática desmascara a constrição arterial
coronariana alfa1-mediada. Embora haja decréscimo discreto do fluxo, a oferta de
oxigênio é mantida pelo aumento de sua extração e pela redução da Po2 venosa
coronariana em níveis similares de trabalho cardíaco. A constrição alfa1- adrenérgica
intensa pode superar o estímulo intrínseco à vasodilatação metabólica, resultando em
isquemia na presença de reserva vasodilatadora farmacológica. A função das respostas
pré e pós-sinápticas alfa2 é controversa. Estas aparentam ter relevância menos
significativa em controlar o fluxo, refletindo parcialmente os efeitos competidores da
estimulação dos receptores alfa2 pré-sinápticos e levando à vasoconstrição reduzida por
inibição da liberação de norepinefrina.
Mediadores Vasoativos Parácrinos e Vasoespasmo Coronariano
Existe número considerável de fatores parácrinos que podem afetar o tônus coronariano
nos estados normais e fisiopatológicos não relacionados com o controle circulatório
coronariano normal. São liberados fatores parácrinos do trombo arterial epicárdico após a
ativação da cascata trombótica iniciada pela ruptura da placa. Eles podem modular o
tônus epicárdico em regiões próximas a placas ulceradas excêntricas que ainda são
responsivas aos estímulos que alteram o relaxamento e constrição muscular lisa, levando
a alterações dinâmicas no significado fisiológico da estenose. Os mediadores parácrinos
também podem exercer efeitos diferenciais na vasomotricidade a jusante, os quais
dependem do tamanho do vaso (artérias de condutância versus artérias de resistência),
como também da presença de endotélio funcionalmente normal, porque muitos também
estimulam a liberação de NO e EDHF.
A serotonina liberada de plaquetas ativadas causa vasoconstrição em artérias de
condutância normais e ateroscleróticas e pode aumentar a importância funcional da
estenose coronariana dinâmica através de vasoespasmo sobreposto. Por outro lado,
dilata as arteríolas coronarianas e aumenta o fluxo coronariano através da liberação de
NO dependente do endotélio. Na aterosclerose ou em outras circunstâncias nas quais a
produção de NO está prejudicada, os efeitos diretos no músculo liso predominam e a
resposta da microcirculação converte-se em vasoconstrição. Como resultado, a liberação
de serotonina geralmente exacerba a isquemia na DAC.
O tromboxano A2 consiste em potente vasoconstritor oriundo do metabolismo da
endoperoxidade e é liberado durante a agregação plaquetária. Produz vasoconstrição em
artérias de condução e emvasos de resistência coronariana, e pode acentuar a isquemia
miocárdica aguda.
O ADP é outro vasodilatador derivado de plaquetas que relaxa microvasos coronarianos e
artérias de condutância. É mediado pelo NO e suprimido pela remoção do endotélio.
A trombina leva, normalmente, à vasodilatação in vitro dependente do endotélio e
mediada pela liberação de prostaciclina, como também de NO. In vivo, também libera
tromboxano A2, causando vasoconstrição em estenoses epicárdicas nas quais a
vasodilatação dependente do endotélio encontra-se prejudicada. Na vasculatura de
resistência coronariana, age como um vasodilatador dependente do endotélio e aumenta
o fluxo coronariano.
Vasoespasmo Coronariano
O espasmo coronariano resulta em oclusão funcional transitória de artéria coronária
reversível com a vasodilatação com nitrato. Ocorre, comumente, no cenário de estenose
coronariana, levando a comportamento dinâmico desta, que pode dissociar os efeitos na
perfusão da importância anatômica da estenose. Na DAC, é provável que a lesão
endotelial participe do vasoespasmo focal. Neste caso, a vasodilatação normal a partir de
autacoides e de estimulação simpática converte-se emresposta vasoconstritora em
virtude da ausência de vasodilatação competidora dependente do endotélio. Todavia,
embora a vasodilatação prejudicada dependente do endotélio seja um fator permissivo
para o vasoespasmo, não é causal, e um gatilho é necessário (p. ex., formação de trombo
ou ativação simpática).
Os mecanismos responsáveis pela angina variante com artérias coronárias normais — ou
angina de Prinzmetal — são menos claros. Dados provenientes de modelos com animais
têm indicado uma sensibilização de mecanismos intrínsecos vasoconstritores. As artérias
coronárias demonstramsupersensibilidade aos agonistas vasoconstritores in vivo e in
vitro, como também respostas vasodilatadoras reduzidas. Alguns estudos têm
demonstrado que Rho, uma proteína de ligação à guanosina trifosfato (GTP), pode
sensibilizar a musculatura lisa vascular ao cálcio pela inibição da atividade da miosina
fosfatase através da proteína efetora Rho cinase.
5. Descrever a classificação clínica de dor torácica.
Para a caracterização adequada da dor, os três seguintes dados da anamnese são
fundamentais:
● 1. Localização e tipo.
● 2. Irradiação ou sintomas associados.
● 3. Fatores desencadeantes.
A dor sugestiva de isquemia miocárdica localiza-se geralmente em região precordial,
retroesternal e/ou epigástrica, e o tipo é em aperto, queimação, constrição ou desconforto
torácico não adequadamente caracterizado.
A irradiação pode ser para o ombro direito, esquerdo ou ambos, mandíbula, cervical,
andar superior do abdome e interescapular.
Os fatores desencadeantes geralmente são esforço, estresse, após refeições copiosas
e/ou frio intenso. Repouso e uso de nitratos são considerados fatores de melhora. É
essencial lembrar que a dor se inicia gradual e insidiosamente.
De acordo com o número de características da dor, ela pode ser classificada em:
● Tipo A (definitivamente anginosa): três características;
● Tipo B (provavelmente anginosa): duas das três características;
● Tipo C (provavelmente não anginosa): apenas uma característica;
● Tipo D (definitivamente não anginosa): nenhuma característica.

6. Definir a Angina Estável e Instável, sua classificação e tratamento. (AULA2)

Angina estável
AE é uma síndrome clínica caracterizada por desconforto ou dor torácica, na mandíbula,
ombros, dorso ou braços, que ocorre e é reproduzida com determinado nível de esforço
físico ou estresse emocional e que alivia com o repouso ou nitrato.
Embora a causa mais comum de AE seja doença arterial coronária (DAC), outras
situações podem gerar isquemia miocárdica, como cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada
e estenose aórtica.
O prognóstico varia conforme seu status clínico e funcional, além de fatores anatômicos.
Dessa forma, é importante selecionar os pacientes com formas mais graves da doença,
que são candidatos a estratégias mais agressivas de diagnóstico e tratamento (por
exemplo, cineangiocoronariografia e revascularização percutânea ou cirúrgica).

CLASSIFICAÇÃO
A classificação da Sociedade Cardiovascular Canadense (Canadian Cardiovascular
Society [CCS]) é útil para estratificar o grau funcional e a resposta ao tratamento dos
pacientes com AE.

TESTES DIAGNÓSTICOS
As informações seguintes referentes aos exames diagnósticos nos pacientes com AE são
baseadas na última diretriz europeia sobre o tema, publicada em 2006.
Em relação à radiografia de tórax, ela deverá ser feita (classe I) inicialmente em pacientes
com insuficiência cardíaca ou evidência de doença pulmonar significativa.
Quanto ao eletrocardiograma (ECG) de repouso, deverá ser realizado (classe I), como
avaliação inicial, em todos os pacientes, em vigência ou não de dor torácica. Naqueles
crônicos, para reavaliação, na ausência de sintomas, ele pode ou não (classe IIb) ser
realizado.
Em relação aos testes funcionais não invasivos:

As recomendações para a cineangiocoronariografia estão descritas a seguir.

 TRATAMENTO
Visa principalmente à redução dos riscos de infarto do miocárdio (IM) e morte.
Implementar mudanças no estilo de vida e medicações para controle dos fatores de risco
e prevenção de eventos tromboembólicos nos casos selecionados.
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
● Adequadas informações ao paciente sobre a natureza da angina pectoris e suas
implicações para que ele entenda a importância de aderir ao tratamento que será
recomendado.
● Quando ocorrer dor, o paciente deverá ser orientado a repousar e a parar as
atividades que estiver fazendo e a estar apto a autoadministrar nitrato sublingual
para alívio imediato dos sintomas.
● É importante esclarecer sobre os efeitos colaterais da medicação, como hipotensão
e cefaleia, além do risco da associação com outras drogas vasodilatadoras (por
exemplo, sildenafil). O paciente também precisa ser alertado a procurar serviço
médico caso a dor persista por mais de 10 a 20 minutos.
● Cessar o tabagismo.
● Mudanças dietéticas: frutas, vegetais, cereais, grãos, derivados lácteos
desnatados, peixes e carnes “magras” devem ser estimulados.
● Perda de peso.
● A atividade física deve ser recomendada de forma individualizada, respeitando as
limitações e a capacidade funcional de cada paciente.
● Controle dos fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes e
outros elementos da síndrome metabólica (SM).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
● O tratamento medicamentoso da AE objetiva, em primeira análise, o controle
rigoroso da glicemia e dos níveis lipídicos (LDL, HDL e TG) e a prevenção de
eventos trombóticos mediante o uso de antiagregante plaquetário (por exemplo,
ácido acetilsalicílico [AAS]). Além disso, deve-se dar atenção especial ao ajuste do
duplo produto pressão arterial (PA) x frequência cardíaca.
TERAPIA ANTIANGINOSA
O tratamento antianginoso deve ser inicialmente em monoterapia, reservando a adição de
uma segunda droga àqueles que persistem sintomáticos.
Nitratos
● Alívio dos sintomas agudos.
● Apresentação sublingual deve ser usada como primeira linha no tratamento do
quadro anginoso.
● Nos pacientes com angina aos esforços, o uso crônico de nitratos de meia-vida
longa (por exemplo, mononitrato de isossorbida) melhora a tolerância ao esforço e
retarda o início da dor.
Betabloqueadores (Bbs)
● Os BBs são drogas efetivas no controle da dor e tolerância ao esforço nos
pacientes com AE.
● Redução de risco de infarto agudo do miocárdio.
● Recomendados a todos os pacientes com AE e que apresentam síndrome
coronariana aguda ou disfunção ventricular, salvo contraindicações.
● Betabloqueadores de longa duração são os agentes de escolha: atenolol e
metoprolol.
● Efeitos colaterais são bradicardia, distúrbio de condução, broncospasmo, piora dos
sintomas de doença arterial periférica (DAP), fadiga e impotência.
Bloqueadores do canal de cálcio (BCCs)
● Melhoram os sintomas anginosos por causarem vasodilatação sistêmica e
coronariana, além de reduzirem a contratilidade miocárdica.
● Os BCCs de longa duração são preferíveis; dentre eles, destacam-se o diltiazem e
o verapamil, ou os de diidropiridínicos de segunda geração, como o anlodipino e a
fenlodipina.
● Geralmente, os BCCs são usados em associação ou quando há contraindicação ao
uso de Bbs.
● Efeitos colaterais incluem bradicardia sintomática, distúrbio de condução, piora da
IC, constipação, rubor facial, cefaleia, tontura e edema de membros inferiores.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs)
● Indicação a pacientes com IM prévio e fração de ejeção (FE) de ventrículo
esquerdo menor que 40% e nos pacientes com AE de médio ou alto risco com FE
normal, com fatores de risco controlado, e que tenham sido submetidos à
revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica). Na contraindicação aos
IECAs, os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs) estão indicados.
Novas terapias
● Novas drogas estão sendo usadas para otimizar o tratamento desses pacientes;
dentre elas, destacam-se a trimetazidina, a ivabradina e a ranolazina.
Seguimento
● Sugere-se que os pacientes sejam reavaliados a cada quatro a seis meses durante
o primeiro ano e, depois disso, entre 4 e 12 meses.
 ● É importante observar se há mudança na capacidade física, na frequência,
intensidade e característica da dor, na adesão ao tratamento e na modificação dos
fatores de risco e desenvolvimento de comorbidades.
Tratamento intervencionista
No que se refere à revascularização, seja por angioplastia transluminal coronariana (ATC)
ou cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), ela deve ser indicada nas seguintes
situações:

Seguem abaixo as recomendações preferenciais para os diferentes tipos de

revascularização.

CONCLUSÃO
● O tratamento clínico é necessário em todos os pacientes com DAC, visando ao
controle dos sintomas e fatores de risco.
● A revascularização deverá ser realizada nas situações indicadas.
● As recomendações incluem baixas doses de aspirina, controle da PA,
preferencialmente com níveis menores do que 130/80 mmHg, níveis lipídicos
ótimos (LDL preferencialmente menor que 70), estímulo à interrupção do
tabagismo, controle da glicemia nos diabéticos (hemoglobina glicada menor que
6,5 g/dl) e encaminhamento para programas de reabilitação cardiovascular.
Angina instável
Angina instável resulta de obstrução aguda de uma artéria coronária sem infarto do
miocárdio. Os sintomas incluem desconforto torácico com ou sem dispneia, náuseas e
diaforese. O diagnóstico é efetuado por ECG e pela existência ou ausência de
marcadores sorológicos. O tratamento consiste em fármacos antiplaquetários,
anticoagulantes, nitratos, estatinas e betabloqueadores. Angiografia coronariana com
intervenção percutânea ou cirurgia de desvio da artéria coronária é frequentemente
necessária.
Angina instável é um tipo de síndrome coronariana aguda definida como um ou mais dos
seguintes em pacientes cujos marcadores cardíacos não atendem os critérios para infarto
agudo do miocárdio (IAM):
● Angina em repouso que é prolongada (em geral > 20 minutos);
● Angina de início recente de gravidade pelo menos classe 3 segundo a classificação
da Canadian Cardiovascular Society (CCS);
● Angina progressiva, isto é, angina previamente diagnosticada que se tornou
nitidamente mais frequente, mais grave, com duração mais prolongada ou com
limiar mais baixo (p. ex., aumento ≥ 1 na classe da CCS ou pelo menos para a
classe 3 da CCS).
A angina instável é clinicamente instável e, muitas vezes, constitui um prelúdio do infarto
do miocárdio ou de arritmias ou, com menos frequência, de morte súbita.

Sinais e sintomas da angina instável

Os pacientes têm sintomas da angina de peito (tipicamente dor ou desconforto no peito),
exceto que a dor ou desconforto da angina instável costuma ser mais intensa e
duradoura, é precipitada por menos esforço, ocorre espontaneamente em repouso (como
angina de decúbito), tem natureza progressiva (crescente) ou envolve qualquer
combinação dessas características.
Classifica-se a angina instável de acordo com a gravidade e o quadro clínico. Também se
considera, para tanto, a angina instável que ocorre durante o tratamento da angina
crônica estável e se ocorreram mudanças transitórias nas ondas ST-T durante a angina.
Caso tenha ocorrido angina no período de 48 h e não se apresente condição
extracardíaca contributiva, os níveis de troponina podem ser medidos para auxiliar na
estimativa do prognóstico: se resultados negativos para troponina indicam prognóstico
melhor do que no caso de positivo para troponina.
 Diagnóstico da angina instável
● ECG periódicos;
● Marcadores cardíacos periódicos;
● Angiografia coronária imediata para pacientes com complicações (p. ex., dor
torácica persistente, hipotensão, arritmias instáveis);
● Angiografia tardia (24 a 48 h) para pacientes estáveis.
A avaliação começa com ECG inicial e serial e medições seriais dos marcadores
cardíacos para ajudar a distinguir entre angina instável e infarto agudo do miocárdio —
infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST) ou com elevação do
segmento ST (IMCST). Essa distinção é a base da tomada de decisão porque os
fibrinolíticos beneficiam os pacientes com IMCST, mas podem aumentar o risco de
aqueles com IMSST e angina instável. Além disso, é indicado cateterismo cardíaco
urgente para pacientes com IMCST, mas geralmente não para aqueles com IMSST.
ECG
ECG é o exame mais importante e deve ser realizado o mais rápido possível (p. ex., 10
minutos após a apresentação). Alterações no ECG, como depressão do segmento ST,
elevação do segmento ST ou inversão da onda T, podem ocorrer durante angina instável,
mas são transitórias.
Marcadores cardíacos
Pacientes com suspeita de angina instável devem passar por teste de alta sensibilidade
de troponina cardíaca (hs-cTn) realizada na apresentação e 2-3 h mais tarde (em 0 e 6 h
se um ensaio Tn padrão for utilizado).
O nível de creatinoquinase (CK) não é alto na angina instável, mas a troponina cardíaca,
especialmente quando dosada por testes de alta sensibilidade (hs-cTn), pode estar
ligeiramente aumentada, mas sem atender os critérios de infarto do miocárdio (acima do
99º percentil do limite superior de referência ou LSR).
Angiografia coronariana
Os pacientes com angina instável cujos sintomas desapareceram normalmente são
submetidos à angiografia nas primeiras 24 ou 48 h de hospitalização para detectar lesões
que podem requerer tratamento. A angiografia coronariana, na maioria das vezes,
combina diagnóstico e intervenção coronária percutânea (ICP, isto é, angioplastia,
implante de stent).
Após avaliação e terapêutica iniciais, a angiografia coronária pode ser usada em
pacientes que apresentam isquemia em evolução (resultados do ECG e sintomas),
instabilidade hemodinâmica, taquiarritmias ventriculares recorrentes e outras
anormalidades que sugerem a recorrência de eventos isquêmicos.
Prognóstico da angina instável
O prognóstico após um episódio de angina instável depende de quantas artérias
coronárias estão enfermas, quais artérias estão afetadas e a gravidade com que estão
afetadas. Por exemplo, estenose do tronco da coronária esquerda ou equivalente
(estenose proximal da artéria descendente anterior esquerda e da circunflexa) tem um
prognóstico pior do que a estenose distal ou estenose em um ramo arterial menor. A
função ventricular esquerda também influencia bastante o prognóstico; pacientes com
disfunção ventricular esquerda significativa (mesmo aqueles com doença de 1 ou 2 vasos)
teriam um limiar mais baixo para a revascularização.
No geral, cerca de 30% dos pacientes com angina instável desenvolvem infarto do
miocárdio após 3 meses do início dos sintomas, porém, a morte súbita é menos comum.
Alterações marcantes no ECG havendo dor torácica indicam risco mais elevado de IM ou
óbito subsequente.
Tratamento da angina instável
● Cuidados pré-hospitalares: oxigênio, aspirina, nitratos, e encaminhamento para um
centro médico apropriado;
● Tratamento medicamentoso: fármacos antiplaquetários, fármacos antianginosos,
anticoagulantes e, em alguns casos, outros fármacos;
● Angiografia para avaliar a anatomia da artéria coronária;
● Terapia de reperfusão: intervenção coronariana percutânea ou cirurgia de
revascularização do miocárdio;
● Reabilitação depois da alta hospital e tratamento médico da doença coronariana.
Cuidado pré-hospitalar
● Oxigênio;
● Ácido acetilsalicílico;
● Nitratos;
● Encaminhamento para um centro médico apropriado.
Deve-se estabelecer uma via IV confiável, administrar oxigênio (tipicamente 2 L por
cânula nasal) e instalar monitoramento contínuo de ECG de derivação única. As
intervenções pré-hospitalares pela equipe médica de emergência (incluindo ECG, ácido
acetilsalicílico mastigável [325 mg], tratamento da dor com nitratos) podem reduzir o risco
de mortalidade e complicações. Dados diagnósticos precoces e resposta ao tratamento
podem ajudar a determinar a necessidade e a escolha do momento adequado para
revascularização.
Internação hospitalar
● Estratificação de risco do paciente e seleção do momento da estratégia de
reperfusão;
 ● Terapia medicamentosa com fármacos antiplaquetárias, anticoagulantes e outros
fármacos com base na estratégia de reperfusão.
Na chegada à sala de emergência, o diagnóstico do paciente é confirmado. A terapia
medicamentosa e o momento da revascularização dependem do quadro clínico. Em
pacientes clinicamente instáveis (pacientes com sintomas persistentes, hipotensão ou
arritmias sustentadas), angiografia urgente com revascularização é indicada. Nos
pacientes clinicamente estáveis, pode-se adiar a angiografia com revascularização por 24
h a 48 h.

*Deve-se usar morfina criteriosamente (p. ex., se nitroglicerina for contraindicada ou se o

paciente apresentar sintomas apesar do uso de nitroglicerina). Novos dados sugerem que
a morfina compromete a atividade de alguns inibidores do receptor P2Y12 e pode
contribuir para piores desfechos do caso.
†Complicado significa que a internação hospitalar foi complicada por angina recorrente ou
infarto, insuficiência cardíaca ou arritmias ventriculares recorrentes sustentadas. A
ausência de qualquer um desses eventos é chamada não complicado.
‡CRM é geralmente preferida à ICP para pacientes com o seguinte:
● Acometimento de tronco da coronária esquerda ou equivalente;
● Disfunção ventricular esquerda;
● Diabetes tratada.
Além disso, para lesões extensas ou próximas de pontos de bifurcação, a ICP
frequentemente não é apropriada.
CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; GP = glicoproteína; LDL = lipoproteína
de baixa densidade; IMSST = infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST; ICP =
intervenção coronariana percutânea; IMCST = infarto do miocárdio com elevação do
segmento ST.
Tratamento medicamentoso da angina instável
Todos os pacientes devem receber fármacos antiplaquetários, anticoagulantes e, se dor
torácica, antianginosos. O uso de fármacos específicos depende da estratégia de
reperfusão e de outros fatores; sua seleção e uso são discutidos em Fármacos para
síndrome coronariana aguda. Iniciar outros fármacos, como betabloqueadores, inibidores
da enzima conversora da angiotensina (ECA) e estatinas, durante a internação (ver tabela
Fármacos para doença coronariana).
Os pacientes com angina instável devem receber o seguinte (a menos que
contraindicado):
● Fármacos antiplaquetários: aspirina, clopidogrel, ou ambos (prasugrel ou ticagrelor
são alternativas ao clopidogrel);
● Anticoagulantes: heparina A (não fracionada ou de baixo peso molecular) ou
bivalirudina;
● Às vezes, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa quando a ICP é realizada;
● Terapia antianginosa, geralmente nitroglicerina;
● Betabloqueador;
● Inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA);
● Estatina.