I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado

1) Conceituar bacteremia, infecção, SIRS, sepse, choque séptico e disfunção orgânica

a) Bacteremia
• Consiste na presença de bactérias no fluxo sanguíneo.
• Pode ser fruto de uma infecção severa ou de atos simples, como escovar os dentes.
• Na maioria dos casos, o corpo é capaz de eliminar as bactérias do sangue, impedindo a manifestação
de sintomas. Em caso contrário, a bacteremia pode levar a infecção, sepse ou ambas.

b) Infecção
• Refere-se à invasão, desenvolvimento e multiplicação de um microorganismo em um animal,
causando doença.
• Desencadeia uma resposta imunológica, a qual, geralmente, leva à inflamação.

c) SIRS
• Consiste na síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
• O nome é autoexplicativo, sendo utilizado para descrever reações inflamatórias que afetam um
organismo como um todo, podendo se desenvolver frente a diversos agentes agressores.
• Clinicamente, caracteriza-se por:
o Febre ou hipotermia
o Taquipnéia (> 20 irpm) ou Pco2 < 32mmHg
o FC > 90bpm
o Aumento ou redução significativos no número de leucócitos no sangue periférico ou presença
de mais de 10% de leucócitos jovens.
• Pode ser causada por:
o Infecção Ativação maciça do S.I
o Trauma (principalmente inato), levando a uma
grande produção de citocinas pró-
o Queimaduras inflamatórias, como TNF e IL-1,
o Cirurgias de grande porte levando a manifestações clínicas
decorrentes da ação desses mediadores
o Pancreatite em distintos órgãos.

d) Sepse
• Sepse pode ser definida como uma disfunção orgânica ameaçadora a vida causada pela resposta
exacerbada e desregulada do hospedeiro a uma infecção.
• A definição antiga de sepse, na qual é levada em consideração a presença de SIRS (sepse seria a
resposta inflamatória sistêmica decorrente de infecção confirmada ou presumida), apresenta alguns
problemas:
o Alta sensibilidade: mais de 90% dos pacientes em UTI apresentam SIRS, a qual não
necessariamente é decorrente de um foco infeccioso.
o Capacidade de resposta inflamatória pelo hospedeiro é inerente ao foco infeccioso, o que
auxilia na diferenciação entre infecção e colonização (exceto em casos de imunodepressão)
o A diferenciação da fisiopatologia da SIRS (infecção ou trauma...) é um grande desafio.

e) Choque Séptico
• Choque pode ser definida como a falência circulatória aguda, que resulta na oferta deficitária de
oxigênio para os tecidos.
• O choque séptico é aquele decorrente de uma infecção grave, disseminada para todo o organismo.
Geralmente ocorre em ambiente hospitalar e acomete aqueles com imunossupressão ou que
realizaram procedimentos invasivos.
• Uma infecção local é transmitida a outros tecidos pela corrente sanguínea, adquirindo caráter
sistêmico e, consequentemente, levando à sepse.
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• Os agentes causadores da infecção são produtores de toxinas que apresentam uma grande ação
vasodilatadora. Quando generalizada, leva a uma redução da pressão arterial, resistência vascular
periférica e pressão de enchimento capilar. Além disso, leva a uma redução da pré-carga e do retorno
venoso, devido a venodilatação, o que resulta em uma redução do débito cardíaco. Inicialmente, leva
a uma resposta simpática de taquicardia, para tentar reverter o quadro, contudo, devido ao
acometimento severo da microcirculação, essa é ineficaz.
• Além disso, devido a dilatação dos capilares, sua permeabilidade aumenta, levando ao
extravasamento de plasmas e proteínas para os tecidos adjacentes, o que reduz a pressão capilar
coloidosmótica e induz a uma perda ainda maior de plasma, agravando o estado de choque.
• As toxinas liberadas induzem a vasodilatação generalizada e refratária ao tratamento, o que explica a
grande mortalidade do choque.

f) Disfunção Orgânica
• Corresponde à deterioração da função de algum órgão ou sistema (insuficiência respiratória, renal,
intestinal...). Pode ser secundária a diversas situações clínicas.

2) Explicar a importância dos neutrófilos na defesa do organismo contra infecções

• Os neutrófilos, também chamados de leucócitos polimorfonucleares,
são a população de células brancas mais abundantes na circulação
sanguínea.
• Medeiam as fases iniciais das reações inflamatórias.
• São células esféricas com numerosas projeções membranosas, com
um núcleo segmentado em lóbulos conectados (daí o nome
polimorfonuclear)
• Podem migrar rapidamente para locais de infecção após a entrada de
microrganismos.
o Após a entrada nos tecidos, funcionam por no máximo 2 dias
e, então, morrem.
o Migração estimulada por quimiocinas (IL-8) e são ativadas por diversos estímulos, como
produtos bacterianos, proteínas do complemento, imunocomplexos, quimiocinas e citocinas.
• Apresentam função fagocitária, ou seja, são células cuja função primária é ingerir e destruir
microrganismos e se livrar de tecidos danificados. Algumas de suas principais funções na resposta
imune são:
o Recrutamento de células para locais de infecção
o Reconhecimento e ativação pelos microrganismos
o Ingestão dos microrganismos por processo de fagocitose e destruição dos
microrganismos ingeridos
o Regulação da R.I através do contato ou secreção de citocinas.
• São células que podem sofrer degranulação, liberando substâncias como mieloperoxidases, elastases,
lactoferrina e gelatinases para o espaço extracelular.
• São capazes de gerar as “armadilhas extracelulares neutrofiílicas”, formadas por susbtâncias dos
grânulos e componentes nucleares capazes de anular fatores de virulência e destruir bactérias
extracelulares. Estão presentes em grande quantidade em sítios inflamatórios, combatendo os MO e
servindo como barreira física para sua disseminação.
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3) Discutir as causas do problema que podem sugerir os prováveis focos do problema, seus
agentes etiológicos principais e o tratamento.
a) Infecção de cateter (infecção de corrente sanguínea)
• Considera-se uma infecção de corrente sanguínea relacionada com cateter venoso central quando há
isolamento no sangue e em cateteres com o mesmo organismo, em amostras coletadas
concomitantemente (pareadas), quando o CVC não é retirado.
• Agentes etiológicos principais:
o Mais frequentes:
§ Estafilococos coagulase negativos (S. epidermidis, S. haemolyticum)
• Mais frequentemente relacionado a cateteres e próteses
§ S. aureus.
• Principalmente relacionada a cateteres e infecções de pele e partes moles.
o Menos frequentes
§ Gram-negativos
• Principais causadores de infecções graves em UTI´s brasileiras, devido as altas
taxas de resistência aos antimicrobianos de última geração.
§ Enterococos (E. faecalis)
• Naturalmente resistentes a vários antimicrobianos, sendo necessário o uso de
combinações, como beta lactâmicos e aminoglicosídeos.
§ Fungos (Candida albicans – 85% - alta mortalidade)
• A infecção resulta do desequilíbrio entre os mecanismos imunitários e o patógeno, visto que esse
gera reações locais que iniciam o processo infeccioso. Em determinadas situações, podem levar ao
choque séptico e sepse grave.
• Nas últimas décadas, houve aumento na utilização de cateteres venosos centrais como forma de
administração de drogas em pacientes mais graves e realização de hemodiálises.
o Dados norte-americanos apontam as infecções primárias de corrente sanguínea associadas ao
uso de cateteres como reponsáveis por 19% das infecções adquiridas em UTI´s clínico-
cirúrigas de adultos e 27% em UTI pediátrica.
• Os fatores de risco para desenvolver essa condição estão relacionados a:
o Risco maior para cateteres de hemodiálise e de artéria pulmonar e intermediário para de curta
permanência.
o Técnica de inserção
o Cuidados para manutenção do cateter
o Local de inserção
o Uso de nutrição parenteral
o Quantidade de lúmens (quanto maior, maior a manipulação e o consequente risco de
infecção.
• Os MO ganham acesso à corrente sanguínea por três mecanismos básicos
o Colonização inicial do orifício de inserção do cateter e migração pela sua superfície externa
(mecanismo mais importante e frequente)
o Colonização do lúmem do cateter e migração direta para a corrente sanguínea. Veiculada
principalmente pelos profissionais de saúde.
o Colonização direta do líquido a ser infundido.
• Tratamento
o Retirada, assim que possível, do dispositivo invasivo (gênese da quebra de barreira e são
porta de entrada para as infecções)
o Não se deve tratar pacientes colonizados diagnosticados com MO em culturas de
vigilância e clinicamente estáveis. Deve-se reservar o tratamento antimicrobiano para
pacientes infectados e graves.
§ O tratamento antimicrobiano depende do conhecimento da sensibilidade do patógeno.
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b) Infecções do trato urinário
• Representam um sítio frequente de infecção tanto em pacientes internados quanto nos não
internados, sendo uma das principais causas de infecção nosocomial
• O sexo feminino é mais vulnerável a essas infecções do que o masculino, visto que a principal rota
de contaminação é por via ascendente, e a mulher apresenta menor extensão anatômica de sua uretra
e uma maior proximidade entre vagina e ânus.
• São definidas quando há presença de bactéria na urina, tendo como limite mínimo a existência de
100.000 unidades formadoras de colônias bacterianas por mililitro de urina.
• Causados pelos agentes: Pseudomonas spp; Eschericha coli (gram negativos); Enterococos e
Fungos.
• O impacto clínico é menos importante se comparado com as infecções respiratórias e as bacteremias
associadas a cateter. A maioria se restringe ao trato urinário baixo. Contudo, cerca de 4% progridem
para bacteremia.
o Embora o impacto clínico possa ser menos evidente, o econômico ainda é grande. Dados
norte-americanos mostram que as infecções urinárias são responsáveis por até 15% do custo
total das infecções hospitalares. Além disso, muitas infecções urinárias representam
colonização e há, em grande parte, consumo exagerado e desnecessário de antimicrobianos
nessa situação. O que, por sua vez, está associado a excesso de custo e potencial para seleção
de bactérias multirresistentes.
• O principal fator de risco envolvido no surgimento dessas infecções é a utilização de sonda vesical,
extremamente frequente em UTI´s, devido ao trauma da mucosa, aumentar a possibilidade de
formação de biofilme e acumulo residual de urina na bexiga.
o Introdução mecânica de MO pela passagem da sonda vesical
o Migração de bactérias pela superfície externa do cateter
o Migração de bactérias pela luz do cateter (manipulação indevida)
• Tratamento
o Retirada, assim que possível, do dispositivo invasivo (gênese da quebra de barreira e são
porta de entrada para as infecções)
o Não se deve tratar pacientes colonizados diagnosticados com MO em culturas de
vigilância e clinicamente estáveis. Deve-se reservar o tratamento antimicrobiano para
pacientes infectados e graves.
o O tratamento antimicrobiano depende do conhecimento da sensibilidade do patógeno.

c) Úlcera de pressão
• Consiste em uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma
proeminência óssea, resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção.
Existem outros fatores associados, contudo, seu papel ainda
não foi completamente esclarecido.
• O risco do paciente pode ser estratificado através das
escalas de Braden, sendo que quanto maior o número de
pontos, menor é o risco de a lesão ocorrer.
• É possível evitar o seu desenvolvimento através de 06
etapas básicas:
1. Avaliação de úlcera por pressão na admissão de
todos os pacientes (risco de desenvolvimento –
mobilidade, incontinência, déficit sensitivo, estado
nutricional - ou avaliação da pele para detectar
lesões ou UPP já presentes).
2. Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de
UPP de todos os pacientes internados
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3. Inspeção diária da pele (principalmente em áreas de risco - sacral, calcâneo, ísquio, trocanter,
occipital, escapular, maleolar e regiões corporais submetidas à pressão por dispositivos como
a presença de cateteres, tubos e drenos)
4. Manejo da umidade: manutenção do paciente seco com a pele hidratada (Pele úmida é mais
vulnerável, propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas, e tende a se romper mais
facilmente. A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares)
5. Otimização da nutrição e da hidratação (Pacientes com déficit nutricional ou desidratação
podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a
deambulação mais difícil).
6. Minimizar a pressão
• A redistribuição da pressão, especialmente sobre as proeminências ósseas, é a
preocupação principal. Pacientes com mobilidade limitada apresentam risco maior de
desenvolvimento de UPP. Todos os esforços devem ser feitos para redistribuir a pressão
sobre a pele, seja pelo reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilização de
superfícies de redistribuição de pressão. O objetivo do reposicionamento a cada 2 horas é
redistribuir a pressão e, consequentemente, manter a circulação nas áreas do corpo com
risco de desenvolvimento de UPP. A literatura não sugere a frequência com que se deve
reposicionar o paciente, mas duas horas em uma única posição é o máximo de tempo
recomendado para pacientes com capacidade circulatória normal. Geralmente a pele de
pacientes com risco para UPP rompe-se facilmente durante o reposicionamento, portanto,
deve-se tomar cuidado com a fricção durante este procedimento.
• UPs são estadiadas de acordo com a profundidade da úlcera, mas o dano tecidual pode ser mais
profundo e mais grave do que é evidente ao exame físico.
• Tratamento:
o Redução da pressão: reposicionamento frequente (2 em 2h – posicionamento em um ângulo
de 30º ao colchão para evitar pressão sobre o trocânter – evitar atritos desnecessários),
almofadas de proteção e uso de superfícies de suporte.
o Cuidados na úlcera: limpeza – troca de curativo, debridamento – remoção de tecidos
necrosados, curativos
o Tratamento da dor: monitorização por escala de dor, uso de AINES (evitar opioides por
promoverem imobilidade)
o Controle da infecção: monitorar aumento de eritemas, presença de mau odor, calor,
drenagem, febre e leucocitose, cicatrização prejudicial. Atb se necessário
o Avaliação das necessidades nutricionais: a desnutrição é comum nesses pacientes, além de
ser um fator de risco para cicatrização atrasada. Os sinais de desnutrição são albumina < 3,5
mg/dL e/ou peso inferior a 80% do ideal.
o Cirurgia: úlceras grandes, principalmente com exposição musculoesquelética necessitam
fechamento cirúrgico. Enxertos de pele podem ser utilizados.

d) Pneumonia hospitalar
• A pneumonia relacionada a assistência tem sido definida da seguinte forma:
o Pneumonia adquirida em hospital: ocorre após 48h da admissão hospitalar, geralmente é
tratada na unidade de internação, não se relacionando a intubação endotraqueal e ventilação
mecânica.
§ Precoce à ocorre até o quarto dia de internação
§ Tardia à iniciada após cinco dias de hospitalização
o Pneumonia associada a ventilação mecânica: surge 48-72 h após intubação endotraqueal e
instituição da VM invasiva.
o Pneumonia relacionada a cuidados de saúde: ocorre em pacientes com as seguintes
características: residentes em asilos ou tratados em sistema de internação domiciliar,
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pacientes que receberam antimicrobianos por via endovenosa, ou quimioterapia, nos 30 dias
precedentes à atual infecção, pacientes em terapia renal substitutiva, e aqueles que foram
hospitalizados em caráter de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias antes da
infecção.
o Traqueobronquite hospitalar: caracteriza-se pela presença dos sinais de pneumonia, sem a
identificação de opacidade radiológica nova ou progressiva, descartadas outras
possibilidades diagnósticas que possam justificar tais sintomas, principalmente a febre.
• Para o desenvolvimento de PAH, há a necessidade de que os patógenos alcancem o trato respiratório
inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório, que incluem os
mecânicos (reflexo glótico e da tosse, e sistema de transporte mucociliar), humorais (anticorpos e
complemento), e celulares (leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e linfócitos).
o São considerados fontes de patógenos para PAH muitos dispositivos e equipamentos
utilizados no ambiente hospitalar, e seus elementos associados, como: ar, água, sondas, tubos
e fômites.
o Uma outra fonte importante de infecção decorre da transferência de patógenos entre
pacientes, ou entre estes e os profissionais de saúde
• A via principal para a entrada de microorganismos no trato respiratório inferior consiste na
aspiração de secreção da orofaringe. Nos casos de pacientes intubados, podem originar-se da
secreção que se acumula acima do balonete do tubo. A inalação de aerossóis contaminados constitui
via de acesso de patógenos aos pulmões. O acesso pela corrente sangüínea, seja a partir de cateteres
ou por translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal, também deve ser considerado
• Apresenta fatores de risco modificáveis ou não modificáveis
o Não modificáveis: idade, escore de gravidade, DPOC...
o Modificáveis: desinfecção das mãos, vigilância microbiológica...
• Seus patógenos mais comuns são os bacilos gram-negativos e o Staphylococcus aureus
o Os patógenos e seu respectivo padrão de resistência antibiótica variam de forma significativa
entre as instituições e podem variar no decorrer de curtos períodos.
o Gram-negativos entéricos: Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, [Link], Serratia
marcescens, Proteus sp e Acinetobacter sp.
o Staphylococcus aureus: pneumonia de 4 a 7 dias após a internação (MRSA mais comum com
intubação de longa duração)
o Streptococcus penuomoniae
o Haemophilus influenzae
• Tratamento
o Pneumonia adquirida em hospital de início precoce: ceftriaxona, fluoroquinolona
respiratória, ampicilina/sulbactam, ertapenem
o Doença de início tardio ou com fatores de risco para MO multirresistentes:
§ Uma cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou um carbapenem
antipseudomonas (imipenem, meropenem) ou um inibidor da β-lactama/β-lactamase
(piperacilina/tazobactam)
§ Uma fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina ou levofloxacina) ou um
aminoglicosídeo (amicacina, gentami
§ cina ou tobramicina)
§ Linezolida ou vancomicina

4) Estudar Sepse: epidemiologia, fisiopatologia e quadro clínico

a) Epidemiologia
• A sepse apresenta a maior taxa de mortalidade ao redor do mundo.
o Maior do que câncer de próstata, mama e AIDS juntos!
• Há uma tendência atual de crescimento do número de casos.
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• Faixas de idade extrema são mais sucetíveis:
o RN – Imaturidade do S.I
o Idosos – condição de senescência
§ A maior proporção de caso ocorre após a sexta década de vida.
• A incidência é igual entre os gêneros, alterando-se apenas a incidência das infecções que levam ao
quadro séptico.
o Mulheres: infecções do trato genitourinário
o Homens: infecções respiratórias
• A taxa de mortalidade é levemente maior no gênero masculino (29,3% x 27,9%)
o Em pacientes portadores de doenças preexistentes, a letalidade é maior, assim como naqueles
internados em UTI (maior gravidade)
o A letalidade é diretamente proporcional ao número de disfunções orgânicas.
o A mortalidade nas hospitalizações por sepse ou em pacientes que desenvolveram sepse foi de
17%, em contraste com mortalidade de apenas 2% em pacientes sem esse diagnóstico.
• Indivíduos que desenvolveram sepse em algum momento da vida apresentam uma menor sobrevida
ao longo dos anos.
• Quando consideradas as infecções hospitalares, o sistema respiratório foi responsável por 27% dos
casos, enquanto o trato urinário teve prevalência de 20%.
• No Brasil, a mediana de idade foi de 65 anos e a taxa de mortalidade global foi de 21,8%. A sepse
corresponde a 30,5/100 admissões em UTI. Cerca de 17% dos leitos de terapia intensiva são
ocupados por sepse grave.
• A sepse é uma condição associada a elevadas taxas de incidência, morbidade, mortalidade e a
elevados custos, diretos e indiretos.
o A atual abordagem governamental tem apresentado foco em estratégias no sentido de reduzir
custos e impacto social da doença.
o Os custos diretos de pacientes com sepse podem atingir cerca de 06 vezes mais do que
pacientes internados em UTI sem esse quadro.
o Além disso, os custos indiretos, decorrentes da perda de produtividade ou morte do paciente,
chegam a ser cerca de duas a três vezes maiores que os custos diretos.

b) Fisiopatologia
• A sepse e o choque séptico são resultados de uma interação entre os microrganismos infectantes e os
vários elementos do hospedeiro, culminando primariamente a resposta inadequada do sistema
imunológico do hospedeiro a um insulto infectante.
o Perda de equilíbrio entre substâncias pró-inflamatórias e anti-inflamatórias
§ Quebra de barreira
§ Deficiência imunológica
§ Presença ou aquisição de mecanismos de virulência pelos MO
• O desequilíbrio entre a resposta pró e anti-inflamatória leva ao desenvolvimento de lesão ou
disfunção orgânica. Podem ser verificados 03 estados principais:
o Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS): estado predominantemente pró-
inflamatório
o Síndrome de resposta antagonista mista (MARS): estado “misto”
o Síndrome anti-inflamatória compensatória (CARS): estado predominantemente anti-
inflamatório.
• A interação entre o microorganismo e o hospedeiro no desenvolvimento de sepse é extremamente
complexa;
o Órgãos e tecidos: inflamação ou imunossupressão excessiva
Culminam em lesão orgânica e
o Alterações da coagulação morte celular
o Disfunções da microcirculação e função celular
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• Mecanismos imunológicos como a secreção de camadas de muco, descamação de células epiteliais e
enzimas impedem a proliferação e invasão de patógenos, como bactérias, após sua adesão na
superfície epitelial.
• As toxinas bacterianas podem ser agrupadas em três classes funcionais:
o Tipo I (superantígenos): induzem a síndrome do choque tóxico
§ Presentes em [Link] e Streptococcus viridans
o Tipo II: causam lesão da membrana celular, facilitando a invasão bacteriana
o Tipo III: apresentam um componente de ligação a membrana e outro enzimaticamente ativo.
• “Quorum Sensing”
o Uma determinada população de bactérias é necessária para o desenvolvimento de certo grau
de infecção (quórum).
o O quórum sensing se refere a mecanismos de comunicação intercelular entre as bactérias,
como se fossem uma comunidade, de forma a manifestar seus fatores de virulência e
proliferação apenas em casos que seja possível transporem as barreiras de defesa do
hospedeiro e estabelecerem infecção – formação de biofilmes.
§ Genes bacterianos inativados, os quais podem ser ativados após a inserção de
plasmídeos quando a população bacteriana é alta.
o Esse mecanismo codifica e regula fatores de virulência, como toxinas e adesinas, por meio de
“ilhas de patogenicidade de DNA”, as quais, quando alteradas, podem levar a alterações
clínicas catastróficas devido a expressão de fatores de virulência. Essas informações podem
ser obtidas em conjunto e transferidas de uma bactéria a outra. Esses fatores são importantes
pois ajudam os patógenos a transporem barreiras e invadirem o tecido do hospedeiro, levando
a infecção.

• A resposta imunológica
o O reconhecimento de patógenos e a ativação celular são fundamentais para o controle da
infecção. Inicialmente, há a ativação do sistema inato após o recrutamento de células
inflamatórias pela expressão dos fatores de virulência, dando início a resposta inflamatória.
o Paradoxalmente, a R.I consitui um importante substrato das alterações fisiopatológicas
da sepse.
o Os receptores TLR, que reconhecem padrões moleculares associadas aos patógenos
(PAMPS), se expressam na superfície celular (reconhecem produtos como os presentes na
m.p celular) ou intracelularmente (especializados na detecção de material genético de vírus e
bactérias).
o Também existem receptores que reconhecem produtos decorrentes da resposta inflamatória
do hospedeiro (DAMPS), que se comportam como sinais de alarme/perigo, desempenhando
um papel regulador da resposta inflamatória.
o Os mediadores inflamatórios secretados pelo S.I apresentam uma ação no endotélio que
proporcionam várias alterações fisiopatológicas na sepse e contribuem para a cascata de
coagulação.
§ Liberação de moléculas de adesão de neutrófilos nas células endoteliais
§ Liberação de mediadores, levando a vasodilatação e queda da PA
§ Quebra de barreira e aumento da permeabilidade capilar, levando a edema intersticial
§ Alterações da microcirculação que acarretam fluxo sanguíneo lento nos leitos
capilares
§ Indução de estado pró-coagulante, contribuindo para a hipoperfusão tecidual e
instalação da coagulação intravascular disseminada.
o As alterações supracitadas levam a hipoperfusão tecidual, agravada pela lesão mitocondrial
oriunda do excesso de produção de óxido nítrico, monóxido de carbono e outras EROS. Isso
leva a um estado de hipóxia celular, devido a ausência da produção de energia para a célula.
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o As modificações endoteliais e subcelulares decorrentes da resposta inflamatória induzida pelo
processo infeccioso são o substrato da maioria dos fenômenos observados na sepse, como a
síndrome do desconforto respiratório aguda, coagulação intravascular disseminada e
insuficiência renal aguda, e depressão miocárdica.
o Suspeita-se que a imunossupressão também exerce um papel na fisiopatologia da sepse, visto
que o paciente se torna suscetível a infecções pouco patogênicas ou a reincidência de
infecções virais como as por HPV. A inibição da resposta imune na sepse é caracterizada por:
§ Baixa produção de citocinas
§ Redução da expressão de HLA-DR por monócitos
§ Falência da migração de neutrófilos para o foco infeccioso
§ Aumento da apoptose
§ Redução do número de linfócitos circulantes e no tecido
o A progressão descontrolada do processo de coagulação pode desencadear o processo de
coagulação intravascular disseminada, a qual contribui para a falência dos múltiplos órgãos e
está associada a um pior prognóstico. As alterações na coagulação durante o quadro de sepse
podem ser extremamente discretas ou muito evidentes.
§ Quando grave à doenças tromboembólicas
§ Quando leve à depósito de fibrina microvascular (pode evoluir para falência de
múltiplos órgãos devido a obstrução do fluxo sanguíneo)
§ A ativação descontrolada da coagulação pode levar a trombos e sangramentos, visto
que, com a exaustão dos fatores de coagulação, os sangramentos tornam-se mais
frequentes.
§ Qualquer lesão ou ativação endotelial pode ativar a cascata de coagulação e exacerbá-
la. As células produzem várias substâncias que amplificam e ativam o processo, o que
caracteriza uma ligação importante entre a resposta inflamatória e a ativação da
coagulação.
o Durante a sepse, as 03 vias principais da coagulação estão alteradas:
§ Via antitrombina
§ Via sistema da proteína C
§ Via do inibidor do fator tecidual

• Interação entre inflamação e coagulação

o Expressão de moléculas de adesão após a ativação endotelial
o Ativação de plaquetas (liberação de fatores pró-coagulantes e pró-inflamatórios)
o Interação de proteínas séricas da coagulação com receptores específicos (ativam sistema de
coagulação e células inflamatórias)
§ A trombina (essencial para a formação de coágulos) apresenta papel na modulação
inflamatória, acentuando a liberação de citocinas pró-inflamatórias por ligação a
receptores PAR.
o Citocinas inflamatórias ativam a cascata (IL-6, TNF)
§ IL-6 – correlacionada com o aumento de trombina
§ IL-1 – ativa a coagulação na sepse
§ TNF – age de forma semelhante a endotoxinas na ativação da coagulação
o O glicocálix, quando rompido, leva ao aumento na geração de trombina e da agregação
plaquetária em questão de minutos.

c) Quadro Clínico
• O diagnóstico de sepse e choque séptico se dá meramente por critérios clínicos.
• Apresenta um quadro dinâmico.
• Demarcada pela presença de:
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o Febre ou hipotermia
o Taquicardia: oriundo do aumento do pCo2, hipox-
emia ou estimulo direto do centro respiratório por
citocinas Na presença de um foco infecciosos
presumido ou definido
o Taquipneia
o Leucocitose ou leucopenia
o Presença de células imaturas no sangue periférico
o Aumento do tempo de enchimento capilar
• Alguns pacientes podem apresentar evolução com sepse sem necessariamente ter SIRS
associada.
• Hipovolemia
o Vendodilatação (hipovolemia relativa)
o Extravasamento intersticial
o Aumento das perdas insensíveis (febre e taquipneia)
o Redução da ingestão hídrica (prostração)
• Hipotensão arterial
o Vasodilatação arterial
o Venodilatação – redução do retorno venoso por aumento
da complacência.
o Disfunção miocárdica
• Alguns sinais clínicos e laboratoriais podem indicar disfunções
orgânicas. Deve-se entender esse quadro como um fenômeno
dinâmico, que depende tanto da gravidade e da evolução da
doença quanto das intervenções terapêuticas com o objetivo de
inibir sua progressão. Devem ser avaliada constantemente para
perceber se o tto está sendo eficaz ou não.

• A identificação de um quadro séptico deve desencadear o início das intervenções preconizados pena
Surviving Sepsis Campaign.
• É importante orientar os pacientes quanto a sinais e sintomas de alerta, de forma que procurem
rapidamente o serviço médico em caso de piora clínica.
Disfunções orgânicas na sepse
Cardiovascular Respiratória Neurológica Renal
• Manifestação mais grave • Taquipneia, • Alterações do • Mecanismos
do quadro séptico dispneia e nível de múltiplos
• Hipotensão secundária a comprometimento consciência • Pré-renal por
vasodilatação e redução das trocas gasosas • Polineuropatias e hipovolemia
na pressão de • Lesão pulmonar miopatias em • Lesão direta por
enchimento. • Redução da fases avançadas hipotensão
complacência
I Módulo 502 – Problema 05 I Thiago Almeida Hurtado
• Débito inadequado no pulmonar • Degeneração • Redução do débito
que se refere ao aumento (aumento da axonal difusa fruto urinário e elevação
da demanda metabólica permeabilidade da inflamação – dos níveis séricos
(mesmo quando vascular e hiporeflexia, de ureia e creatina.
aumentado) redução de fraqueza e atrofia
• Comprometimento da surfactante) muscular
perfusão tecidual e • Oxigenação • Esse quadro
redução da oferta inadequada prolonga o tempo
tecidual de oxigênio • Na Rx, verificam- de internação e
(aumento de lactato e se opacificações aumenta o risco de
cianose de compatíveis com novos quadros
extremidades) infiltrado como pneumonia
intersticial e sepse.
bilateral.
Hematológica Gastrointestinal Endocrinológicas
• Coagulação • Colestase trans- • Disfunção tireoidiana
intravascular infecciosa: • Alteração de suprarrenal – contribui para
disseminada – comprometimento vasodilatação e hipotensão
disfunções orgânicas da excreção • Distúrbios glicêmicos – resposta
mais prevalentes do que canalicular de inflamatória
o sangramento bilirrubina
• Aumento do tempo de • Aumento de
tromboplastina parcial enzimas
(via intrínseca) canaliculares
• Redução da atividade de • Aumento de
protrombina (via fosfatase alcalina
extrínseca) • Aumento de
• Anemia – perda gamaglutamiltran
sanguínea, coleta sferase
excessiva para exames, • Gastropenia
hemólise, perda • Íleo adinâmico
excessiva de sangue. • Lesões da mucosa
e ehemorragias
• Translocação de
bactérias –
agravação do
quadro séptico
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d) Diagnóstico
• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
o Presença de no mínimo 02 dos sinais abaixo:
§ Temperatura central > 38,3º ou <36º ou equivalente em termos de temperatura axilar
§ FC > 90bpm
§ FR > 20 irpm ou PaCo2 < 32 mmHg
§ Leucócitos totais > 12.000/mm³ ou < 4.000 mm³ ou presença de > 10% de formas
jovens (desvio à esquerda)
o Não é mais um critério para definição da presença de sepse, contudo, continua tendo valor
como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção.
o Pode estar presente em diversas outras situações clínicas, o que compromete sua
especificidade nos critérios diagnósticos.

• Infecção sem disfunção

o Presença de foco infeccioso suspeito ou confirmado sem apresentar disfunção orgânica

• Sepse
o Identificação de pelo menos um dos seguintes critérios de disfunção orgânica
§ Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg)
§ Oligúria (<0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL)
§ Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%
§ Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas
em relação ao maior valor registrado nos últimos 2 dias
§ Lactato acima do valor de referencia
§ Mudanças no nível de consciência
§ Aumento significativo de bilirrubina (>2X o valor de referência)
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o Na presença de um desses critérios sem outra explicação plausível e com foco infeccioso
presumível, o dx deve ser feito e o pacote de tto instaurado.
o Suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA em
resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica)

• Choque séptico
o Definido pela presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluidos, independente
dos valores de lactato.

o Sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mmHg e
lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada
SOFA e qSOFA
- qSOFA: é um instrumento utilizado à beira leito para se identificar pacientes com
suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos. Um score maior ou
igual a 2 indica maior risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI Seus critérios são:
• PA < 100mmHg
• FR > 22 irpm
• Alteração do estado mental (GCS < 15)

- SOFA: escore associado com aumento na probabilidade de mortalidade. Gradua anormalidades em

diferentes sistemas do organismo e leva em conta as intervenções clínicas. Apresenta a “desvantagem” de
necessitar de valores obtidos através de exames laboratoriais

- Logo, o qSOFA é útil como critério de triagem clínica para se pensar em sepse, enquanto o SOFA
é útil como critério clínico para o diagnóstico de sepse.
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5) Explicar o fluxograma da abordagem de um paciente com sepse

• Em 2018, a Surviving Sepsis Campaign instituiu a alteração dos bundles, fundindo os bundles de 3
e 6 horas em um único bundle de 1 hora.
o Essa alteração teve como objetivo o início precoce da ressuscitação e tratamento do paciente
• Entretanto, o Instituto Latino Americano de Sepse ainda preconiza os pacotes de 3h e 6h.
• O protocolo deve ser adotado para pacientes com suspeita de sepse e choque séptico.
o Escore qSOFA – empregado fora da UTI, identifica aqueles pacientes com maior risco de
óbito, contudo, não apresenta uma boa sensibilidade. É positivo quando há mais de dois
componentes presentes:
§ Rebaixamento do nível de consciência
§ FR > 22 irpm
§ PAS < 100mmHg
o Após a identificação do paciente com suspeita de sepse
§ Iniciar imediatamente o protocolo, com as medidas do pacote de 1 hora e proceder a
reavaliação do paciente ao longo das 6 primeiras horas.
§ Em pacientes com disfunção clínica aparente, porém com quadros sugestivos de
outros processos infecciosos atípicos, como dengue malária e leptospirose, a equipe
médica poderá optar por seguir fluxo específico de atendimento que leve em
consideração a peculiaridade desses pacientes.
§ Em pacientes sem disfunção clínica aparente deve-se levar em conta o quadro
clínico, não sendo adequado aplicar o protocolo em casos que apresentam baixa
probabilidade de evoluir para sepse.
§ Em pacientes que já estejam em cuidados paliativos, o protocolo não deve ser
aplicado.
• Após a identificação do paciente com suspeita de sepse, os seguintes passos devem ser cumpridos:
1. Registro do diagnóstico no prontuário ou folha específica de triagem
2. Atendimento priorizado para o paciente: otimização de exames, antibioticoterapia e
ressuscitação hemodinâmica
3. Anamnese e EF dirigido, com atenção especial aos sinais clínicos de disfunção orgânica.
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4. Pacientes com disfunção orgânica grave e/ou choque devem ser alocados em leitos de UTI
assim que possível, visando garantir o suporte clínico necessário.
5. O paciente deve portar a ficha durante todo o atendimento de tratamento das 6 primeiras
horas.

a) Pacote de primeira hora

• Aplicado para todos os pacientes que a equipe decidiu aplicar o protocolo.
o Coleta de exames laboratoriais para pesquisa de disfunções orgânicas
§ Gasometria
§ Lactato arterial
§ Hemograma completo
§ Creatinina
§ Bilirrubina
§ Coagulograma
o Coleta de lactato arterial, com resultado dentro de 30 minutos.
o Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos e de todos os sítios pertinentes (aspirado
traqueal, líquor, urocultura) em até uma hora, antes da administração do
antimicrobiano. Caso não seja possível a coleta desses exames antes da primeira dose,
não postergar a administração de antimicrobianos.
o Administração de atb de amplo espectro, visando o foco suspeito, por via IV (medicamento
determinado pelo serviço de controle de infecção hospitalar da instituição)
o Seguir as seguintes recomendações, de acordo com os princípios de farmacocinética e
farmacodinâmica
§ Utilizar dose máxima para o foco, com dose de ataque em casos pertinentes, sem
ajustes para função renal ou hepática.
§ Atentar para a diluição adequada, de forma a evitar a incompatibilidade e
concentrações excessivas.
§ Utilizar terapia combinada, com duas ou três drogas, em casos de suspeita de infecção
por agentes resistentes. Considerar o uso de diferentes classes, para um mesmo
agente, em pacientes com choque séptico.
§ Restrição do espectro após identificação do patógeno e conhecimento da sensibilidade
desse.
o Em pacientes hipotensos ou com sinal de hipoperfusão, iniciar ressuscitação volêmica com
infusão imediata de 30 mL/kg de cristaloides dentro da primeira hora do diagnóstico da
detecção dos sinais de hipoperfusão. Esse volume deve
ser infundido o mais rápido possível, salvo em casos de
cardiopatas graves. Em pacientes que não respondem a
fluidoterapia, deve-se registrar o abandono nessa no
prontuário e avaliar uso de vasopressores para garantir
pressão de perfusão adequada.
§ Sinais de hipoperfusão: oligúria, presença de livedo
(“teias de aranha”), tempo de enchimento capilar
lentificado, redução do nível de consciência.
o Uso de vasopressores para pacientes com PAM abaixo de 65 após a infusão de volume
inicial, sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha.
§ NÃO SE DEVE TOLERAR PRESSÃO ABAIXO DESSE VALOR POR
PERÍODOS SUPERIORES A 30-40 MINUTOS!!
§ Em casos de hipotensão ameaçadora a vida, o vasopressor pode ser iniciado antes ou
durante a reposição volêmica.
§ Pode ser necessário o uso de outros vasopressores.
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• Vasopressina à desmame de noradrenalina
• Adrenalina à preferível em pacientes com DC reduzido.
• Dobutamina à uso em casos de baixo DC ou sinais clínicos de hipoperfusão.
o Melhora dos níveis de lactato em pacientes com níveis > 2x o valor de referência
(clearing), devendo ser solicitadas novas dosagens dentro de 2 a 4 horas após a reposição
volêmica.
§ Deve-se ter em mente que esse pode não melhorar, visto que a hipoperfusão tecidual
não é a única etiologia por trás da hiperlactatemia. Quando essa não é acompanhada
de sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, não é necessário o tto.

b) Pacote de reavaliação das 6 horas

• Feita em pacientes que se apresentem com quadro de choque séptico, hiperlactatemia ou sinais
clínicos de hipoperfusão tecidual.
• Deve ser feita uma reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual constante durante as
primeiras seis horas.
• Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica através das seguintes formas:
o Mensuração de pressão venosa central
o Variação de pressão de pulso
o Variação de distensibilidade de veia cava
o Elevação passiva de membros inferiores
o Avaliação de responsividade a fluídos
o Mensuração da saturação venosa central
o Tempo de enchimento capilar
o Presença de livedo
o Sinais indiretos (melhora do nível de consciência, diurese...)
• Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de Hb abaixo de 7 mg/dl devem ser transfundidos
o mais rápido possível
• Idealmente, os pacientes com choque séptico devem ser monitorizados com pressão arterial invasiva,
enquanto estiverem em uso de vasopressor.
• Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, principalmente os portadores de HAS, sendo
necessário, nesses casos, a redução da pós-carga para o restabelecimento da adequada oferta de
oxigênio. Não se deve utilizar drogas de longa duração, visto que podem evoluir com hipotensão
rapidamente.

c) Outras recomendações
• Uso de corticoides: recomendado em pacientes com choque séptico refratário (nos quais não se
consegue manter a PA alvo, apesar da ressuscitação volêmica adequada)
• Ventilação mecânica: a intubação deve ser feita em pacientes com IRA e evidências de hipoperfusão
tecidual. Essa deve ter caráter protetor, visto que há risco de desenvolvimento de síndrome do
desconforto respiratório agudo (SDRA).
• Bicarbonato: utilizado em pacientes com pH < 7,15 para salvamento
• Controle glicêmico: os pacientes na fase aguda de sepse cursam frequentemente com hiperglicemia,
secundária a resposta endócrino-metabólica ao trauma. Deve-se tentar manter a glicemia abaixo de
180 mg/dl.
• Deve-se utilizar dispositivos invasivos pelo menor tempo possível, visando-se evitar complicações
mecânicas e infecciosas, através da utilização de protocolos para prevenir ICS, ITU e PAV.
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6) Explicar o mecanismo de ação e exemplificar os: carbapenêmicos, monobactâmicos,
quinolonas, glicopeptídios, polimiximas.

a) Carbapenêmicos (imipiném, meropeném e ertapeném)

• São antibióticos beta-lactâmicos, apresentando o mesmo mecanismo de ação dos demais, ou seja,
interferindo na síntese de peptideoglicano da parede celular bacteriana, após se conectar às proteínas
ligadoras de penicilina na bactéria, inibindo a transpeptidação que faz a ligação cruzada das cadeias
peptídicas. A lise bacteriana é feito pela inativação de um inibidor das enzimas autolíticas na parede
celular.
• A maioria desses antibióticos não é ativa por via oral e é utilizada apenas em casos especiais.
• Foram desenvolvidos para enfrentar os MO gram-negativos produtores de beta-lactamase e,
consequentemente, resistentes à penicilina.
• Imipinem: apresenta amplo espectro de atividade antimicrobiana, sendo ativo sobre muitos MO
gram-positivos e gram-negativos, tanto aeróbios quanto anaeróbios. Alguns MO já desenvolveram
beta-lactamases capazes de inativar esses atb.
• Meropenem: semelhante ao imipinem, contudo não apresenta metabolismo renal
• Ertapenem: apresenta um amplo espectro de ação antibacteriana, contudo está aprovado apenas para
uma gama limitada de indicações.
• Seus efeitos adversos mais frequentes são náuseas e êmese.

b) Monobactâmicos (aztreonam)
• Resistentes a maioria das beta-lactamasses.
• São não convencionais, visto que apresentam um espectro de atividade apenas sobre bacilos
aeróbios gram-negativos, não tendo ação sobre MO gram-positivos ou anaeróbios.
• Usualmente, não cursa com reações alérgicas nos indivíduos sensíveis a penicilina.

c) Glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina)

• Vancomicina: é eficaz principalmente sobre bactérias gram-positivas, e vem sendo utilizada para os
MRSA. Sua utilização é limitada a colite pseudomembranosa e ao tratamento de algumas
infecções estafilocócicas multi-r. Não é absorvida por via oral, sendo necessário sua administração
por via IV
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o Efeitos colaterais: febre, rash e flebite no local da injeção. Ototoxicidade e nefrotoxicidade
podem ocorrer.
• Teicoplanina: semelhante a vancomicina, contudo, apresenta uma atividade mais duradoura.
• Daptomicina: novo atb lipopetídico com espectro semelhante a vancomicina. Geralmente utilizada
para tratamento da MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina)

d) Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina e ácido

nalidíxico)
• Ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina: atb de largo espectro
• Ácido nalidíxico: atb de pequeno espectro, utilizado nas infecções do trato urinário.
• O DNA cromossômico bacteriano é formado por duas cadeias nucleotídicas em espiral, as quais se
encontram enroladas de forma a ocuparem o menor espaço na célula. Esse superespiralamento do
DNA é controlado pela enzima DNA-girase/topoisomerase II, que age separando essas cadeias
durante a divisão celular.
o Não se sabe bem como as quinolonas agem no processo, contudo, sabe-se que elas inibem as
subunidades A da DNA-girase e as subunidades ParC e ParE da topoisomerase IV (girasse
mais específica para gram-positivas), levando a um “alongamento anormal” do DNA
cromossômico e levando ao rompimento da célula bacteriana.
o A exposição da cadeia de DNA induz a produção de exonucleases, que podem levar a
degradação cromossômica e consequente morte celular.
• A ciprofoxacina é o atb mais comumente utilizado no grupo, sendo de amplo espectro, incluindo
muitos microrganismos resistentes as penicilinas, cefalosporinas e aminoglicosídeos.
• Apresentam administração oral, e se acumulam em vários tecidos, como rim, próstata e pulmão. A
maioria é incapaz de atravessar a barreira hematoencefálica. Sua eliminação ocorre
predominantemente pelo metabolismo hepático (pode levar a interação com outros fármacos) e
eliminação renal.
• Apresentam efeitos adversos como: alterações no TGI, hipersensibilidade e, raramente, alterações do
SNC.

e) Polimixinas (polimixina B e colistina/polimixina E)

• A membrana citoplasmática possui uma permeabilidade seletiva que controla a passagem de
substâncias nutrientes para o interior da célula e a saída de dejetos resultantes do catabolismo celular.
Esses antibióticos agem alterando as propriedades físico-químicas da membrana, levando a morte
bacteriana devido a perda de permeabilidade seletiva, o que resulta na saída de elementos vitais da
célula e entrada de substâncias nocivas ao metabolismo, por meio da ligação aos constituintes
normais da membrana, atuando como detergentes e levando a sua desorganização funcional.
• Apresentam ação seletiva e bactericida nos gram-negativos.
• Seu uso clínico é limitado devido a sua toxicidade (neurotoxicidade e nefrotoxicidade), sendo
utilizado para esterilização intestinal e tratamento tópico de infecções da orelha, olhos e pele.

7) Ler a Recomendação CFM #6 2014

• Recomenda que em todos os níveis de atendimento à saúde sejam estabelecidos protocolos
assistenciais para o reconhecimento precoce e o tratamento de pacientes com sepse; a capacitação
dos médicos para o enfrentamento deste problema; e a promoção de campanhas de conscientização
do público leigo, entre outras providências.
• Art. 1º Em todos os níveis de atendimento à saúde (unidades básicas de saúde, unidades de pronto
atendimento, serviços de urgência e emergência, unidades de internação regulares e unidades de
terapia intensiva) deve-se estabelecer protocolos assistenciais visando o reconhecimento precoce e a
pronta instituição das medidas iniciais de tratamento aos pacientes com sepse;
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• Art. 2º Todos os médicos devem se capacitar para o reconhecimento dos sinais de gravidade
presentes em pacientes com síndromes infecciosos, suspeitas ou confirmadas, de modo a encaminhá-
los para o diagnóstico e tratamento adequado;
• Art. 3º As instâncias governamentais pertinentes devem promover campanhas de conscientização do
público leigo, além de desenvolver instrumentos para capacitação dos profissionais de saúde e prover
condições de infraestrutura para o atendimento a esses pacientes. Art. 4° Esta recomendação entra
em vigor na data de sua publicação.