CLIMATÉRIO E

incidência de distúrbios associados à idade

e à deficiência de estrogênio, como a
osteoporose e as doenças cardiovasculares.

MENOPAUSA CONCEITOS

INTRODUÇÃO ❖ Menstruação: sangramento genital periódico

decorrente da descamação do endométrio
❖ A transição menopáusica é uma progressão quando houve ovulação, mas não houve
endocrinológica gradual que leva mulheres fecundação
em idade reprodutiva de menstruações ❖ Menarca: primeira menstruação, em média
regulares, cíclicas e previsíveis, entre 11 e 14 anos de idade, mas possível
características dos ciclos ovulatórios, para o entre 8 e 16 anos
fim dos períodos menstruais associado à ❖ Menacma: período da vida caracterizado
senescência ovariana pela ocorrência dos ciclos menstruais,
❖ Com o aprimoramento dos tratamentos representando o período fértil da vida da
clínicos, e foco crescente na atenção mulher
preventiva à saúde, houve aumento da ❖ Menopausa: última menstruação por perda
expectativa média de vida da função folicular ovariana, caracterizada
- Como consequência, hoje grande parte retrospectivamente após um período de 12
das mulheres pode esperar viver pelo menos meses de amenorreia
um terço da vida após a menopausa - Em geral, entre 45 e 55 anos
❖ A média de idade das mulheres vivenciando ❖ Menopausa precoce ou falência ovariana
seu último período menstrual é 51,5 anos, prematura: ocorrência espontânea da
mas a cessação das menstruações causada menopausa antes dos 40 anos, por perda da
por insuficiência ovariana pode ocorrer em função folicular ovariana
qualquer idade. - Sua suspeita é confirmada pela dosagem
❖ Os termos antigos perimenopausa ou alta de FSH
climatério geralmente se referem ao período ❖ Climatério: período de transição entre a
de tempo relativo ao final do período menacma e a senilidade, de limites
reprodutivo imprecisos
- Caracteristicamente esse período se inicia - Se inicia com o declínio da atividade
com irregularidade no ciclo menstrual e se gonadal da mulher e compreende as fases
estende até um ano após a cessação de pré-menopausa, menopausa e pós-
permanente da menstruação menopausa, caracterizando-se por
- A terminologia mais correta para esse hipoestrogenismo progressivo
período é transição menopáusica. ❖ Perimenopausa: período antes, durante e
Normalmente, essa transição ocorre ao depois da menopausa e que pode ser
longo de um período que varia entre 4 e 7 assintomático ou com sintomas significativos,
anos, sendo que a média de idade para o de início insidioso ou abrupto, até 12 meses
início do processo é 47 anos após a menopausa
❖ O período de transição menopáusica pode ❖ Pós-menopausa: período que se inicia 12
ter início abrupto ou insidioso, geralmente meses após a menopausa e vai até a
em meados ou final da quinta década de senilidade
vida e vir acompanhado de uma série de ❖ Senilidade: é o período que se inicia a partir
sintomas que alteram a qualidade de vida dos 65 anos de idade
da mulher
❖ O período pós-menopáusico está
relacionado a um aumento significativo da
 FATORES INFLENCIADORES - Esse aumento faz que as células da
granulosa aumentem ligeiramente a
❖ Inúmeras influências ambientais, genéticas e produção de estradiol
cirúrgicas podem acelerar o envelhecimento ❖ Na segunda fase do climatério, há número
ovariano menor de folículos, reduzindo a capacidade
❖ Por exemplo, o tabagismo antecipa a idade e a qualidade dos ovários, secretando
da menopausa em aproximadamente dois menos estradiol, levando aos sintomas
anos progressivos de hipoestrogenismo;
❖ Além disso, quimioterapia, radioterapia ❖ Menos inibina, o que provoca a elevação
pélvica, cirurgias ovarianas e histerectomia maior do FSH, pois não há mais retrocontrole
também podem resultar em antecipação da negativo na hipófise
menopausa ❖ Na menopausa e na pós-menopausa, não
há mais reserva folicular ovariana, levando à
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS ausência de liberação de esteroides
ovarianos
ALTERAÇÕES NO EIXO HIPOTÁLAMO-
- Consequentemente, não há mais feedback
HIPÓFISE-OVÁRIO
negativo com hipotálamo e hipófise
❖ Durante a vida reprodutiva da mulher, o - Subsequentemente, o GnRH é liberado com
hormônio liberador de gonadotrofinas frequência e amplitude máximas
(GnRH, de gonadotropin-releasing hormone) ❖ Assim, há aumento das gonadotrofinas (FSH –
é liberado de forma pulsátil pelo núcleo 10 a 15 vezes – e hormônio luteinizante – LH –,
arqueado do hipotálamo basal medial. Ele se 3 a 5 vezes), em comparação com a fase
liga aos receptores de GnRH nos reprodutiva
gonadotrofos hipofisários para estimular a ❖ O hormônio antimülleriano (AMH) é
liberação cíclica das gonadotrofinas – LH e produzido pelas células da granulosa dos
FSH folículos primários e está intimamente
❖ Essas gonadotrofinas, por sua vez, estimulam relacionado com o número de folículos
a produção dos esteroides sexuais antrais precoces
ovarianos, estrogênio e progesterona, e - Ao longo da transição menopáusica, cai
peptídeo hormonal inibina acentuada e progressivamente, sendo
❖ Durante os anos reprodutivos, o estrogênio e marcador de reserva ovariana
a progesterona exercem feedback positivo e
negativo sobre a produção das
gonadotrofinas hipofisárias e sobre a
amplitude e a frequência da liberação de
GnRH
❖ Produzida nas células da granulosa, a inibina
exerce uma importante influência no
feedback negativo sobre a secreção de FSH
pela adeno-hipófise
❖ Esse sistema endócrino rigorosamente
regulado produz ciclos menstruais ovulatórios ALTERAÇÕES NOS ESTEROIDES
regulares e previsíveis SUPRARRENAIS
❖ Na primeira fase do climatério, há folículos
ovarianos envelhecidos/reduzidos que ❖ A suprarrenal mantém praticamente sozinha
diminuem a produção de inibina, havendo a produção dos hormônios sexuais femininos
aumento leve do hormônio folículo- após a menopausa
estimulante (FSH) ❖ Entretanto, com o avanço da idade se
observa queda progressiva nas taxas de

2
 sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA – ALTERAÇÕES OVARIANAS
produzido quase totalmente pelas
suprarrenais) e deidroepiandrosterona ❖ Há redução, por atresia, do número de
(DHEA) folículos ovarianos durante toda a vida da
mulher
Os ovários contribuem para a produção
❖ A senescência ovariana é um processo que
desses hormônios durante os anos
reprodutivos, porém, após a menopausa,
se inicia efetivamente na vida intrauterina,
somente a glândula suprarrenal mantém no interior do ovário embrionário, em razão
essa síntese hormonal. da atresia de oócitos programada
❖ A partir do nascimento, os folículos
primordiais são ativados continuamente,
ALTERAÇÕES NO NÍVEL DE GLOBULINA amadurecem parcialmente e, em seguida,
DE LIGAÇÃO AO HORMÔNIO SEXUAL regridem
❖ Os principais esteroides sexuais, estradiol e - Essa ativação folicular prossegue em um
testosterona, circulam no sangue ligados a padrão constante, independente de
um transportador de glicoproteínas estimulação hipofisária
produzido no fígado, conhecido como ❖ Contudo, há evidências a sugerir que essa
globulina de ligação ao hormônio sexual ativação regular de folículos é acelerada
(SHBG, de sex hormone-binding globulin) durante a fase tardia da vida reprodutiva
❖ A SHBG tem sua produção hepática ❖ Uma depleção mais rápida dos folículos
reduzida, com aumento das frações ovarianos se inicia no final da quarta e início
livre/biodisponível de estrogênio e da quinta décadas de vida e se mantém até
testosterona o momento em que o ovário menopáusico é
❖ Com a redução do número de folículos, praticamente destituído de folículos
ocorre também redução da produção dos ❖ Em média, uma mulher pode ter
androgênios androstenediona e testosterona aproximadamente 400 eventos ovulatórios
pelas células da teca durante sua vida reprodutiva
- Essa diminuição não é tão brusca quanto a Ausência de menstruação associada a
produção de estradiol pelas células da níveis elevados de FSH e LH é
granulosa diagnóstico de falência ovariana.
❖ Entre essas alterações hormonais no
eixo hipotálamo-hipófise-ovários, ALTERAÇÕES ENDOMETRIAIS
poucas apresentam variações
suficientemente distintas para serem ❖ As alterações microscópicas que ocorrem no
usadas como marcadores séricos da endométrio refletem diretamente o nível
transição para a menopausa. sistêmico de estrogênio e de progesterona e,
❖ O diagnóstico de transição consequentemente, podem ser muito
menopáusica se baseia principalmente diferentes dependendo da fase da transição
em informações coletadas na menopáusica
anamnese. ❖ Durante a fase inicial da transição
❖ Na pós-menopausa, entretanto, em menopáusica, o endométrio reflete ciclos
razão do aumento acentuado nos ovulatórios que prevalecem nesse período
níveis de FSH que foi descrito, esta ❖ Durante o estágio final da transição
gonadotrofina se torna um marcador menopáusica, a anovulação é muito
mais confiável. comum, e o endométrio refletirá o efeito do
estrogênio atuando sem oposição à
progesterona
❖ Portanto, alterações proliferativas ou
alterações proliferativas desordenadas são

3
 achados frequentes no exame patológico
de amostras de biópsia endometrial (EMB, de
endometrial samples)
Sangramento uterino anormal é comum
durante a fase de transição
menopáusica. Contudo, em todas as
mulheres, qualquer que seja o estado
menopáusico, é necessário determinar a
etiologia de sangramentos anormais.

❖ Com a menopausa, o endométrio se torna

atrófico em razão da ausência de
estimulação estrogênica
A anovulação é a causa mais comum de
sangramentos erráticos durante a
transição, embora seja importante
considerar hiperplasia e carcinoma
endometrial, neoplasias sensíveis ao
estrogênio, como pólipos endometriais e
leiomiomas uterinos, e episódios
relacionados com gravidez.

SINAIS E SINTOMAS
❖ Os sintomas podem ser divididos em: SINTOMAS VASOMOTORES
1. Agudos: vasomotores – fogachos, sudorese
e calafrios; ❖ Pela queda abrupta do nível estrogênico,
2. Crônicos ou tardios: atrofia cutânea percebemos os sintomas vasomotores como
(queda de pelos e cabelos) os mais característicos e os que mais levam
- Atrofia urogenital (ressecamento vaginal, a queixas
dispareunia, prurido vulvar, polaciúria, disúria, ❖ O fogacho é uma sensação súbita e
urgência miccional, incontinência urinária), transitória de calor
- Doença de Alzheimer ❖ Se inicia na região da cintura e se espalha
- Osteoporose pelo tórax, pescoço e face – caráter
- Dença aterosclerótica ascendente –, geralmente mais intensa e
3. Outros sintomas comuns: palpitação, frequente à noite, e que pode ser
cefaleia, tontura, insônia, parestesia acompanhada por sudorese e vermelhidão
- Diminuição da memória, humor depressivo, da pele na cabeça, no pescoço e no tórax
irritabilidade, diminuição da libido ❖ A interrupção do sono é uma queixa comum
- Mastalgia, dor óssea, artralgia, mialgia e de mulheres com fogachos
irregularidade menstrual - Elas podem acordar várias vezes durante a
noite, ensopadas de suor
- Os distúrbios do sono podem resultar em
fadiga, irritabilidade, sintomas depressivos,
disfunção cognitiva e alterações no
funcionamento diário
❖ O mecanismo fisiopatológico básico
envolvido nas ondas de calor parece estar

4
 relacionado com a disfunção térmica no 1. Fase inicial da transição menopáusica: o
hipotálamo endométrio reflete ciclos ovulatórios
❖ Alguns autores defendem a teoria de que 2. Fase final da transição menopáusica: o
cada onda de calor corresponderia a um endométrio reflete ciclos anovulatórios, com
pulso de LH, além de ser precedida por alterações proliferativas endometriais, como
aumento de noradrenalina no hipotálamo, as hiperplasias endometriais
determinando alterações na 3. Menopausa e pós-menopausa:
termorregulação com tendência à endométrio atrófico – endométrio < 5 mm
hipertermia
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
- Outros autores sugerem que o
hipoestrogenismo provoca vasoespasmos, o ❖ Antes da menopausa, as mulheres têm risco
que poderia alterar o eixo termorregulador bem menor de eventos cardiovasculares, em
❖ A duração média dos sintomas vasomotores comparação com homens na mesma faixa
é de 5,2 anos para mulheres não usuárias de etária
Terapia Hormonal (TH) e de 5,5 anos para ❖ Entretanto, após a menopausa, esse
aquelas submetidas à TH benefício desaparece ao longo do tempo,
❖ Deve-se estar atento, ainda, às demais de forma que mulheres na faixa dos 70 anos
causas de flash de calor, como passam a ter risco idêntico ao de homens na
feocromocitoma, tumor carcinoide, mesma faixa etária
leucemias, tumores pancreáticos e ❖ As razões que explicam a proteção relativa
anomalias da tireoide de mulheres pré-menopáusicas contra DCV
são complexas, mas talvez haja uma
IRREGULARIDADE MENSTRUAL contribuição significativa dos níveis altos de
HDL encontrados em mulheres mais jovens, o
❖ O sangramento uterino anormal é comum
que é um efeito estrogênico
durante a fase de transição menopáusica,
❖ O estrogênio protege os vasos sanguíneos da
podendo ocorrer em mais de 50% das
formação de placas ateroscleróticas, além
mulheres
de promover melhora do perfil lipídico e ter
❖ A irregularidade menstrual pode apresentar-
efeito vasodilatador
se inicialmente como tendência ao
❖ O estrogênio também tem ação redutora
encurtamento gradativo do intervalo –
nos níveis de renina, enzima conversora de
menstruações frequentes –, devido à
angiotensina, P-selectina e homocisteína
maturação folicular acelerada – altos níveis
❖ Por todos esses fatores, deve-se dar especial
de FSH – e consequente ovulação precoce –
atenção a alterações cardiovasculares na
encurtamento da fase folicular
menopausa
❖ Após a fase inicial, passam a ocorrer ciclos
❖ O preditor mais forte de doença coronariana
anovulatórios, com menstruações
em mulheres é o HDL baixo (< 50 mg/dL).
infrequentes, em razão de persistência
- Além disso, o aumento na obesidade
folicular longa
centrípeta e a síndrome metabólica são
❖ A produção irregular de estrogênios,
outros fatores de risco para doença
associada à ausência de progesterona pela
coronariana e estão relacionados ao
inexistência da fase lútea, pode provocar o
aumento na relação androgênio-estrogênio
aumento da duração e da intensidade do
que ocorre nas mulheres em transição
fluxo menstrual
menopáusica
❖ E o endométrio? Como o endométrio é
❖ Entretanto, o ganho de peso na menopausa
responsivo às alterações hormonais, sofre
não é um efeito das alterações hormonais, e
alterações de acordo com a fase
sim da dieta, do exercício e do
reprodutiva da mulher:
envelhecimento

5
❖ Por fim, mulheres com falha ovariana prevenir ou diminuir os efeitos deletérios do
prematura estão sob risco aumentado de hipoestrogenismo sobre a massa óssea.
doença cardiovascular ❖ Os fatores de risco para osteoporose são:
❖ São fatores que contribuem para o risco de 1. Idade
doença cardiovascular: 2. História familiar
1. Idade > 45 anos 3. Tamanho dos ossos
2. Dislipidemia 4. Raça branca
3. Hipertensão arterial sistêmica 5. Dieta
4. Diabetes mellitus 6. Atividade física
5. Tabagismo 7. Álcool
6. Sedentarismo 8. Tabagismo
9. Algumas neoplasias
OSTEOPENIA E OSTEOPOROSE
10. IMC baixo e anorexia nervosa
❖ A osteoporose é uma doença esquelética na 11. Sedentarismo
qual há comprometimento da resistência ❖ Observação: algumas condições são fatores
óssea, resultando em aumento do risco de de risco para osteoporose, como mieloma
fraturas múltiplo, hiperparatireoidismo, osteomalácia,
A osteoporose primária se refere a perdas doenças reumatológicas, gastrectomia e
ósseas associadas ao envelhecimento e à anemia perniciosa
deficiência estrogênica menopáusica.
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS E MENTAIS
❖ Pela privação estrogênica, há o ❖ A queda dos níveis de estrogênios tem efeito
favorecimento da reabsorção óssea em significativo sobre o sistema nervoso central,
detrimento da formação, já que os como dificuldade de concentração,
estrogênios, quando em níveis normais, diminuição da cognição e perda de
sabidamente inibem tal reabsorção memória recente, aumentando o risco de
❖ Na pós-menopausa, nota-se elevação do doença de Alzheimer
cálcio sérico e da sua excreção urinária, ❖ Alterações psicogênicas relacionadas ao
além de aumento da concentração climatério incluem:
plasmática de fósforo e hidroxiprolina, que - Diminuição da autoestima
refletem o aumento do turnover de massa - Irritabilidade, labilidade afetiva
óssea - Sintomas depressivos
- Isso culmina com perda óssea progressiva, - Dificuldades sexuais
que pode ser percebida com - Insônia
acompanhamento por densitometrias ósseas ❖ Tais queixas, assim como a diminuição do
sucessivas desejo sexual, rejeição do parceiro e outras
A perda óssea acelerada é mais rápida relacionadas à sexualidade, são comuns
nos anos iniciais da pós-menopausa. nesse período e não devem ser entendidas e
abordadas apenas como decorrentes das
❖ As fraturas mais comuns nessa época são dos
mudanças biológicas – hormonais – no
corpos vertebrais, do rádio distal e do colo
período do climatério
femoral.
- Deve-se realizar abordagem ampliada da
❖ A osteoporose é conhecida como doença
mulher, sua família e rede social, incluindo
silenciosa, já que as primeiras manifestações
aspectos biopsicossociais
ocorrem após 30 a 40% de perda óssea
❖ É importante ressaltar que a transição
❖ As fraturas decorrentes mais comuns são as
menopáusica é um evento hormonal e
de quadril, punho, corpos vertebrais e fêmur.
sociocultural complexo
❖ O médico que acompanha a paciente
❖ Durante essa fase, fatores psicossociais
nessa fase da vida deve identificar o risco e
também contribuem para os sintomas do

6
 humor e da cognição, tendo em vista que ❖ O epitélio vulvar gradualmente sofre atrofia
toda mulher que passa pela transição e há redução da secreção das glândulas
menopáusica enfrenta estresse emocional sebáceas
adicional proveniente de fatores como: ❖ A gordura subcutânea nos lábios maiores
- Relacionamento com adolescentes desaparece, levando a recolhimento e
- Início de doença grave retração do prepúcio clitoriano e da uretra,
- Cuidado de pais idosos fusão dos lábios menores e estreitamento e
- Divórcio ou viuvez estenose do introito vaginal
- Mudanças na carreira ou aposentadoria ❖ É comum haver hipertonia ou dissinergia da
❖ Lock (1991) sugere que parte do estresse musculatura do soalho pélvico em pacientes
relatado por mulheres ocidentais é com problemas de frequência urinária,
especificamente cultural constipação e vaginismo, em geral,
- A cultura ocidental enfatiza a beleza e a associados à dor superficial e atrito durante
juventude e, durante o processo de a relação sexual
envelhecimento, algumas mulheres sofrem ❖ A presença de prolapso de órgãos contribui
com a percepção de perda de status, para a dispareunia, assim como
função e controle antecedentes de procedimentos cirúrgicos
ginecológicos que podem provocar
SINTOMAS GENITURINÁRIOS/SEXUAIS
dispareunia em razão de encurtamento da
❖ Sintomas de atrofia urogenital, incluindo vagina
secura vaginal e dispareunia, são comuns na ❖ Outros quadros clínicos, como artrite,
transição menopáusica e podem implicar lombalgia, dor sacroilíaca, ou fibromialgia,
problemas significativos na qualidade de podem contribuir para a ocorrência de dor
vida entre mulheres sexualmente ativas vaginal ou pélvica durante relação sexual
- Estima-se que a taxa de prevalência varia ❖ Redução significativa na quantidade de
entre 10 e 50% pensamentos sexuais, satisfação sexual e
❖ Foram identificados receptores de estrogênio lubrificação vaginal após a menopausa
em vulva, vagina, bexiga, uretra,
musculatura do soalho pélvico e fáscia ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS
endopélvica ❖ As alterações na pele que podem surgir
- Assim, essas estruturas compartilham durante a transição menopáusica e incluem
responsividade hormonal semelhante, e são hiperpigmentação (manchas do
suscetíveis à supressão de estrogênio envelhecimento), rugas e prurido
característica da menopausa ❖ Em parte, essas condições são causadas
❖ Sem a influência trófica do estrogênio, a pelo envelhecimento da pele
vagina perde colágeno, tecido adiposo e - Sendo difícil diferenciar do impacto das
capacidade de retenção de água deficiências hormonais
- Como resultado, a superfície vaginal se ❖ Além disso, acredita-se que o
torna friável e propensa a sangramentos, envelhecimento hormonal da pele seja
mesmo com traumas menores responsável por muitas alterações dérmicas
❖ Além disso, o pH vaginal se torna mais ❖ Essas alterações incluem:
alcalino, sendo que é comum encontrar pH - Redução da espessura em razão da
acima de 4,5 nos casos de deficiência diminuição no teor de colágeno
estrogênica - Redução na secreção das glândulas
- O pH alcalino cria ambientes vaginais sebáceas
menos hospitaleiros para os lactobacilos e - Perda de elasticidade
mais suscetíveis a infecções por patógenos - Redução no suprimento sanguíneo
fecais e urogenitais - Alterações epidérmicas

7
 ALTERAÇÕES ODONTOLÓGICAS anamnese sugestiva, já que o resultado não
traz mais informações relevantes
❖ Na fase final da transição menopáusica, o
- Só há indicação se houver dúvida
epitélio bucal sofre atrofia em razão das
diagnóstica ou
perdas estrogênicas, resultando em:
- Em pacientes com menos de 40 anos – nas
- Redução na produção de saliva e na
pacientes com falência ovariana precoce, é
sensibilidade
necessário documentar o diagnóstico com a
- Gosto ruim na boca
dosagem de FSH
- Aumento na incidência de lesões
cariogênicas A dosagem de FSH, LH e estrogênio não
- Perda de dentes deve ser rotineira, enquanto a avaliação
❖ A perda óssea alveolar oral está fortemente de hormônios tireoidianos só é necessária
correlacionada com osteoporose e pode em casos sintomáticos.
levar à perda de dentes

ALTERAÇÕES MAMÁRIAS

❖ Durante a menopausa, a supressão

hormonal é a principal causa de alterações
nas mamas
❖ Em mulheres pré-menopáusicas, o
estrogênio e a progesterona exercem efeitos
proliferativos respectivamente sobre as
estruturas ductais e glandulares
❖ Na menopausa, a supressão de estrogênio e
de progesterona leva a redução relativa na
proliferação mamária
❖ A mamografia revela redução significativa
no volume e no percentual de tecido denso,
tendo em vista a substituição por tecido
adiposo

PROPEDÊUTICA DO CLIMATÉRIO

❖ De maneira geral, o diagnóstico de transição

menopáusica pode ser feito com a
comprovação de sintomas próprios da
idade e exame físico completo
A pressão arterial, o peso e a
circunferência abdominal devem ser
aferidos em todas as consultas. ❖ Por ser período crítico na vida da mulher,
com aumento significativo do risco de
❖ Entretanto, muitos sintomas característicos
doenças crônicas, neoplasias e doenças
da menopausa também podem refletir
cardiovasculares, é essencial a avaliação
condições patológicas e, em muitos casos,
rotineira destas pacientes, especialmente
há indicação de exames para excluir essa
naquelas que farão uso de TH
possibilidade – Diagnóstico diferencial
❖ Deve-se intensificar as precauções em
❖ Não há necessidade de dosagem de FSH, LH
relação ao:
e estrogênios a pacientes com idade
- Sedentarismo
considerada própria do climatério e com
- Controle da pressão arterial e glicemia

8
 - Tratamento da dislipidemia e das COLO DO ÚTERO
tireoidopatias ❖ Promove-se rastreamento pelo exame
- Interrupção do tabagismo citopatológico do colo uterino periódico,
- Tratamento da obesidade que pode ser complementado por
- Investigar a história familiar em relação a colposcopia com biópsia dirigida quando
doenças crônicas e neoplasias necessário
❖ Não deve ser esquecida a prevenção do ❖ Em caso de atrofia importante, deve-se
câncer de colo uterino e de mama utilizar estrogenoterapia tópica previamente
- Através da colpocitologia oncótica e da à coleta, para evitar desconforto excessivo e
mamografia anual comprometimento da qualidade do exame
❖ Além da avaliação endometrial, mais
comumente pela ultrassonografia ou pelo CORPO UTERINO
teste da progesterona ❖ A pesquisa pode ser realizada por USG
❖ Assim, diversos exames são desejáveis transvaginal (USGTV)
durante o acompanhamento da paciente ❖ O rastreamento não tem eficácia na
climatérica: redução da mortalidade
- Lipidograma - Por isso, o Ministério da Saúde recomenda
- Glicemia USGTV apenas em caso de sangramento
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes (a uterino anormal para a avaliação de lesões
partir dos 50 anos de idade) endometriais/corpo uterino, e não de rotina
- Colpocitologia oncótica a todas as mulheres climatéricas
- Mamografia ❖ A biópsia de endométrio pode ser feita por
- Ultrassonografia pélvica histeroscopia, curetagem diagnóstica –
- Densitometria (em pacientes com mais de sucção ou cureta – ou trocarte plástico de
65 anos ou com fatores de risco) Pipelle
❖ Segundo o Ministério da Saúde, a ❖ O sangramento pós-menopáusico sempre
propedêutica nessa fase engloba quatro deve ser cuidadosamente avaliado
etapas: - A principal causa de sangramento na pós-
1. Avaliação da síndrome climatérica menopausa é a atrofia de endométrio
2. Identificação e rastreamento de doenças ❖ A hiperplasia endometrial e o carcinoma de
crônicas: obesidade, hipertensão, diabetes, endométrio são mais comuns na fase de
dislipidemia, doença cardiovascular e transição menopáusica por ciclos
disfunção tireoidiana anovulatórios
3. Rastreamento de câncer: mama, colo do
útero e cólon AVALIAÇÃO PARA O RISCO DE
4. Avaliação do risco para osteoporose OSTEOPOROSE

RASTREAMENTO DE CÂNCER ❖ Têm maior risco de osteoporose pacientes

com:
Os sítios dos principais tumores malignos que - Baixa estatura
acometem essa faixa etária são mama, colo - Menor peso
e corpo do útero, ovários (não é - Etnia ocidental
recomendado o rastreio) e cólon. - Antecedente familiar de osteoporose
- Ingestão excessiva de álcool ou de cafeína
MAMA
- Tabagismo
❖ Realiza-se rastreamento por meio de - Sedentarismo
mamografia (MMG) periódica, que deve ser - Uso de medicação anticonvulsivante e
solicitada a cada 2 anos entre 50 e 69 anos, antiácida e de hormônios tireoidianos
segundo as diretrizes do Ministério da Saúde

9
 - Portares de outros agravos sistêmicos, como
insuficiência renal crônica, diabetes,
síndrome de má absorção intestinal,
hiperparatireoidismo, hipertireoidismo,
gastrectomia e anastomoses intestinais
❖ O melhor método diagnóstico de
osteoporose é a densitometria óssea de
coluna vertebral e fêmur.
❖ Os resultados são comparados com a curva
de distribuição da população normal de
mesma idade e de adultos jovens e
expressos em escore T – desvio-padrão em
que a massa óssea medida em determinado
indivíduo difere da média da massa óssea
de um indivíduo jovem

CONSULTAS

❖ Intervalo das consultas, segundo o Ministério

da Saúde:
1. Avaliação inicial:
a) História clínica e exame físico;
b) Atenção às comorbidades;
c) Exame de mama;
d) Pressão arterial;
e) MMG se 50 anos ou mais;
❖ A radiografia simples da coluna dorsal e
lombar pode detectar osteoporose na fase f) Citopatológico do colo uterino se
tardia, com perda de 30 a 40% de massa paciente até 64 anos e último exame há 3
óssea anos ou mais;
❖ Os principais sinais radiológicos são: g) USGTV, em caso de sangramento
- Redução da densidade óssea uterino anormal;
h) Avaliação de glicemia e lipidograma.
- Acentuação das corticais dos corpos
vertebrais 2. De 2 a 3 meses:
- Alterações das formas dos corpos vertebrais a) Reavaliação da adesão ao tratamento
e dos efeitos adversos;
❖ Quem deve fazer densitometria óssea,
segundo o Ministério da Saúde: b) Observação de padrão de
1. Mulheres ≥ 65 anos; sangramento menstrual;
2. Homens ≥ 70 anos; c) Aferição da pressão arterial e do peso.
3. Mulheres após a ocorrência da 3. 6 meses:
a) Reavaliação da adesão ao tratamento
menopausa se:
a) IMC < 21 kg/m2; e dos efeitos adversos;
b) Fratura óssea prévia – após os 50 anos; b) Observação do padrão de
c) Anormalidades vertebrais radiológicas; sangramento menstrual;
d) Artrite reumatoide; c) Aferição da pressão arterial e do peso;
e) Uso de corticosteroide por 3 meses ou d) Repetição dos exames laboratoriais,
mais – 5 mg/d de prednisona ou mais. conforme a necessidade da paciente

10
 4. Anual: ❖ A recomendação atual é que a TH, para o
a) Observação do padrão de tratamento de sintomas vasomotores, deve
sangramento menstrual; ser feita pelo menor tempo possível, de
b) Aferição da pressão arterial e do peso; preferência menos de cinco anos, devido
c) Repetição dos exames laboratoriais, aos riscos da TH
conforme a necessidade da paciente. ❖ A interrupção da TH deve ser feita de forma
gradual para evitar a volta dos sintomas
TERAPIA DO CLIMATÉRIO ❖ No caso de contraindicação à reposição
estrogênica, diversas terapias alternativas
INÍCIO DA TERAPIA HORMONAL podem ser utilizadas, como o uso dos
❖ O tratamento hormonal, na ausência de progestógenos
contraindicações, deve ser instituído: - No entanto, as doses consideradas eficazes
- no início da falência ovariana, na menor são mais elevadas do que aquelas
dose efetiva, visando melhorar a qualidade usualmente utilizadas em TH
de vida da mulher, ou ❖ A clonidina, um agente alfa-2-agonista
- nos primeiros dez anos após a menopausa central e periférico usado no tratamento da
❖ Atualmente, as principais indicações para o hipertensão arterial, também tem sido
uso de TH são os sintomas vasomotores, a utilizada
atrofia urogenital e para prevenção e - Alguns sugerem que deve ser a terapêutica
tratamento da osteoporose inicial em pacientes hipertensas
❖ O adiamento do início da Terapia Hormonal - Pode ser utilizada por via oral ou
para períodos posteriores está associado a transdérmica, com taxas de remissão em
aumento do risco de doença cardiovascular torno de 80%
- Já o início precoce parece até diminuir este - A dose é de 0,1 a 0,2 mg/dia
risco, segundo alguns estudos - Pode causar depressão, sonolência, insônia
e ressecamento bucal
INDICAÇÃO ❖ Alguns inibidores seletivos da recaptação da
serotonina ou da serotonina e norepinefrina
SINTOMAS VASOMOTORAS parecem ter um efeito favorável na melhora
❖ O tratamento inicial do fogacho é a adoção dos fogachos, como a:
de práticas que diminuam a temperatura - paroxetina (12,5 a 25 mg/dia)
corporal como: - venlafaxina (75 mg/dia)
- exposição a ambientes arejados - fluoxetina (20 a 40 mg/dia)
- uso de roupas leves ❖ A gabapentina (Neurontin®), um
- prática de exercícios leves anticonvulsivante, vem apresentando
- interrupção do fumo resultados promissores na terapia dos
❖ Por ser um sintoma encontrado em diversas sintomas vasomotores
patologias, outras causas de fogachos - Deve ser utilizada na dose de 300 mg, 2 a 3x
devem ser descartadas, antes da instituição ao dia
da terapêutica ❖ A Metildopa é droga agonista adrenérgica
❖ Os fogachos são a indicação mais comum que melhora os sintomas vasomotores na
de início e manutenção de uma Terapia dose de 250 mg/dia
Hormonal - Pode causar sintomas colaterais como
❖ A terapia estrogênica deve ser realizada náuseas, vertigens e cansaço
continuamente, e não de forma cíclica, ❖ A tibolona é um agente com efeito
podendo os fogachos recorrer nos períodos estrogênico, progestogênico e androgênico
de intervalo naquelas pacientes que dependendo do tecido em que atua
optarem pela TH cíclica - Pode ser utilizada para tratar fogachos e o
ressecamento vaginal sem estimular o

11
 endométrio, mas com menor potência do - Apesar de pouca absorção sistêmica, não
que a TH contendo estrogênio e deve ser administrado a pacientes com
progesterona câncer de mama
- Outros benefícios da tibolona seriam a ❖ Reposição androgênica cuidadosa pode ser
melhora da libido e a prevenção de perda instituída se houver uma diminuição brusca
de massa óssea da libido não influenciada por causas
- Porém, alguns estudos mostram risco psicológicas, com queda dos níveis de
aumentado para AVC testosterona livre e deidroepiandrosterona
❖ Outras opções incluem a sulpiride, a ❖ Pelo seu efeito estrogênico, progestogênico
amitriptilina e o propranolol (80-120 mg/dia) e androgênico, a tibolona também pode ser
❖ Grandes estudos controlados e prescrita
randomizados não evidenciaram efeito ❖ Outra opção inclui os lubrificantes vaginais,
benéfico de produtos naturais, como que apesar de proporcionarem alívio dos
fitoestrógenos derivados da soja (apesar de sintomas, principalmente da dispareunia,
comprovadamente terem ação sobre não promovem melhora no trofismo vaginal,
receptores estrogênicos), vitamina E, black podendo ser úteis em pacientes com
cohosh, licorice, ginseng e dong quai sintomas leves
- Não existe consenso científico! ❖ A atividade sexual parece ter papel
importante na manutenção da elasticidade
ALTERAÇÕES ATRÓFICAS vaginal e prevenção da estenose
❖ O tratamento é indicado para alívio dos - Associa-se a menos sintomas de atrofia
sintomas genital e parece se relacionar com a
❖ O tratamento com reposição estrogênica secreção de gonadotrofinas e androgênios.
resulta em uma melhora dramática dos
sintomas em cerca de um mês, porém a ALTERAÇÕES DE HUMOR
recuperação total do epitélio só se completa ❖ A melhora dos sintomas vasomotores com a
dentro de seis meses a um ano terapia de reposição estrogênica influencia
❖ A reposição de estrogênio parece melhorar diretamente na melhora das alterações de
os sintomas urinários, especialmente em humor
pacientes com urgeincontinência e pode ❖ Entretanto, a terapia hormonal não deve ser
melhorar ou curar até 50% das incontinências prescrita com objetivo de tratar distúrbios
urinárias em mulheres menopausadas, depressivos.
devido à melhora do trofismo do epitélio OSTEOPOROSE
uretral
❖ No caso de incontinência de esforço, o ❖ Os objetivos do tratamento da osteoporose
estrógeno não se mostrou efetivo como podem ser resumidos da seguinte forma:
tratamento único, necessitando tratamento - Profilaxia primária (impedir seu surgimento)
complementar - Prevenção de fraturas em pacientes com
❖ Pode ser realizada por via sistêmica ou local, osteoporose já instalada.
entretanto a potência do estrogênio ❖ Em relação à prevenção de fraturas, devem
conjugado no tecido vaginal parece ser ser adotadas medidas para diminuir quedas
quatro vezes maior que o estrogênio (como adaptação da residência) e medidas
administrado por via oral, além de não que melhorem a visão
apresentar os inconvenientes da via oral ❖ Três medidas devem ser adotadas em todas
- A terapia local é a preferida quando as pacientes com osteoporose:
apenas sintomas urogenitais estão presentes - Estímulo à atividade física: Preconiza-se a
- Pois não é capaz de atingir concentrações realização de exercícios físicos por 30
sistêmicas capazes de tratar fogachos e minutos pelo menos 3 x por semana,
prevenir a perda da massa óssea preferencialmente com sobrecarga de peso,

12
 os quais já se mostraram eficazes no Sabe-se hoje que, o uso de estrogênio
aumento da densidade óssea sem associação com progesterona
- Dieta: Deve-se estimular o consumo de aumenta o risco de câncer de
vegetais verdes, frutas, leite desnatado, endométrio, mas que a adição de
queijos brancos, carnes mais magras e aves progesterona diminui este risco.
sem pele
- Interrupção do tabagismo 2. Calcitonina
- A calcitonina (nasal ou subcutânea, 100-
Ainda nesse sentido, deve-se incentivar a
200 UI/dia) também inibe a reabsorção
exposição solar, sem fotoproteção, por
óssea e pode ser recomendada em
pelo menos 15 minutos, diariamente,
pacientes com contraindicação ao uso de
antes das 10 ou após as 16 horas.
estrogênio, sendo especialmente útil no
❖ Outra medida que sempre deve ser controle da dor óssea secundária a fraturas
lembrada é a interrupção de drogas que patológicas osteoporóticas, devido ao seu
aumentem a perda óssea, como efeito analgésico e prevenção de novas
glicocorticoides fraturas vertebrais
❖ Em relação às opções medicamentosas - No entanto, resulta em aumento inferior da
para prevenção e tratamento da densidade óssea vertebral e da bacia,
osteoporose, podemos citar: quando comparado ao alendronato
1. Estrógenos - Como efeitos colaterais, citam-se a
- Os estrógenos inibem a reabsorção óssea ocorrência de rinite e epistaxe
- Os estrogênios mais utilizados são: 3. Bifosfonatos
· equinos conjugados (0,625 mg/dia, VO) - São drogas de escolha para tratamento da
· 17-betaestradiol (50 mg/dia, transdérmico) osteoporose
· 17-betaestradiol (1,5 mg/dia, percutâneo) - Bisfosfonatos são análogos estáveis de
· 17-betaestradiol (25-50 mg, subcutâneo, pirofosfatos que contêm dois grupos
semestral) fosfonatos, os quais se ligam a um simples
- Atualmente, deve-se avaliar a relação átomo de carbono dando a estrutura P-C-P
custo-benefício, e procurar alternativas ao - Esta estrutura química é responsável pela
tratamento estrogênico, só se indicando a TH forte afinidade do bisfosfonato pelo osso
com este objetivo na falta de opção - Eles agem, inibindo a reabsorção óssea por
meio de seus efeitos nos osteoclastos;
interferem com o recrutamento,
diferenciação e ação, assim como facilitam
a apoptose dos osteoclastos
- Reduzem a incidência de fraturas em 30-
50% e, comprovadamente, aumentam a
massa óssea no fêmur e na coluna vertebral.
- Possuem evidência de diminuição do risco
de fraturas vertebrais, não vertebrais e da
bacia
- As principais medicações do grupo incluem
o alendronato (10 mg/dia VO) e risedronato
(5 mg ao dia VO). Podem ser administrados
semanalmente, multiplicando-se a dose
diária por 7, o que diminui significativamente
os efeitos colaterais.

13
 Não devem ser administrados a pacientes múltiplos fatores de risco para fratura óssea,
renais agudos/crônicos, durante a intolerância de tratamento ou progressão da
gestação e para pacientes com defeitos perda óssea na vigência de tratamento com
de esvaziamento do estômago. bifosfonatos
- Não deve ser usada por um período maior
4. Raloxifeno do que 24 meses devido a um risco teórico
- Pode ser utilizada na prevenção ou de desenvolvimento de osteossarcoma
tratamento da osteoporose, devendo ser 6. Tibolona
considerado uma das drogas de primeira - Apresenta efeito benéfico sobre a
linha na prevenção da osteoporose densidade óssea
- Trata-se de um modulador seletivo do - Deve ser utilizada sem pausa, na dose de
receptor de estrogênio de segunda geração 1,25 ou 2,5 mg ao dia
(SERM) 7. Cálcio
- O raloxifeno diminui o risco de fraturas - Parece ter efeito benéfico na diminuição
vertebrais devido ao seu efeito estrogênico, da taxa de perda óssea, porém seu efeito na
melhora o perfil lipídico ao diminuir o LDL-C e prevenção de fraturas ainda é controverso
aumenta os níveis de fibrinogênio, sem - Seu uso parece ser mais efetivo em
apresentar efeitos no endométrio e na pacientes sem osteoporose instalada que
mama apresentem ingestão diária de cálcio
- Parece diminuir o risco de câncer de mama deficiente
e não provoca sangramento vaginal - Não é eficaz na prevenção da osteoporose
- É usado na dose de 60 mg/dia para quando utilizado isoladamente e deve ser
prevenção e tratamento da osteoporose empregado em associação com drogas
- Estudos revelaram melhora da densidade mais eficazes
óssea, com diminuição somente na - A dose recomendada (suplementação ou
incidência de fraturas vertebrais na dieta) é de 1.000 mg para quem faz uso
- Sintomas vasomotores, tromboembolismo de TH e 1.500 mg/dia para quem não faz uso
venoso e câimbras em membros inferiores de reposição hormonal
são alguns de seus efeitos colaterais - Pode ser administrado na forma de
- Parece ser uma boa opção em pacientes carbonato de cálcio, fosfato ou citrato de
assintomáticas na perimenopausa cálcio
5. Teriparatide - Deve ser administrado após as refeições
- (ou 1-34 PTH) - Os efeitos colaterais mais comuns são
- É droga que contém a sequência do náuseas, dispepsia e constipação
hormônio da paratireoide na sua região N- - O risco de desenvolvimento de nefrolitíase
terminal só estará aumentado quando doses acima
- O hormônio da paratireoide pode exercer de 250 mg/dia de cálcio elementar forem
tanto a estimulação da formação quanto da ingeridos
reabsorção óssea, conforme a dose e o 8. Vitamina D
modo de utilização - A vitamina auxilia na absorção do cálcio e
- Apesar dos efeitos nocivos do hormônio da na sua incorporação ao osso
paratireoide no osso, sua administração - Geralmente é utilizada em associação ao
diária intermitente estimula a formação de cálcio
osso em maior proporção que a reabsorção, - Efeito benéfico na redução da incidência
sendo bastante efetivo em mulheres com de fraturas pélvicas
osteoporose - Pode ser administrada na dose de 400 a 800
- É utilizada na dose de 20 mcg/dia, via SC UI/dia (VO) para profilaxia e tratamento,
- É indicada em pacientes com elevado risco respectivamente
de fratura, como história pessoal de fratura,

14
 - Todo paciente com 70 anos ou mais deve ❖ Desta forma, recomenda-se que TODA
receber suplementação desta vitamina PACIENTE em uso de TH tenha um
Diuréticos Tiazídicos: mulheres na pós- seguimento endometrial anual, através de
menopausa com hipertensão arterial biópsia endometrial ou ultrassonografia
podem se beneficiar levemente do seu transvaginal
uso. Seu mecanismo de ação parece se - Espessura menor que 5 mm praticamente
basear no efeito hipocalciúrico da droga, elimina a possibilidade de neoplasia
aumentando o balanço do cálcio. endometrial em mulheres usuárias de TH
combinada contínua
❖ A relação da TRE (Terapia de Reposição
OSTEOPENIA
Estrogênica) com o câncer de mama não é
❖ Em mulheres osteopênicas, pode-se propor,
tão clara
inicialmente, medidas como mudança no
- Embora alguns estudos tenham mostrado
estilo de vida, exercícios, dieta,
aumento da incidência da doença em
suplementação de cálcio e vitamina D
mulheres submetidas à terapia, outros
❖ Só devemos instituir terapia medicamentosa
estudos demonstraram o contrário
para as pacientes osteopênicas com pelo
- O assunto é controverso e os casos devem
menos um fator de risco ou com
ser individualizados.
deterioração progressiva da massa óssea.
- Em relação ao câncer de mama, a
O National Osteoporosis Foundation (NOF, associação de um progestógeno não
2008) recomenda o tratamento oferece qualquer benefício e, inclusive,
farmacológico em todas as pacientes parece aumentá-lo
com: ❖ A TH pode aumentar em até duas vezes o
- Fratura vertebral ou de quadril. risco de doença da vesícula biliar
- T-score ≤ -2,5 no fêmur, quadril ou - Deve-se evitar a via oral em pacientes com
vértebras, após exclusão de outras história de doença
causas. ❖ A TH não deve ser efetuada em pacientes
- Osteopenia (T-escore entre -1,0 e -2,5) e portadoras de hepatopatia aguda ou
causas secundárias associadas a alto crônica
risco de fraturas, como uso de - Devido a metabolização hepática
glicocorticoides ou imobilização. - Em casos selecionados, pode ser utilizada
optando-se pela via não oral
EFEITOS ADVERSOS DA TH E ❖ A dor mamária eventualmente ocorre em
CONTRAINDICAÇÕES resposta à estimulação do tecido glandular
e estroma, tanto pelo estrogênio quanto
❖ A TH pode causar alguns riscos à saúde pelos progestógenos
devido à sensibilidade de alguns tecidos à - Pode haver aumento da incidência de
reposição de estrogênio alteração fibrocística da mama
❖ O principal deles é o desenvolvimento de - Os sintomas podem ser controlados
hiperplasia endometrial e câncer de reduzindo-se as doses dos hormônios ou pela
endométrio troca das medicações
❖ Em pacientes que fazem reposição sem ❖ O estímulo central dos progestógenos
associação com um progestógeno, o risco provoca, em algumas pacientes, alterações
pode ser 4 a 7 vezes maior do humor semelhantes àquelas da transição
- Com a terapia conjugada o risco é menopáusica, como ansiedade,
bastante diminuído, embora não eliminado, irritabilidade ou depressão
principalmente se houve uso de estrogênio ❖ Os estrogênios podem promover retenção
sem oposição no passado hídrica e causar ganho ponderal, mas os

15
 progestogênios são os maiores responsáveis
por esses efeitos

AMENORREIA
INTRODUÇÃO
❖ A investigação e o tratamento de pacientes
com amenorreia são comuns na ginecologia
❖ A prevalência de amenorreia patológica
varia de 3 a 4% em populações na idade
reprodutiva
❖ Evidentemente, a amenorreia é normal antes
da puberdade, durante a gravidez e a
lactação e após a menopausa
❖ Amenorreia é a ausência de menstruação
por 6 meses ou pelo tempo correspondente
a três ciclos consecutivos da paciente – é
necessário avaliar, na anamnese, o padrão
habitual da paciente
❖ A definição de amenorreia de acordo com
os três ciclos consecutivos deve ser
individualizada. Exemplos:
1. Pacientes que costumam menstruar de 24
em 24 dias apresentarão amenorreia
TEMPO DE USO DA TERAPIA HORMONAL
quando a menstruação faltar por 2 meses e
(TH)
12 dias ou se estiverem sem menstruar há 6
❖ Não há razão científica para limitações meses
obrigatórias quanto à duração do 2. Se a ausência da menstruação não
tratamento preencher um dos dois critérios definidores
❖ A continuação ou não da terapia deve ser de amenorreia, caracteriza-se o quadro
decidida pela usuária bem informada, clínico como atraso menstrual.
juntamente com seu profissional de saúde, ❖ Trata-se de um sintoma que pode ser
na dependência de metas específicas e de proveniente de diversas causas no eixo
uma estimativa objetiva quanto aos riscos e hipotalâmico-hipofisário-ovariano-uterino
benefícios, além da possibilidade do ❖ A amenorreia pode ser dividida em primária
aparecimento de efeitos adversos – quando a mulher nunca menstruou – e
❖ A continuação ou não da TH irá depender: secundária – quando há a interrupção
- Da manutenção dos benefícios para os temporária dos ciclos menstruais
quais ela foi iniciada Embora, classicamente, a amenorreia seja
- Do aparecimento de efeitos adversos definida como primária (nenhuma
- Do perfil de riscos e benefícios durante o menstruação anterior) ou secundária
tratamento (cessação da menstruação), essa
- Da melhora da qualidade de vida distinção deve ser evitada, considerando
- Da experiência e da consciência clínica de que potencialmente induz a erros
cada médico diagnósticos.
- Da preferência da mulher em continuar ou
interromper a TH após ser suficientemente
informada dos seus riscos e benefícios

16
 CLASSIFICAÇÃO/ETIOLOGIA ADQUIRIDOS
❖ Outras anormalidades uterinas que causam
❖ Primeiramente, precisamos compreender
amenorreia sãoestenose do colo uterino e
que a amenorreia pode advir de alterações
sinéquias intrauterinas extensivas
em um dos seguintes pontos:
- Distúrbio do sistema genital (útero,
endométrio)ou na saída do fluxo menstrual
(hímen imperfurado)
- Distúrbios ovarianos
- Distúrbios da hipófise anterior
❖ Distúrbios hipotalâmicos ou do Sistema
Nervoso Central (SNC)
❖ Além disso, podemos avaliar se a amenorreia
apresenta cunho hormonal ou anatômico.
❖ E, naquelas que apresentam alteração
hormonal, devemos definir se são:
- Hipogonadotróficas
- Eugonadotróficas
- Hipergonadotróficas
❖ De acordo com os níveis de gonadotrofinas –
LH e FSH – circulantes, a fim de definir a
localização no eixo hipotalâmico-hipofisário-
ovariano
❖ Já o termo “gonadismo” diz respeito ao
funcionamento do ovário – gônada

DISTÚRBIOS ANATÔMICOS

❖ As anormalidades anatômicas que

potencialmente se apresentam na forma de
amenorreia podem, de forma ampla, ser
consideradas como distúrbios herdados ou
adquiridos do trato de saída (útero, colo,
vagina e introito)

HERDADOS
❖ Esse tipo de distúrbio é causa frequente de
amenorreia em adolescentes, sendo que a
anatomia pélvica é anormal em
aproximadamente 15% das mulheres com
amenorreia primária

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 PRIMÁRIA

❖ Ausência de menarca e caracteres sexuais

secundários aos 14 anos, ou ausência de
menarca aos 16 anos, mesmo com
desenvolvimento normal desses caracteres
❖ A prevalência é baixa: cerca de 0,4% das
mulheres púberes

SECUNDÁRIA

❖ Ausência de menstruação por três ciclos

consecutivos ou por 180 dias – 6 meses.
❖ A ocorrência de amenorreia secundária é
muito maior do que a primária

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 ❖ A revisão dos sintomas também pode ser
útil !!!
❖ Por exemplo, cefaleias de início recente ou
alterações visuais podem ser indicações da
presença de tumor no SNC ou na hipófise.
Tumores hipofisários podem comprimir o
quiasma óptico resultando em hemianopsia
bitemporal, ou seja, perda dos campos
visuais externos direito e esquerdo
❖ Galactorreia bilateral espontânea é
consistente com o diagnóstico de
hiperprolactinemia
❖ A presença de doença da tireoide pode
estar associada à intolerância ao calor ou ao
frio, alterações de peso ou do sono.
❖ Fogachos e ressecamento vaginal sugerem
hipogonadismo hipergonadotrófico, ou seja,
insuficiência ovariana prematura (IOP)
❖ Com frequência, hirsutismo e acne são
observados em pacientes com SOP ou com
HSRC de início tardio
❖ A dor pélvica cíclica indica obstrução do
INVESTIGAÇÃO trato genital inferior
❖ As perguntas importantes sobre os
ANAMNESE
antecedentes familiares são as que
❖ A investigação das anormalidades esclarecem sobre cessação precoce da
menstruais deve-se iniciar com perguntas menstruação ou histórico de doença
sobre o desenvolvimento puberal autoimune, incluindo doença da tireoide,
- Como foi/é a puberdade da paciente? capazes de sugerir risco aumentado de IOP.
- Chegou a ter ciclicidade menstrual regular? ❖ Antecedentes de irregularidade menstrual ou
❖ Deve-se caracterizar intervalo e duração do sinais de produção excessiva de
ciclo bem como a quantidade de fluxo androgênios podem ser observados nas
menstrual mulheres com SOP
- É importante determinar quando foi ❖ Na história social deve-se investigar
observada alteração nesse padrão, e se tal exposição a toxinas ambientais, incluindo
alteração foi abrupta ou gradual cigarros
❖ O desenvolvimento da amenorreia foi ❖ É necessária atenção a qualquer
associado à infecção pélvica, cirurgia, medicamento sendo utilizado, em especial
radioterapia, quimioterapia ou outra aqueles que aumentem os níveis de
doença? prolactina, como os antipsicóticos
❖ A história cirúrgica deve se concentrar em
EXAME FÍSICO
procedimentos pélvicos anteriores,
particularmente os intrauterinos, incluindo ❖ A aparência/estado geral é útil na
dilatação e curetagem investigação de casos de amenorreia
- Deve-se buscar identificar complicações ❖ IMC baixo, talvez em conjunto com desgaste
associadas às cirurgias realizadas, do esmalte dos dentes resultante de vômitos
principalmente infecções recorrentes, é altamente sugestivo de
transtorno alimentar

19
❖ É muito importante buscar sinais de síndrome ❖ Alterações no campo visual, em particular
de Turner, incluindo baixa estatura e outros hemianopsia bitemporal, indicam tumores
estigmas, como pescoço alado ou tórax em hipofisários ou no SNC.
forma de escudo ❖ A inspeção da pele pode revelar acantose
❖ Os defeitos na linha facial média, como nigricans, hirsutismo ou acne, que indicam
fenda palatina, são consistentes com algum SOP ou outras causas de hiperinsulinemia
defeito no desenvolvimento hipotalâmico ou e/ou hiperandrogenismo.
hipofisário. ❖ Nas pacientes com síndrome de Cushing
❖ A presença de hipertensão arterial em podem ser observadas gordura
pacientes pré-púberes é consistente com supraclavicular e estrias abdominais com
mutações no gene CYP17 com desvio da via hipertensão arterial
esteroidogênica para a produção de ❖ As pacientes com hipotireoidismo podem se
aldosterona apresentar com aumento no volume da

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 glândula tireoide, reflexos retardados e
bradicardia
❖ No exame das mamas, galactorreia bilateral
implica presença de hiperprolactinemia
❖ O exame da genitália inicia-se com a
verificação no padrão de distribuição dos
pelos pubianos
❖ Pelos pubianos ausentes ou com distribuição
feminina esparsa podem ser causados por
ausência de adrenarca ou por SIA
- Por outro lado, níveis elevados de
androgênios resultam em padrão masculino
de distribuição dos pelos genitais

TESTES LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS

❖ β-HCG: Todas as mulheres em idade

reprodutiva e com amenorreia devem ser
consideradas grávidas até prova em
contrário
❖ Teste de provocação com progesterona
❖ Níveis hormonais séricos
❖ Testes hormonais (ex.:FHS)
❖ RM ou TC: Qualquer paciente com
hipogonadismo hipogonadotrófico deve ser
considerada portadora de anormalidade
anatômica até prova em contrário por meio
de exame de imagem do cérebro e da
glândula hipófise
- Portanto, a amenorreia hipotalâmica
funcional causada por estresse, exercícios ou
transtornos alimentares é um diagnóstico de
exclusão.
❖ Análise cromossômica (cariotipagem):
- Em qualquer mulher com história familiar de
insuficiência ovariana prematura
- Considerando-se a associação estreita
entre estatura e anormalidades no
cromossomo X, vários especialistas indicam
cariotipagem em todas as mulheres com
insuficiência ovariana prematura e estatura
inferior a 1,50 m
- Pacientes com disgenesia gonadal, como a
síndrome de Turner

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