Insónia
Inês Tavares
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A. Queixa predominante de insatisfação com a qualidade e quantidade de sono, associada a 1 ou mais dos seguintes sintomas:
1. Dificuldade em iniciar o sono (20-30 minutos)
2. Dificuldade em manter o sono, caracterizada por despertares frequentes ou problemas em voltar a adormecer após
despertar (após 20-30 minutos)
3. Despertar precoce com incapacidade em voltar a adormecer (30 minutos antes da hora prevista e antes que o tempo total
do sono atinja as 6 horas e meia)
Perturbação B. A perturbação do sono provoca mal-estar clinicamente significativo ou défice no funcionamento social, ocupacional, educacional,
de Insónia – académico, comportamental ou noutras áreas importantes de funcionamento.
DSM 5 C. A dificuldade do sono ocorre pelo menos 3 noites por semana
D. A dificuldade do sono está presente pelo menos há 3 meses*.
E. A dificuldade do sono ocorre apesar de haver oportunidade adequada para dormir.
F. (...)
H. As perturbações mentais e condições médicas coexistentes não explicam adequadamente a queixa predominante de insónia*.
*especificadores
• Especificar se:
• Com comorbilidade com perturbação mental não relacionada com
o sono, incluindo perturbações do uso de substâncias
• Com outra comorbilidade médica
• Com outra perturbação do sono
Especificadores
– DSM 5 • Especificar se:
• Episódica – os sintomas estão presentes há pelo menos um mês, mas
há menos de três meses.
• Persistente – os sintomas estão presentes há 3 meses ou mais
• Recorrente – dois (ou mais) episódios no espaço de 1 ano.
INSÓNIA INICIAL – dificuldade em adormecer à hora de
deitar.
INSÓNIA INTERMÉDIA – envolve despertares frequentes ou
prolongados durante a noite
Manifestações
da Insónia
INSÓNIA TERMINAL – envolve despertares de madrugada,
com dificuldade em adormecer.
O tipo específico de queixa do sono varia com a frequência ao
longo do tempo. As pessoas que, num primeiro momento, se
queixam de dificuldade em adormecer, podem mais tarde ter
outras queixas
Pode ocorrer em qualquer momento ao longo
da vida, sendo mais comum desenvolver-se no
jovem adulto.
Pode desenvolver-se igualmente na infância ou
adolescência, em fases específicas da vida,
como no surgimento da menopausa, ou estar
associada ao surgimento de outras doenças.
Desenvolvimento
e Curso Pode ser situacional, durando alguns dias ou
semanas, estando relacionadas com mudanças
de vida, dos horários de sono ou do meio
ambiente
Em algumas pessoas, que se pensa que são mais
vulneráveis, a insónia pode ser persistente ao
fator que o desencadeou, devido a processos
de condicionamento e aumento de ativação.
O curso da insónia por ser episódico, com episódios
recorrentes de dificuldades de sono associados com a
ocorrência de eventos stressantes.
As taxas de cronicidade variam entre os 45% e os 70%
em seguimentos de 1 a 7 anos. No curso da insónia,
ocorrem variações dos padrões de sono, com noites
ocasionais de sono reparador.
Desenvolvimento
e Curso Muitos indivíduos têm um histórico de “sono leve” ou
facilmente perturbado antes do início de problemas
mais graves.
Queixas mais prevalentes em pessoas de meia idade e
idosos, sendo a dificuldade em adormecer a queixa
mais frequente nos jovens e a dificuldade em manter o
sono, mais frequente nas pessoas mais velhas.
A insónia está frequentemente associada a ativação fisiológica
e cognitiva, e fatores condicionantes que interferem no sono.
Preocupação com o sono e o mal estar devido à incapacidade
de dormir podem tornar-se um ciclo vicioso, sendo que quanto
mais a pessoa se esforça para dormir, maior será a frustração e
mais prejudicado é o sono: a atenção e os esforços para dormir
Características sobrepõem-se aos mecanismos normais para adormecer.
Associadas É frequente as pessoas assumirem mecanismos desadaptativos
relativos ao sono (passar demasiado tempo na cama, ter um
horário de sono errático, fazer sestas), e cognições
desadaptativas (medo de não dormir, apreensão com
dificuldades diurnas, monitorização das horas).
É frequente haver a referência de um melhor sono quando não
estão nos próprios quartos ou longe das rotinas habituais.
A insónia surge associada a várias queixas e sintomas
diurnos, como fadiga, diminuição de energia, preocupação
excessiva com os efeitos da privação de sono nas atividades
diurnas.
Sintomas de ansiedade e humor, muitos casos sem um
preenchimento total dos critérios.
Características Presença de um estilo cognitivo preocupado, estilo de
internalização de resolução de conflitos centrado na
Associadas emoção e propensão para a somatização.
Défice na realização de tarefas de maior complexidade mas
que exigem frequentes alterações nas estratégias de
desempenho. Maior esforço para manter o desempenho
cognitivo.
A insónia persistente é um fator de vulnerabilidade para
perturbações mentais, doença crónica, maior absentismos e
diminuição de produtividade laboral, diminuição da
qualidade de vida.
Hauri, 1991
• Modelo que ajuda a compreender a evolução crónica da
insónia primária, bem como o papel da terapia.
• O modelo defende a existência de fatores predisponentes,
precipitantes e mecanismos perpetuadores que contribuem para
Modelo o desenvolvimento destas dificuldades.
Teórico para o • Muitas pessoas podem ser particularmente vulneráveis devido a
Tratamento da um sistema biológico do sono mais sensível ou devido a fatores
Insónia de personalidade que as predispõe para um sono pobre,
perante o confronto com o stress.
• Quando existe um confronto com circunstâncias precipitantes
(evento stressante de vida, mudança repentina na rotina do
sono), desenvolvem uma perturbação aguda do sono.
• Este problema pode ser perpetuado por vários fatores
psicológicos e comportamentais. Estes vão ser os principais alvos
da intervenção.
• Estudos demonstram que é habitual a presença de um estilo
Modelo cognitivo que pode incluir atribuições erradas acerca das causas
Teórico para o de insónia, desvio atencional para estímulos relacionados com o
Tratamento da sono, preocupação e ruminação acerca das consequências de
Insónia um sono pobre e crenças negativas acerca de rotinas
adaptativas para o sono.
• Este processo cognitivo mantém os hábitos negativos em relação
ao sono e respostas emocionais que interferem no mecanismo
do sono ou servem como inibidores do sono.
• Dormir sestas durante o dia ou permanecer mais tempo deitado
na cama ”à espera do sono” pode ter uma interferência
significativa nos mecanismos homestáticos que operam no
surgimento e regulação do sono.
• Permanecer na cama além da hora adequada de acordar
Modelo depois de uma noite mal dormida pode alterar os ritmos
Teórico para o circadianos, que regulam o tempos de sono e vigília no nosso
Tratamento da dia.
Insónia • A associação repetida entre as dificuldades de sono e a
cama/quarto pode resultar numa ativação disruptiva no sono.
• A incapacidade de regular o processamento cognitivo-
emocional e não permitir que haja tempo suficiente para haver
um relaxamento e “desligar” pode ser um inibidor significativo do
sono.
• São vários os benefícios da aplicação de um
programa de TCC na insónia, nomeadamente o
erradicar os mecanismos cognitivos e emocionais que
mantêm a insónia, sendo provável a manutenção dos
resultados ao longo do tempo (24 meses após o
tratamento).
• Os pacientes demonstram uma preferência pelo
Riscos e tratamento psicológico em comparação com o
Benefícios no tratamento médico.
• O tratamento psicológico apresenta alguns efeitos
Tratamento da secundários passageiros como a sonolência diurna,
Insónia devido à restrição do tempo passado na cama. Isto
causa alguma provação de sono depois contornada
no tratamento.
• Alguns pacientes demonstram ainda níveis de
ansiedade acerca do sono, quando os limites
terapêuticos são impostos, como o tempo a dormir e
horários. Habitualmente é algo contornável com a
negociação das estratégias.
• As benzodiazepinas são habitualmente
prescritas na insónia, bem como
antidepressivos e sedativos hipnóticos.
• Uma das principais vantagens da medicação
é o seu efeito imediato no sono, sendo por isso
um tratamento muito habitual em formas
agudas e breves de insónia.
Medicação • São tratamento úteis em mudanças bruscas de
rotina do sono (jeltlag) ou reação ao stress (luto
repentino).
• O seu uso continuado, apesar de ser reforçado
por alguns estudos, pode provocar níveis de
tolerância e baixa de eficácia, bem como
dependência psicológica.
Tratamento Outline
Apresentar as componentes
Avaliação Pré-Tratamento
da TCC – Sessão 1
• Avaliar a natureza da insónia • Apresentar o racional do
e se o caso é apropriado tratamento e do módulo de
para este tipo de tratamento educação para o sono
• Estabelecer uma baseline • Apresentar as regras do sono
actual do sono (pré-terapia) – regime comportamental
para a insónia
• Calcular o tempo de sono
• Definir trabalho de casa
Tratamento Outline
Apresentar estratégias cognitivo- Follow-up/Resolução de problemas
comportamentais – Sessão 2 – Sessão 3 e restantes
• Rever e comentar o registo feito • Ajustar as recomendações do
do sono que demonstra tempo passado na cama
progresso e adesão • Rever e reforçar adesão ao
• Dar racional cognitivo ao tratamento
paciente • Resolução de problemas –
• Discutir estratégias em torno da componente comportamental
preocupação • Resolução de problemas –
• Discutir a monitorização dos componente cognitiva
pensamentos • Consideração do término da
• Definir trabalho para casa. terapia.
Entrevista
Clínica
Monitorização do Sono – 2 Semanas “Diário do Sono”
Outras medidas de
avaliação
• Questionários de autorresposta
relacionados com sono e
psicopatologia
• Actigrafia
• Polissonografia
Sessão 1
• Racional TCC – fatores predisponentes, precipitantes e de
manutenção.
• Educação acerca do Sono –
• tem como objetivos ajudar a lidar com crenças negativas e ansiógenas
acerca do sono e a ter uma compreensão e adesão ao que vai ser pedido
em termos de estratégias comportamentais.
• Ensinar acerca das características do sono, ritmos circadianos, os efeitos do
envelhecimento no sono e da privação de sono. Podem ser usados vídeos,
handouts e gravações.
Sessão 1
• Regime Comportamental para o sono:
• Usa a estratégia de controlo do estímulo e estratégias de restrição de sono de
forma a promover um padrão de sono na pessoa, eliminar comportamentos
incompatíveis com o mesmo e restringir o tempo na cama.
• São implementadas várias regras:
1. Escolher uma hora de deitar fixa
2. Usar a cama apenas para dormir
3. Não permanecer na cama se não consegue dormir
4. Não preocupar, fazer planos...na cama
5. Evitar sestas durante o dia
6. Ir para a cama quando tiver sono, mas não antes da hora definida
Sessão 1
• Calcular o tempo de sono:
• Usando os registos, devemos calcular a média do tempo total de sono
apresentado pelo paciente nos registos e acrescentar mais 30 minutos.
• Fazer o ajuste com as preferências do paciente em termos de hora de deitar
e acordar.
• Trabalhar as expectativas do paciente ao nível das expectativas e
adesão ao tratamento – avanço e resultados graduais (2/3
semanas com consistência)
Sessão 1
• Educação em torno da higiene do sono:
• Limitar o consumo de cafeína (chocolate, café, chá, refrigerantes).
• Limitar o consumo de álcool.
• Exercício regular de intensidade moderada: caminhar, bicicleta, nadar ao
fim do dia. Melhorar a forma física de forma geral. Exercício antes de dormir
não é recomendado.
• Experimentar uma leve ceia antes de dormir (leite, queijo, manteiga de
amendoim) que têm constituintes que o corpo usa para dormir.
• O quarto deve ser tranquilo e estar escuro (uso de tampões, de uma
ventoinha ou “white noise”). Eliminar luzes de presença e cortinas que não
deixem entrar luz no quarto de forma precoce.
• Regular a temperatura do quarto para os 17/18º.
Sessão 2
• Sessão dedicada à restruturação cognitiva e à definição de
estratégias para regular a ativação mental.
• Rever os registos de sono.
• Iniciar uma discussão acerca das cognições que tendem a ser
fatores de manutenção da insónia.
• Estratégia da Preocupação Construtiva.
• Registo de pensamentos
• [Link]