Climatério
Menacme — Climatério — senectude
1/3 vida na pós-menopausa
Co-morbidades
Doenças cardiovasculares
Osteoporose
Câncer
Alterações emocionais/psiquiátricas
Por quê um generalista deve saber sobre climatério?
Pois uma grande variedade de doenças são aceleradas pelo hipoestrogenismo
DEFINIÇÕES
Perimenopausa
Ciclos menstruais irregulares (em geral, para menos)
Alterações endócrinas
Diminuição da fertilidade
Menopausa
Interrupção de menstruação por 12 meses
Precoce antes de 40a
Tardia após 54a
Pós menopausa
Precoce até 5 anos após ultima menstruação
Tardia: mais de 5 anos
DIMINUIÇÃO ESTEROIDES SEXUAIS
Não esqueça!
Os androgênios não sessam na mulher! Lembre que ainda há produção no tecido adiposo (presença de aromatase)
ATENÇÃO
A menopausa pode ser influenciada por cirurgias que mobilizem ou interfiram na irrigação ovariana
Em algumas mulheres há uma anastomose entre artéria ovariana e artéria uterina -> uma histerectomia liga essa anastomose, isso pode interferir na
irrigação ovariana
PROGESTERONA
Diminui com a ausência de ovulações
Irregularidade menstrual
ESTROGÊNIO
Diminuição progressiva ao longo de anosa
Causa todos os sintomas da menopausa
TH → Oferta principalmente de estrogênio, para MINIMIZAR os sintomas da menopausa (sim, ele chama climatério de menopausa)
TESTOSTERONA
Diminuição mais lenta ao longo dos anos
Afeta o desejo sexual
DEFINIÇÕES
Note
O fato de uma mulher parar de menstruar tardiamente não é necessariamente uma doença. Mas parar muito cedo pode ser uma doença
Idade da menopausa natural
Cerca de 50 anos (75%)
Brasil: 48,1 anos
Fatores que influenciam
HTA/Ooforectomia
Variações anatômicas da a. uterina com anastomose da a. ovariana
Paridade pequena (ou nulíparas)
Tabagismo (antecede em 02 anos)
Números de folículos ovarianos
FISIOPATOLOGIA
Ovariana
1. Nascimento → 1 a 2 MI de folículos
2. Puberdade → 300.00 unidades
3. Menacme
Ovulação: 1000 folículos (atresia)
Ciclos regulares (30 anos)
Decréscimo gradual a partir dos 35 anos
Alteração do padrão menstrual Ciclos mais longos/menos folículos por ciclo
Depleção da reserva folicular
Alterações clínicas a partir de 45 anos (2-8 anos até a parada definitiva da menstruação)
Endócrina
INIBINA (+ importante regulador do FSH) / FSH → 1as manifestações endócrinas indicativas de perda da reserva folicular
Toda vez que os folículos são gastos, há um aumento do fsh
Em um primeiro momento esse aumento do fsh é capaz de manter o nível de estrogênio semelhante ao que se tinha antes
Mas de nada adiantará o FSH ficar constantemente elevado se os folículos estão diminuindo gradativamente
Depleção de estrogênio / FSH e LH
- Com o passar do tempo, ao custo da reserva folicular, as células da granulosa vai gradativamente diminuir, causando a depleção de estrogênio
- Isso faz com que LH e FSH fiquem aumentados por um longo tempo
Em algumas mulheres esse aumento do LH também exerce influência na maior produção de Androgênios
Altos níveis circulantes de LH→ aumento da produção dos Androgênios
- 30% Androstenediona ovário/ 70% adrenal
- 50% testosterona ovário
- Conversão periférica: androstenediona → estrona
- No ovário (TECA) e no tecido adiposo
- Então esse aumento proporciona um nível de estrogênio aumentado por mais um tempo
Info
As células da TECA se mantém por mais tempo que as da Granulosa → Mantém produção de androgênios por mais tempo → Se LH está
aumentado, vai estimular mais essas células, assim aumentando a produção de androgênios
Principal estrogênio pós menopausa: estrona
Não faria sentido usar análogo de gnrh em uma mulher que quer engravidar mais tarde, já que teria menos estímulo folicular?
Menstruais
Depleção folicular: insuficiente desenvolvimento folicular
LEMBRE: O folículo dominante é dependente do ambiente estrogênico adequado
Variações de duração do ciclo menstrual
Sangramento uterino disfuncional pedrominantemente anovulatório
Amenorréia (estrogênios abaixo dos níveis críticos para estimulação endometrial)
Fertilidade
Insuficiência lútea
Anovulação
Esterilidade
Urogenital
ATROFIA URETRAL
ITU de repetição
Incontinência urinária
ATROFIA GENITAL
Meio vaginal alcalino
bacilos de doderlein
Aumento da flora inespecífica
Perda das rugosidades: vaginite atrófica (ou Síndrome Urogenital da Pós-menopausa)
Metabólicas
Elevação LDL/VLDL + Diminuição HDL → Risco para Aterosclerose
METABOLISMO ÓSSEO
"Grande estimulador dos osteoblastos"
Aumento da reabsorção óssea → osteoporose
Sexualidade
Diminuição progressiva da libido
Atenção
Não é só a bioquímica/biológica do indivíduo que dita o desejo sexoal
Deve-se descartar questões psíquicas
Psíquicas
Também pode ser influenciado por outros fatores, como
Influência da educação
Cultura
Situação familiar
QUADRO CLÍNICO
Parte das mulheres podem sim serem assintomáticas
Fogachos (ondas de calor) - Principal sintoma
60-75% das mulheres
Súbito
Principalmente no tórax, pescoço e segmento cefálico
Sistema termorregulador hipotalâmico (núcleo pré-óptico)
Vasodilatação periférica
Taquicardia/sudorese/calafrios
Mais comum no final do dia / á noite
Pode ocorrer em uma ou mais vezes ao dia
Passa em alguns minutos
Independente de qualquer terapia que o médico passe, eles vão passar com o tempo → Se resolve de 2 a 3 anos → MAS NÃO É MOTIVO
PARA DIZER PARA A PACIENTE ESPERAR QUE VAI PASSAR
Neurogênicas
Insônia/perda de memória (”névoa mental")/fadiga
Ansiedade/depressão/irritabilidade(labilidade emocional)
Diminuição da libido
Alterações Menstruais
Hipomenorreia/espaniomenorreia/amenorreia — para menos — mais clássico espaniomenorreia → amenorreia
Hipermenorreia/proiomenorreia/polimenorreia — para mais (principalmente nos primeiros anos perimenopausa)
Manifestações Metabólicas
Artralgia/mialgia
Aterosclerose
Atrofia epidérmica/rugas/cabelos quebradiços
Osteoporose: fraturas em punho/colo de fêmur/vértebras
Síndrome Genitourinária
Atrofia vulvovaginal
Ressecamento vaginal
Dispareunia
Urgência miccional → desejo imperioso de urinar sem perda de urina
Perda de urina aos esforços
Modificações da flora vaginal
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico
Idade acima de 40 anos
Se acontecer antes, desconfiar de insuficiência ovariana ou outra etiologia
Amenorreia de 01 ano
Sintomas vasomotores/urogenitais
Exames complementares — reservados a casos especiais
Dosagem de FSH (Acima de 40mUI/ml)
Dosagem de LH
Dosagem de estradiol: flutuação
Hipoestrogenismo só acontece quando a dosagem fica abaixo de 20; mas até lá, demora alguns anos
Histerectomia: fogacho como guia clínico; dosagem do FSH/Estradiol
O que é o teste de progestágeno?
Oferta-se progestogênio à mulher na sua 2° fase do ciclo
Se a menstruação dela regularizar, prova que o que faltava para a ovulação dela era o progestogênio, então ela tinha uma insuficiência lútea
E a mulher esterectomizada
Como tratar a candidiase de repetição dela?
Menopausa precoce: diagnóstico de exclusão
AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL
Exame físico geral/mamário/ginecológico
Avaliação Multidisciplinar
Exames complementares
Rastreamento de neoplasias → oportunização de exames para rastreio de doenças prevalentes nessa faixa etária
1. Mamografia bilateral
Se quisermos fazer TH, a mamografia é IMPRESCINDÍVEL
2. Colpocitologia oncótica
3. Sangue oculto nas fezes
Avaliação de risco cardiovascular → obrigatória na peri/pós-menopausa
1. Colesterol total e frações
2. Triglicerídeos
3. Glicemia de Jejum
Avaliação do metabolismo ósseo → Pedir após os 60 anos ou se a paciente apresenta fatores de risco bem estabelecidos para osteoporose
1. Densitometria óssea
TERAPIA HORMONAL
Benefícios
Curto Prazo
Ondas de calor/sudorese/insônia → "Não há nada melhor para fogacho do que o estrogênio"
Psicolabilidade/depressão
MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
Médio Prazo
Atrofia pele e fâneros
Atrofia urogenital
Melhora sexualidade, bem estar
Longo prazo
Osteoporose
DCV
Sintomas neurovegetativos
Melhora da expectativa de vida
INDICAÇÕES
Toda mulher no climatério tem que usar?
NÃO! O primeiro critério é a sintomatologia
Melhora dos sintomas climatéricos
Correção da disfunção menstrual
Tratamento da atrofia urogenital
Prevenção e tratamento da osteoporose
Anos 1980 e 1990
Uso quase sistemático
Uso por tempo indeterminado
Uso para reduzir sintomas
Uso para reduzir DCV/Osteoporose/Doença de Alzheimer
Vários estudos foram feitos relação TH e DCV
WHI 2003 — resultado desfavorável para prevenção primária da DCV com TH
RRs (EC + P vs. Placebo)
DCV 1,29
AVC 1,41
TEP 2,13
PLACEBO vs. EC — AVC RR 1,39
Conceito de JANELA DE OPORTUNIDADE
Mulheres com maior benefício do uso da TH → Mulheres Primeiros 10 anos de pós-menopausa OU menos de 60 anos
ORIENTAÇÕES
Estrogênios devem ser naturais e em doses fisiológicas
Estradiol (17-beta-estradiol)
Mulheres com útero: SEMPRE estrogênios E progestogênios
Estrogênio protege o endométrio da ação proliferativa do estrogênio (risco de hiperplasia/neoplasia endometrial)
Androgênios: indicações em casos especiais → Caso de desejo sexual hipoativo
Vias de administração:
Aceitação das pacientes
Efeitos colaterais
Doenças associadas
RECOMENDAÇÕES
EP(?) NÃO devem ser usados para prevenção primária de DCV
TH é apropriada para alívio dos sintomas vasomotores
Mulheres em uso de E ou EP deve:
1. Usar a menor dose efetiva
2. Menor tempo possível
3. Periodicamente, rever a decisão de usar hormônios, discutindo com a paciente
Outras observações
1. Terapia hormonal combinada aumenta o risco de CA de mama após 5 anos de uso
2. TH diminui a sensibilidade da mamografia, podendo dificultar o diagnóstico
3. TH se indicada somente por atrofia urogenital, recomenda-se o uso do estrogênio vaginal, e não sistêmico
4. Não usar TH ISOLADAMENTE OU SEM SINTOMAS DE CLIMATÉRIO para prevenção de osteoporose
Contraindicações Absolutas (uso sistêmico)
CA mama
História familiar não é contraindicação
CA endométrio
Doença tromboembólica aguda
Hepatopatia aguda e/ou grave
Se for uma hepatite COMPENSADA, é passível de discussão da possibilidade de indicação
Cardiopatia grave
Hipertensão não é contraindicação
Mas hipertensão DESCOMPENSADA se contraindica o uso
Sangramento uterino sem causa definida
Tipos de Hormônios
ESTROGÊNIO - Principal ofertado
Preferir os naturais
ORAL
Valerato de estradiol
17beta estradiol
estrogênios conjugados
PARENTERAL
Estradiol transdérmico (adesivo)
Estradiol gel
Estradiol spray
VAGINAL
Estradiol (creme/comprimido) → mais potente que os 2 abaixo
Estriol (creme)
Promestrieno (óvulo) → muito pouco absorvido
Muito prescrito em casos de câncer de mama por conta disso
PROGESTOGÊNIO
ORAL
Acet. medroxiprogesterona → muito pouco usado
Acet. norestisterona (NETA) → mais usado; melhor custo x benefício
Norgestimato
Nomegestrol
Drospirenona
Dienogeste
Progesterona micronizada
PARENTERAL → Não disponível no HGV
NETA transdérmico
SIU levonorgestrel
ANDROGÊNIO
Androgênios e outros
Androgênios: desejo sexual hipoativo
No BR não existe nenhum vendido em doses fisiológicas femininas
Testosterona transdérmica MANIPULADA
Dosagem testosterona sérica antes e após 3 meses de tratamento
Também se sugere dosagem de função hepática periódica
por que? é um hormônio metabolizado no fígado, então pode causar hepatopatia
Tibolona
Sintético vendido como droga com ação estrogênica, progestogênica, e androgênica ( kkkkkkkkkkkk confia po )
Raloxifeno
Só melhora osteoporose
Risco de tromboembolismo, mas bem menor que o tamoxifeno (todos os FERMs aumentam o risco)
Esquema
Cíclico → apenas se a paciente quiser menstruar
Contínuo
DOSES
Menores possíveis
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Oral
Parenteral (vaginal/transdérmico/SIU/implante(não existe no brasil))
NÃO SE USA VIA INTRAMUSCULAR → Liberação errática, varia muito o nível
Via vaginal pode até ser indicado para os casos de contraindicação absoluta de usos sistêmicos, pois a absorção é baixa
Tem um prazo em amenorreia após a suspensão da TH para se diagnosticar que a mulher teve a menopausa? ou é ainda aquilo de
retrospectivo, de 1 ano
R: Ainda é os 12 meses
A via vaginal tem os mesmos efeitos sistêmicos da via oral?
Dúvida besta: mulher em uso de ACO vai ter sintomas de perimenopausa?
Alternativas
Evitar banhos quentes
Preferir ambientes ventilados
Evitar alimentos quentes/condimentados
Exercícios físicos/dieta
Fluoxetina / paroxetina / gabapentina
Venlafaxina / desvenlafaxina / fexzolinentato
Meditação
Ioga
E DEPOIS?
Tem como saber se a mulher em uso de TH entrou na menopausa?
NÃO! Só com a suspensão da TH