Eventos potencialmente traumáticos

Envolvem morte real ou ameaças de morte, lesões graves ou ameaças ou alguma forma de
violência sexual, mas podem diferir na maneira como o indivíduo é exposto ao evento,
podendo ser por:
• Exposição direta.
• Presenciando pessoalmente o evento ocorrido com outros.
• Sabendo que o evento aconteceu com um familiar ou uma pessoa próxima.
• Exposição indireta, no exercício de funções ocupacionais a detalhes aversivos de um
evento.
O transtorno pode ser especialmente grave ou duradouro quando o estressor é interpessoal
e intencional (ex. tortura, violência sexual).
 Pré-evento Trauma 0h-72h 1º mês > 1º mês
Prevenção Estressores Prevenção TCC para TCC para
Primária potencialmente secundária Transtorno Transtorno de
(Profissionais traumáticos: Primeiros de Estresse Estresse Pós-
expostos, Ameaça à vida / Socorros Agudo Traumático
transtornos integridade física. Psicológicos (Flashback +
prévios) - Vivenciou (segurança, apoio e Evitação +
- Testemunhou encaminhamentos)
Crenças Sofrimento
disfuncionais - Soube (familiar) intenso
- Está (alterações
constantemente humor, rotina,
exposto esperança, culpa)
Primeiros Socorros Psicológicos
Transtorno de Adaptação
Transtorno de Estresse Agudo
Transtorno de Adaptação
• No transtorno de adaptação, o estressor pode ser de qualquer
gravidade em vez da gravidade e do tipo exigidos pelo Critério A do
transtorno de estresse agudo.
• Respostas depressivas ou raivosas em um transtorno de adaptação
podem envolver ruminação acerca do evento traumático, em
oposição a recordações angustiadas involuntárias e intrusivas no
transtorno de estresse agudo.
Critérios Diagnósticos – Transtorno de Adaptação

A. Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a

um estressor ou estressores identificáveis ocorrendo dentro de três meses do
início do estressor ou estressores.
B. Esses sintomas ou comportamentos são clinicamente significativos, conforme
evidenciado por um ou mais dos seguintes aspectos:
1. Sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à intensidade do estressor,
considerando-se o contexto cultural e os fatores culturais que poderiam
influenciar a gravidade e a apresentação dos sintomas.
2. Prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
Transtorno de Adaptação
C. A perturbação relacionada ao estresse não satisfaz os critérios de outro
transtorno mental e não é meramente uma exacerbação de um transtorno mental
preexistente.
D. Os sintomas não representam luto normal e não são mais bem explicados por
transtorno do luto prolongado.
E. Uma vez que o estressor ou suas consequências tenham cedido, os sintomas
não persistem por mais de seis meses.

Especificadores:
Agudo
Persistente (crônico): persistem por mais de 6 meses.
Transtorno de Estresse Agudo
Diagnóstico diferencial de TEPT e Transtorno de Estresse Agudo

O transtorno de estresse agudo é distinto do TEPT porque seu padrão

sintomático é restrito à duração de 3 dias a 1 mês depois da exposição
ao evento traumático.

Também apresenta sintomas de intrusão, humor negativo, dissociativos,

de evitação e de excitação.
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)
Critérios Diagnósticos - TEPT

4 grupos de critérios diagnósticos:

1. Sintomas Intrusivos.
2. Evitação Persistente.
3. Sintomas negativos: cognição e humor.
4. Alterações na excitação e reatividade.
Critérios Diagnósticos - TEPT
A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou
violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas:
1. Vivenciar diretamente o evento traumático.
2. Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras
pessoas.
3. Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo.
Nos casos de episódio concreto ou ameaça de morte envolvendo um
familiar ou amigo, é preciso que o evento tenha sido violento ou acidental.
4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento
traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos;
policiais repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil).
Critérios Diagnósticos - TEPT

B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados ao

evento traumático, começando depois de sua ocorrência:
1. Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento
traumático. Nota: Em crianças acima de 6 anos de idade, pode ocorrer
brincadeira repetitiva na qual temas ou aspectos do evento traumático são
expressos.
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ ou o sentimento do
sonho estão relacionados ao evento traumático.
Critérios Diagnósticos - TEPT

3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age
como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente. (Essas reações
podem ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema na forma de uma
perda completa de percepção do ambiente ao redor.) Nota: Em crianças, a
reencenação específica do trauma pode ocorrer na brincadeira.
4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais
internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento
traumático.
5. Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem ou se
assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
 Critérios Diagnósticos - TEPT

C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático, começando

após a ocorrência do evento, conforme evidenciado por um ou ambos dos seguintes
aspectos:
1. Evitação ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos
angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático.
2. Evitação ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares,
conversas, atividades, objetos, situações) que despertem recordações,
pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto
ao evento traumático.
Critérios Diagnósticos - TEPT
D. Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento
traumático começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento, conforme
evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático
(geralmente devido a amnésia dissociativa, e não a outros fatores, como
traumatismo craniano, álcool ou drogas).
2. Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si
mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “Sou mau”, “Não se deve confiar em
ninguém”, “O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está arruinado
para sempre”).
3. Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências
do evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo ou os outros.
Critérios Diagnósticos - TEPT

4. Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, pavor, raiva, culpa ou
vergonha).
5. Interesse ou participação bastante diminuída em atividades significativas.
6. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros.
7. Incapacidade persistente de sentir emoções positivas (p. ex., incapacidade de
vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação ou amor).
Critérios Diagnósticos - TEPT
E. Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento
traumático, começando ou piorando após o evento, conforme evidenciado por dois
(ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma
provocação) geralmente expressos sob a forma de agressão verbal ou física em
relação a pessoas e objetos.
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
3. Hipervigilância.
4. Resposta de sobressalto exagerada.
5. Problemas de concentração.
6. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono
agitado).
Critérios Diagnósticos - TEPT

F. A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês.

G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
medicamento, álcool) ou a outra condição médica.
Modelo Cognitivo do TEPT
Modelo Cognitivo do TEPT
• Interpretar mal o sentido de seus sintomas de TEPT a tal ponto que
percebem a si próprios em grande perigo (os alarmes falsos são
considerados verdadeiros) ou interpretam seus sintomas como um
sinal de que não conseguirão lidar com eventos futuros.
• São formadas crenças disfuncionais com relação ao evento
traumático e a sua duração bem como os sintomas de TEPT.
• As crenças disfuncionais são um fator importante para o
desenvolvimento e a manutenção do TEPT.
Modelo Cognitivo do TEPT
Concentrado na ameaça percebida e na recordação.
• Dificuldade de considerar o evento limitado no tempo, pressupõem que
ele tem implicações maiores para o futuro, acreditam que estão em risco.
• Supergeneralizar que as atividades normais são mais perigosas do que elas
objetivamente são. Podem superestimar a probabilidade de que o evento
venha a se repetir.
• Estratégias compensatórias: evitação de situações e pensamentos.
Intervenções em TCC no TEPT
Terapia de Exposição Prolongada

• O objetivo geral do tratamento é ajudar os sobreviventes de traumas a processar

emocionalmente suas experiências traumáticas para diminuir ou eliminar o TEPT
e outros sintomas relacionados ao trauma.
• Os pacientes são ajudados a enfrentarem situações seguras, mas que provocam
ansiedade, para superarem o seu medo e ansiedade excessivos e irrealistas.
Estratégias de Intervenção no TEPT
• Psicoeducação
• Estratégias de adesão ao tratamento
• Exposição in vivo e imagística
• Reestruturação Cognitiva
• Prevenção à recaídas
Componentes Centrais da Exposição Prolongada
• Psicoeducação sobre reações comuns ao trauma, o que mantém os sintomas
relacionados ao trauma e como a EP contribui para reduzir os sintomas do TEPT.
Visão geral do tratamento, apresentamos a visão de que evitar lembretes de
trauma mantém os sintomas de TEPT e o sofrimento relacionado ao trauma e que a
EP visa reduzir ou eliminar a evitação.
Este raciocínio é repetido e elaborado nas próximas duas sessões com a introdução
das intervenções centrais da EF: exposição in vivo e exposição imaginária.
Discussão sobre “Reações Comuns ao Trauma”, na qual o terapeuta analisa com
o paciente sintomas, emoções e comportamentos comuns que ocorrem após
experiências traumáticas, com o objetivo de suscitar e discutir as próprias
experiências do paciente. reações às experiências traumáticas e compreensão
dessas reações no contexto do TEPT.
Componentes Centrais da Exposição Prolongada

• Exposição repetida in vivo com situações, pessoas ou objetos que o paciente

evita porque estão relacionados ao trauma e causam problemas emocionais.
A exposição in vivo a situações, atividades, lugares e objetos seguros ou de baixo
risco que o paciente está evitando devido ao sofrimento e ansiedade relacionados
ao trauma é apresentada.
Posteriormente, em cada sessão, o terapeuta e o paciente escolhem quais
exercícios de exposição o paciente deve praticar, levando em consideração o nível
previsto de sofrimento do paciente e a capacidade de programar e concluir as
tarefas com sucesso.
Na maioria das vezes, o paciente realiza os exercícios in vivo como lição de casa
entre as sessões, mas se um exercício for particularmente difícil, o terapeuta e o
paciente podem fazê-lo juntos pelo menos uma vez.
Componentes Centrais da Exposição Prolongada

• Exposição imagística repetida e prolongada às memórias

traumáticas (ou seja, revisitar e recontar a memória traumática em
imagens) seguida do processamento dos detalhes do evento, das
emoções e dos pensamentos que o paciente experimentou durante o
trauma. Isto é conseguido através da discussão da experiência de
recontar as memórias traumáticas.
Componentes Centrais da Exposição Prolongada

• O objetivo da exposição in vivo e imagística é melhorar o

processamento emocional de eventos traumáticos, ajudando o
paciente a enfrentar as memórias e lembretes do trauma e a processar
as emoções e pensamentos, bem como os detalhes do trauma que
emergem durante a revisitação das experiências.
• Ao fazer isso, os pacientes aprendem que falar e pensar sobre o
trauma não é o mesmo que estar no trauma.
Componentes Centrais da Exposição Prolongada
• Eles aprendem que podem vivenciar com segurança esses lembretes
traumáticos, que a angústia que inicialmente resulta dos confrontos com
esses lembretes diminui com o tempo e que podem tolerar esse
sofrimento.
• Eles também aprendem a examinar suas emoções e pensamentos
negativos sobre si mesmos, como ansiedade, vergonha e culpa, e suas
emoções e pensamentos sobre o mundo como um lugar totalmente
perigoso, determinando se são irrealistas e, portanto, devem ser
abandonados ou modificados.
• O tratamento ajuda os pacientes a recuperarem as suas vidas das
consequências devastadoras dos sintomas de TEPT.
Protocolo de TCC para TEPT do Ambulatório NEPTE
- PUCRS
Sessões Iniciais (1-2)
Sessão 1 – Apresentação e Psicoeducação de TEPT e Modelo Cognitivo do
TEPT Apresentação e leitura do contrato. Descrição geral do tratamento e dos
seus objetivos a partir do manual. Psicoeducação sobre o TEPT: sintomas e
explanação de causas, comorbidades e o impacto na vida da pessoa com
elaboração concomitante de listagem de sintomas do TEPT: quais são os meus
sintomas. Folha de critérios diagnósticos do TEPT. Psicoeducação do modelo
cognitivo do TEPT (revivência, excitabilidade e evitação). Explicação dos gatilhos
ambientais. Instrução da técnica de relaxamento (respiração diafragmática)
através de material a ser entregue ao paciente.

• Tarefas de casa:
• Treino e registro de frequência da respiração diafragmática.
• Elaboração de um parágrafo sobre como será a vida sem o TEPT.
• Identificar gatilhos ambientais (estímulos, situações, pessoas, locais,
pensamentos e estados emocionais) que produzam revivência e
excitabilidade relacionados à situação traumática.
Protocolo TCC para TEPT - Ambulatório NEPTE
Sessões Iniciais (1-2)
Sessão 2 – Psicoeducação do Modelo ABC e Modelo Cognitivo
Revisão da tarefa sobre respiração: dúvidas, problemas, soluções. Revisão da
tarefa sobre os sintomas de TEPT. Revisão da tarefa sobre “Minha vida sem o TEPT”:
exploração das expectativas sobre o tratamento. Revisão dos gatilhos ambientais.
Introdução sobre o Modelo Cognitivo através do Modelo A-B-C. Psicoeducação
sobre o Modelo Cognitivo: pensamentos automáticos, esquemas ou crenças
nucleares. Explicar o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD).
Tarefas de casa:
• Treino e registro de frequência da respiração diafragmática.
• Elaboração de situações dentro do modelo A-B-C (RPD).
• Hierarquia de exposições.

Protocolo TCC para TEPT - Ambulatório NEPTE

Treino de Respiração Diafragmática
1. Colocar a mão acima do estômago, sentindo a expansão do diafragma e do
abdômen.
2. Inspirar lentamente pelo nariz, contando até 3, bem devagar.
3. Prender a respiração, contando também até 3, bem devagar.
4. Exalar lentamente o ar pela boca, contando até 6, bem devagar.
5. Fazer com que o ar passe pelo diafragma estufando o abdômen durante a
inspiração.
6. O ar exalado deve deixar o abdômen cada vez mais encolhido.
7. Procurar o ritmo ideal da respiração dentro desse estilo.
Adaptado pelo Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trauma e Estresse (NEPTE-PUCRS)
Sessões Intermediárias (3-8)
Sessão 3 –– Introdução à Exposição
• Revisão da tarefa sobre a respiração. Revisão da tarefa RPD: discussão das
informações sobre os pensamentos disfuncionais. Revisão da hierarquia de
exposições. Psicoeducação e aplicação da técnica de Exposição in vivo.
Tarefas de casa:
• Ouvir a gravação da exposição.
• Exposição ao vivo.
Avaliação da sessão.

Sessões 4-8 - Atividade de Exposição

• Revisão da sessão anterior. Revisão das tarefas de casa. Exposição in vivo.
• Tarefas de casa: ouvir a gravação da exposição e exposição ao vivo.

Protocolo TCC para TEPT - Ambulatório NEPTE

Sessões Intermediárias (9-11)
Sessão 9 - Distorções Cognitivas no TEPT
• Revisão da sessão anterior. Revisão das tarefas de casa. Psicoeducação: padrões cognitivos
disfuncionais (erros no conteúdo e no processo do pensamento).
• Tarefas de casa: Leitura das Distorções Cognitivas; Registro de Pensamentos
Disfuncionais com Pensamento Alternativo (RPDA).

Sessão 10 – Revisão das crenças – Self (eu) e Autorresponsabilização

• Revisão da sessão anterior. Revisão das tarefas de casa. Aprendizagem e utilização de
técnicas cognitivas de correção de crenças distorcidas. Reestruturação de crenças
negativas sobre o self (eu) e autorresponsabilização.
• Tarefa de casa: Folhas de trabalho para o questionamento das crenças negativas
sobre o eu (self) e autorresponsabilização.
Sessões Intermediárias (9-11)

Sessão 11 – Revisão das crenças – Mundo

• Revisão da sessão anterior. Revisão das tarefas de casa.
• Continuação das tarefas de correção de pensamentos disfuncionais.
• Reestruturação de crenças negativas sobre o mundo.
• Psicoeducação: comorbidades no TEPT.

Tarefa de casa:
• Folhas de trabalho para o questionamento das crenças negativas sobre
segurança e sobre o mundo.
Sessões Finais (12-13)
Sessão 12 – Prevenção de Recaída
• Revisão da sessão anterior. Revisão da tarefa de casa. Retomar a lista de
sintomas iniciais. Revisar os sintomas esbatidos e os residuais. Psicoeducação:
manejando sintomas residuais.

Tarefa de casa: Segundo relatório do impacto atual do evento traumático.

Sessão 13 – Objetivos Futuros

• Revisão da tarefa de casa. Prevenção de recaída. Identificação de rede de
apoio psicossocial. Elaboração de lista de objetivos futuros. Avaliação do
tratamento e reforço em estratégias de prevenção de recaídas. Recursos da
comunidade. Psicoeducação sobre follow-up e agendamento da entrevista
(em 90 e 180 dias). Combinação de encontros futuros. Término da terapia.

Protocolo TCC para TEPT - Ambulatório NEPTE

Indicações de Leitura