Definição: Qualquer agressão à região cefálica que acarrete lesão anatômica ou
comprometimento funcional isoladamente ou simultânea dos seguintes elementos: couro
cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou nervos cranianos.
Introdução
Aspectos Gerais:
Principal etiologia: acidentes automobilísticos.
Primeiras 48 horas são mais críticas - ¾ pacientes deterioram neste período.
Distribuição quanto à gravidade: TCE leve (75%) > TCE moderado (15%) > TCE grave
(10%).
Objetivo do tratamento é evitar uma lesão encefálica secundária.
Principal causa de óbito: Hipertensão intracraniana (HIC).
Mecanismo de trauma:
Trauma contuso/ fechado: acidentes automobilísticos, queda, trauma direto.
Trauma penetrante: PAF, arma branca, espículas ósseas.
Fisiopatologia: Doutrina de Monro-Kellie (dinâmica da pressão intracraniana):
Crânio é compartimento não expansível.
Soma dos volumes intracranianos (parênquima + sangue arterial/venoso + LCR + outros
componentes) é constante.
O aumento de um componente leva a redução igual de outro ou haverá aumento da
pressão intracraniana (PIC): ↓ Pressão de perfusão cerebral (PPC) e isquemia encefálica.
Mecanismo de autorregulação da vasculatura pré-capilar cerebral:
Garante a manutenção do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) em situação fisiológica, mesmo
diante de grandes variações na PAM.
Regulação química: PaCO2, PaO2.
TCE grave pode alterar os mecanismos de autorregulação com formação de edema
cerebral e lesão secundária.
Abordagem Inicial ao TCE
Avaliação inicial (ABCDE) e medidas de reanimação imediatas:
Garantir controle da mobilidade cervical ? maior risco de lesão associada.
Ênfase no controle da oxigenação e da pressão arterial (PAM).
Manter SO2 > 98% com o uso de O2 suplementar.
Manter PCO2até 35 mmHg.
Hipotensão raramente possui relação com o TCE, devendo-se buscar outras fontes de
sangramento.
A CNG está contra-indicada na suspeita de lesão de base de crânio.
Definir Escala de Coma de Glasgow (ECG) de admissão:
ECG ≤ 8 = necessidade de proteção das vias aéreas (IOT);
Evitar o uso de sedativos ou bloqueadores neuromusculares de longa duração antes da sua
avaliação.
Abertura ocular Espontânea 4
Ao chamado 3
Ao estímulo álgico 2
Ausente 1
Resposta verbal Orientado 5
Confuso, desorientado 4
Palavras desconexas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1
Resposta motora
(considerar a melhor) Obedece ao comando motor 6
Localizador 5
Resposta inespecífica / retirada a dor 4
Decorticação (Flexão anormal) 3
Decerebração (Extensão anormal) 2
Ausente 1
Classificação de Gravidade: Pela Escala de coma de Glasgow (ECG), considerando a
melhor resposta motora:
TCE Leve: ECG 15-13;
TCE Moderado: ECG 12-9;
TCE Grave: ECG 8-3.
Anamnese direcionada (paciente, acompanhante ou serviço pré-hospitalar):
Mecanismo do trauma, tempo decorrido do trauma;
Uso de substâncias lícitas ou ilícitas;
Uso de dispositivos de segurança ([Link]. Capacete);
Uso de medicamentos (principalmente anticoagulantes, antiplaquetários);
Amnésia (anterógrada x retrógrada, tempo de duração);
Perda transitória do nível de consciência;
Dificuldade de manutenção do nível de consciência;
Comportamento anormal;
Crises epilépticas;
Cefaleia persistente;
Vômitos em jato (sem náuseas) ou repetidos (> 2 episódios);
Paresia, paralisia, disartria.
Exame secundário do TCE
Inspeção visual e palpação do crânio:
Exploração (incluindo palpação) de lacerações cranianas - espículas ósseas?
Evidências de fratura de base de crânio:
Sinal de racoon ?guaxinim? (equimoses periorbitárias);
Sinal de Battle (equimose pós auricular);
Rinoliquorreia / otoliquorreia ? ?sinal do alvo?;
Hemotímpano ou laceração do canal auditivo externo;
Hipoacusia, disfunção vestibular;
Anosmia;
Paralisia facial precoce ou tardia.
Pesquisa de fratura de face: palpar em busca de instabilidade de ossos faciais incluindo o
arco zigomático;
Fratura de órbita: degrau palpável;
Edema periorbital, proptose.
Ausculta craniocervical:
Sopro de artérias carótidas: dissecção;
Globo ocular: fístula carótido-cavernosa traumática.
Evidências de convulsões: Sinais de liberação esfincteriana, estado pós-ictal, lesões
traumáticas orais (língua, labial), mialgia.
Exame da coluna vertebral (não somente cervical):Manobra de rolamento lateral em bloco.
Padrão ventilatório: Cheyne-Stockes, apnêustica, hiperpneia neurogênica central, Biot
(atáxica).
Exame neurológico básico:
Função de nervos cranianos;
Pupilas (tamanho em luz ambiente e fotorreatividade).
Diâmetro pupilar Fotorreatividade Interpretação
Midírase unilateral Ausente ou mínima Compressão III par (herniação tentorial)
Midríase bilateral Ausente ou mínima Compressão bilateral III par
Midríase unilateral ou igual Reação cruzada (Marcus-Gunn) Lesão nervo óptico
Miose bilateral Difícil de determinar Opiáceos, lesão pontina, encefalopatia metabólica
Miose unilateral Preservada Lesão simpática (bainha carotídea)
Exame fundoscópico (de preferência sem dilatação farmacológica): Pesquisar papiledema,
hemorragias pré-retinianas, descolamento de retina.
Nível de consciência: Reavaliação constante da ECG.
Exame motor das 4 extremidades:
Cooperativo: avaliar força motora ativa
Não cooperativo: avaliar resposta das extremidades à dor (diferenciar de reflexo postural ou
estereotípico de medula espinhal)
Dúvida na integridade medular: tônus do esfíncter anal em repouso, reflexo bulbocavernoso
Exame sensitivo das 4 extremidades:
Cooperativo: Sensibilidade à estímulos de dor pontuais com alfinete nos principais
dermátomos (C4, C6, C7, C8, T4, T6, T10, L2, L4, L5, S1, sacrococcígeo); Função da
coluna posterior (propriocepção dos membros inferiores);
Não cooperativo: resposta central à estímulo doloroso (careta, vocalização) em posição de
flexão-retirada.
Reflexos:
Tendinosos profundos se paciente não agitado;
Reflexo cutâneo-plantar (pesquisar Babinski);
Suspeita de lesão medular: Pesquisar pregas anais e reflexo bulbocavernoso.
Abordagem Diagnóstica
Laboratoriais: Avaliação, acompanhamento dos danos relacionados às outras lesões:
Gasometria arterial, Hb / Ht, Função renal, eletrólitos;
Exame toxicológico.
Radiografia de crânio:
Incidências: frontal, posterior, Towne (traumas posteriores);
Indicações: ECG 15 na indisponibilidade de TCC; Trauma penetrante de crânio - suspeita
ou evidente;
Incluir radiografias simples de coluna cervical perfil (C1 a T1) .
Tomografia de Crânio:
Grande exame diagnóstico no TCE;
Não deve atrasar a transferência para uma unidade hospitalar com suporte técnico e
humano para melhor manejo deste tipo de paciente;
No geral, sem contraste;
Realizada apenas após estabilização hemodinâmica;
Deve ser repetida ao longo do acompanhamento, principalmente se ocorrer deterioração do
nível de consciência (queda de ao menos dois pontos na ECG);
Indicações: TCE Moderado e Grave: SEMPRE; TCE Leve com um dos seguintes:
ECG< 15 após 2h da lesão;
Suspeita de fratura craniana (aberta ou afundamento);
Qualquer sinal de fratura da base do crânio;
Crise epiléptica;
Vômitos (> 2 episódios);
Idade > 65 anos;
Perda de consciência > 5 minutos;
Amnesia retrógrada (> 30 minutos);
Mecanismo de lesão grave ([Link]. ejeção de veículo, queda> 3m de altura ou 5 degraus,
atropelamento).
Buscar:
Fraturas cranianas, lesões do tecido subcutâneo;
Hematomas: subgaleais, intracranianos (espontaneamente densos);
Sangramentos intraparequimatosos / intraventriculares;
Contusão hemorrágica (aumento de densidade parênquima, homogêneo próximo a áreas
ósseas);
Sinais de hipertensão intracraniana e edema cerebral (posicionamento da linha média,
avaliação ventricular, relação sulcos e giros, obliteração das cisternas basais);
Pneumoencéfalo;
Hidrocefalia;
Infarto isquêmico;
Corpos estranhos.
Classificação de Marshall para os achados tomográficos (tipo e gravidade): Define lesões
com efeito de massa e difusas além de sinais de hipertensão intracraniana.
Classificação de Marshall
Lesão difusa Tipo I Sem alteração visível
Lesão difusa Tipo II Cisternas presentes, desvio da linha média 0-5 mm e/ou lesões
densas < 25cm³
Lesão difusa Tipo III
(tumefação cerebral difusa) Cisternas comprimidas/ ausentes, desvio da linha média 0-5
mm ou lesões densas < 25cm³
Lesão difusa Tipo IV Desvio da linha média> 5 mm, sem lesões densas > 25cm³
Lesões focais evacuadas Qualquer lesão focal evacuada
Lesões focais não evacuadas Lesões densas > 25cm³ não evacuadas
Ressonância magnética (RNM), angiotomografia ou arteriografia, doppler transcraniano:
Utilizados em situações selecionadas.
Trepanação exploratória:
Instrumento diagnóstico para hematomas, permitindo descompressão modesta.
Indicação rara, mesmo em mãos experientes.
Contato precoce com neurocirurgião:
Nos quadros de TCE moderado a grave;
Informações relevantes:
Idade do paciente;
Mecanismo e tempo da lesão;
Status cardiovascular e ventilatório;
Avaliação neurológica inicial (pupilas, ECG);
Déficits neurológicos focais;
Presença e tipo de lesões associadas;
Resultados de exames complementares (ênfase na TC de crânio).
Algoritmos de Abordagem
TCE leve:
Observação: Exemplo de protocolo de orientações de alta ao paciente e acompanhante
responsável.
As primeiras 24 horas são as mais importantes e você deve permanecer acompanhado por
uma pessoa confiável, ao menos neste período. Caso algum destes sintomas a seguir
ocorra retorne para a emergência deste hospital:
Sonolência ou dificuldade progressiva de acordar o paciente (acordar o mesmo
frequentemente durante o período noturno)?
Distúrbios de personalidade, comportamento ou humor;
Dificuldade de realizar atividades habituais;
Cefaleia, náuseas ou vômitos repetidos;
Convulsões;
Fraqueza ou perda da sensibilidade nos braços ou pernas?
Alteração da fala;
Sangramento ou drenagem líquida pelo nariz ou orelhas?
Sudorese e febre?
Pupilas de tamanhos diferentes, movimentos estranhos dos olhos, visão dupla ou outras
alterações visuais não presentes previamente?
Pulso muito lento ou rápido ou alteração na respiração ([Link]. rápida, lenta, dificuldade de
respirar).
O paciente pode continuar utilizando medicamentos regulares, evitando sedativos por ao
menos 48 horas.
Evitar o uso de anticoagulantes ou antiplaquetários no período de observação, assim como
AINE.
Não ingerir álcool ou qualquer outra substância tóxica por ao menos 72 horas.
TCE moderado:
TCE grave:
Complicações:
Hipertensão intracraniana;
Óbito;
Morte encefálica;
Estado vegetativo persistente;
Sequelas neurológicas com possibilidade de invalidez;
Infecções secundárias
Abordagem Inicial
1. O manejo avançado da via aérea deve ser realizado para garantir a proteção da mesma,
ventilação e oxigenação adequadas (SaO2 > 90%) e normotensão (PAS > 100 mmHg);
2. Oxigenação, pressão arterial, ritmo cardíaco e pCO2 devem ser continuamente
monitorados;
3. Acesso venoso deve ser adquirido;
4. Precauções da coluna vertebral devem ser mantidas em todos os momentos;
5. Neurocheck: escala de Glasgow e a avaliação pupilar devem ser avaliadas e
documentadas com frequência;
6. Avaliação da glicemia.
7. Abordar lesões extracranianas que ameaçam a vida.
Prevenção de Danos Secundários
1. Oximetria ≥ 90%;
2. PaCO2 35-40 mmHg;
3. Pressão sistólica ≥ 100 mmHg;
4. PIC < 22 mmHg;
5. PPC 60-70 mmHg;
6. PbtO2 ≥ 15 mmHg;
7. Temperatura central 36,0 a 38,3 oC;
8. Glicose 140-180 mg/dL;
9. Plaquetas ≥ 100.000/mm3;
10. Hgb ≥ 7 gm/dL.
Profilaxia de Crise Convulsiva
A profilaxia das convulsões é interrompida após 7 dias se não houver convulsão. Terapia
profilática tardia (isto é, após 7 dias) em pacientes sem evidência de uma convulsão anterior
não é eficaz e pode causar danos ao paciente.
Fenitoína (250 mg/5 mL) 20 mg/kg EV, em bólus. Respeitar a taxa de infusão de 50
mg/minuto;
Fenitoína (250 mg/5 mL) 5 mg/kg/dia EV, dividida de 8/8 horas.
Monitorizar a PIC
Glasgow 3-8 e tomografia computadorizada anormal.
Glasgow 3-8 com TC normal e ao menos dois dos seguintes critérios:
Idade > 40 anos;
Postura anormal;
Pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg.
Glasgow 9-12 e tomografia computadorizada:
Lesão com efeito de massa (contusão temporal extra-axial > 1 cm de espessura,
hemorragia intracraniana > 3 cm);
Cisternas comprometidas;
Desvio de linha média > 5 mm.
Hipertensão Intracraniana: Manitol 20% (20 g/100 mL) 1 g/kg EV em bólus, seguido de
0,25-0,5 g/kg EV a cada 6-8 horas. Somente indicado em caso de hipertensão
intracraniana.
Analgesia e Sedação
Propofol 1-4 mg/kg/h em infusão contínua;
Midazolam 0,012-0,6 mg/kg/h em infusão contínua;
Fentanil 0,5-5 microgramas/kg/h em infusão contínua.
Reverter Coagulopatia
A coagulopatia pode agravar a lesão cerebral secundária permitindo a expansão da lesão
intracraniana. Sua presença é associada à expansão dos hematomas intracranianos e com
desfecho desfavorável.
Pacientes que tomam antagonista da vitamina K (ex.: Varfarina) e cujo INR > 1,4 devem ser
tratados para normalizar o INR < 1,4. Opções:
Plasma fresco congelado: 10-20 mL para cada 1 kg de peso corporal; OU
Vitamina K (10 mL/mL) 3-10 mg EV (tempo de infusão: até 3 horas - máximo: 1 mg/min; OU
Complexo protrombínico (600 unidades/20 mL) 50-100 unidades/kg de 12/12 a 6/6 horas -
tempo de infusão: 8 mL/min (5-10 min).
Cuidados Gerais
Suspender anti-hipertensivos: Objetivo: PPC > 70 mmHg.
Glicemia capilar: De 6/6 horas, antes das refeições. Flexibilizar o intervalo, conforme
individualidades do paciente.
Insulina Regular 100 unidades (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (solução: 1 unidades/mL) EV em
BIC, a critério médico.
Glicose hipertônica 50%: 40 mL EV, se HGT < 70.
Cabeceira do leito elevada: Entre 30-45º.
Mudança de decúbito: De 2/2 horas