FUNDAMENTAÇÃO TEORICA

1.1- História da doença

Embora pensemos que a história da febre tifóide tenha iniciado com a descoberta do seu
agente causal, que se deu no ano de 1880 pelo cientista Carl Joseph Eberth ( PELCZAR et al,
1997), ela tem como marco o ano de 1643 quando foi descrita por Thomas Willis, que na
ocasião a definiu indistintamente empregando os termos tifóide e tifus. Enquanto autores
ingleses e franceses travavam discussão no afã de definir esses termos, que começaram a ser
clareados por Junker em 1718, os alemães, liderados por Hildebrand, já em 1810 separaram
ambas as entidades como tifóide (tifus intestinal) e petequial (exantemáticos e murinos).
(LEDERMANN, 2003).

No ano de 1829, o Dr. P. Ch. A. Louis, em Paris, descreveu a febre tifóide separando-a
claramente de outras febres e associou a expressão clinica da infecção com as lesões
patológicas no intestino, nos linfonodos mesentéricos e no baço. (EDELMAN E LEVINE,
1986).

Em seguida no ano de 1884, o alemão Gaffkei cultivou e isolou a Salmonella Typhi de cultura
pura do baço de paciente infectado. Pfeiffer e Kalle, no ano de 1896, prepararam a primeira
vacina contra a febre tifóide a partir de bacilos mortos pelo calor e demonstraram o
desenvolvimento de anticorpos que protegiam passivamente cobaias contra infecções
experimentais. (EDELMAN E LEVINE, 1986).

1.2- Etiologia

A febre tifóide é causada pela Salmonella Typhi, um sorotipo da espécie Salmonella entérica,
que é membro da família Enterorobacteriaceae. Como qualquer outro componente dessa
família de bactérias, apresenta extrema facilidade de crescer nos meios de cultura comuns.

Essa bactéria foi descoberta no ano de por Karl Joseph Eberth, por isso é também denominada
de bacilo de Eberth. Trata-se de um bacilo Gram negativo, móvel, não fermentador da lactose
e não produtor de gás após fermentar a glicose, é lisina descarboxilase positivo e omitina
descarboxilase negativa; produz H2S e não utiliza o citrato de Simmon como fonte de
carbono; n-so possui triptofano-desaminase e não produz indol. ( PELCZAR et al, 1997).
1.3- Epidemiologia

A febre tifóide é transmitida principalmente de forma indirecta, por meio de água e alimentos,
especialmente leite e derivados, contaminados com fezes ou urina de doentes ou de
portadores; as moscas raramente participam da transmissão. Alimentos conservados sob baixa
temperatura podem veicular a Salmonella Typhi uma vez que nem o resfriamento nem
congelamento e destroem; praticamente todos os alimentos, quando manipulados por
portadores podem veicular a S. Typhi, mas as ostras e outros moluscos, assim como o leite e
derivados são os principais alimentos responsáveis pela transmissão da febre tifóide.
(FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002). No entanto, a carga bacteriana infectante
requerida para que o adoecimento venha ocorrer é grande. Fato que torna incomum a
ocorrência de surtos de febre tifóide após enchentes, quando provavelmente há maior diluição
do agente no meio hídrico, e consequentemente menor possibilidade de reunir concentração de
organismo em quantidade comprável a dose infectante. (FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 2002).

A febre tifóide tem distribuição mundial, sendo responsável por cerca de 17 milhões de casos
anualmente em todo o mundo ocasionando em torno de 600.000 óbitos (CHIN, 2001). A
forma de transmissão da doença (rota fecal-oral) a torna mais comum nas regiões mais
carentes de saneamento básico e de educação sanitária e ambiental, razão pela qual grande
maioria dos casos da doença se concentra nos países do terceiro mundo, porquanto nessas
regiões do planeta predominam populações com elevados níveis de pobreza e baixos níveis
socio-económico-culturais. (FICA et al, 2001).

Na América do Sul, um dos países de maior endemicidade é o Chile, no qual, por varias
décadas prevaleceram condições de hiperendemicidade, o que o tornou palco de extensa
epidemia a partir de 1977, que se prolongou por dez anos, período no qual, em certas
comunidades, chegou a registrar taxas de 500 casos por 100.000 habitantes. Essa substancial
queda da incidência deveu-se provavelmente as melhorias do saneamento básico adotadas ali
com a chegada da cólera nos anos 90. (ZUNINO,1999).
Dados levantados pelo Alergo Vaccine, em África tem cerca de 408.837 casos de febre tifóide
por ano. Em Angola, os dados nacionais dos últimos 5 anos mostram um aumento progressivo
no número de casos.

A superação dos problemas de saneamento básico foram determinantes para a redução do

número de casos nos países do primeiro mundo, mas as viagens aos países onde a doença é
endémica colocam os países ricos em constantes sintonia com o problema. (OBRIEN et al,
2001). Os portadores de Salmonella Typhi, oriundos das áreas endémicas, tem sido
responsáveis por surtos da doença nos Estados Unidos ao contaminarem água e alimentos.
(BIRKHEAD et al, 1993; XERCAVINS et al, 1997)

1.4- Patogenia

A febre tifóide é uma doença exclusiva do homem. A porta de entrada da Salmonella Typhi é
a via digestiva, sendo a acidez gástrica a primeira barreira a doença, mas nem sempre capaz de
conter a infecção. A carga bacteriana necessária para infectar o homem é de 1.000.000 a
[Link] bactérias ingeridas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002); cargas
menores podem ocasionar infecções sub-clinicas (SARAVIA-GOMEZ et al,1997). Uma vez
alcançado o instetino delgado a bactéria atravessa o epitélio intestinal possivelmente ao nível
do fleo distal. A colonização provavelmente envolve um mecanismo de interação molecular
com a participação de elementos fimbriais bacterianos e de receptores celulares do hospedeiro;
esse mecanismo ainda não se encontra muito claro. (HOUSE et al, 2001). Ao atravessar o
epitélio a bactéria alcança as células M, de provável no epitélio intestinal, assim penetrando
nas placas de Peyer, formadas sobretudo por células mononucleares como os linfócitos T e por
células dendríticas que secretam IL-2 e TNF-alfa sob estimulação microbiana induzida pelo
encontro com a Salmonella. Após o contacto com as células M o agente infeccioso é
internalizado e, alcançando primeiramente com um grupo de células apresentadoras de
antígenos, é parcialmente fagocitado e neutralizado. Algumas bactérias escapam e essa
barreira alcançam as placas de peyer. As células dendríticas apresentam antígeno bacteriano
provocando a activação de linfócitos B e T. (ANDRADE E ANDRADE Jr. 2003). O contacto
com as placas de Peyer produz uma linfangite com necrose multifocal, por acção directa das
toxinas bacterianas, em decorrência de fenómenos isquémicos explicáveis pelo processo
inflamatório agudo. A patogenia da febre tifóide depende da capacidade do agente sobreviver
no interior dos macrófagos. (SARAVIA-GOMEZ et al, 1997).

Em seguida, as bactérias ganham o duto torácico e caem na corrente circulatória e dai se

disseminam por todo o organismo, mas atingindo preferencialmente órgão do sistema reticulo
endotelial e vesicula biliar. Desta, após coloniza-la, passa a ser eliminada a partir da terceira
semana de doença, podendo assim, a partir desse período, ser detectada nas fezes. De volta
então ao intestino são capazes de provocar fenómenos hemorrágicos e necróticos locais. Cerca
2% dos casos apresentam perfuração intestinal seguida de peritonite (SARAVIA-GOMEZ et
al, 1997).

A peritonite e a septicemia são causas mais comuns de morte na febre tifóide. Isso ocorre em
menos 5% dos pacientes, mas com mortalidade aproximadamente de 40% e aumentando
substancialmente para 83% se o tratamento for retardado por mais de 96 horas (VAN
BASTEN & STOCEKENBRUGGER,1994).

1.5- Quadro clinico

O período de incubação da febre tifóide varia entre uma e três semanas, com média de duas
semanas.

Acomete todas as faixas etárias, mas atinge principalmente a faixa entre os 15 e os 45 anos de
idade (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).

A sintomatologia clássica consiste em febre alta, cefaléia, mal-estar geral, anorexia,

bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura), constipação intestinal ou diarreia, e tosse
seca. Em alguns pacientes há alternância entre dirréia e constipação no curso da doença;
roséolas tíficas, que aparecem principalmente no tronco de pacientes de pele branca podem
surgir em torno do terceiro dia da doença. Hepatoesplenomegalia pode estar presente.
Atualmente essa apresentação clássica é mais difícil de ser observada, sendo mais frequente
um quadro em que febre é a manifestação mais expressiva. Nas crianças a doença costuma a
ser mais benigna e a diarréria é mais frequente do que nos adultos ( FUNDAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
Nas áreas endémicas, muitos pacientes, particularmente crianças com idade abaixo de cinco
anos podem apresentar um quadro inespecífico e não ser reconhecido como febre tifóide
(PARRY et al, 2002).

Apesar de ser aguda, a doença costuma evoluir gradualmente e a automedicação, com

antimicrobianos, pode mascarar o quadro clinico e dificultar o diagnostico precoce
(FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).

A doença evolui com bacteremia e, sendo sistémica, qualquer órgão pode ser afectado,
ocasionando quadros atípicos com implicação no diagnostico (RAMOS, 2004); além de outras
complicações como colecistites (JARAMILLO- SAMANIENGO, 2001); pancreatite aguda
(HANDAL et al 2000); complicações osteoarticulares (RIVADENEIRA et al, 1989);
comprometimento renal (KHAN et al., 1998) podendo, até mesmo, num só paciente ocasionar
múltiplas complicações como vasculite cutânea, abscesso esplénico e pancreatite
(LAMBOTTE et al., 2000); além disso, a febre tifóide é capaz de ocasionar sequelas
importantes e inclusive o cancro de vesícula ( SHUKLA et al., 2000).

As complicações ocorrem em 10 a 15% dos pacientes e são particularmente comuns naqueles

pacientes que apresentam a doença por mais de duas semanas (PARRY et al.,2002).

O diagnostico da febre tifóide pode ser clinico e laboratorial. O diagnostico clinico se torna
muito difícil, principalmente nos primeiros dias da doença, quando o diagnóstico diferencial
com doenças como dengue, malária, leptospirose, hepatites virais e outras, que são iguais.
Além disso, é possível encontrar-se associação entre elas, coo demonstram Quiroz& Delgado
(1996), que relataram caso de associação de febre tifóide e malária em um soldado peruano.
Dessa forma, em nosso meio, o emprego da ferramenta laboratorial para a conclusão
diagnóstica, principalmente no início do quadro, se torna imprescindível.

Os principais exames utilizados para o diagnostico laboratorial específico da febre tifóide são:
a hemocultura, a coprocultura e a reação de Widal. O isolamento do agente também pode ser
obtido da urina (urocultura) e da medula óssea (mieolocultura), sendo que esta, apesar de
apresentar maior sensibilidade, uma vez que não sofre influencia do uso prévio de
antimicrobianos, não tem aplicabilidade prática por se tratar de processo invasivo e relativa
complexidade, condicionando sua coleta ao âmbito hospitalar e, por isso, reservada apenas a
circunstancias especiais. A reação Widal tem sofrido criticas e o seu emprego tem sido motivo
de controvérsias, sobretudo em áreas endémicas (OLOPOENIA & KING, 2000; RAMOS,
2004). Recentemente, ensaios sorológicos promissores tem sido desenvolvido como o Multi-
Test Dip-S-Ticks, o TyphiDot e o Tubex, os quais detectam IgG e IgM, respetivamente
(OLSEN et al, 2004), assim como testes imunoenzimáticos para o diagnósticos rápido através
da urina ( FADEEL et al., 2004).

Técnicas moleculares também tem sido desenvolvidas visando a dar maior segurança ao
diagnostico e possibilitar melhor conhecimento sobre a epidemiologia da doença e do agente
(LING et al., 2000; QUINTAES et al., 2004)

1.6- Diagnóstico

O diagnostico da febre tifóide pode ser clinico e laboratorial. O diagnostico clinico se torna
muito difícil, principalmente nos primeiros dias da doença, quando o diagnóstico diferencial
com doenças como dengue, malária, leptospirose, hepatites virais e outras, que são iguais.
Além disso, é possível encontrar-se associação entre elas, coo demonstram Quiroz& Delgado
(1996), que relataram caso de associação de febre tifóide e malária em um soldado peruano.
Dessa forma, em nosso meio, o emprego da ferramenta laboratorial para a conclusão
diagnóstica, principalmente no início do quadro, se torna imprescindível.

Os principais exames utilizados para o diagnostico laboratorial específico da febre tifóide são:
a hemocultura, a coprocultura e a reação de Widal. O isolamento do agente também pode ser
obtido da urina (urocultura) e da medula óssea (mieolocultura), sendo que esta, apesar de
apresentar maior sensibilidade, uma vez que não sofre influencia do uso prévio de
antimicrobianos, não tem aplicabilidade prática por se tratar de processo invasivo e relativa
complexidade, condicionando sua coleta ao âmbito hospitalar e, por isso, reservada apenas a
circunstancias especiais. A reação Widal tem sofrido criticas e o seu emprego tem sido motivo
de controvérsias, sobretudo em áreas endémicas (OLOPOENIA & KING, 2000; RAMOS,
2004). Recentemente, ensaios sorológicos promissores tem sido desenvolvido como o Multi-
Test Dip-S-Ticks, o TyphiDot e o Tubex, os quais detectam IgG e IgM, respetivamente
(OLSEN et al, 2004), assim como testes imunoenzimáticos para o diagnósticos rápido através
da urina ( FADEEL et al., 2004).
Técnicas moleculares também tem sido desenvolvidas visando a dar maior segurança ao
diagnostico e possibilitar melhor conhecimento sobre a epidemiologia da doença e do agente
(LING et al., 2000; QUINTAES et al., 2004)

1.7- Tratamento

O tratamento especifico é realizado com antibióticos; entre os mais utilizados estão:

cloranfenicol, ampicilina, a associação de sulfametoxazol com trimetropim, amoxiclinas e as
quinolonas: ciprofloxacina e ofloxacina; além da ceftriaxona, que também tem sido uma
alternativa. Não obstante o relato de cepas resistentes em algumas partes do mundo
(GAUTAN et al., 2022), o cloranfecinol continua sendo a droga de primeira escolha para o
tratamento da febre tifóide em nosso meio (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).

Nos casos severos de febre tifóide caracterizados por delírios, estupor, coma ou choque, os
pacientes têm sido beneficiados com administração de dexametasona (PARRY et al., 2002).

Vale lembrar que o cloranfenicol pode apresentar toxicidade medular que pode se manifestar
sob a forma de anemia (dose dependente) ou mesmo anemia aplástica (reação idiossincrásica),
a qual é rara.

O tratamento d estado de portador é feito preferencialmente com ampicilina, pois o

cloranfenicol não apresenta boa perfusão no sistema biliar. No caso de persistência do estado
de portador, após o tratamento com ampicilina, recomenda-se o uso da ciprofloxacina
(FUNDACÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).

1.8 Prevenção e controle

O controle da febre tifóide requer uma série de medidas tanto individuais como colectivas.
Esse problema só pode ser eliminado definitivamente com a construção de obras de
saneamento básico e com fornecimento de agua potável de boa qualidade a população. Além
disso, é imprescindível que se preste assistência médica de boa qualidade, a qual requer um
bom preparo das equipes de saúde para fazer um diagnostico seguro e, consequentemente, se
instituir o tratamento adequado. Nesse pormenor, o portador constitui o alvo mais importante,
pois sendo ele o principal elemento da cadeia epidemiológica, é considerado o maior
responsável pela transmissão e pela manutenção da doença no meio. Ao final do tratamento de
um paciente com febre tifóide, é imprescindível que se faça o controle de cura. Ademais, as
divisões de vigilância sanitária das secretarias de saúde devem estabelecer um controle
rigoroso dos manipuladores de alimentos, adotando medidas que visem a identificar
portadores entre esses indivíduos. Outra medida de fundamental importância é promover
adequada educação sanitária da população. Ao lado disso, a divisão de vigilância
epidemiológica deve empenhar-se no sentido de descobrir e notificar os casos.

Quanto a prevenção por meio de vacina, deve-se salientar que, do ponto de vista pratico, a
imunização contra a febre tifóide não é recomendada por ocasião de surtos e nem das
situações de calamidade; a vacina atualmente disponível apresenta baixa poder imunogénico e
a proteção tem curta duração, sendo indicada apenas em situações especias como para pessoas
sujeitas a exposições excepcionais como no caso de viagens as áreas de elevadas
endemicidade (FUNDACÃO NACIONAL DE SAÚDE,2002).

Mais recentemente as vacinas Ty21 e Vi,uso oral, tem sido recomendadas para pessoas que
viajam de áreas indenes para as áreas endémicas ( PARRY et al., 2002). O ensaio que utiliza o
polissacarídeo (Vi) como imunógeno na vacina, conclui que, além de inócua e eficaz, ela
apresenta uma vantagem até então desconhecida, traduzida pelo potente estimulo imunogénico
conferido a indivíduos que já apresentam algum nível de anticorpos, revelando-se, assim, uma
interessante e promissora ferramenta para o controle da doença nas áreas endémicas
(PANCHANATHAN et al., 2001).