CIRURGIA

VASCULAR
DOENÇA ARTERIAL
OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
SUMÁRIO
1. Introdução....................................................................................................................3

2. Fisiopatologia..............................................................................................................5

3. Clínica...........................................................................................................................9

4. Diagnóstico................................................................................................................13

5. Classificação .............................................................................................................19

6. Tratamento.................................................................................................................21

Referências ....................................................................................................................25

Referências imagens .....................................................................................................25

1. INTRODUÇÃO

A aterosclerose é uma doença sistêmica das artérias de grande e médio calibre que
causa estreitamento luminal (focal ou difuso) como resultado do acúmulo de material lipí-
dico e fibroso entre as camadas íntima e média do vaso. Pode causar doenças das artérias
coronárias, cerebrais e periféricas. A aterosclerose das artérias dos membros inferiores
é definida como Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), sendo mais comum que
os membros inferiores sejam envolvidos. Embora outros processos patológicos possam
levar ao estreitamento das artérias dos membros (por exemplo, inflamação, trombose) e
sintomas de insuficiência arterial, a aterosclerose é a etiologia mais prevalente da DAOP.
Podem ocorrer sintomas agudos ou crônicos, em decorrência de embolia proveniente de
vasos mais proximais ou trombose de uma artéria que foi progressivamente estreitada.
Os sintomas isquêmicos ocorrem quando há um desequilíbrio entre a oferta e a de-
manda de fluxo sanguíneo. As manifestações clínicas da DAOP dependem da localização
e gravidade da estenose arterial ou oclusão, e variam de dor moderada nos membros com
atividade (isto é, claudicação) a isquemia que ameaça os membros. A maioria dos pacientes
com DAOP assintomática tem um curso benigno, no entanto as manifestações clínicas
podem se desenvolver ou progredir rápida e imprevisivelmente naqueles que continuam
fumando ou naqueles com diabetes ou insuficiência renal.
A prevalência mundial da DAOP dos membros inferiores está entre 3 e 12%. A maioria
(70%) dos acometidos vive em países de baixa ou média renda. É mais prevalente em in-
divíduos mais velhos, afro-americanos, em famílias com aterosclerose e naqueles com
fatores de risco para doenças cardiovasculares (hipertensão, diabetes, hiperlipidemia,
síndrome metabólica, tabagismo). Os fatores de risco para DAOP são semelhantes aos
fatores de risco para doença arterial coronária, devido à associação de ambas com a ate-
rosclerose. As diretrizes do American College of Cardiology e American Heart Association
(ACC/AHA) sobre DAOP identificaram os seguintes grupos de risco associados a um
aumento da prevalência da doença e início precoce:

Tabela 1. Grupos de risco para DAOP (ACC/AHA)

GRUPOS DE RISCO PARA DAOP (ACC/AHA)

Idade ≥ 70 anos.

Entre 50 e 69 anos com histórico de tabagismo ou diabetes.

Entre 40 e 49 anos com diabetes e pelo menos outro fator de risco para aterosclerose.

Sintomas nas pernas sugestivos de claudicação com esforço ou dor isquêmica em repouso.

Exame anormal de pulso na extremidade inferior.

Aterosclerose conhecida em outros locais (doença coronariana, carotídea, artéria renal...).

Fonte: Elaborado pelo autor.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 3

 Se liga! O tabagismo parece ser um fator de risco mais poderoso
para DAOP que para Doença Arterial Coronariana. Foi relatada por diversos estu-
dos uma relação entre a quantidade do uso de cigarros e o risco de DAOP, além
do aumento da gravidade, efeitos negativos na permeabilidade da reconstrução
vascular, aumento do risco de amputação e mortalidade cardiovascular após
revascularização associados a um número maior de maços-ano.

MAPA MENTAL: INTRODUÇÃO

Doença Arterial Obstrutiva Periférica

Aterosclerose Epidemiologia

Estreitamento luminal pelo acúmulo

Prevalência entre 3 e 12%;
de material lipídico e fibroso

Sintomas agudos ou crônicos;

Embolia ou trombose Maior prevalência: idade elevada,
afro-americanos, fatores de risco para
DCV (HAS, DM, hiperlipidemia,
Mais comum em MMII Sd. Metabólica e tabagismo)

Fonte: Elaborado pelo autor.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 4

2. FISIOPATOLOGIA

Aterosclerose
A aterosclerose é caracterizada por lesões na íntima chamadas ateromas, ou pla-
cas ateromatosas. São lesões elevadas compostas por centro mole e grumoso de
lipídeos (principalmente colesterol e ésteres de colesterol, com restos necróticos),
recobertas por uma cápsula fibrosa. As placas ateromatosas podem obstruir meca-
nicamente o lúmen vascular e se romper, evoluindo para trombose dos vasos. Elas
também enfraquecem a camada média subjacente e levam à formação de aneurismas.

Endotélio

Artéria
monócitos e macrófagos
infiltrantes

Túnica íntima
Túnica média
Túnica adventícia

Grande núcleo lipídico Capa fibrosa fina

Monócitos e
macrófagos
infiltrantes
LDL oxidada
Célula
Macrófago apoptótico muscular lisa

Célula T
Matriz
extracelular

Figura 1. Estrutura básica da placa ateromatosa.

Fonte: Blamb/[Link]

Os fatores de risco para aterosclerose podem ser divididos entre não modificáveis,
ou constitucionais e modificáveis:

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 5

 Tabela 2. Principais fatores de risco para aterosclerose

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE

Não Modificáveis (Constitucionais)

Anormalidades genéticas

Antecedentes familiares

Idade avançada

Sexo masculino

Modificáveis

Hiperlipidemia

Hipertensão

Tabagismo

Diabetes

Inflamação

Fonte: Adaptado de Townsend CM et al., 2010.

A aterosclerose é considerada uma resposta inflamatória crônica da parede ar-

terial à lesão endotelial. A progressão da lesão envolve a interação de lipoproteínas
modificadas, macrófagos, linfócitos T e constituintes celulares da parede arterial.
De acordo com esse modelo, a aterosclerose é formada inicialmente por uma lesão
endotelial que promove o espessamento da íntima e na presença de dietas ricas em
lipídios resulta na formação de ateromas típicos. Uma sequência de eventos contribui
para a origem do ateroma: adesão de monócitos ao endotélio, migração para a íntima
e diferenciação em macrófagos e células espumosas, acúmulo de lipídios no interior
dos macrófagos, com liberação de citocinas inflamatórias, recrutamento de células
musculares lisas devido aos fatores liberados pela ativação de plaquetas, macrófagos
e células da parede vascular e proliferação de células musculares lisas para formação
do ateroma maduro.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 6

 Estágios da aterosclerose

Células Estria Lesão Ateroma Placa Lesão

espumosas gordurosa intermediária fibrosa complicada ou
ruptura

Primeira década Terceira década Quarta década

Músculo liso
Crescimento principalmente por acúmulo de lipídios Trombose
e colágeno

Figura 2. Resposta à lesão na aterogênese.

Fonte: Blamb/[Link]

A distribuição anatômica da aterosclerose é geralmente constante, com uma con-

centração das placas nas bifurcações e angulações dos vasos, onde sabidamente
ocorrem alterações locais devidas ao esforço, à separação do fluxo, turbulência e
estase. A aorta infrarrenal, artérias coronárias proximais, artérias iliofemorais (espe-
cialmente a artéria femoral superficial), bifurcação carotídea e as artérias poplíteas
são comumente envolvidas.

DAOP
Pacientes com DAOP geralmente são assintomáticos, no entanto se o suprimento
de sangue não for suficiente para atender os requisitos metabólicos contínuos como
consequência do estreitamento arterial, ocorrerão sintomas. A gravidade dependerá
do grau de estreitamento arterial, número de artérias afetadas e nível e atividade dos
pacientes. O paciente pode apresentar dor de um ou mais grupos musculares dos
membros inferiores relacionados à atividade (claudicação intermitente), dor atípica,
dor em repouso ou feridas não cicatrizadas, ulceração ou gangrena. A dor desses
pacientes é causada por uma neurite isquêmica e tende a piorar à noite quando o
membro é colocado em posição horizontal.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 7

 MAPA MENTAL: FISIOPATOLOGIA

Aterosclerose

Lesão endotelial

Adesão de monócitos ao endotélio

Diferenciação em macrófagos e células espumosas

Acúmulo de lipídios no interior dos macrófagos

Liberação de citocinas inflamatórias

Proliferação de células musculares lisas

Principalmente em Bifurcação
FORMAÇÃO DE PLACAS DE ATEROMA
e angulação de vasos

Redução do lúmen arterial DAOP

Isquemia dos membros

Claudicação, dor em repouso, úlceras, gangrena

Fonte: Elaborado pelo autor.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 8

3. CLÍNICA

As diretrizes da American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/

AHA) sobre DAOP sugeriram a seguinte distribuição da apresentação clínica da DAOP
nos pacientem com ≥ 50 anos:
Assintomático: 20-50%;
Dor na perna atípica: 40-50%;
Claudicação clássica: 10-35%;
Membro ameaçado: 1-2%.

• Assintomáticos: Os pacientes assintomáticos são diagnosticados pela triagem

que é recomendada em casos específicos. Esses pacientes se beneficiam da
redução de lipídeos, controle da PA e cessação do tabagismo que reduzem o
risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte.
• Dor nos membros inferiores: É o sintoma predominante em pacientes com DAOP
e é devido a graus variados de isquemia. Pode ocorrer dor na panturrilha, coxa
ou nádega provocada por atividade e aliviada com repouso (claudicação inter-
mitente), dor atípica nas pernas ou dor constante (dor isquêmica no repouso)
• Claudicação intermitente: A claudicação intermitente é definida como um des-
conforto reprodutível de um grupo definido de músculos que é induzido pelo
exercício e aliviado com o repouso. Embora o suprimento de sangue seja suficiente
para atender às demandas do músculo inativo, ocorre uma incompatibilidade
entre o suprimento de sangue e o aumento da demanda induzida pela atividade.
A percepção da claudicação pode variar de um desconforto incômodo de pouca
consequência a uma dor severa e debilitante que se torna limitadora do estilo de
vida. É comum o relato do paciente de dor nas pernas por esforço que começa
após uma certa distância a pé, faz com que ele pare de andar e se resolve dentro
de 10 minutos, permitindo que retome a caminhada. Pode se apresentar uni ou
bilateralmente, em nádegas, quadris, coxas, panturrilhas ou pés de acordo com
o local anatômico da DAOP.
• Nádegas quadris: Acometimento aorto-ilíaco. Pulso femoral está diminuído
uni ou bilateralmente. Pode haver disfunção erétil em homens.
• Coxas: Acometimento de artéria femoral.
• Panturrilhas: É a queixa mais comum. Dor nos dois terços superiores da pan-
turrilha ocorre devido à estenose da artéria femoral superficial, enquanto a dor
no terço inferior da panturrilha ocorre devido à estenose da artéria poplítea.
• Pés: Acometimento das artérias tibial e fibular. É pouco comum.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 9

 Saiba mais! A síndrome de Leriche é uma doença oclusiva aor-
to-ilíaca e se apresenta com a tríade: Claudicação, pulsos femorais ausentes ou
diminuídos e disfunção erétil.

• Dor atípica nas extremidades: Os sintomas atípicos são mais comuns em pacientes
com comorbidades, inatividade física e percepção aletrada da dor. Muitas vezes é
difícil separar nesses casos a dor decorrente da DAOP de outras etiologias, como
artrite, neuropatia, fibromialgia, entre outras. Dessa forma, antes de atribuir um sin-
toma atípico à DAOP, é importante considerar outros diagnósticos.
• Dor isquêmica em repouso: Uma redução severa na perfusão dos membros pode
resultar em dor isquêmica em repouso. Esta é tipicamente localizada no antepé e
nos dedos dos pés e não é facilmente controlada por analgésicos. O paciente refere
uma piora da dor com a elevação do membro inferior. Reduções crônicas no fluxo
sanguíneo das extremidades também podem levar a uma dor neuropática isquêmica
sobreposta que é frequentemente descrita como latejante ou ardente.
• Dor difusa grave: A isquemia aguda difusa dos membros é caracterizada pelo início
repentino de dor nas extremidades, progredindo para dormência e, finalmente, pa-
ralisia da extremidade, acompanhada de palidez, parestesias e ausência de pulsos
palpáveis.
• Ferida/úlcera sem cicatrização: As úlceras isquêmicas geralmente começam como
pequenas feridas traumáticas e depois não cicatrizam porque o suprimento de san-
gue é insuficiente para atender às crescentes demandas do tecido cicatrizante. As
úlceras isquêmicas que envolvem o pé podem ser infectadas e levar à osteomielite.
• Descoloração da pele/ gangrena: A isquemia extrema altera a aparência da pele.
Podem surgir áreas focais de descoloração da pele, que podem evoluir para necrose
cutânea.

Figura 3. Ferida isquêmica no antepé.

Fonte: Rattana/[Link]

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 10

 Saiba mais! A síndrome do dedo azul ocorre geralmente devido à
oclusão das artérias digitais com material ateroembólico de uma fonte arterial
proximal e pode progredir para uma úlcera não cicatrizante ou áreas focais de
gangrena se houver DAOP grave.

Figura 4. Síndrome do dedo azul.

Fonte: PIJITRA PHOMKHAM/[Link]

• Membro ameaçado: A ameaça de um membro faz parte de um amplo espectro de

doenças, cuja perfusão é um determinante do resultado. Outros fatores importantes
incluem a extensão e a gravidade de qualquer ferida e a presença e gravidade
de infecções. A isquemia suficiente para ameaçar um membro ocorre quando o
fluxo sanguíneo arterial é insuficiente para atender às demandas metabólicas dos
músculos em repouso. Os pacientes podem enfrentar graus variados de perda
de tecido ou gangrena de dígitos. A isquemia aguda é definida como aquela que
ocorre dentro de duas semanas após o evento que a causou e comumente está
associada a tromboembolismo (fibrilação atrial, por exemplo). Já a isquemia
crônica é aquela que ocorre após mais de duas semanas do evento deflagrador
e é geralmente resultado de estenoses.

Uma característica que pode ser encontrada no exame físico dos pacientes com
DAOP é extremidades com pele fina, seca, brilhante e sem pelos. As unhas podem ficar
quebradiças, hipertróficas e estriadas. Pode ser observada também uma alteração
da temperatura da pele local (um membro isquêmico é frio).

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 11

 As ulcerações têm uma aparência característica dependendo da sua origem. As
ulcerações causadas por isquemia estão tipicamente localizadas na terminação dos
ramos arteriais, nas pontas dos dedos dos pés e entre os dígitos. São lesões dolorosas,
secas e com pouco sangramento.

Hora da revisão! Diante de uma úlcera em membros inferiores,

é importante lembrar do diagnóstico diferencial entre úlceras venosas, arteriais
e neuropáticas:

Tabela 3. Diagnóstico diferencial de úlceras nos pés.

ÚLCERA
CARACTERÍSTICAS ÚLCERA ARTERIAL ÚLCERA VENOSA
NEUROPÁTICA
Sobre as articulações dos
Superfície plantar,
dedos dos pés, maléolos, Área maleolar medial e
Localização calcanhar, metatarso,
base do calcanhar, pontos lateral, panturrilha.
pontos de pressão.
de pressão.
Margens irregulares,
Margens irregulares, base base rosa ou vermelha, Úlcera geralmente
Aparência
seca e pálida, necrótica. coberta por tecido superficial, base vermelha.
fibrinoso e exsudato.
Temperatura dos pés Quente ou frio Quente Quente
Dor Importante Geralmente leve Ausente
Pulsos arteriais Ausente Presente Presente ou ausente
Ausência de sensibilidade
Sensibilidade Variável Presente tátil, dolorosa, térmica e
de pressão.
Deformidades nos
Ausente Ausente Frequente
pés
Eritema, hiperpigmenta-
Brilhante, tensa, perda de Brilhante, seca, pode ter
Alterações na pele ção amarronzada, ede-
pelos. edema e perda de pelos.
ma, varizes.

Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde, 2002.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 12

 MAPA MENTAL: CLÍNICA

Assintomáticos Úlceras ou gangrena

Difícil cicatrização; Pele

20-50%
brilhante, tensa, perda de pelos

Membro ameaçado

1-2%

Envolve extensão e gravidadeda ferida e presença de infecção

Isquemia aguda: Tromboembolismo Isquemia crônica: Estenoses

Dor nos MMII

Claudicação Dor atípica

10-35% 40-50%

Desconforto em grupo muscular induzido

por exercício e aliviado com repouso

Nádegas/quadris: aorto-ilíaco
Coxas: a. femoral
Panturrilhas: a. femoral superficial ou
a. poplítea
Pés: a. tibial ou a. fibular

Fonte: Elaborado pelo autor.

4. DIAGNÓSTICO
Na investigação da DAOP algumas perguntas na anamnese são importantes para
caracterização do quadro, entre elas: “O paciente sente dor com a deambulação? Até
onde pode caminhar antes que a dor ocorra? A dor o leva a parar de andar? Depois
de quanto tempo consegue retomar a caminhada? O paciente sente alguma dor nas
extremidades que o acorda do sono? Onde está localizada a dor? O paciente notou
feridas ou úlceras de difícil cicatrização nos dedos dos pés?”

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 13

 No exame físico, é importante atentar às lesões em membros inferiores, além de
avaliar e comparar os pulsos.
ITB: O Índice de Pressão sistólica tornozelo-braquial (ITB) em repouso é um teste
simples que pode ser realizado à beira leito e deve ser medido em pacientes com um
ou mais achados sugestivos de DAOP. O ITB é a razão entre a pressão arterial sistólica
do tornozelo e a pressão sistólica braquial detectada com Doppler. Em pacientes sem
sintomas leves ou moderados, um ITB < 0,90 presenta alto grau de sensibilidade e
especificidade para DAOP. Pacientes com isquemia mais grave podem não tolerar a
insuflação do manguito ou os sinais do Doppler nos vasos pode ser muito fraco para
medir com precisão as pressões de corte.

Saiba mais! Para obter um ITB preciso, o paciente deve descansar

por 15 a 30 minutos antes de medir a pressão no tornozelo. O estudo começa com
a aferição das pressões do pulso pedioso e da artéria tibial posterior no tornozelo.
• O manguito de pressão de tamanho adequado é colocado acima do tornozelo;
• Enquanto se ouve o pulso pedioso ou da artéria tibial posterior com um do-
ppler, o manguito é insuflado a uma pressão acima da qual o sinal audível do
doppler desaparece.
• A pressão no manguito é liberada lentamente até o pulso retornar;
• É registrada pressão sistólica na qual ocorre o retorno do pulso;
• Repete-se a aferição da mesma forma em outro vaso do mesmo membro
inferior e depois no membro inferior contralateral;
• É aferida a pressão sistólica da artéria braquial bilateralmente de maneira
semelhante, usando o manguito e o doppler;
• O ITB em cada extremidade é calculado dividindo-se a pressão sistólica mais
alta do tornozelo em cada extremidade inferior pela pressão sistólica da artéria
braquial.
Um ITB normal vai de 0,91 a 1,3. Um ITB > 1,3 sugere a presença de vasos
calcificados e a necessidade de estudos vasculares adicionais. Um ITB = 0,9 é
diagnóstico de doença arterial oclusiva em pacientes com sintomas de claudi-
cação ou outros sinais de isquemia.
Existe uma correlação geral, não absoluta, entre sintomas e gravidade da DAOP
estimada a partir do ITB:
• Claudicação: ITB 0,4 - 0,9;
• Dor em repouso: 0,2 – 0,4;
• Perda de tecido (úlcera, gangrena): 0 – 0,4

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 14

 Para muitos pacientes com fatores de risco e sinais e sintomas típicos de DAOP, é
possível estabelecer o diagnóstico por esses achados. Para aqueles com sintomas
atípicos ou um exame de pulso ambíguo, o ITB é diagnóstico de DAOP se = 0,9.
Para pacientes com fatores de risco para DAOP e sintomas atípicos ou claudica-
ção, mas com ITB normal, sugere-se a realização de teste ergométrico para fornecer
dados diagnósticos úteis na diferenciação entre claudicação arterial e não arterial
(pseudoclaudicação). O teste ergométrico é realizado em um laboratório vascular,
usando protocolo padronizado de exercícios e esteira para garantir a reprodutibilidade
das medidas de distância livre de dor e distância máxima caminhada.
A necessidade de testes em pacientes com perda de tecido deve ser individualizada.
Para a maioria dos pacientes, é indicada a realização de testes vasculares antes da
intervenção vascular.

ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO DE DAOP

SINTOMAS

Isquemia crítica do membro: • Sintomas atípicos • Claudicação

• Dor em repouso
• Perda de tecido
• Úlcera não cicatrizante
Medida do ITB
• Gangrena

Diagnóstico de DAOP ITB ≤ 0,90 ou >1,3 ITB ≤ 0,90 ou >1,3

Avaliação de especialista • Considerar consulta com Teste ergométrico

vascular especialista vascular;
• Outros testes indicados
Anormal: ITB
pela intensidade dos
pós-exercício ↓ ≥20%
sintomas: Doppler,
Angio TC, AngioRM,
Normal: ITB pós-exercício
Angiografia sem alteração/elevado

Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde, 2002.

• Imagem vascular: Geralmente a imagem vascular não é necessária para estabe-

lecer o diagnóstico de DAOP, no entanto pode ser indicada para diferenciá-la de
outras doenças vasculares e para identificar o local do vaso acometido em caso
de indicação de intervenção. A arteriografia com contraste é o padrão-ouro para
avaliação do membro acometido. A radiografia simples de membros inferiores
pode mostrar calcificação arterial em locais consistentes com DAOP, como nos
pontos de ramificação arterial.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 15

 DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA

ERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA 16

Figura 9. Radiografia AP de tí
da mostrando calcificação da a
tea abaixo do joelho antes de s
Fonte: Uptodate, 202
Figura 5. Radiografia AP de tíbia esquerda mostrando calcificação da ar-
Figura 9. Radiografia AP de tíbia esquer-
téria poplítea abaixo do joelhocalcificação
da mostrando antes de sedaramificar.
artéria poplí-
tea abaixo
Fonte: do joelho
Acervo [Link] de se ramificar.
Fonte: Uptodate, 2020

Figura 10. Arteriografia com ateromatose severa da

ral profunda e femoral superficial proximal. Fonte: w
br/ver-caso-clinico/67/doenca-arterial-obstrutiva-

Figura 11. Angio TC com obstrução de artéria fe-

Figura
moral. 10.
Fonte:
Figura Arteriografia com
com ateromatose
ateromatosesevera
[Link]://[Link]/cases/31978/
Arteriografia severada
daartéria
artériafemo-
fe-
ral profunda e femoral superficial proximal.
studies/32925?lang=us&referrer=%2Farti- Fonte: [Link].
moral profunda e femoral superficial proximal.
br/ver-caso-clinico/67/doenca-arterial-obstrutiva-periferica
cles%2Fperipheral-arterial-disease%3Flang%-
Fonte: Acervo Sanar.
3Dus%23image_list_item_8916228
o TC com obstrução de artéria fe-
ps://[Link]/cases/31978/
5?lang=us&referrer=%2Farti-
eral-arterial-disease%3Flang%-
image_list_item_8916228

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 16

 Figura 9. Radiogra
da mostrando calci
tea abaixo do joelh
Fonte: Up

Figura 10. Arteriografia com ateromatos

ral profunda e femoral superficial proxim
br/ver-caso-clinico/67/doenca-arteria

Figura 7. Angio
Figura TC com
11. Angio obstrução
TC com de artéria
obstrução femoral.
de artéria fe-
moral. Fonte: [Link]
DOENÇA ARTERIAL
Fonte: OBSTRUTIVA
Acervo Sanar.
studies/32925?lang=us&referrer=%2Farti-
PERIFÉRICA
cles%2Fperipheral-arterial-disease%3Flang%-
3Dus%23image_list_item_8916228

Os principais diagnó
trução arterial são: tr
risma, lesão arterial, d
embolismo, Tromboa
do aprisionamento da

Figura 12. Angio RM com obstruç

[Link]/cases/periph
Figura 8. Angio RM com obstrução de artéria femoral.
Fonte: Acervo Sanar.
MAPA MENTAL: DIAGNÓSTIC

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 17

 Os principais diagnósticos diferenciais de obstrução arterial são: trombose arterial
devido aneurisma, lesão arterial, dissecção arterial ou tromboembolismo, Tromboangeíte
obliterante e síndrome do aprisionamento da artéria poplítea.

MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO

Anamnese e Exame físico

Diagnóstico Imagem vascular
compatíveis

Diferencia DAOP de outras

doenças vasculares;
ITB Identifica vaso acometido

Pressão sistólica tornozelo/ Arteriografia é padrão-ouro

Pressão sistólica braquial

≤ 0,90 0,91-1,3 > 1,3

DAOP Normal Vasos calcificados

Teste ergométrico

Normal: ITB sem

Anormal: ITB reduz
alteração ou elevado
≥ 20% após exercício
após exercício

DAOP

Fonte: Elaborado pelo autor.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 18

5. CLASSIFICAÇÃO

Os sintomas apresentados pelos pacientes foram agrupados em sistemas de clas-

sificação, amplamente conhecidos atualmente. Os sistemas Rutherford e Fontaine
foram os mais usados por décadas:

Tabela 4. Sistema de classificação Rutherford

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO RUTHERFORD

Estágio 0 Assintomático

Estágio 1 Claudicação leve

Estágio 2 Claudicação moderada

Estágio 3 Claudicação grave

Estágio 4 Dor em repouso

Estágio 5 Úlcera isquêmica

Estágio 6 Úlcera isquêmica grave ou gangrena

Fonte: Adaptado de projeto diretrizes sociedade brasileira de angiologia e cirurgia vascular, 2015

Tabela 5. Sistema de classificação Fontaine

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO FONTAINE

Estágio 1 Assintomático

2a: Claudicação a distância >200m

Estágio 2
2b: Claudicação a distância < 200m

Estágio 3 Dor noturna e/ou em repouso

Estágio 4 Úlcera isquêmica e/ou gangrena

Fonte: Adaptado de projeto diretrizes sociedade brasileira de angiologia e cirurgia vascular, 2015

As lesões arteriais podem ser classificadas pelo Consenso Transatlântico (TASCII -

TransAtlantic Inter-Society Consensus II), em tipos A, B, C ou D de acordo com a distri-
buição anatômica, número, natureza das lesões e taxa de sucesso no tratamento com
técnicas endovasculares e cirúrgicas.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 19

 Tabela 6. Classificação TASC II

LESÕES TIPO A LESÕES TIPO B

Múltiplas lesões (oclusões ou estenoses) ≤ 5cm cada;

Oclusão ou estenose única ≤ 15cm sem envolver artéria poplí-
tea infragenicular;
Estenose única ≤ 10cm de comprimento;
Lesões únicas ou múltiplas na ausência de vasos tibiais contí-
Oclusão única ≤ 5cm de comprimento.
nuos melhorando o influxo para um by-pass distal;
Oclusão muito calcificada ≤ 5cm de comprimento;
Estenose poplítea única.

LESÕES TIPO C LESÕES TIPO D

Múltiplas estenoses ou oclusões totalizan-

Oclusão total crônica da artéria femoral comum ou superficial
do > 15cm com ou sem calcificação grave;
(> 20cm, envolvendo a artéria poplítea);
Estenoses ou oclusões recorrentes que
Oclusão total crônica da artéria poplítea e vasos de trifurcação
necessitam de tratamento após duas inter-
proximal.
venções endovasculares.

Fonte: Adaptado de projeto diretrizes sociedade brasileira de angiologia e cirurgia vascular, 2015

MAPA MENTAL: CLASSIFICAÇÃO

Rutherford Fontaine TASC II

A – Estenose ≤ 10cm;
0 – Assintomático 1 – Assintomático
oclusão ≤ 5 cm

2 – 2a: Claudicação >200m B – Múltiplas lesões

1 – Claudicação leve
2b: Claudicação <200m ≤ 5cm; oclusão/
estenose ≤ 15cm;
lesão sem vaso
2 – Claudicação moderada 3 – Dor noturna/repouso contínuo; oclusão
calcificada ≤ 5cm;
4 – Úlcera isquêmica/ estenose poplítea
3 – Claudicação grave
gangrena
C – Estenoses/oclusões >
15cm ou recorrentes
4 – Dor em repouso
D – Oclusão total crônica
da a. femoral ou
5 – Úlcera isquêmica poplítea e vasos de
trifurcação proximal
6 – Úlcera isquêmica
grave/ gangrena

Fonte: Adaptado de projeto diretrizes sociedade brasileira de angiologia e cirurgia vascular, 2015

Doença Arterial Obstrutiva Periférica 20

6. TRATAMENTO

Uma abordagem racional do tratamento leva em consideração a idade do paciente

e as comorbidades médicas, atividades e limitações diárias, gravidade dos sintomas
e localização e extensão da doença.
A maioria dos pacientes com diagnóstico de claudicação deve ser tratada inicial-
mente com um regime de terapia médica, já que a DAOP reflete uma doença sistê-
mica da aterosclerose. Deve incluir modificação dos fatores de risco (hiperlipidemia,
hipertensão, hiperglicemia), prática de exercícios e terapia farmacológica. Em geral,
o exercício físico deve ser realizado por um período mínimo de 45 a 60 minutos, pelo
menos 3 vezes por semana, durante pelo menos 12 semanas. Durante cada sessão,
um nível de exercício com intensidade suficiente para provocar claudicação deve ser
alcançado.
Estudos da história natural da doença mostram que a maioria dos pacientes com
claudicação permanece estável, principalmente se parar de fumar. As evidências
sugerem que a cessação do tabagismo e os programas de caminhada gradualmente
progressiva podem retardar a progressão da doença e melhorar os sintomas de DAOP.
O uso de AAS e estatinas é recomendado por diversas diretrizes por reduzir a
mortalidade cardiovascular nos pacientes com DAOP.
A terapia farmacológica específica da claudicação visa melhorar os sintomas e
aumentar a distância da caminhada sem dor em pacientes com claudicação, principal-
mente se a modificação dos fatores de risco e exercícios físicos não forem eficazes e a
revascularização não puder ser oferecida. Para pacientes com claudicação que limita
o estilo de vida, pode ser realizado um ensaio terapêutico (3 a 6 meses) de Cilostazol.

Hora da revisão! O Cilostazol é um inibidor da fosfodiesterase

que suprime a agregação plaquetária e é um vasodilatador arterial direto. Os
benefícios da terapia são observados cerca de 4 semanas após o início do uso.
É usado via oral, 100mg, 2 vezes ao dia, meia hora antes ou duas horas após as
refeições. Seus efeitos colaterais incluem cefaleia, diarreia, tontura e palpitação.

A Pentoxifilina é outra droga que pode ser utilizada no tratamento dos pacientes com
DAOP, reduzindo o sintoma da claudicação. Atua aumentando a deformabilidade das
hemácias, aumentando a viscosidade sanguínea e diminuindo a adesividade plaquetária.
A intervenção cirúrgica é uma opção para pacientes significativamente incapaci-
tados pela claudicação, naqueles refratários ao tratamento clínico, ou com dor em

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 repouso, gangrenas ou úlceras. O objetivo é a retomada no fluxo sanguíneo adequado
no membro mal perfundido. As opções incluem intervenção percutânea, desvio cirúr-
gico ou uma combinação das duas técnicas.
DOENÇAA intervenção percutânea envolve
ARTERIAL OBSTRUTIVA o acesso da artéria femoral, passagem de um 21
PERIFÉRICA
fio guia, expansão de um balão e colocação de stent. A angioplastia com balão pos-
sibilita uma ampliação do lúmen do vaso estenosado. Outra opção é a aterectomia
de ateroma.
que consiste Anarevascularização
ressecção da placa deci- daA área
ateroma. obstruída,cirúrgica
revascularização com sutura de um
envolve
rúrgica envolve adeidentificação
a identificação de umacima enxerto
um vaso apropriado vascular
e outro abaixo da área (veia ou com
obstruída, prótese-
sutura de um enxerto vascular (veia
vaso apropriado acima e outro abaixo ou prótese-Dacron ou PTFE) entre eles.
-Dacron ou PTFE) entre eles.

Figura 13. Angioplastia e implante de stent no tratamento de oclusão de artéria femoral. Fonte: [Link].
Figura 9. Angioplastia e implante de stent no tratamento de oclusão de artéria femoral.
net/figure/Figura-5-Tratamento-de-oclusao-da-arteria-femoral-superficial-com-angioplastia-e_fig5_228498983
Fonte: Acervo Sanar.

Saiba mais! A veia safena magna é a mais usada para realização

de enxerto vascular na DAOP por ter melhor desempenho para reconstrução ar-
terial de membros inferiores. Ela pode ser usada invertida, in situ ou translocada.

As derivações extra-anatômicas consistem em procedimentos cirúrgicos realizados

em via que não corresponde à anatomia natural. Podem ser unilaterais, quando ligam
vasos ipsilaterias, por exemplo: fêmoro-poplítea ou ilíaca-femoral, ou cruzadas, por
exemplo: fêmoro-femoral.

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 MAPA MENTAL: TRATAMENTO

(Hiperlipidemia, hipertensão,
hiperglicemia, tabagismo)

Modificação dos
fatores de risco
Balão + stent; Aterectomia

45-60 min,
Percutânea
≥ 3 vezes/semana

Prática de exercícios Tratamento Intervenção

Revascularização cirúrgica

Enxerto vascular:
Veia/ prótese
Terapia farmacológica

AAS e Estatinas Cilostazol

Melhora claudicação e aumenta

↓ Mortalidade cardiovascular
a distância caminhada sem dor

Fonte: Elaborado pelo autor.

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 MAPA MENTAL: GERAL

Modificação dos Redução do lúmen arterial Isquemia de membros

HAS Claudicação
fatores de risco

Aterosclerose Dor em MMII Dor atípica

Hiperlipidemia Prática de exercícios

Úlceras Dor em repouso

Tabagismo AAS e Estatina
FISIOPATOLOGIA

Gangrena
Hiperglicemia Cilostazol

Endovascular TRATAMENTO CLÍNICA Síndrome de Leriche

Revascularização cirúrgica Membro ameaçado

Fontaine CLASSIFICAÇÃO FATORES DE RISCO Idade avançada

Rutherford HAS

TASC II DM
DIAGNÓSTICO

DAC
Anamnese e Exame Físico Imagem vascular

Dislipidemia
ITB Angio TC

Tabagismo
DAOP ≤ 0,9 Angio RM

Teste Ergométrico 0,9-1,3 Arteriografia

> 1,3
DAOP ITB ↓≥ 20%

Fonte: Elaborado pelo autor.

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REFERÊNCIAS
Townsend CM ET al. Sabiston, Tratado de Cirurgia. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
Robbins, Patologia Básica. 2013.
l. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas / Ministério da
Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. - Brasília:
Ministério da Saúde, 2002.

REFERÊNCIAS DE IMAGENS
Imagem utilizada sob licença da [Link], disponível em: < [Link]
[Link]/pt/image-vector/atheroma-plaque-artery-wall-80984965 > Acesso em:
06 de novembro de 2022.
Imagem utilizada sob licença da [Link], disponível em: < [Link]
[Link]/pt/image-vector/development-atheromatous-plaque-artery-over-
-four-331735955 > Acesso em: 06 de novembro de 2022.
Imagem utilizada sob licença da [Link], disponível em: < [Link]
[Link]/pt/image-photo/diabetic-foot-ulcers-selective-focus-dark-425491612 >
Acesso em: 06 de novembro de 2022.
Imagem utilizada sob licença da [Link], disponível em: < [Link]
[Link]/pt/image-photo/limb-ischemia-after-common-femoral-artery-1373920550 >
Acesso em: 06 de novembro de 2022.

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