ARTIGO ORIGINAL DOI 10.

32811/25954482-2019v2n1p68

PERCEPÇÃO DOS ENFERMEIROS SOBRE

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM SAÚDE
MENTAL E AS AÇÕES DE ENFERMAGEM

Nurses’ perception of the stratification of risk in

mental health and the nursing actions

Fernanda Pedersoli Lopes1, Marcelle Paiano2, Maria Emília Grassi Busto Miguel3, Maria
Aparecida Salci4

1. Enfermeira. Graduada pela Universidade Estadual de Maringá (UEM). ORCID: [Link]

0002-6461-6037

2. Enfermeira. Doutora. Docente do Departamento de Enfermagem da UEM. ORCID: [Link]

org/0000-0002-7597-784X

3. Enfermeira. Doutora. Docente do Departamento de Enfermagem da UEM. ORCID: [Link]

org/0000-0002-2046-7009

4. Enfermeira. Doutora. Docente do Departamento de Enfermagem da UEM. ORCID: [Link]

org/0000-0002-6386-1962

CONTATO: Marcelle Paiano | Endereço: Av. Colombo, n. 5790 | CEP: 87020-900 | Telefone:
(44) 3301 4514 | E-mail: mpaiano@[Link]

COMO CITAR: Lopes FP, Paiano M, Miguel MEGB, Salci MA. Percepção dos enfermeiros sobre estratificação de
risco em saúde mental e as ações de enfermagem. R. Saúde Públ. 2019 Jul;2(1):68-79.

COPYRIGHT Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – 4. 0

Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

RESUMO O presente estudo objetivou conhecer a percepção do enfermeiro sobre o instrumento de estratificação
de risco em saúde mental e quais ações de enfermagem são ofertadas ao paciente classificado como baixo risco.
Trata-se de estudo qualitativo, descritivo-exploratório, realizado em quatorze Unidades Básicas de municípios do
Noroeste do Paraná. Para a coleta de dados, utilizou-se entrevista aberta, com vinte e cinco entrevistados. Foram
elencadas três categorias: Ações em saúde mental realizadas pelos enfermeiros da ESF; Instrumento de estratificação

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SAÚDE MENTAL E AS AÇÕES DE ENFERMAGEM

de risco em saúde mental: potencialidades e fragilidades e Dificuldades das Equipes da ESF em saúde mental.
Conclui-se que as ações desenvolvidas envolvem grupos de escuta e acolhimento, convivência, atividades de leitura e
apoio matricial do NASF, e como fragilidades destaca-se a dificuldade da aplicação do instrumento de estratificação
de risco, excesso de encaminhamentos para especialistas e falta de tempo e afinidade em saúde mental.

PALAVRAS-CHAVE: Gestão da Qualidade. Estratégia de Saúde da Família. Atenção Primária à Saúde. Saúde Mental.
Gestão de Riscos. Enfermagem.

ABSTRACT The present study aimed to know the nurses' perception of the risk stratification instrument
in mental health and which nursing actions are offered to the patient classified as low risk. It is a qualitative,
descriptive-exploratory study, carried out in fourteen Basic Units, in the municipality of the Northwest of Paraná.
For data collection, an open interview was used, with twenty-five interviewees. Three categories were listed:
Mental health actions performed by the Family Health Strategy (ESF) nurses; Mental health risk stratification
instrument: strengths and weaknesses, and difficulties ESF teams have when dealing with mental health. It is
concluded that the actions developed involve listening and embracement groups, coexistence, reading activities,
and support from the Family Health Support Center (NASF), and the weaknesses include the difficulty of applying
the risk stratification instrument, excessive referrals to specialists, and lack of time and affinity in mental health.

KEYWORDS: Quality management. Family Health Strategy. Primary Health Care. Mental Health. Risk Management.
Nursing.

INTRODUÇÃO

A
Saúde Mental na atenção primária é um Entende-se que o meio privilegiado para
tema complexo, no entanto, encontra-se tratamento das pessoas em sofrimento mental é o
presente no cotidiano efetivo de trabalho território, junto com suas famílias e a comunidade
dos profissionais desta esfera de atendimento. onde as pessoas residem. Isso ocorre porque
As pessoas acometidas por sofrimento e/ou o hospital psiquiátrico deixou de ser o foco da
transtorno mental, decorrentes ou não do uso de assistência da organização das políticas e da
substâncias psicoativas, desde alterações leves formação profissional, da mesma maneira que não
até as mais graves, merecem cuidado na Atenção são considerados eficientes para a recuperação das
Primária à Saúde (APS) como as demais condições pessoas em grave sofrimento psíquico1.
crônicas de saúde1.

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 Lopes FP, Paiano M, Miguel MEGB, Salci MA

Sendo assim, muitos são os benefícios de realidade municipal/ microrregional / regional /

integrar a saúde mental à APS. Algumas das macrorregional, considerando as necessidades e os
vantagens principais são que a integração faz recursos1.
com que os indivíduos tenham acesso a serviços Deste modo, para a efetivação da Política
de saúde mental mais perto de seu domicílio, o Estadual de Saúde Mental, a Secretaria Estadual
que os mantêm junto das suas famílias e de suas de Saúde (SESA) do Paraná redefiniu as diretrizes
atividades diárias. Os serviços de APS também e estratégias por meio de um processo de
facilitam as iniciativas comunitárias junto à Planejamento Estratégico, considerando a realidade
população e a promoção da saúde mental, assim do Estado e procurando abranger o que a Política
como o monitoramento e a gestão em longo prazo Nacional não contempla. Neste planejamento, a
dos indivíduos afetados2. estratificação de risco da população é implantada,
O cuidado da saúde mental na APS também considerando a gravidade dos sinais e sintomas
elimina o risco das violações dos direitos humanos apresentados, sem a necessidade de firmar
que ocorrem em hospitais psiquiátricos além diagnóstico inicial, somada às condições de vida
de serem viáveis financeiramente, tanto para atual do usuário1.
os usuários, quanto para as comunidades e os Assim, a escolha dos parâmetros para
governos. Além disso, os usuários e suas famílias a estratificação de risco foi fundamentada,
evitam os custos indiretos associados à procura de principalmente, na necessidade de definir o nível
cuidados especializados em localizações distantes3. em que ocorrerá a assistência em saúde. Para tanto,
Neste sentido, para direcionar as ações os sinais e sintomas foram divididos em seis grupos,
de saúde mental, foi publicado o Decreto de acordo com a frequência em que se apresentam
Presidencial nº 7.508/2011, que regulamenta a Lei nas respectivas síndromes psicopatológicas, e foram
nº 8.080/1990, que dispõe sobre a organização pontuados de acordo com o nível de gravidade4.
do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à Nas situações estratificadas como de baixo
saúde e a articulação interfederativa, preconizando risco, como as que apresentam sintomas leves a
que a atenção psicossocial deve ser “uma rede moderados de depressão, ansiedade e somatização,
indispensável nas regiões de saúde”. Para sua os sintomas tendem a se sobrepor. Nestes casos,
operacionalização, seguindo as diretrizes do os cuidados devem ser oferecidos com intensidade
Sistema Único de Saúde (SUS) e da Política Nacional progressiva e os grupos não devem ser direcionados
de Saúde Mental, foi promulgada a Portaria nº nem divulgados apenas para pessoas portadoras
3.088/2011 que instituiu a Rede de Atenção de um diagnóstico. A estratégia recomendada é
Psicossocial (RAPS) para pessoas em sofrimento ou iniciar com cuidados de baixa intensidade (atividade
transtorno mental e com necessidades decorrentes física em grupo, panfletos de autoajuda, grupos de
do uso de crack, álcool e outras drogas . 1
apoio), passando por grupos psicoeducacionais e

Considerando que os serviços assistenciais de apoio que explorem questões como autoestima

são de responsabilidade do município, cabe ao ou resiliência, evoluindo para o uso de terapia

Estado, em seu papel regulador, estimular a medicamentosa com supervisão especializada

criação de políticas municipais em consonância e psicoterapia em grupo ou individual, caso

com a Reforma Psiquiátrica Brasileira, articular as necessário1.

negociações regionalizadas, fiscalizar e oferecer É importante lembrar que, na maioria das

suporte técnico às equipes. Assim, conforme as vezes, o enfermeiro é o coordenador da equipe
diretrizes e os objetivos da RAPS, as ações de da Estratégia Saúde da Família (ESF), e um dos
saúde mental devem ser estruturadas a partir da grandes desafios para atender à saúde mental é o

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SAÚDE MENTAL E AS AÇÕES DE ENFERMAGEM

estabelecimento de sua competência5. Ele exerce municípios, beneficiando 902 postos de saúde. A
um papel importante na assistência a pessoas iniciativa é conceder títulos de reconhecimento às
com transtorno mental, como sensibilização equipes da atenção primária, com amplo processo
da população sobre a importância de sua de qualificação dos serviços básicos de saúde, o
inserção na comunidade, inclusive colaborando e que inclui a assistência ofertada nas unidades de
responsabilizando-se pela construção de novos saúde. Por meio de uma metodologia baseada no
espaços de reabilitação psicossocial, que farão com conceito de tutoria, técnicos da SESA acompanham,
que esses indivíduos se sintam valorizados, afinal, orientam e prestam consultoria às equipes das
a cidadania dessas pessoas e de sua família está unidades que aderem ao projeto8.
assegurada na política de desinstitucionalização. Sendo assim, a população do presente estudo
Os enfermeiros, portanto, precisam estar englobou os enfermeiros das Equipes da ESF
preparados para atender esses pacientes e suas que atuam nas UBSs com o selo de qualidade.
famílias, sendo assim, a conduta adotada pelo Atualmente, o município em estudo conta com duas
profissional da ESF tem como objetivo apoiar e equipes da ESF consideradas selo ouro e vinte e
tratar a pessoa de modo a valorizar não apenas nove equipes classificadas como selo bronze.
a doença, mas, principalmente, tratá-la de maneira Devido a seis perdas por falta de funcionários,
integral, favorecendo a reinserção ao convívio licença-maternidade e férias, a população de estudo
social com medidas qualificadas .
5
contou com 25 enfermeiros da ESF.

Diante do exposto, o estudo teve como Para coleta de dados foi realizada uma
objetivo conhecer a percepção do enfermeiro entrevista aberta com a seguinte questão
sobre o instrumento de estratificação de risco em norteadora: “Qual sua percepção sobre o
saúde mental e quais ações de enfermagem são instrumento de estratificação de risco em saúde
ofertadas ao paciente classificado como baixo risco. mental e quais ações de enfermagem são ofertadas
ao paciente classificado como baixo risco?” Além
da questão norteadora, utilizaram-se questões de
apoio e um questionário de identificação.
METODOLOGIA Para a realização das entrevistas, foi feito um
pedido de autorização de pesquisa para a Secretaria
Estudo descritivo-exploratório, de abordagem
Municipal de Saúde. Após a aprovação do estudo
qualitativa. A pesquisa exploratória visa ampliar,
pela secretaria, foi realizado o primeiro contato
clarear e transformar conceitos e ideias, com o
com os enfermeiros. Neste primeiro contato foram
foco na elaboração de hipóteses que poderão ser
explicados os objetivos do estudo. Após o aceite
pesquisadas em estudos seguintes ou na formulação
na participação, foram agendadas as entrevistas de
de problemas mais precisos acerca de um tema. O
acordo com a disponibilidade em relação ao melhor
estudo descritivo, por sua vez, tem o objetivo de
horário e data.
descrever características de um grupo de pessoas
ou situação ou então estabelecer relação entre As entrevistas foram conduzidas pelo
variáveis .
7 pesquisador principal e realizadas nas UBSs
pertencentes a cada profissional entrevistado,
O estudo foi realizado nas Unidades Básicas
em ambiente privativo, com duração média de
de Saúde (UBSs) de um município do Noroeste do
40 minutos. Foram finalizadas quando ocorreu
Paraná, que possui o selo ouro, prata e bronze de
a saturação dos dados qualitativos, ou seja,
certificação8. Este projeto de qualificação das UBSs
interrompeu-se a coleta de dados quando se
foi desenvolvido pela Secretaria do Estado de
constatou que elementos novos para subsidiar a
Saúde (SESA) em 2014 e já está presente em 312

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teorização almejada não foram mais depreendidos instrumento de estratificação de risco, 100% dos
a partir do campo de observação . 9
entrevistados citaram que utilizam em sua rotina

Os dados das entrevistas foram gravados e, ao serem questionados sobre a dificuldade do

em dispositivos eletrônicos de áudio, transcritos instrumento, 100% dos profissionais referiram

e analisados utilizando o método de análise alguma dificuldade.

de conteúdo Modalidade Temática de Bardin10. Dentre as falas obtidas foi possível elencar
Este método de análise visa o desvendar crítico, três categorias: “Ações em saúde mental
primordialmente, através da descrição e de realizadas pelos enfermeiros da ESF”; “Instrumento
inferências que buscam esclarecer as causas de um de estratificação de risco em saúde mental:
problema ou as possíveis consequências advindas potencialidades e fragilidades” e “Dificuldades das
do mesmo. Esta análise está dividida em 1) Pré- Equipes da ESF em saúde mental”.
análise: engloba preparação do material, construção
de hipóteses e formulação de indicadores que irão
nortear a interpretação final; 2) Exploração do
material: neste momento os dados são codificados, AÇÕES EM SAÚDE MENTAL REALIZADAS
ou seja, transformados sistematicamente e PELOS ENFERMEIROS DA ESF
agrupados em unidades de registro, que podem
Por meio dos relatos dos entrevistados
ser temas, palavras ou frases; 3) Tratamento
foi possível observar a importância das ações
dos resultados: trabalhos realizados através da
desenvolvidas na UBS para os pacientes
inferência, que é guiada por vários pólos de atenção/
estratificados como baixo risco, sendo elas: grupos
comunicação. Estes são esclarecidos e, em seguida,
de escuta e acolhimento, grupos de convivência,
novos temas e dados são descobertos, fazendo-se
atividades de leitura e exercícios físicos.
necessária a comparação entre enunciados e ações,
a fim de verificar possíveis unificações10.
“O baixo risco a gente mantém no
A pesquisa foi desenvolvida de acordo com os
acompanhamento em grupo. [...] porque às vezes
trâmites determinados pela Resolução 466/2012
a pessoa acha que precisa de remédio, mas às
do Conselho Nacional de Saúde, com a assinatura vezes ela só precisa estar inserida em alguma
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido atividade [...] terapia de grupo acaba com a fila
(TCLE) e aprovação do Comitê Permanente de Ética de espera e resolve a maior parte dos problemas”
em Pesquisa com Seres Humanos (COPEP) (CAAE (E13).

95234418.0.0000.0104). O sigilo e anonimato dos “[...] tem o grupo de convivência lá no salão. [...]
participantes foram preservados e as identificações com a orientação que ela [psicóloga] faz, ela
foram feitas pela letra E seguidas pelo número consegue fazer com que eles tenham vontade
correspondente à inclusão da sua entrevista. de voltar, porque ali eles se sentem bem,
acolhidos. [...] aí uma vez por mês eles têm uma
confraternização, aí vai outro profissional para
falar de um tema” (E7).

RESULTADOS “A gente tem um grupo de mulheres de leitura,

específico para saúde mental” (E17).
Foram entrevistados 25 enfermeiros da ESF,
“Agora o médico já faz um mês que ele está com
com predominância do sexo feminino (22 mulheres), um grupo de saúde mental nas quintas à tarde,
idade entre 31 e 56 anos. Em relação ao tempo de mas ele é aberto para a população independente
atuação desses profissionais dentro da unidade, e se faz uso de medicação, se é alto risco, baixo
variam em torno de 6 meses a 14 anos. Quanto ao ou familiar” (E18).

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SAÚDE MENTAL E AS AÇÕES DE ENFERMAGEM

Porém foi possível observar que grande parte como facilitador da assistência, referindo ainda
das UBSs intitula por “grupo de saúde mental” um que as capacitações oferecidas pela Secretaria de
grupo de pessoas agendadas para consulta médica, Saúde foram úteis.
a fim de replicação de receitas medicamentosas.
“No começo quando foi implantado a gente teve
“[...] o paciente de baixo risco a gente inclui [dificuldade], mas depois que a gente teve a
no nosso grupo de saúde mental que chama capacitação, foi útil e deu para aprender” (E14).
azul turquesa, nesse grupo a médica da família
“A gente fez uma atualização há uns dois ou três
acompanha esses pacientes com algum tipo
meses atrás, eu tinha algumas dúvidas e consegui
de tratamento medicamentoso, em geral
tirar [...] eu tenho dificuldade, mas melhorou
psicotrópicos, então a cada dois meses a gente
depois do treinamento” (E7).
atende esses pacientes nesse grupo. Em geral
está sendo feito só o fornecimento de receitas”
(E23).
Além disso, foi citado que conhecer o
“[...] não existe um grupo, a gente chama de grupo instrumento e utilizá-lo com frequência auxilia na
de saúde mental, mas é aquele dia dos pacientes
sua aplicação.
que usam psicotrópicos, mas não é um grupo de
atividade ou trabalho, poderia ser dia da consulta
médica para receita controlada, é bem isso” (E4). “[...] quando começa uma primeira conversa com
o paciente, muitas vezes eu nem faço a pergunta,
eu já vou conseguindo pontuar na própria
Além disso, as unidades contam com o conversa. Então se você entender bem e utilizar
com frequência o instrumento, você quase nem
apoio matricial do Núcleo de Apoio à Saúde da
precisa ficar perguntando item por item” (E13).
Família (NASF), profissionais fundamentais para a
realização de algumas atividades. “[...] ele já está há alguns anos conosco [...] eu
imprimo e sigo o check-list” (E5).

“[...] nos grupos de atividade física a gente tem o

apoio do NASF e às vezes no grupo de apoio com
Sobre as fragilidades deste instrumento os
o psicólogo também do NASF [...]” (E1).
entrevistados mencionaram a falta de tempo e a
“[...] aqui tem o grupo primavera, é específico para alta demanda como fatores negativos.
saúde mental, é tocado pela equipe no NASF que
trabalha abordando vários temas” (E13).
“[...] é muito pouco tempo para você conseguir
“[...] eu acho que com um matriciamento fica pegar de um paciente que fica ali com você vinte
melhor, um apoio matricial para esses casos de minutos, meia hora, porque é um questionário
baixo risco” (E14). amplo [...]” (E7).

“[...] o tempo que a gente tem para fazer isso é

uma dificuldade, porque cada pergunta que você
faz em forma de conversa, gera um monte de
resposta” (E4).
INSTRUMENTO DE ESTRATIFICAÇÃO
DE RISCO EM SAÚDE MENTAL:
POTENCIALIDADES E FRAGILIDADES
Os termos utilizados para compor o instrumento
Em relação às potencialidades trazidas com foram caracterizados pelos profissionais como
o instrumento de estratificação de risco em saúde complexos e difíceis, se constituindo em fator de
mental, alguns dos entrevistados o caracterizaram fragilidade na sua aplicação.

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“[...] geralmente eu não pergunto o que está “[...] às vezes ele [paciente] vem aqui querendo
escrito ali não, eu tento ler e interpretar e uma consulta com o psiquiatra, achando que todo
algumas coisas eu até não pergunto, porque é mundo pode passar com o psiquiatra [...]” (E14).
muito complicado, tinha que ser um negócio bem
mais simples” (E21). “[...] tem muito médico na unidade que prefere
passar a bola para frente [...]” (E8).
“[...] não tenho conhecimento desses nomes
técnicos que são usados na psiquiatria, então eu “[...] a nossa fila de psicologia na unidade é muito
acho que dificulta um pouco [...]” (E8). grande, o paciente demora muito tempo para ser
acolhido pela psicologia e depois vai aguardar um
“Tenho dificuldades. Nas crises convergentes outro tempo para ser feita a terapia [...]” (E3).
e dissociativas [...] e muitas vezes eu confundo
alucinação com delírio [...]” (E6).
Além disso, a falta de tempo para realizar uma
escuta qualificada foi evidenciada como uma das
Durante os depoimentos foi destacada a dificuldades encontradas pelas equipes de ESF,
subjetividade do instrumento em virtude dos assim como a elevada demanda de atendimento,
diferentes olhares dos profissionais que o aplicam. sendo esses dois fatores totalmente relacionados.

“[...] enquanto enfermeira eu tenho um olhar e “[...] se eu ficar uma hora escutando, eu tenho uma
muitas vezes ou a maioria delas encaminha para fila enorme atrás daquela pessoa me esperando
o médico, aí ele tem outro olhar, a estratificação para atender” (E2).
muda, quando chega no psiquiatra é o mesmo
caso [...]” (E20). “O problema nosso é a sobrecarga e a demanda
muito grande, porque esse paciente precisa de
“[...] tem alguns termos que é complicado, quanto
um cuidado maior” (E19).
ao meu entendimento, quanto profissional de
enfermagem, para a psicologia já é mais fácil [...]”
(E16).
Em relação ao acompanhamento dos
“[...] eu acho que é uma área mais voltada para pacientes após a estratificação, observou-se a falta
psicologia do que para enfermagem” (E24). de continuidade da atenção, acarretando problemas
como falta de adesão dos pacientes e resistência
dos mesmos.

DIFICULDADES DAS EQUIPES DA ESF EM “[...] os de baixo risco não dão trabalho. É só
SAÚDE MENTAL buscando a receitinha” (E3).

O excesso de encaminhamentos para a “Só quando tem sofrimento mental é que eles
especialidade em saúde mental, tanto por parte dos são inseridos em um grupo de saúde mental que
profissionais como pela solicitação dos pacientes tem aqui, então só médio e alto risco, porque não
tem suporte para absorver e mesmo se a gente
para a psicologia e/ou psiquiatria, foi uma dificuldade
encaminhasse eles não viriam [...]” (E16).
relatada pela equipe da ESF, ocasionando aumento
do número de consultas especializadas. “[...] são pouco aderentes, tomam um pouco o
remédio e logo desaparecem, depois voltam
piores. [...] eles ficam muito bravos porque é
“[...] os que não tomam [medicação], se você avaliar falado que só vai passar com o médico clínico
e dá quase médio, a gente acaba pontuando geral, aí falam que você está fazendo pouco caso”
médio para ter a questão do psiquiatra [...]” (E7). (E14).

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SAÚDE MENTAL E AS AÇÕES DE ENFERMAGEM

“[...] por eles, eles só viriam e pegariam a receita Saúde Mental11. Neste sentido, nota-se a fragilidade
na recepção” (E4). apresentada pelos enfermeiros em identificar
e operacionalizar ações que atendam a saúde
das pessoas em sofrimento psíquico como parte
Outra fragilidade relatada pelas equipes foi
inclusiva do processo de trabalho na Saúde da
a falta de afinidade em trabalharem com a saúde
Família2.
mental, sendo necessário investir em treinamentos
e capacitações. Em alguns aspectos relacionados a esta
dificuldade de realizar atividades em saúde mental
estão a baixa qualificação das equipes, sentimentos
“[...] desde estudante, da graduação, uma das
áreas que eu não me identificava era a saúde de angústia diante da complexidade das situações,
mental [...] eu acho muito complexo lidar com abordagens clínicas tradicionais (queixa-conduta)
pessoas da saúde mental” (E2). somadas à complexidade das questões relacionadas
à vulnerabilidade social e as altas prevalências de
“[...] faço tudo que o protocolo pede, só que
não sou a melhor pessoa para trabalhar com problemas de saúde mental. Este panorama sugere
pessoas com problemas de depressão, ansiedade, que profissionais e gestores públicos intensifiquem
problemas na saúde mental [...] não é que eu a criação de novas estratégias de formação e apoio
tenha dificuldade, é que eu não gosto [...] às vezes continuado à Atenção Primária12.
eu acabo não ajudando o quanto que o paciente
precisaria” (E15). Um outro estudo realizado na atenção
primária com os profissionais de saúde aponta
“[...] os de baixo risco podem virar médio ou alto
que a principal dificuldade relatada foi a falta de
risco e você não sabe o que fazer [...]” (E7).
profissionais especializados para realizar o cuidado
em saúde mental13. Neste sentido, e visando sanar
essas dificuldades, a educação permanente precisa
ser vista como um processo dinâmico e contínuo
de construção do conhecimento, pautado no
DISCUSSÃO diálogo, em que todos os atores assumam papel
ativo no processo de aprendizagem, por meio de
Em vista dos resultados obtidos foi possível
uma abordagem crítica reflexiva da realidade, o que
observar a importância das atividades ofertadas
reafirma a ideia do Paradigma Psicossocial14.
pelas UBSs para este grupo de pacientes
classificados como baixo risco em saúde mental Para sanar as dificuldades referidas, algumas
pelo instrumento proposto pela SESA, como, por equipes de saúde contam com o apoio matricial
exemplo, os grupos de convivência, de atividades do NASF, que se configura como um suporte
de leitura e atividades físicas. técnico especializado, que é ofertado a uma equipe
interdisciplinar de saúde a fim de ampliar seu
No entanto, quando se fala em educação em
campo de atuação e qualificar suas ações. Ele pode
saúde, percebe-se a escassez de ações ofertadas
ser realizado por profissionais de diversas áreas
no âmbito da atenção primária específica para
especializadas15. O apoio matricial representa um
esta clientela. Estes dados estão de acordo com
arranjo organizacional na atenção básica, visando a
estudo realizado com 134 enfermeiros atuantes na
ampliação e reorientação da demanda para a saúde
ESF em Terezina (PI), demonstrando que somente
mental.
5% das atividades voltadas à saúde mental são de
terapia comunitária. Este aspecto permite observar Fundamentado no princípio da
que, na ESF, os profissionais comumente não responsabilização compartilhada, ele pretende
realizam atividades voltadas especificamente à produzir maior resolutividade à atenção em saúde2.

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Então, a partir de discussões clínicas conjuntas estratificação de risco em saúde mental1. Neste
com as equipes ou mesmo intervenções conjuntas sentido, a SESA recomenda que a estratificação
concretas (consultas, visitas domiciliares, entre de risco deva ser realizada considerando a
outras), os profissionais de Saúde Mental podem gravidade dos sinais e sintomas apresentados, sem
contribuir para o aumento da capacidade resolutiva necessidade de firmar diagnóstico inicial, e somada
das equipes, qualificando-as para uma atenção às condições de vida atual do usuário.
ampliada em saúde que contemple a totalidade da Deve-se atentar que os transtornos mentais,
vida dos sujeitos. por sua característica de cronicidade, tendem a
O apoio matricial elimina a lógica de oscilar em sua necessidade de atenção ao longo
encaminhamentos para outros serviços e elabora da vida, trazendo dúvidas entre os profissionais de
projetos terapêuticos que podem ser desenvolvidos enfermagem devido à subjetividade do tratamento,
na atenção básica . Neste sentido, o Apoio
2
por se tratar de agravos complexos e multifatoriais,
Matricial se torna uma forma de compartilhar e que para definir sua gravidade ou risco faz-se
responsabilidades. Ele exige que os profissionais, necessário considerar a presença de outros fatores
juntos, compreendam o caso e suas necessidades, considerados agravantes e atenuantes1.
para só então verificar os encaminhamentos Neste sentido os profissionais do estudo
indiscriminados e decidir sobre as responsabilidades sentiram-se na maioria das vezes inseguros em
de cada profissional16. utilizar o instrumento de estratificação em virtude
Com isso, é possível evitar práticas que levam da pouca familiaridade com os termos técnicos que
à psiquiatrização e à medicalização do sofrimento o constituem, pelo tempo gasto em sua aplicação,
e, ao mesmo tempo, promover a equidade e o e pela subjetividade do instrumento, o que pode
acesso, garantindo um atendimento direcionado às ocasionar uma pontuação supervalorizada e
vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário16. encaminhamentos desnecessários ao especialista.

Um estudo realizado em Botucatu (SP)15 Neste sentindo torna-se importante minimizar as

apontou que a maior parte da demanda em inferências pessoais e se concentrar no histórico

Saúde Mental são casos considerados leves. da pessoa17.

Assim, evidenciou-se que o Apoio Matricial pode Em pesquisa realizada com enfermeiros
ajudar a aumentar a capacidade resolutiva das da ESF do município de São Gonçalo (RJ)2
equipes de referência, para que os profissionais demonstrou-se que os enfermeiros apresentam
de Saúde Mental possam abrir sua agenda para os dificuldades em identificar sofrimento psíquico no
casos graves. Para isso, considerou-se necessário âmbito da ESF. Ao se depararem com uma pessoa
adequar a clínica da Saúde Mental às necessidades em sofrimento, imediatamente encaminham-no
da população e do contexto da saúde coletiva. Em aos profissionais especialistas. Não demonstrando
seguida foram listados recursos a serem usados assim, disponibilidade para o acolhimento, escuta
como alternativas à assistência tradicional da e apoio social dessas pessoas. Além disso, os
saúde mental, no sentido da ampliação da clínica enfermeiros referem que a equipe não tem suporte
tanto das equipes de referência quanto da própria para oferecer aos pacientes encaminhando os
saúde mental, como grupos de convivência, espaço casos aos psiquiatras e/ou psicólogos2.
cultural, oficinas e outros15. Ainda que, de uma forma geral, haja certa
Para direcionar o fluxo dos atendimentos em abertura para o tratamento de pacientes com
saúde mental a fim de garantir uma assistência problemas psicossociais, ou sofrimento mental mais
de maior resolutividade, no Estado do Paraná leve, tais como depressões e ansiedades, alguns
está sendo preconizado o uso do instrumento de profissionais médicos afirmam se sentir à vontade

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SAÚDE MENTAL E AS AÇÕES DE ENFERMAGEM

apenas para prescrever antidepressivos, mas não integrado das ações voltadas para a atenção em
ansiolíticos, e muito menos antipsicóticos. Isso revela saúde mental na unidade indica um cuidado não
a dificuldade sentida por estes profissionais na integral das questões de saúde, em que o usuário
condução do sofrimento mental, fazendo com que em sofrimento psíquico aparece como um elemento
haja aumento da quantidade de encaminhamentos estranho e desestabilizador na rotina assistencial
para a especialidade .
13
dos profissionais. Portanto, a incorporação do

A fragmentação do atendimento torna-se acolhimento e do vínculo no cotidiano do cuidado

uma fragilidade recorrente nos atendimentos aos em saúde deve ser implantada, pois ela também

pacientes em sofrimento mental. Um exemplo disto tem contribuído para problematizar a qualidade dos

são os casos identificados como sendo de saúde atendimentos13.

mental, mas que não pertenciam a nenhum serviço Sabe-se que a saúde mental é considerada
de referência. Apesar da existência da Rede de uma área complexa, como pode ser constatado
Atenção Psicossocial, ainda existe pouca integração nos depoimentos dos entrevistados, tanto pela
entre os diversos pontos de atenção e a atenção falta de afinidade com a temática quanto pela sua
primária. O vínculo frágil entre os serviços é complexidade. Em concordância com esse fato, um
atribuído tanto à alta rotatividade de profissionais estudo realizado em unidades de saúde de dois
como também aos modelos de assistência que municípios do Estado do Ceará sugere a falta de
sofrem alterações a cada eleição municipal, o que preparo dos profissionais de saúde da rede básica
atrapalha a continuidade da proposta13. para receber e cuidar de pessoas com transtornos
Sobre o acompanhamento dos pacientes psíquicos, principalmente quando os usuários são
após a estratificação de risco, observou-se uma pessoas com histórias de múltiplas internações
carência de seguimento efetivo por parte da psiquiátricas18.
equipe de saúde. Observa-se que os pacientes, Outro aspecto importante referido é a
em sua grande maioria, comparecem ao serviço discriminação que se observa por parte de
no atendimento em grupo apenas para a troca profissionais em relação ao cuidado da pessoa
de receita e retirada da medicação prescrita pelo com transtorno mental. Aponta-se que essa
médico. Esse modelo é visto pela equipe como discriminação pode se manifestar sob a forma de
positivo, visto que os pacientes de baixo risco, na recusa transpassando o nível psíquico e atingindo
percepção dos profissionais, não exigem um nível o aspecto físico deste indivíduo. Ainda são muito
complexo de tratamento, sendo resolvido apenas frequentes as atitudes moralizantes e repressivas
com a prescrição de medicação. quando não se sabe lidar com a situação, ou
A ausência de seguimento clínico e a falta quando não se dispõe de ações comunitárias para
de avaliações periódicas dos pacientes que usam enfrentar, ou pelo menos refletir sobre problemas
psicotrópicos criam práticas de repetição de como o alcoolismo, as reações exacerbadas de
receitas. Além disso, em estudo realizado12, muitos medo entre outras14.
pacientes reconhecem a existência de outros tipos O problema maior a ser enfrentado é que a
de tratamentos como o atendimento psicológico, maioria desses profissionais se sente despreparada
e/ou Centro de Convivência, mas queixam-se para o manejo das pessoas com transtornos mentais,
que formas de tratamentos alternativos não são o que gera sentimento de impotência e frustração.
propagadas pelas equipes quanto gostariam e Portanto, as instituições de ensino e outras
referiram que eles auxiliariam muito mais do que o devem proporcionar uma formação adequada aos
próprio remédio. profissionais que terão o papel cada vez maior no
Sendo assim, a ausência de um planejamento cuidado a essas pessoas. Isso não implica exigir

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 Lopes FP, Paiano M, Miguel MEGB, Salci MA

dos mesmos a substituição dos especialistas, tendo qualificam para uma atenção ampliada em saúde
em conta a sua finalidade de ação universalista e que comtemple a totalidade da vida dos sujeitos.
generalista, mas em muni-los com recursos capazes
Além disso, para ofertar essas ações com
de torná-los reais colaboradores em seu nível de
frequência e qualidade, as unidades contam com
complexidade13.
um apoio matricial do NASF, que elimina a lógica
Neste sentido, a atenção primária por ser o de encaminhamentos para outros serviços e
primeiro acesso do usuário a um serviço de saúde elabora projetos terapêuticos que podem ser
deve investir no vínculo e acolhimento. A ausência desenvolvidos na atenção básica. Neste sentido, o
de tempo para uma escuta qualificada relacionada apoio matricial se torna uma forma de compartilhar
à alta demanda de usuários foi uma dificuldade responsabilidades.
enfrentada pelos entrevistados, que evidenciaram
A estratificação de risco, como foi apresentada,
alta demanda em saúde mental, que são geradoras
deve ser realizada considerando a gravidade
de dificuldades de articulação em uma rede de
dos sinais e sintomas apresentados. Porém os
cuidados.
transtornos mentais tendem a oscilar em sua
Neste sentido, as equipes sobrecarregadas necessidade de atenção ao longo da vida, trazendo
têm dificuldade de dar continuidade aos fluxos dúvidas entre os profissionais de enfermagem
da rede. Além disso, a demanda de usuários na devido à subjetividade do instrumento.
atenção primária produz angústia nas equipes e
Este fato sugere que gestores intensifiquem
exige um trabalho de compreensão, o que tenciona
a criação de novas estratégias de formação
certo tipo de procedimento mecanizado de queixa-
e apoio continuado para os profissionais da
conduta12. Além disso, a ausência de tempo para
Atenção Primária, para que sejam sanadas as
a escuta qualificada se torna uma fragilidade para
dúvidas quanto à aplicação do instrumento de
a continuidade do cuidado, assim como a alta
estratificação e quanto ao acompanhamento dos
demanda de atendimentos18.
pacientes estratificados. Além disso, é necessário
Pensando em um acompanhamento dos seguir o fluxograma de atendimento proposto
pacientes em saúde mental de qualidade e as pelo município para o encaminhamento adequado
formas do relacionamento com a clientela, os dos pacientes aos pontos de atenção da Rede
atendimentos deveriam priorizar o diálogo com a Psicossocial.
população, ampliando a escuta para o território,
Muitos profissionais se sentem despreparados
saindo das linhas de ação apenas empreendidas
para o manejo das pessoas com transtornos
pelos trabalhadores especializados superando a
mentais, o que gera sentimento de impotência
visão terapêutica voltada apenas para a remissão
e frustração. Portanto as instituições de ensino
dos sintomas psiquiátricos16.
têm papel primordial na formação dos futuros
profissionais para que sejam capazes de prestar um
cuidado de qualidade às pessoas com transtornos
mentais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Por fim, espera-se que esta pesquisa
É possível compreender que as ações de tenha contribuído no sentido de refletir sobre a
enfermagem na Atenção Básica para os pacientes estratificação de risco e as ações de saúde mental
classificados como baixo risco em saúde mental são ofertadas pela Atenção Básica aos casos de baixo
importantes, pois além de possuírem um caráter risco, almejando melhorar a qualidade do cuidado
resolutivo das equipes em relação ao paciente, as ofertado pela equipe multiprofissional.

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 PERCEPÇÃO DOS ENFERMEIROS SOBRE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM
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