1) Abordagem a Síndrome Coronariana Aguda

☑ Se apresentar, perguntar o nome do paciente e a idade

☑ O que o sr(a) está sentindo? Começou há quanto tempo?
● Caracterizar a dor:
○ Desencadeada por esforço ou estresse?
○ Melhora com repouso?
○ Dor precordial? Há quanto tempo? Em aperto? irradiação? Tem náusea, vômito?
☑ Perguntar sobre doenças prévias, uso de medicamentos, IAM prévio, ALERGIAS
○ Muito importante descartar alergia a AAS - contraindicação absoluta!
☑ Pedir para alguém medir PA e palpar pulso (nos 4 membros), alguém FC, e alguém realizar ausculta
cardiopulmonar (alguma das funções pode ser o próprio líder)
→ Exame físico é importante para realizar a classificação de killip e nos ajuda a excluir causas de dor
torácica com risco de morte: dissecção de aorta, pneumotórax hipertensivo, Tamponamento cardíaco...
● Hipotensão sem congestão → expansão volêmica com SF 0,9% 500mL
● Assimetria de pulsos e PA→ Excluir dissecção de aorta
● Distensão jugular→ pode ser pelo próprio infarto de VD ou tamponamento cardíaco

Killip I SEM IC (dispneia, B3 ou crepitações pulmonares)

Killip II COM IC discreta (dispneia e crepitações em ⅓ inferior

OU B3)

Killip III Edema agudo de pulmão (crepitações difusas)

Killip IV Choque cardiogênico

☑ M O V - Pedir alguém para monitorizar, alguém para pegar o acesso venoso e alguém para colocar o
oxímetro de pulso
● Nesse momento,suplementar O2 somente se SAT < 90%!
☑ Solicitar o ECG + Raio-x de tórax + exames laboratoriais (marcadores de necrose miocárdica,
coagulograma, HC, função renal)
● ECG chegou: INTERPRETAR (falar parede acometida e provável artéria)!
● História sugestiva de VD (HIPOTENSÃO + BRADICARDIA SEM CONGESTÃO) sem supra no
ECG inicial → solicitar V3R, V4R.
 Derivação (SUPRA) Parede Acometida Artéria acometida

V1, V2, V3, V4 Parede anterior Artéria descendente anterior

(V1- V6) + D1 e AVL Anterior Extenso Artéria descendente anterior

D1, AVL Parede lateral alta Circunflexa

D2, D3, AVF Parede inferior Pode ser coronária direita ou circunflexa, como
diferenciar?
*solicitar V3R, V4R, V7,
Supra em D3 > D2 → CD
V8, V9 (excluir infarto
Supra D3 < D2→ Cx
de VD)
Supra em D1 e AVL > 1 mm → Cx.

V7, V8 e infra de Parede posterior Artéria Cx (mais comum) ou CD

parede anterior

V3R, V4R Ventrículo direito Coronária direita

☑ Iniciar o AAS 300 mg, dose de ataque (também pode ser iniciado antes do ECG na suspeita de SCA).
☑ Escolher terapia de reperfusão (se for sem supra ST - seguir para item abaixo).
● Tempo porta-balão < 90 minutos: angioplastia 1ª
● Tempo porta-ambulância-balão < 120 minutos (transferência < 30 minutos): angioplastia 1ª
● Se os tempos não forem satisfatórios e a ausência de contra-indicação: fibrinolítico →
tenecteplase- TNK tPA bolus IV é a melhor opção!
Questionar ao paciente as CONTRAINDICAÇÕES: 5 na cabeça, 1 no tórax e 1 no abdome

Contra-indicação fibrinolítico

AVC hemorrágico prévio

AVCi < 3 meses

Trauma facial ou TCE < 3 meses

Malformação AV conhecida

Neoplasia intracraniana conhecida

Tórax: Dissecção de aorta

Sangramento interno ativo (perguntar ao paciente sobre hematúria, hematêmese, melena)

☑ Iniciar clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor.
● > 75 anos: dose de clopidogrel 75mg independente da terapia de reperfusão e evitar prasugrel!
● Se for fazer fibrinolítico → utilizar o clopidogrel 300 mg.
● Se for fazer angioplastia → utilizar o clopidogrel 600 mg (qualquer coisa inicia com 300mg e
completa os 300 mg o restante na angioplastia), ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg.
● Se for sem supra de ST → utilizar clopidogrel 300 mg ou ticagrelor 180 mg.
☑ Iniciar heparina (Enoxaparina - heparina fracionada é mais fácil de lembrar pois não precisa dosar TTPA
8/8h)
● Sem supra de ST: 1mg/kg de 12-12h SC.
● Com supra de ST: dose de ataque de 30 mg IV + manutenção 1mg/kg de 12-12h SC.
*Evitar dose de ataque em pacientes com > 75 anos e DRC com clearance de creatinina < 30
☑ Iniciar betabloqueador se ausência de contra-indicação
● Contra-indicação: FC < 50-60 bpm, PAS < 90 mmHg, BAV ou ICC-EAP (crepitação na ausculta →
killip II-IV), DPOC, asma.
● Opções: metoprolol 50mg VO, atenolol 25mg VO.
☑ Iniciar suplementação de O2 se SATO2 < 90% (se ainda não tiver iniciado).
● Lembrar que os pacientes com SCA podem ficar hipoxêmicos devido à congestão pulmonar
(Secundária à disfunção sistólica e/ou diastólica do VE)
☑ Iniciar nitrato SL e morfina se ausência de contra-indicação
● Contra-indicação: infarto de VD, FC < 50 bpm ou > 100bpm, uso recente de sildenafila.
● O nitrato sublingual tem 3 formulações: nitroglicerina, mono ou dinitrato de isossorbida. Essa via é
para alívio inicial da dor, podendo se repetir a cada 5 min até 3x.
○ Se dor refratária ou hipertensão arterial -> nitrato intravenoso
OBS: Estatina e IECA devem ser feitas nas próximas 24h → não fazer na emergência.

APÓS 1 HORA -> avaliar se a trombólise foi efetiva:

 2) Abordagem da bradicardia
Anamnese: dirigida → investigar os 4D’s (diminuição da consciência, diminuição da pressão, dispneia ou
dor torácica) + questionar comorbidades, história de arritmias, medicamentos em uso.
Exame físico: dirigido → PA, pulsos, FC, ausculta cardiopulmonar
Monitorizar paciente + ECG
● Se nenhum dos D’s: paciente estável → continuar com o fluxograma de bradicardia ESTÁVEL ou
INSTÁVEL de acordo com o ECG do paciente (se tiver os ritmos ‘graves’ mesmo o paciente estando
estável, devemos tratá-lo como se fosse instável)
● Se pelo menos 1 dos D’s: paciente instável
Relembrando.:
● BAV 1º grau: condução AV constante + intervalo PR aumentado (> 5 quadradinhos)
● BAV 2º grau Mobitz I: aumento progressivo do PR até que uma onda P não gera QRS
● BAV 2º grau Mobitz II: intervalo PR constante, súbita falha de condução para QRS
● BAV 2º grau tipo 2: 1: duas ondas P para um QRS
● BAVº grau avançado: >= 3 ondas P sem QRS seguido
● BAVT ou 3º grau: onda P sem relação com QRS
Marcapasso transcutâneo
1. Explicar para o paciente que o procedimento gera um desconforto
2. Sedação leve com fentanil ou morfina
3. Colocar pás do marca-passo no tórax do paciente (região infraclavicular D e em ápice)
4. Ligar os eletrodos das pás ao aparelho desfibrilador
5. Preparar ajustes:
a. Ligar o marcapasso
b. Frequência de disparo: fixada em 60-70
c. Modo de estimulação: pode ser fixo (mais segura) ou de demanda.
d. Energia aplicada: iniciar com a menor amperagem e aumentar progressivamente até que
que todas as espículas gerem QRS
 e. Palpar pulso femoral: tem que estar com a mesma frequência vista no monitor. Se estiver
mais baixa, é necessário aumentar a amperagem
f. Elevar a amperagem 10-20 por questão de segurança.

3) Abordagem das taquiarritmias

Anamnese: dirigida → investigar os 4D’s (diminuição da consciência, diminuição da pressão, dispneia ou
dor torácica) + questionar comorbidades, história de arritmias, medicamentos em uso.
Exame físico: dirigido → PA, pulsos, FC, ausculta cardiopulmonar
Monitorizar paciente + ECG
ECG mostra uma taquicardia supraventricular + paciente estável:
 ECG mostra uma taquicardia ventricular + paciente estável:

Dose de lidocaína no torsades -> Ataque: 1-1,5 mg/kg (máx 3mg) e se reverter fazer a manutenção:
1mg/min/24h
#CONDUTA NA FA

CHADSVASC >= 2 pontos: anticoagula

Paciente INSTÁVEL (independente de qual taquiarritmia, a conduta é CARDIOVERSÃO!)

‘’ESASC’’
● Explicar o procedimento
● Sedação com fentanil, pode associar etomidato
● Ambuzar + separar material IOT
● Selecionar sincronizar no carrinho: permite que o choque caia sobre o QRS, se cair na onda T→
Parada cardíaca)
● Chocar com a energia adequada para cada situação
○ Maioria dos casos é com 100J, exceções:
■ FA → 120-200J
■ Flutter→ 50J
■ Taqui Ventricular Polimórfica→ NÃO sincroniza, energia máxima→ DESFIBRILAÇÃO!
OBS1: Lembrar de deixar as pás no tórax do paciente e checar o ritmo
OBS2: Aumentar a carga se ritmo não reverter

4) Parada cardiorrespiratória
1. Checar responsividade
2. Não responsivo → solicitar carrinho de parada
3. Checar pulso carotídeo e respiração por 10s
4. Iniciar compressões (30:2) até que o desfibrilador esteja pronto com o gel nas pás.
5. Ligar desfibrilador (2), mudar para derivação das pás e checar ritmo com as pás.
ALGORITMO RITMOS CHOCÁVEIS
1. Gel nas pás → botão amarelo para carregar → AFASTEM-SE → choque com carga máxima (200J)

Após 1º choque
● Continua compressões
● Monitorizar o paciente: mudar derivações de pás para DII e colocar eletrodos (branco D, preto em
cima do vermelho à E)
● Pegar acesso venoso
● PREPARAR epinefrina
● PREPARAR material para IOT

Após 2º choque
● Continua compressões
● Pessoa do medicamento:
○ FAZER epinefrina 1 mg em bolus IV + flush de 20 mL de SF 0,9% e elevar o braço por 10s
○ PREPARAR amiodarona
● Pessoa da ventilação:
○ A partir do 2º choque já pode tentar IOT no início do ciclo → se efetiva, realizar ausculta do
epigástrio, base e ápice pulmonar
○ Ventilar 1:6s
○ Monitorização por capnógrafo: é altamente recomendada, pois geralmente confirma o
posicionamento correto do tubo endotraqueal na via aérea e pode indicar mais
rapidamente a colocação incorreta/deslocamento do que a monitorização da saturação de
oxi-hemoglobina.

Após 3º choque
● Continua compressões
● Pessoa do medicamento
○ FAZER amiodarona 300 mg OU Lidocaína 1-1,5 mg/kg (dose máxima 3 mg/kg) elevar o
braço por 10 s
○ PREPARAR epinefrina
● BUSCAR CAUSA DA PCR → 5H e 5T

→ Coletar história clínica (falar com a família)

○ Perguntar sobre comorbidades (DRC? Faz diálise? Cardiopata? Hipertenso? Arritmias?),
medicamentos em uso, sintomas que estava sentindo (dor no peito? tontura? falta de ar?),
cirurgia recente?
 → Realizar exame físico (crânio-caudal)
○ Pescoço: Desvio de traquéia? (pneumotórax hipertensivo), Turgência jugular?
(tamponamento cardíaco)
○ Abdome: trauma, sangramento
○ Extremidades: edema assimétrico/quente? (TVP), checar presença de fístula nos MMSS
(Diálise)

Causas Quando pensar? Tratamento

Hipóxia IOT

Hipovolemia Principal causa de AESP, devendo Dar volume

sempre ser tratada, assim como na
assistolia.

Acidose metabólica História de sepse, CAD Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg

Hipotermia Reaquecimento (infusão de soro

aquecido).

Hiper/hipocalemia DRC, fístula arteriovenosa. Hipercalemia: gluconato de cálcio

Hipocalemia: cloreto de potássio.

Tamponamento Turgência jugular Pericardiocentese

cardíaco

Tóxicos Uso de medicamentos crônicos Antagonista específico

Opióides → naloxona.
Tricíclicos → bicarbonato de sódio.

Pneumotórax Desvio de traquéia, ausculta alterada, Punção torácica de alívio ou drenagem

hipertensivo hipertimpanismo

TEP Edema de MMII, cirurgia recente Volume + Fibrinolítico

Trombose coronariana SEMPRE PODE SER! Volume + reversão da PCR (o tto é

Pacientes idosos, cardiopatas, depois)
hipertensos.

Após o 4º choque
● Continua as compressões
● Pessoa do medicamento
○ FAZER epinefrina 1 mg em bolus IV + flush de 20 mL de SF 0,9% e elevar o braço por 10s
 ○ PREPARAR amiodarona

Após o 5º choque
● 2º dose de Amiodarona 150 mg ou Lidocaína 0,5-0,75mg/kg

OBS: Se houver uma mudança para ritmo não chocável, se a última dose dada for de amiodarona→ Uso
de EPINEFRINA!!
Se a última dose dada for de epinefrina→ Pausa na medicação

ALGORITMO RITMOS NÃO CHOCÁVEIS

● Realizar compressões alternando com ventilação (30:2)
● Considerar VA avançada e capnografia já no início do diagnóstico do ritmo
● Acesso venoso com administração imediata da Epinefrina (epinefrina ciclo sim ciclo não)

AESP: na atividade elétrica sem pulso, o monitor indica ritmo sinusal→ CHECAR O PULSO!

ASSISTOLIA→ Realizar protocolo de linha reta (CAGADE)!

● Checar os cabos: eletrodos conectados? monitor ligado na tomada?
● Mudar derivação (Lembrar que se for monitorar com as pás trocar as posições delas)
● Verificar “ganho”: Aumentar amplitude no monitor.

Quando suspeitar de retorno da circulação espontânea (RCE)?

● Aumento súbito prolongado do teor de CO2 ao final da expiração (tipicamente >= 40mmHg) na
capnografia

● Pulso e PA
● Ondas de PA espontânea com monitoramento intra-arterial (PAI)
OBS.: se retorno da circulação espontânea → parar compressões → checar pulso
OBS: Retorno para ritmo sinusal no monitor→ completar os 2 min de compressões!
 CUIDADOS PÓS-PARADA

A- via aérea
● Checar tubo (ausculta → epigástrio, base, ápice), capnógrafo e sat O2 em oxímetro de pulso

B- ausculta pulmonar + conectar ao ventilador

C- circulação: PA, pulso, pele, FC

● Evitar e corrigir imediatamente hipotensão.
- PAS < 90mmHg ou PAM < 65 mmHg + SEM congestão → 500ml - 1 L SF 0,9% e se não melhorar →
drogas vasoativas(NA).
- Hipotensão + COM congestão → noradrenalina!

D- Glasgow e drogas de manutenção!

● Fazer o glasgow pra saber se o paciente tem indicação de hipotermia terapêutica (se continuar
comatoso e não segue comandos)

E- Exames→ glicemia, HC, eletrólitos, Ur/Cr, gaso, coagulograma, TGO/TGP, RX de tórax, marcadores de
necrose miocárdica, ECG 12 derivações
→ Diálise de urgência p/ Hipercalemia
→ Angioplastia 1ª p/ Trombose Coronariana

F- Frio: hipotermia terapêutica (manter Tax 32-36°C se paciente comatoso)

G- garantir vaga UTI
E NOS PACIENTES COM PCR + COVID, O QUE É DIFERENTE?
● As compressões não devem ser atrasadas para aplicação de EPI adequado (baixo risco de
transmissão). As ventilações possuem maior risco de transmissão devido ao potencial de gerar
aerossóis.
○ EPI mínimo: máscara cirúrgica
○ EPI adequado assim que possível: N95, óculos de proteção, luvas, avental
● Ao ventilar ativamente usando ventilação com bolsa-máscara, via aérea supraglótica ou tubo
endotraqueal, deve ser colocado um filtro de partículas de ar de alta eficiência (HEPA) na porta
de exaustão da ventilação para capturar partículas aerossolizadas.
● Em pacientes que já estão intubados no momento da PCR: deixar o paciente no ventilador
mecânico com o HEPA e ajustar parâmetros no ventilador (ventilação protetora)
● Se o paciente estiver em posição prona no momento da PCR: iniciar compressões (entre T7-10)
nessa posição até que o paciente possa ser transferido com segurança para a posição supina
Ajustes dos parâmetros no ventilador:

Volume ★ 6-8 ml/kg de peso ideal

★ 4-6ml/kg → SDRA
corrente
→ Bizu do cálculo do peso ideal:
● Homens: altura em cm - 100
● Mulheres: altura em cm - 105

Fluxo ★ 40-80 L/min

→ Bizu para cálculo do fluxo:

● Fluxo = Volume corrente calculado / 10

FR ★ 10-15 irpm
→ A FR nos permite avaliar o tempo do ciclo respiratório e a relação I:E
● Tempo do ciclo respiratório em seg: 60s / FR programada
● Relação I:E: Inspiração sempre vai ser 1s, o tempo que sobrar do ciclo
respiratório calculado vai ser de expiração

PEEP Pressão positiva no final da expiração → impede o colabamento dos alvéolos

→ mantém alvéolo aberto e troca gasosa
★ Fisiológica: 3-5 cm H20
★ Pacientes com SARA, obesos: PEEP mais alta (melhora efeito shunt)

Sensibilidade ★ - 1,5 a - 2,5 cm H2O → máquina percebe isso como esforço e começa um
novo disparo

FiO2 ★ Inicialmente: 100% → ajustar logo em seguida, pelo riso de hiperóxia!

Lembrem do cálculo da NORA!

ML/h = dose que eu quero X peso do paciente X 60
----------------------------------------------------
64 (concentração clássica)
APRESENTAÇÃO Ampolas de 4 mg/4ml

DILUIÇÃO Clássica:
● 4 ampolas (16mg) + 234 ml → concentração 64 mcg/ml

Dobrada:
● 8 ampolas (32mg) + 218 ml → concentração 128 mcg/ml

DOSE Inicial: 0,1 a 1 mcg/kg/min