DPOC
Profº Artur Costa Barros
EPIDEMIOLOGIA
• A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é hoje uma das três principais causas de morte em
todo o mundo (evitável e tratável);
• Cerca de 3 milhões de morte/ano com perspectiva de dobrar até 2060;
• Em torno de 90% destas mortes ocorrem em países de baixo e médio rendimento;
• O subdiagnóstico e reconhecimento subestima os dados de mortalidade;
• Impacto econômico devido oxigenioterapia, reabilitação, medicações inalatórias
DEFINIÇÃO A DPOC é uma doença pulmonar heterogênea
caracterizada por sintomas respiratórios
crônicos (dispneia, tosse, expectoração) devido a
anormalidades persistentes das vias aéreas
(bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos
(enfisema), que frequentemente resultam em
limitação progressiva do fluxo aéreo.
FISIOPATOLOGIA
Parênquima Inflamação
Pulmonar crônica
Vias aéreas
INFLAMAÇÃO
• A exposição crônica à fumaça de cigarros leva ao recrutamento de células
inflamatórias e imunes;
• Essas células inflamatórias liberam proteinases elastolíticas e outras que
destroem a matriz extracelular dos pulmões;
• A morte celular estrutural (células endoteliais e epiteliais) ocorre diretamente
por meio da lesão oxidativa induzida pela fumaça do cigarro e pela senescência.
VIAS AÉREAS
• As pequenas vias respiratórias são estreitadas por células (hiperplasia e acúmulo),
muco e fibrose.
• Essas anormalidades podem causar estreitamento do lúmen por fibrose, excesso de
muco, edema e infiltração celular.
PARÊNQUIMA PULMONAR
• O enfisema caracteriza-se por destruição dos espaços aéreos envolvidos na
troca gasosa, ou seja, bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos.
• As paredes dessas estruturas tornam-se perfuradas, e mais tarde seu lúmen é
obstruído pela coalescência de pequenos espaços aéreos independentes para
formar espaços aéreos anormais e muito maiores.
• EXCESSO DE SECREÇÃO
• PAREDE ALVEOLAR DESTRUÍDA
• HIPERPLASIA DE GLÂNDULAS
• ALVÉOLOS GRANDES/BOLHOSOS
• FIBROSE
• PULMÕES VOLUMOSOS
• ESTREITAMENTO VIA AÉREA
• RETENÇÃO DE CO2
• SUJEITO A INFECÇÃO
• EXCESSO DE SECREÇÃO
• PAREDE ALVEOLAR DESTRUÍDA
• HIPERPLASIA DE GLÂNDULAS
• ALVÉOLOS GRANDES/BOLHOSOS
• FIBROSE
• PULMÕES VOLUMOSOS
• ESTREITAMENTO VIA AÉREA
• RETENÇÃO DE CO2
• SUJEITO A INFECÇÃO
HIPERTENSÃO PULMONAR
• Destruição vascular pela inflamação
• Dificuldade de expulsão do ar, deixa o alvéolo com muito CO2
• Vasoconstricção (direciona para outro alvéolo)
• Hipertensão pulmonar
MECANISMO EFEITO
FISIOPATOLOGIA
- RESUMO Hiperplasia glândulas e Tosse
Hipersecreção Expectoração
Fibrose de brônquios e Obstrução fluxo via aérea
bronquíolos
Destruição do parênquima e Hipercapnia
estruturas vasculares Hipoxia
Hipertensão pulmonar
Etiologia
© 2024, 2025 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
• 2% dos casos
• Autossômica recessiva
• História familiar positiva
• Exposição pouco significativa
• Hepatopatia de causa desconhecida
• ‘’ All individuals with a diagnosis of COPD should be tested once for alpha-1 antitrypsin
deficiency “” - GOLD 2025
• SUSPEITA: < 45 ANOS + ENFISEMA PANLOBULAR (bases)
DEFICIÊNCIA DE
ALFA-1-
ANTITRIPSINA
PARÊNQUIMA PULMONAR
• O enfisema centroacinar, associado mais comumente ao tabagismo. Esse tipo
de enfisema costuma ser mais marcante nos lobos superiores e segmentos
superiores dos lobos inferiores, sendo em geral focal.
• O termo enfisema pan-acinar refere-se à presença de espaços aéreos
anormalmente grandes que se distribuem uniformemente dentro e ao longo das
unidades acinares. Em geral, o enfisema pan-acinar é observado nos pacientes
com deficiência de α1 AT, que mostra predileção pelos lobos inferiores.
QUANDO PENSAR EM DPOC?
• Deve ser considerado em qualquer paciente que apresentar dispneia, tosse ou
produção de escarro crônicos, histórico de infecções recorrentes do trato
respiratório inferior e/ou histórico de exposição a fatores de risco para a
doença.
• O objetivo da avaliação inicial de DPOC é determinar a gravidade da limitação
do fluxo aéreo, o impacto da doença no estado de saúde do paciente e o risco
de eventos futuros (como exacerbações, internações hospitalares ou morte),
para orientar a terapia.
QUANDO PENSAR EM DPOC?
• Doenças crônicas concomitantes ocorrem frequentemente em pacientes com
DPOC, incluindo doenças cardiovasculares, disfunção muscular esquelética,
osteoporose, depressão, e câncer de pulmão.
• Devem ser ativamente procuradas e tratadas adequadamente, pois influenciam
o estado de saúde, as hospitalizações e a mortalidade, independentemente da
gravidade da limitação de vias aéreas causada por DPOC.
QUANDO PENSAR Dispneia progressiva e/ou agravada
por exercício físico
EM DPOC?
Chiado Recorrente
Tosse Crônica
Infecções recorrentes (trato inferior)
Fatores de Risco
FATORES DE RISCO
CAUSAS DE
TOSSE
CRÔNICA INTRATORÁCICA EXTRATORÁCICA
Asma Rinite alérgica crônica
Câncer de pulmão Síndrome de gotejamento pós-nasal (PNDS)
Tuberculose Síndrome da tosse das vias aéreas superiores (UACS)
Fibrose cística Refluxo gastroesofágico
Insuficiência cardíaca esquerda Medicação (por exemplo, inibidores da ECA)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico Características Sugestivas
Sintomas lentamente progressivos. Histórico de
DPOC
tabagismo ou outros fatores de risco.
Obstrução variável do fluxo de ar.
Sintomas variam amplamente de um dia para o
outro.
Asma Sintomas pioram à noite/de manhã cedo.
Alergia, rinite e/ou eczema também presentes.
Ocorre frequentemente em crianças.
Histórico familiar de asma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico Características Sugestivas
Raio-X de tórax apresenta coração dilatado, edema
pulmonar.
Insuficiência cardíaca congestiva
Testes de função pulmonar indicam restrição de
volume, não obstrução do fluxo de ar.
Grandes volumes de escarro purulento.
Comumente associada à infecção bacteriana.
Bronquiectasia
Radiografia de tórax/TCAR apresenta dilatação
brônquica.
Início em todas as idades.
Raio-X de tórax mostra infiltrado pulmonar.
Tuberculose
Confirmação microbiológica.
Alta prevalência local de tuberculose.
QUADRO CLÍNICO
• Polos: Enfisema X Bronquite
QUADRO CLÍNICO
• Normal ou pouco alterado.
• Se função pulmonar comprometida:
• tórax enfisematoso (com aumento do diâmetro anteroposterior)
• redução da expansibilidade torácica
• hipertimpanismo pulmonar
• murmúrio vesicular difusamente diminuído
• expiração prolongada, sibilos, roncos e estertores finos durante toda a inspiração
QUADRO CLÍNICO
• Sinais de Cor Pulmonale = HIPERTENSÃO PULMONAR
• Turgência jugular
• Hepatomegalia
• Edema de membros inferiores
QUADRO CLÍNICO
• BAQUETEAMENTO DIGITAL ou HIPOCRATISMO DIGITAL NÃO É ESPERADO
• ATENTAR PARA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• Câncer de pulmão
• Doença Intersticial Pulmonar
QUADRO
CLÍNICO
RX TORAX
• Radiografia de tórax:
• hiper insuflação
• hiper transparência de campos pulmonares
• retificação diafragmática
• silhueta cardíaca verticalizada
• aumento do espaço retroesternal
• aumento do diâmetro AP
RX TORAX
DIAGNÓSTICO
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PAPEL DA ESPIROMETRIA NO DPOC
• Diagnóstico
• Avaliação da gravidade da obstrução do fluxo de ar (para prognóstico)
• Avaliação de acompanhamento
• Decisões terapêuticas
• Considere diagnósticos alternativos quando os sintomas forem desproporcionais ao grau de obstrução
do fluxo de ar
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INDICAÇÕES DE ESPIROMETRIA
• Avaliação funcional dos sintomas e sinais respiratórios
• Achados anormais em exames complementares (imagem, gases sanguíneos ou oximetria de
pulso)
• Mensuração do impacto fisiológico de uma doença sobre o sistema respiratório
• Avaliação prognóstica (gravidade)
• Triagem de indivíduos de risco para doenças respiratórias
Novas recomendações de espirometria da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – atualização 2024
ESPIROMETRIA
ESPIROMETRIA
• VEF1: volume de ar exalado no primeiro segundo da expiração forçada
• CVF: volume total de ar exalado de forma forçada após uma inspiração máxima
• VEF1: volume de ar exalado no primeiro segundo da expiração forçada
• CVF: volume total de ar exalado de forma forçada após uma inspiração máxima
ESPIROMETRIA
• Redução do fluxo expiratório em relação ao volume pulmonar,
• Maior redução do VEF1 em relação à CVF
CLASSIFICAÇÃO
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E A TOMOGRAFIA?
• Diagnóstico Diferencial:
• Exacerbações frequentes com tosse excessiva e produção de escarro, levantando preocupação com
bronquiectasia ou infecção atípica
• Sintomas desproporcionais à gravidade da doença com base em testes de função pulmonar
• Rastreamento de Neoplasia
• A tomografia computadorizada anual de baixa dose é recomendada para rastreamento de câncer de
pulmão em pacientes com DPOC devido ao tabagismo, de acordo com as recomendações para a
população geral
DIAGNÓSTICO
Contexto clínico +
Espirometria
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CLASSIFICAÇÃO
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CLASSIFICAÇÃO
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CLASSIFICAÇÃO
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TRATAMENTO
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TABAGISMO
• Todos os indivíduos fumantes devem ser fortemente encorajados e apoiados a deixar de fumar.
A reposição de nicotina e a farmacoterapia elevam de forma confiável as taxas de abstinência
do tabagismo em longo prazo.
• O aconselhamento contra o tabagismo prestados por profissionais de saúde melhoram as taxas
de abandono.
• Atualmente, não há evidências que apoiem a eficácia e a segurança dos cigarros eletrônicos
como auxílio para parar de fumar.
TABAGISMO ETAPA AÇÃO RECOMENDADA
Identifique sistematicamente os usuários de tabaco.
PERGUNTE Implemente um sistema que, para cada paciente em todo atendimento,
o status do uso de tabaco seja consultado e documentado.
ACONSELHE Incentive fortemente todos os usuários de tabaco a parar.
Avalie a disposição e a justificativa do desejo do paciente para fazer
uma tentativa de parar de fumar.
AVALIE
Pergunte se está disposto a fazer uma tentativa de parar de fumar em
determinado momento (por exemplo, nos próximos 30 dias).
Ajude o paciente a parar.
Ajude o paciente com um plano para parar; ofereça aconselhamento
prático; ofereça suporte social dentro do tratamento; ajude o paciente a
AJUDE
obter suporte social além do tratamento; recomende o uso de
farmacoterapia aprovada (exceto em circunstâncias especiais); forneça
materiais suplementares.
PLANEJE Agende contato de acompanhamento.
VACINA
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VACINA
• As vacinas contra a COVID-19 são altamente eficazes contra a infecção por
SARS-CoV-2, e as pessoas com DPOC devem ser vacinadas contra a COVID-
19, de acordo com as recomendações nacionais.
• A vacinação contra a gripe e a vacinação pneumocócica diminuem a
incidência de infecções do trato respiratório inferior.
• O CDC recomenda: a vacinação Tdap (dTaP/dTPa; coqueluche, tétano e
difteria) para pacientes com DPOC não vacinados na adolescência;
VACINA
• Uso rotineiro da vacina contra herpes-zóster em todos os pacientes com
DPOC;
• Vacina contra o vírus sincicial respiratório (VSR) para indivíduos com mais de
60 anos de idade e/ou com doenças cardíacas ou pulmonares crônicas.
• Pneumocócica: A primeira dose deve ser feita com VPC13. Em seguida, a
primeira dose da VPP23 é aplicada entre 6 a 12 meses após a VPC13.
Finalmente, a segunda dose de VPP23 é administrada cinco anos após a
primeira VPP23.
TRATAMENTO
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BETA AGONISTAS
• Broncodilatação por estimular
diretamente β2 receptores no músculo
liso das vias respiratórias
• CURTA DURAÇÃO (4-6h)
• LONGA DURAÇÃO (~12h)
BETA AGONISTAS
• CURTA DURAÇÃO (4-6h) - SABA
• Mais amplamente utilizados e eficazes no tratamento da asma devido ao seu antagonismo da
broncoconstrição.
• LONGA DURAÇÃO (~12h) - LABA
• Avanço significativo no tratamento da asma e da DPOC.
• Ação mais 12 h e também protegem contra broncoconstrição por um período semelhante
• Melhoram significativamente o VEF₁ e os volumes pulmonares, a dispneia, o estado de saúde, a taxa de
exacerbações e o número de hospitalizações
• Não reduziram mortalidade
• Formoterol e salmeterol
ANTICOLINÉRGICOS
• Os efeitos da ACh sobre o sistema respiratório incluem não apenas broncoconstrição, mas
também aumento da secreção traqueobrônquica.
• Os fármacos antimuscarínicos bloqueiam os efeitos broncoconstritores da acetilcolina nos
receptores muscarínicos expressos no músculo liso das vias aéreas.
• Seu efeito relativamente maior na DPOC do que na asma pode ser explicado por um efeito
inibitório sobre o tônus vagal que, embora não necessariamente aumentado na DPOC, pode ser
o único elemento reversível da obstrução das vias respiratórias
• Os fármacos anticolinérgicos melhoram a tolerância ao exercício em pacientes com DPOC.
ANTICOLINÉRGICOS
• Antimuscarínicos de curta duração (SAMA) como ipratrópio
• Os antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMA), como tiotrópio, aclidínio, brometo
de glicopirrônio, umeclidínio, apresentam ligação prolongada aos receptores muscarínicos
M3 e dissociação mais rápida dos receptores M2, prolongando assim o efeito broncodilatador.
ANTICOLINÉRGICOS
• Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (RCTs) concluiu que o ipratrópio,
um antagonista muscarínico de curta duração, isoladamente proporcionou pequenos benefícios
em comparação com o beta₂-agonista de curta duração, em termos de função pulmonar,
estado de saúde e necessidade de corticoides orais.
• Os LAMAs melhoram sintomas (incluindo tosse, escarro e estado de saúde), aumentam a
eficácia da reabilitação pulmonar, e reduzem exacerbações e hospitalizações relacionadas.
• Ensaios clínicos demonstraram maior efeito na redução de exacerbações com o tratamento
LAMA (tiotrópio) em comparação com o tratamento LABA.
Característica BETA-2 AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO (LABA) ANTICOLINÉRGICO DE LONGA DURAÇÃO (LAMA)
Mecanismo de Ação Ligam-se a receptores beta 2 da via aérea, promovendo Bloqueiam receptores muscarínicos (M3), inibindo a
relaxamento da musculatura lisa brônquica. broncoconstrição e reduzindo a secreção de muco.
Efeitos Adversos Taquicardia sinusal, tremores, hipopotassemia, risco de Xerostomia (boca seca) é o principal. Ipratópio (SAMA)
arritmias (dose-dependente). também bloqueia receptores M2.
Exemplos Formoterol, Salmeterol (uso 2x ao dia). Tiotrópio, Glicopirrópio, Umeclidínio.
Benefícios Clínicos - Melhora do VEF1 e volumes pulmonares. - Melhora sintomas e qualidade de vida.
- Redução da dispneia e exacerbações. - Aumenta tolerância ao exercício.
- Menos hospitalizações. - Reduz exacerbações e hospitalizações.
Mortalidade Não reduz mortalidade ou declínio da função pulmonar. Não há evidência de impacto na mortalidade.
Frequência de Uso 2x ao dia. 1x ao dia (varia conforme o fármaco).
TIPOS DE DISPOSITIVOS
• Inaladores Dosimetrados (MDI) (‘’bombinhas’’)
• Inaladores de pó seco (IPS)
• Inalador de Névoa suave
• Nebulizadores
MDI + ESPAÇADOR
INALADOR DE PÓS SECO
NÉVOA
NEBULIZADORES
TRATAMENTO
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GRUPO A
• Todos os pacientes do Grupo A devem receber tratamento broncodilatador com base em seu
efeito sobre a falta de ar.
• Isso pode ser feito com um broncodilatador de curta ou de longa duração. Se disponível e
acessível, um broncodilatador de longa duração é a escolha preferida, exceto em pacientes com
falta de ar muito ocasional.
• Isso deve ser mantido se o benefício for documentado.
GRUPO B
• O tratamento deve ser iniciado com uma combinação de LABA + LAMA. Foi demonstrado
em um ensaio clínico randomizado (RCT) que, em pacientes com ≤ 1 exacerbação moderada
no ano anterior ao estudo e CAT ≥ 10, a combinação LABA + LAMA é superior ao uso
isolado de LAMA em vários desfechos. Portanto, desde que não haja problemas relacionados à
disponibilidade, custo ou efeitos colaterais, LABA + LAMA é a escolha farmacológica inicial
recomendada.
• Optar pela combinação salvo disponibilidade e custos (PCDT)
GRUPO E
Desde que não haja problemas relacionados à disponibilidade, custo ou efeitos colaterais, LABA
+ LAMA é a escolha preferida para a terapia inicial em pacientes do grupo E.
• O uso de LABA + ICS na DPOC não é encorajado. Se houver indicação para uso de
corticosteroide inalatório (ICS), então LABA + LAMA + ICS mostrou-se superior a LABA +
ICS, sendo portanto a escolha preferida.
GRUPO E
• Se pacientes com DPOC tiverem asma concomitante, devem ser tratados como pacientes com
asma. Nessas circunstâncias, o uso de ICS é obrigatório.
• Os broncodilatadores de curta duração de resgate devem ser prescritos a todos os pacientes para
alívio imediato dos sintomas.
• Após a implementação da terapia, os pacientes devem ser reavaliados quanto ao alcance das
metas de tratamento e à identificação de quaisquer barreiras ao sucesso terapêutico. Após
revisar a resposta do paciente ao tratamento, ajustes podem ser necessários.
GRUPO E
ANTIBIÓTICOS
• O uso de azitromicina (250 mg/dia ou 500 mg três vezes por semana) ou eritromicina (250 mg
duas vezes por dia) por um ano, em pacientes propensos a exacerbações, reduziu o risco de
exacerbações em comparação ao tratamento habitual.
• No entanto, o uso de azitromicina foi associado a maior incidência de resistência bacteriana,
prolongamento do intervalo QTc e alterações em testes auditivos.
• Não há dados que demonstrem eficácia ou segurança do uso crônico de azitromicina para
prevenir exacerbações de DPOC por mais de um ano de tratamento.
OXIGÊNIOTERAPIA
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“Dispneia e/ou tosse e
expectoração que pioram em
DPOC menos de 14 dias, podendo ser
EXACERBADO acompanhadas por taquipneia e/ou
taquicardia e geralmente associadas
a inflamação aumentada causada
por infecção, poluição ou outro
insulto.”
Am J Respir Crit Care Med Vol 204, Iss 11, pp 1251–1258, Dec 1, 2021 -The Rome Proposal
DPOC
EXACERBADO
Tosse Dispneia Expectoração
DPOC EXACERBADO
• Como os sintomas não são específicos da DPOC, devem ser
considerados diagnósticos diferenciais relevantes, particularmente
pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva e embolia pulmonar.
• Os objetivos do tratamento das exacerbações da DPOC são
minimizar o impacto negativo da exacerbação atual e prevenir
eventos subsequentes.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
© 2024, 2025 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
CLASSIFICAÇÃO Gravidade Variáveis para determinar a gravidade
LEVE • Dispneia VAS < 5
• FR < 24 ipm
• FC <95 bpm
• SaO2 em repouso ≥92%
• PCR <10 mg/L (se obtida)
MODERADA • Dispneia VAS ≥ 5
(3 FATORES) • FR ≥ 24 ipm
• FC ≥ 95 bpm
• SaO2 em repouso < 92% respirando ar ambiente
• PCR ≥ 10 mg/L
GRAVE • Dispneia, FR, FC, SaO2 e PCR iguais aos
moderados
• Gasometria mostra hipercapnia e acidose basal piora
(PaCO2 >45 mmHg e pH <7,35)
CLASSIFICAÇÃO Gravidade Variáveis para determinar a gravidade
LEVE • Dispneia VAS <5
• FR <24 inspirações/min
• FC <95 bpm
• SaO2 em repouso ≥92% ar ambiente respiratório (ou
prescrição usual de oxigênio do paciente)
• PCR <10 mg/L (se obtida)
MODERADA • Dispneia VAS ≥5
(3 FATORES) • FR ≥24 inspirações/min
• FC ≥95 bpm
• SaO2 em repouso <92% respirando ar ambiente (ou
prescrição usual de oxigênio do paciente)
• PCR ≥10 mg/L
GRAVE Dispneia, FR, FC, SaO2 e PCR iguais aos moderados
ABG mostra hipercapnia e acidose basal/piora (PaCO2
>45 mmHg e pH <7,35)
QUANDO INTERNAR?
• Sintomas graves, como piora súbita da dispneia em repouso, frequência respiratória elevada,
redução da saturação de oxigênio, confusão, sonolência
• Insuficiência respiratória aguda
• Início de novos sinais físicos (como cianose e edema periférico)
• Falha de resposta da exacerbação ao tratamento médico inicial
• Suporte domiciliar insuficiente
• Presença de comorbidades graves (como insuficiência cardíaca, arritmias recentes etc.)
TRATAMENTO
• “The best predictor of future exacerbations is a history of previous treated events.”
(GOLD 2024/2025, capítulo sobre Exacerbations)
• Para pacientes com exacerbações persistentes em monoterapia com broncodilatador, é
recomendada a escala para LABA + LAMA.
• Em pacientes que desenvolvem novas exacerbações durante o tratamento com LABA +
LAMA, sugerimos a escala para LABA + LAMA + ICS.
TRATAMENTO
OBRIGADO