Assistência de enfermagem ao cliente

com problemas gastrointestinais

hepatobiliares e urologicovesicais
Assistência de enfermagem na identificação e no tratamento da sintomatologia das doenças
gastrointestinais, hepatobiliares e urologicovesicais.
Profª. Michele Garcia
1. Itens iniciais

Propósito
A identificação dos sinais e sintomas das doenças é fundamental no planejamento da assistência em saúde
que será realizada pela equipe de enfermagem para um cuidado direcionado aos problemas gastrointestinais,
hepatobiliares e urologicovesicais realizados pela equipe multiprofissional.

Preparação
Antes de iniciar o estudo, tenha em mãos algum dicionário de termos médicos para consulta.

Objetivos
• Descrever as medidas de enfermagem necessárias em doenças do sistema gastrointestinal.
• Descrever a assistência de enfermagem em doenças hepatobiliares.
• Descrever a assistência de enfermagem em doenças urologicovesicais.

Introdução
Em razão do estilo de vida sedentário da população — com maus hábitos alimentares —, associado à
industrialização, o número de casos de portadores de doenças crônicas gastrointestinais, hepatobiliares e
urologicovesicais apresentou elevação, segundo Araújo (2012). O avanço tecnológico das últimas décadas
modificou o perfil epidemiológico mundial; observou-se uma queda no percentual de mortes por agentes
infecciosos (graças ao advento das vacinas e novos medicamentos disponíveis) e uma elevação do número de
casos com consequente óbito por doenças crônicas não transmissíveis, entre elas a cirrose hepática e o
diabetes (BRASIL, 2020). Em virtude dessa mudança epidemiológica, a estimativa de vida da população
aumentou para além de 70 anos de idade.

Araújo (2012) ainda refere que o envelhecimento da população mundial deflagrou casos de distúrbios
gastrointestinais como gastrite, diarreia e obstipação, bem como problemas geniturinários, como infecções e
insuficiência renal, resultando num tempo de internação maior do que o esperado. Nesse caminhar, as ações
da enfermagem buscam intervir de forma preventiva e curativa, promovendo o conforto e a adaptação do
indivíduo na sociedade após a alta hospitalar.
1. Assistência de enfermagem em doenças do sistema gastrointestinal

Assistência de enfermagem nas doenças gastrointestinais

As doenças gastrointestinais (DGI) têm representado, anualmente, um custo elevado para a saúde mundial,
uma vez que a maioria delas evolui para cronicidade e, em muitos casos, resultam em sequelas graves ou até
mesmo no óbito do paciente. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2020), somente em 2018 houve
156.480 mortes em decorrência de DGI, a maioria resultante de cânceres gastrointestinais como de esôfago,
estômago, fígado e cólon.

O aparecimento de sintomas é indicativo de doença em curso, porém a maioria dos pacientes não valoriza
essas alterações, buscando um serviço de saúde apenas diante da piora. Por esse motivo:

as desordens do trato gastrointestinal, além de causarem um grande desconforto, causam também um

maior tempo de internação, custos relacionados, visitas frequentes ao médico, hospitalizações e mortes.

(RUSSO, 2004 apud BRASIL, 2020, p. 17)

O papel da enfermagem no preparo do paciente para exames do trato

gastrointestinal
O especialista Rodrigo Lima fará um breve resumo sobre a incidência de pacientes com doenças
gastrointestinais bem como a atuação da enfermagem no preparo para exames diagnósticos como
endoscopia e colonoscopia. Vamos lá!

Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.

No quadro a seguir, veremos alguns sintomas gastrointestinais mais frequentes.

Sintomas Aspecto Fator desencadeante

Alimentos quentes, apimentados,

Queimação ou ardência no
Pirose (azia) gordurosos, tabagismo, alcoolismo,
esôfago ou estômago
gastrite, presença da bactéria H. pilory.

Dor, inchaço, desconforto,

Dispepsia Após as refeições, principalmente após
queimação, plenitude,
(indigestão) ingestão de alimentos gordurosos.
eructação, azia

Depende de localização e Pós-alimentação, atividades físicas,

Dor
duração repouso ou durante a defecação.

Eructação (eliminação de
Mastigação inadequada, gastrite.
gases pela boca)
Gases
intestinais
 Sintomas Aspecto Fator desencadeante

Quando em excesso, podem ser

Flatos (eliminação de gases
causados por doença biliar ou alguma
pelo ânus)
má absorção alimentar.

Náuseas Desconforto seguido de Odores, atividades físicas, alimentos ou

(enjoos) vômito ou não medicamentos.

Bilioso Doença hepática, pancreática ou biliar.

Sangramento resultante de fístulas ou

Hematêmese (aspecto de
ulcerações no trato gastrointestinal (TGI)
sangue)
alto.

Vômitos Coproemese (fecaloide/

Obstrução intestinal.
fezes líquidas)

Pressão intracraniana elevada e

Em jato
infecções.

Diarreia Infecção intestinal ou uso de laxantes.

Alteração no
hábito intestinal Dieta constipante, trânsito intestinal
Obstipação/constipação
lento.

Melena (preto) Ulceração no intestino delgado.

Esbranquiçadas ou cinza-
Doença hepática, pancreática ou biliar.
claras

Síndrome de má absorção, doença de

Alteração das Diarreia com muco ou pus
Crohn.
fezes

Fecalito (petrificada) Megacólon, trânsito intestinal lento.

Infecção intestinal, uso de alguns

Esverdeadas medicamentos, alimentação rica em
verduras escuras.

Veremos a seguir as doenças gastrointestinais mais comuns e como a equipe de enfermagem deve proceder
diante de cada caso.

Gastrite
A gastrite consiste num quadro inflamatório da mucosa do estômago resultante da ação de ácidos, da bactéria
Helicobacter pylori, do uso indiscriminado de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), do consumo abusivo
de álcool ou resultante de radioterapia. De acordo com Hinkle e Cheever (2016), a gastrite se classifica em
dois tipos: não erosiva e erosiva.
 Não erosiva

A gastrite não erosiva pode se apresentar num quadro agudo ou crônico, desencadeado pela ação
direta da bactéria H. pylori. Estima-se que grande parte da população esteja contaminada com essa
bactéria, sendo ela adquirida pelo consumo de hortaliças e frutas mal higienizadas. Quintairos et al.
(2020) referem que a maioria dos casos de cânceres do estômago estão relacionados à presença do
H. pylori. No entanto, alguns pacientes contaminados com essa bactéria não apresentam qualquer
sintoma; a doença passa a ser percebida apenas após longo período de exposição, quando o H. pylori
já causou a inflamação da mucosa.

Erosiva

Os casos de gastrite erosiva são mais graves e resultam do uso prolongado de anti-inflamatórios,
ingestão acidental ou proposital de ácidos, lesões agudas graves, queimaduras, cirurgia de grande
porte, tratamento radioterápico e etilismo. A gastrite erosiva, quando não tratada, causa perfuração
da mucosa gástrica, gangrena e estenose, sangramentos e até o óbito.

Sintomatologia da gastrite
O paciente com gastrite aguda não erosiva
pode apresentar sintomas de início abrupto,
como: desconforto abdominal, náuseas e
vômitos, fadiga, cefaleia e soluços. Esses
sintomas imediatos podem durar horas e até
dias. De forma mais grave, portadores de
gastrite erosiva apresentarão sintomas
relacionados ao sangramento resultante da
erosão e possível perfuração do trato digestivo,
como: melena (fezes escuras, cor de piche),
hematêmese (vômito com sangue) e
hematoquezia (saída de sangue vivo pelo Paciente com alterações no estômago sendo avaliado
ânus). por médicos.

Nos casos de gastrite crônica, são comuns os

seguintes sintomas: pirose (azia), inapetência
(em virtude do desconforto causado pela ingestão de alimentos), desconforto pós-alimentação, dor leve ou
intolerância a determinados alimentos, como condimentos e gorduras. Além disso, pacientes com gastrite
crônica podem também apresentar deficiência de vitamina B12, resultando dessa deficiência a anemia
perniciosa.

Tratamento do paciente com gastrite

O tratamento da gastrite, sendo ela erosiva ou não erosiva, consiste em:

• Antibioticoterapia.
• Uso de inibidores de prótons (derivados azólicos, como: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol etc.).
• Antiácidos.
• Bloqueadores de H2 (ranitidina, famotidina).
• Dietoterapia (no caso, uma dieta livre dos irritantes gástricos, como condimentos e gorduras).
• Repouso.
• Mudança de hábitos (vício).
• Diminuição do estresse.

Em casos mais graves, podem ser necessários:

• Administração de solução venosa.

 • Aporte nutricional através de sonda nasoentérica (SNE) ou gastrostomia (GTT), ou por catéter de
nutrição parenteral parcial (NPP) ou nutrição parenteral total (NPT).
• Cirurgia (ressecção gástrica do tipo Billroth I ou II ou gastrectomia parcial) — trata-se de uma cirurgia
em que o estômago é ressecado parcialmente e o coto é anastomisado ao duodeno na porção terminal
(Billroth I) ou o coto do estômago é interligado ao jejuno (Billroth II).

Cuidados de enfermagem com o paciente portador de distúrbio

gástrico
A nutrição pode ser fornecida pelas seguintes vias: enteral — através de sonda nasoentérica ou gastrostomia,
utilizando botton ou sonda de reposição — e parenteral — quando uma solução contendo os nutrientes é
preparada pelo farmacêutico para ser administrada por meio de punção venosa profunda.

Na via enteral, utilizam-se as SNE — sondas que atravessam a narina do paciente —, de aspecto longo, calibre
fino (de 5 a 12FR), radiopaco e com fio guia para auxiliar a passagem e a visualização durante exame de
radiografia (o fio é retirado após confirmação do posicionamento).

Recomendação
A finalidade dessa sonda é fornecer dieta ou medicação por gavagem diretamente na 1ª porção
duodenal. É indicada para pacientes com irritação gástrica ou que precisam desse tipo de aporte
nutricional.

Alguns pacientes têm alta hospitalar com essa sonda, necessitando de orientação quanto aos cuidados e o
tipo de dieta a ser utilizada. Diante disso, o papel do enfermeiro como executor de cuidados e orientação é
fundamental para o sucesso dessa terapia. Hinkle e Cheever (2016) recomendam que o limite para utilização
da sonda seja de até quatro semanas. São complicações do uso de SNE: diarreia, náuseas e vômitos,
hipervolemia (excesso de líquidos), distensão abdominal, pneumonia por aspiração, saída do tubo, obstrução
do tubo, irritação nasofaríngea e hiperglicemia.

Exemplo
Se o paciente necessitar de um período bem maior para nutrição enteral, recomenda-se a realização de
GTT, que consiste numa abertura cirúrgica comunicando a parte externa da parede abdominal ao interior
do estômago. Essa situação pode ser temporária ou permanente, dependendo do quadro do paciente. A
sonda é suturada no abdome e permanece no local por, no mínimo, seis meses até a primeira troca. A
partir desse momento, serão utilizados dispositivos de baixo perfil (sondas de reposição ou bottons) ou
sonda foley (de forma provisória). Por se tratar de ostomia, requer atenção redobrada na avaliação e nos
cuidados.

São comuns estes tipos de complicações: ulceração na ostomia, necrose, infecção da ostomia, sangramentos,
alargamento do óstio, isquemia periostomial, saída da sonda e fechamento do óstio.
 Imagem ilustrativa para gastrostomia.

Entretanto, quando o paciente é incapaz de digerir alimentos num período de até dez dias, como nos casos de
queimaduras, problemas psiquiátricos, patologias gastrointestinais (pancreatite aguda, íleo paralítico, fístula
enterocutânea, doença de Crohn) e cirurgias, a NPT ou NPP (administrada concomitante com dieta enteral) é
indicada. Trata-se de uma fórmula composta por aminoácidos, vitaminas, dextrose, eletrólitos, em volume
calculado meticulosamente para atender à necessidade do paciente, administrada por um acesso venoso
profundo.

Atenção
Para a administração dessa solução, é necessário que o médico realize punção de um acesso profundo,
utilizado exclusivamente para esse fim. As complicações mais comuns nessa modalidade são:
pneumotórax, embolia, obstrução do catéter, contaminação do catéter, sepse, hiper-hidratação,
hiperglicemia e hipoglicemia.

A assistência de enfermagem é específica para cada modalidade, conforme veremos no quadro 2.

Sonda nasoentérica
Gastrostomia Nutrição parenteral total
(SNE)

Tipo de dieta Enteral Enteral Parenteral

Tempo de
troca do A cada 36h A cada 36h A cada nova fórmula
equipo

Cuidados de
enfermagem Higienizar cavidades Avaliar aspecto do Avaliar o local da punção
oral e nasal estoma diariamente
 Sonda nasoentérica
Gastrostomia Nutrição parenteral total
(SNE)

Avaliar posição da
sonda mensurando
comprimento, Verificar
Manter o acesso
analisando aspirado temperatura da
exclusivamente para a
gástrico e o pH desse dieta antes da
NPT
conteúdo e administração
auscultando o ar
injetado

Realizar limpeza do
Trocar fixador nasal Atentar para sinais
estoma com água e
diariamente flogísticos no local
sabão

Administrar dieta com o Manter o local livre Trocar o equipo a cada

paciente em fowler ou de gaze ou outro nova administração de
semifowler objeto NPT

Verificar se a dieta está

Lavar a sonda com Manter a NPT em
em temperatura
água morna após temperatura ambiente
ambiente antes da
cada a gavagem antes da administração
administração

Atentar para a troca a Atentar para a Manter o sítio da punção

cada quatro semanas troca do dispositivo protegido com curativo
a cada seis meses oclusivo

Atentar para o
prazo de
Atentar para o prazo de administração de
administração de cada Realizar a troca do
cada frasco de
frasco de dieta – não curativo a cada 48h
deve ultrapassar 6h dieta –

não deve
ultrapassar 6h

Administrar a fórmula num

Macerar, dissolver prazo de 6 a 12 horas.
Macerar, dissolver bem
bem medicações e Após esse prazo, o
medicações e lavar a
lavar a sonda após restante deverá ser
sonda após administrar
administrar as devolvido à farmácia
as soluções
soluções hospitalar para descarte
adequado

Quadro 2: Resumo da assistência de enfermagem nas modalidades nutricionais. Elaborado por: Michele
Andrade.
Úlcera péptica
Trata-se de uma escavação na mucosa do trato gastrointestinal. Pode ser esofágica, gástrica ou duodenal.
Hinkle e Cheever (2016) afirmam que o número de idosos com úlcera tem aumentado, em virtude da baixa
produção de muco. Essa doença está relacionada, na maioria das vezes, com a presença de H. pylori no
estômago, o que nem sempre resulta em escavação, como vimos no estudo da gastrite. O uso abusivo de
anti-inflamatórios não esteroides (AINE), o álcool, o estresse, o etilismo e o tabagismo também podem estar
relacionados com o surgimento de úlceras, por alterarem a excreção de ácido clorídrico.

A tendência familiar também pode ser um fator de predisposição significativo. Pessoas com sangue tipo
O são mais suscetíveis às úlceras pépticas do que aquelas com sangue dos tipos A, B, ou AB.

(HINKLE; CHEVEER, 2016, p. 2037).

A úlcera de Curling é uma lesão que surge 72 horas depois de o paciente ter sofrido queimaduras graves, e
sua extensão vai do início do estômago até o piloro. Outro tipo de úlcera resultante de estresse é a úlcera de
Cushing, comum em pacientes que sofreram traumatismo craniano. Estas últimas são mais profundas e
penetrantes do que as primeiras, apresentando assim maior gravidade do quadro. Também existe uma
associação entre as úlceras pépticas e a doença pulmonar crônica ou a nefropatia crônica.

Sintomatologia da úlcera péptica

O principal sintoma da úlcera é a dor, que pode variar de fraca e incômoda até uma queimação irradiando até
as costas, com ocorrência de 3 a 4h após a alimentação. Alguns sintomas inespecíficos da úlcera são: pirose,
constipação, vômitos, náuseas, hematêmese, melena, diarreia e sangramento.

Úlcera gástrica.

Tratamento do paciente com úlcera péptica

O tratamento consiste numa combinação de dois antibióticos (amoxicilina, claritromicina ou metronidazol) com
um inibidor de bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol etc.) ou quádrupla, incluindo também
sais de bismuto. Recomenda-se que o tratamento dure de 10 a 14 dias. Além disso, o paciente é orientado a
evitar AINE por uma semana, até a remissão dos sintomas. Além dessas medicações, pode ser prescrito o uso
de citoprotetores (sucralfato ou misoprostol) e octreotida para supressão dos níveis de gastrina.

Outras condutas orientadas ao paciente com úlcera são:

• Abandono do fumo.
 • Mudança de hábitos alimentares.
• Cirurgia (somente em caso de úlceras refratárias ao tratamento proposto) — caso haja necessidade
pode ser realizada vagotomia, Billroth I ou Billroth II.
• Evitar ingestão de bebidas cafeinadas e álcool.

Cuidados de enfermagem com o paciente portador de úlcera

péptica
O primeiro passo no cuidado de enfermagem é identificar, pela fala do paciente, os sinais e sintomas
decorrentes da doença e em que momento se intensificam. Após a obtenção dessas informações, a
assistência será pautada em:

• Minimizar a dor, administrando os medicamentos prescritos.

• Reduzir a exposição do paciente a fatores que lhe causem estresse.
• Registrar a aceitação da dieta prescrita e estimular ingesta hídrica.
• Estimular o autocuidado.
• Atentar para complicações potenciais, como: sangramentos, hipotensão, bradisfigmia, tontura, náusea
e perfuração (percebido pelos seguintes sinais: desmaio, abdome extremamente rígido — em tábua —,
vômito e choque).

Apendicite
O apêndice é um anexo de aspecto vermiforme, medindo 10cm de comprimento, localizado na porção inicial
do intestino delgado, sendo preenchido por alimentos e esvaziado regularmente no intestino grosso, a cada
ciclo da digestão. Entretanto, por possuir um lúmen de pequeno calibre, há maior risco de ficar obstruído e
assim resultar no quadro inflamatório denominado apendicite. A evolução do quadro é muito rápida,
necessitando de intervenção médica imediata.

Apendicite.

A apendicite é a maior causa de abdome agudo, sendo necessária cirurgia de emergência para salvar a vida
do paciente. O apêndice se torna edemaciado, dolorido, inflamado e repleto de conteúdo fecal. O maior risco
envolvido nesse quadro é a ruptura e consequente contaminação da cavidade abdominal. A partir desse
momento, o risco de morte por sepse triplica. As principais complicações da apendicite são a peritonite
(resultante da ruptura do apêndice) e a pileflebite portal (trombose séptica resultante da presença de trombos
vegetativos originados no intestino doente).

Sintomatologia da apendicite
Os sintomas da apendicite são específicos e fecham o diagnóstico no momento do exame clinico:
 • Dor periumbilical com irradiação para o quadrante inferior direito.
• Febre baixa.
• Náuseas e vômitos.
• Constipação ou diarreia.
• Dor lombar (se o ceco estiver enrolado para trás).
• Sinal de Rovsing positivo (verificado ao palpar o quadrante inferior direito, profundamente, com a mão
em faca, retirando-a rapidamente. Se o paciente queixar-se de dor, o sinal é positivo!).
• Abdome em tábua, rígido e dolorido.

• Dor periumbilical com irradiação para o quadrante inferior

direito.
• Febre baixa.
• Náuseas e vômitos.
• Constipação ou diarreia.
• Dor lombar (se o ceco estiver enrolado para trás).
• Sinal de Rovsing positivo (verificado ao palpar o quadrante
inferior direito, profundamente, com a mão em faca,
retirando-a rapidamente. Se o paciente queixar-se de dor, o
sinal é positivo!).
Paciente com dor irradiando para a fossa ilíaca direita.
• Abdome em tábua, rígido e dolorido.

1
Tratamento do paciente com apendicite
O tratamento consiste numa cirurgia de emergência para remoção do apêndice inflamado
(apendicectomia), realizada via laparotomia. Além disso, é necessário corrigir qualquer distúrbio
hidroeletrolítico, sendo necessária terapia endovenosa. Podem ser utilizados antibióticos e drenos,
se houver abscesso.

2
Cuidados de enfermagem com o paciente pós-apendicectomia
A assistência no pós-operatório consiste em aliviar a dor com medicações prescritas, registrar sinais
vitais, atentar para sinais de complicações, como sangramentos, deiscência e evisceração no local
da cirurgia, registrar aceitação de dieta e aspecto das eliminações fisiológicas.

Exames de imagem usados no diagnóstico de doenças

gastrointestinais
Existem três tipos de exames endoscópicos: gastroduodenoscopia (visualiza esôfago, estômago e duodeno),
enterosocopia de duplo balão (alcança até a porção final do íleo) e colonoscopia (visualiza até o cólon
transverso). Esses exames são grandes aliados no diagnóstico de doenças do trato gastrointestinal, além de
facilitarem a execução de terapias in situ (no local da lesão), como bandagem de varizes esofagianas,
esclerose de lesões, utilização de cianoacrilato em locais de sangramento. Os exames endoscópicos, por
serem invasivos, necessitam de um preparo prévio, para que o órgão seja visualizado de forma adequada.

Preparo do paciente para exames endoscópicos

Endoscopia digestiva alta (EDA)/duodenoscopia:
• Fornecer dieta leve no dia anterior ao exame.
• Iniciar dieta zero de 8 a 12 horas antes do exame.
 • Posicionar o paciente em decúbito dorsal.
• Puncionar acesso venoso periférico.
• Monitorar os sinais vitais.
• Administrar sedativo conforme orientação médica.
• Manter o paciente em observação após o exame.
• Orientar o paciente a permanecer em dieta zero até que o reflexo de deglutir retorne.

Possíveis complicações pós-endoscopia: sangramento, hematêmese e perfuração do esôfago, estômago ou

piloro.

Colonoscopia / enteroscopia duplo balão:

• Fornecer dieta liquida sem resíduos no dia anterior ao exame.
• Administrar medicamentos laxativos conforme prescrição.
• Iniciar dieta zero 8 horas antes do exame.
• Puncionar acesso venoso para hidratação.
• Realizar fleet enema/enema glicerinado no dia do exame.
• Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo.
• Monitorar os sinais vitais.
• Administrar sedativo conforme orientação médica.
• Manter o paciente em observação após o exame.
• Fornecer dieta leve após o paciente acordar da sedação.

Possíveis complicações pós-colonoscopia: sangramento retal, perfuração intestinal e choque.

Atenção
Para os dois tipos de procedimento, devem ser checadas a assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido, e a presença de uma pessoa para acompanhar o paciente após o exame.

Um exemplo prático:

1 Sra M. C. S., 51 anos, oficial da ativa da Marinha, foi realizar endoscopia digestiva para averiguar uma
azia refratária aos medicamentos prescritos. Durante o exame, ao introduzir o endoscópio, o médico
visualizou o estômago repleto de alimentos. O exame foi interrompido e adiado para a semana
seguinte.

2Ao acordar da sedação, a paciente disse que fez jejum de apenas 6 horas, pois não viu necessidade
de um jejum tão longo, além de ter comido massas na noite anterior. Mesmo sendo orientada quanto
à dieta e ao tempo de jejum, a paciente não cumpriu e isso prejudicou a realização do exame.
 3A endoscopia digestiva requer que o estômago esteja livre de resíduos alimentares para facilitar a
visualização e, se necessário, proceder à biópsia da mucosa do trato gastrointestinal. Assim como
essa paciente, muitos outros têm digestão lenta e necessitam de um tempo maior para esvaziamento
gástrico completo.

Por esse motivo, a enfermagem deve interagir com o paciente e o acompanhante, reforçando a importância de
que sejam seguidas todas as orientações fornecidas para o preparo adequado à realização do exame.

Vem que eu te explico!

Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.

Sinais e sintomas de doença gastrointestinal

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Exames de imagem usados no diagnóstico de doenças

gastrointestinais

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Verificando o aprendizado

Questão 1

Um paciente idoso esteve internado por alguns meses na unidade de tratamento intensivo. Em virtude do seu
quadro de saúde, foi prescrita alimentação pela sonda nasoentérica. Conforme melhora apresentada, o idoso
teve alta para a enfermaria e, depois, para casa, utilizando a sonda. Segundo orientação da enfermagem, de
quanto em quanto tempo deve ser realizada a troca da sonda nasoentérica?

De seis em seis meses.

A cada quatro semanas.

Uma vez ao ano.

De dois em dois meses.

 E

Não há necessidade de troca periódica.

A alternativa B está correta.

A troca periódica da sonda nasoentérica visa prevenir possíveis complicações pela manutenção na mesma
narina; por esse motivo, deve ser realizada a cada quatro semanas, revezando entre as narinas.

Questão 2

As doenças gastrointestinais apresentam diversos sintomas, alguns inespecíficos (iguais em todas elas) e
outros específicos a cada quadro patológico que o paciente apresenta. Diante dessa afirmativa, assinale a
alternativa que é um sintoma específico na apendicite:

Sinal de Rovsing positivo

Sangramento

Vômitos

Diarreia

Dor

A alternativa A está correta.

As doenças gastrointestinais apresentam um conjunto de sintomas comuns a todas elas, não sendo fator
diferencial para diagnóstico de doença, por exemplo, dor, náusea, vômito, febre. Entretanto, cada patologia
apresenta um sintoma considerado ponto-chave para sua identificação. No caso da apendicite, o paciente
apresenta sinal de Rovsing positivo.
2. Assistência de enfermagem em doenças hepatobiliares

Impacto das doenças hepatobiliares na saúde da

população
Nas últimas décadas, houve um aumento de casos de pacientes com doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT); entre as cinco maiores causas de mortalidade, encontram-se a cirrose hepática e o diabetes mellitus.
Toda alteração no perfil epidemiológico é fruto de mau investimento da verba governamental em campanhas
com alcance insuficiente de pessoas, bem como de doentes incapazes ou refratários à prática do
autocuidado. Além dessas causas, predisposição genética, moradia em local insalubre e sem saneamento
básico, hábitos alimentares inadequados e distúrbios endócrinos também influenciam no desenvolvimento de
patologias hepáticas, pancreáticas e biliares.

Desafios da enfermagem na manutenção da regularidade do paciente

diabétco
O especialista Rodrigo Lima vai falar sobre o papel assistencial e de educador quanto a medidas profiláticas
na manutenção da saúde do paciente diabétco. Vamos lá!

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Colecistite e colelitíase
A vesícula biliar é um órgão sacular, medindo de 7,5 a 10cm de comprimento, com formato de pera, localizado
na parte inferior do fígado. Sua função é armazenar a bile produzida pelo fígado para liberá-la durante a
digestão. Entretanto, quando esse órgão apresenta alterações que o impedem de liberar a bile, os níveis de
bilirrubina sanguíneos se elevam, e o paciente apresenta inúmeras alterações, entre elas, dificuldade para
digerir gorduras, alterações de mucosas e de pele.

A vesícula biliar é um órgão sacular, medindo de 7,5 a 10cm de comprimento, com formato de pera, localizado
na parte inferior do fígado. Sua função é armazenar a bile produzida pelo fígado para liberá-la durante a
digestão. Entretanto, quando esse órgão apresenta alterações que o impedem de liberar a bile, os níveis de
bilirrubina sanguíneos se elevam, e o paciente apresenta inúmeras alterações, entre elas, dificuldade para
digerir gorduras, alterações de mucosas e de pele.A colecistite é a inflamação da vesícula biliar, causada por
obstrução do ducto biliar, iniciando um processo de autólise e fazendo com que esse órgão fique repleto de
pus. Essa inflamação se classifica em dois tipos: calculosa e acalculosa.

Calculosa

Na colecistite calculosa, a causa da doença é a obstrução mecânica do ducto biliar por cálculo,
impedindo a liberação da bile no intestino. Nesse caso, a vesícula pode sofrer uma gangrena seguida
de ruptura.

Acalculosa

A colecistite acalculosa é uma infecção pós-procedimento cirúrgico de grande porte, em que ocorre
contaminação pelas bactérias Escherichia coli, alguns tipos de Klebsiella e Streptococcus. Outras
causas da colecistite acalculosa: torção do órgão ou obstrução do ducto cístico. Os sintomas de
colecistite são: febre, dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos e calafrios.
A colelitíase consiste na presença de cálculos produzidos pela própria vesícula por acúmulo de determinados
resíduos nesse órgão. Os cálculos são compostos por: pigmentos, colesterol e misto. Geralmente a colelitíase
é assintomática, causando apenas discretos sintomas gastrointestinais, que podem ser classificados em:
causados pela própria vesícula e causados pela obstrução. Os sintomas são: cólica biliar, icterícia, colúria
(urina marrom), acolia fecal (fezes esbranquiçadas por ausência de bile) e déficit de vitamina K.

Diagnóstico e tratamento para colecistite e colelitíase

Na presença desses sintomas, solicitam-se vários exames diagnósticos, tanto laboratoriais como de imagem.
O diagnóstico somente é confirmado após a realização dos seguintes exames de imagens: ultrassonografia,
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), tomografia e ressonância magnética.

Recomendação
A CPRE é o exame mais indicado, pois permite a visualização direta das estruturas biliares pela
introdução de um duodenoscópio. Durante esse exame, o médico introduz um papilótomo (acessório
para corte de esfíncter), onde realizará a secção do esfíncter de Oddi, permitindo assim a remoção de
cálculos sem necessidade de uma laparotomia.

Remoção do cálculo por CPRE.

As medidas terapêuticas para colecistite e colelitíase consistem em preservar o órgão mediante tratamento
medicamentoso, ou por procedimentos não invasivos, como litotripsia ou remoção do agente por CPRE, ou
ainda pela dissolução dos cálculos por administração de monooctanoína ou éter metilterciário butírico (MTBE)
administrado diretamente dentro da vesícula por meio do duodenoscópio. Porém, quando não é possível
preservar o órgão, é realizada colecistectomia por videolaparoscopia para remoção cirúrgica da vesícula.

Quanto à colecistite, visando preservar a vesícula do paciente, o tratamento é do tipo conservador, com
repouso, medicamentos e aporte nutricional; caso isso não seja possível, torna-se necessária a remoção do
órgão. A maioria dos casos de pacientes com colecistite responde bem ao tratamento medicamentoso, que
utiliza ácido ursodesoxicólico.

Cuidados de enfermagem com o paciente com distúrbio da vesícula

Embora alguns pacientes se recuperem sem que haja intervenção cirúrgica, a maioria dos casos de colecistite
ou colelitíase passa pela colecistectomia, em que o foco da assistência de enfermagem passa a ser a
recuperação desse paciente no pós-operatório. Além das medidas de alívio da dor, a assistência consiste em
avaliar a ferida cirúrgica em relação a sangramentos ou deiscências, monitorar o padrão respiratório e
cardíaco, avaliar aceitação da dieta e aspectos das eliminações fisiológicas, estimular deambulação e avaliar
nível de consciência.

Cirrose hepática
A cirrose hepática é uma doença na qual o tecido saudável do fígado é substituído por tecido fibrótico,
alterando o aspecto e o funcionamento do órgão. De acordo com Hinkle e Cheever (2016), a cirrose se
subdivide em três tipos:

Cirrose alcoólica Cirrose pós-necrótica

É causada pelo alcoolismo, sendo esse o tipo Resulta de um surto pós-infecção por hepatite
mais comum de cirrose. Uma das viral. A característica dessa cirrose é a
características é a formação de fibrose ao redor formação de fibrose em faixas largas por todo o
do espaço porta. fígado.

Cirrose biliar

É causada pela obstrução do ducto biliar,

culminando na formação de fibrose ao redor
desse canal.

Nos três casos, o tecido fibrótico se torna inflamado,

passando a produzir uma bile de aspecto espesso e
purulento. Por esse motivo, o fígado procura criar novos
canais para drenar a bile produzida, resultando num
excesso de novo tecido. Em virtude dessa hipertrofia do
tecido hepático, as enzimas são alteradas, sinalizando lesão
no tecido do fígado, como elevação dos níveis das
transaminases TGO, TGP e fosfatase alcalina, por exemplo.
Outro parâmetro utilizado para diagnosticar a cirrose são os
exames de imagem, como: ultrassom abdominal, tomografia
computadorizada, ressonância magnética, cintilografia
hepática e biópsia hepática. Geralmente este último é o
determinante para o diagnóstico de cirrose. São
complicações da cirrose hepática: sangramentos,
encefalopatia hepática, peritonite bacteriana, hepatocarcinoma, síndrome hepatorrenal.

Sintomatologia da cirrose hepática

• Hepatoesplenomegalia.
• Varizes esofagianas e anais.
• Ascite.
• Edema.
• Déficit de vitamina K.
• Sangramentos (quando há complicação).
• Encefalopatia hepática.
• Asterixe.
• Epistaxe.
• Icterícia (em alguns casos). Sinal de icterícia.
 • Febre intermitente.
• Dor abdominal.
• Dispepsia.
• Flatulência.
• Fraqueza.
• Baqueteamento de dedo.
• Unhas quebradiças.
• Hipotensão.
• Perda de peso.

Tratamento para cirrose hepática

O tratamento consiste no controle dos sintomas, visando à melhoria da qualidade de vida do paciente. As
medicações prescritas são utilizadas para minimizar os sintomas e estabilizar o quadro do paciente:

• Diuréticos poupadores de potássio (espironolactona ou triantereno) — para reduzir a ascite.

• Colchicina — bloqueia o efeito inflamatório da doença.
• Lactulose — ajuda na liberação de toxinas pelas fezes.
• Inibidores de angiotensina — regulam a pressão arterial.
• Imunossupressores — impedem a rejeição pós-transplante.
• Glitazonas (pioglitazona e roziglitazona) — aumentam a sensibilidade das células à ação da insulina.
• Ácido ursodesoxicólico — trata da quantidade e da qualidade da bile produzida pelo fígado.

Em casos de falência hepática, torna-se necessário o transplante do fígado.

Conduta da enfermagem com o paciente portador de cirrose

O objetivo da assistência de enfermagem nesse período é estimular o repouso do paciente, porque isso
aumenta o fluxo sanguíneo para o fígado e reduz as demandas sobre o órgão doente. Em virtude desse
repouso prolongado, é necessário que o enfermeiro intervenha no posicionamento do paciente no leito, como
forma de prevenir o surgimento de outras patologias, como pneumonia, lesão por pressão e distúrbios
circulatórios.

Atenção
É importante o controle do peso, visando acompanhar o quadro evolutivo de ascite e edemas isolados.

A monitorização do paciente quanto à aceitação da dieta oferecida deve ser realizada conscientizando-o
quanto à importância da reposição de nutrientes e eletrólitos necessários para sua recuperação. Medidas
simples como restrição de sal, uso de lactulose e dieta pobre em proteínas e gorduras são utilizadas para
acelerar a recuperação e impedir a evolução da doença para encefalopatia hepática. O controle dos sinais
vitais deve estar presente em todas as etapas do tratamento, pois o paciente cirrótico tende a descompensar
facilmente, sendo necessária intervenção para estabilizar.

Diabetes mellitus
As doenças crônicas são as maiores responsáveis pela morbidade da população. Entre elas está o diabetes
mellitus. Acometendo em sua maioria pacientes de meia idade e idosos, essa doença é silenciosa, sendo
diagnosticada apenas quando o paciente realizou hiperglicemia em teste glicêmico ou laboratorial. Segundo
Araujo e colaboradores:

No Brasil, a grande magnitude das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) corresponde a 72% das
causas de mortes, sendo crescente o número de óbitos por diabetes. O diabetes mellitus tipo 2 é
preocupante, em virtude, particularmente, dos riscos de desenvolvimento de complicações micro e
macrovasculares que diminuem a expectativa e qualidade de vida dos pacientes.

(ARAUJO et al., 2018, p. 1.158)

O diabetes consiste numa deficiência pancreática relativa à produção do hormônio insulina, responsável pela
quebra de moléculas de açúcar, resultando numa elevação de glicose na corrente sanguínea. Essa deficiência
pode ocorrer nas seguintes formas: ausência de produção de insulina, resistência à insulina ou produção
insuficiente desse hormônio. Por esse motivo, o diabetes mellitus se classifica em: tipo I ou tipo II (ou mellitus),
insipidus (mais raro, ocorre devido a uma falha da glândula hipófise), diabetes gestacional e diabetes
secundária resultante de outras patologias.

1
Diabetes tipo I (insulinodependente)
O diabético tipo 1, ou insulinodependente, apresenta destruição das ilhotas beta pancreáticas,
responsáveis pela produção de insulina, por meio de um ataque autoimune, resultando na ausência
de produção de insulina ou na redução da quantidade desse hormônio. O insulinodependente
necessita da insulina para sobreviver e está mais propenso ao desenvolvimento de cetoacidose
diabética. Esse tipo de diabetes é detectado bem cedo, em alguns casos ainda na infância ou na
adolescência (em obesos), sendo conhecido como diabetes juvenil.

2
Diabetes tipo II
Quando o paciente apresenta produção reduzida de insulina, resultando numa hiperglicemia, dizemos
que ele tem diabetes mellitus. Outra denominação dessa patologia é diabetes insulinorresistente,
pois, em muitos casos, a baixa produção de insulina pelo indivíduo não apresenta quaisquer efeitos
sobre a glicose que foi ingerida, necessitando de um tratamento mais complexo para manter a
produção controlada. Manifesta-se depois dos 30 anos de idade, e geralmente associa-se à
presença de obesidade, à predisposição genética, a fatores ambientais e à idade.

3
Diabetes gestacional
O diabetes gestacional ocorre durante o 3º trimestre da gestação e tem caráter transitório,
apresentando cura após o parto. Sua detecção é feita por meio do teste oral de tolerância à glicose
(TTGO) em jejum, sendo este um dos exames de protocolo para acompanhamento no pré-natal. Além
da associação à obesidade, outros fatores que predispõem a gestante a desenvolver diabetes são:
histórico familiar, hipertensão, sucessivas perdas fetais. Quando o diabetes se manifesta na
gestação, há risco de complicação pós-parto e desenvolvimento de macrossomia fetal.
 4 Diabetes secundário
Alguns pacientes desenvolvem o diabetes secundário quando apresentam outras patologias que
afetam o sistema endócrino, como síndrome de Cushing, hipertireoidismo, pancreatite, câncer no
pâncreas, acromegalia etc.

Sintomatologia do diabetes
O paciente diabético apresenta um grupo de sintomas bem característico da patologia, conhecido como os 4
P: poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. A principal queixa de um paciente com suspeita de ser
diabético é a poliúria, que consiste em urinar várias vezes e em grande quantidade, principalmente à noite
(noctúria). Além desses sintomas, o paciente apresenta os seguintes:

• cicatrização lenta;
• fadiga;
• dor abdominal;
• vômitos e náuseas;
• irritabilidade;
• pele ressecada;
• alteração da visão;
• formigamento de extremidades; e
• infecções recorrentes.

O paciente diabético, mesmo em tratamento, pode apresentar complicações agudas ou crônicas. As

complicações agudas estão relacionadas à terapia ou à descompensação do quadro, como hipoglicemia,
cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH). Quando o paciente desenvolve
hipoglicemia, seus níveis de glicose estão abaixo de 70mEq/dl e ele apresenta os seguintes sintomas:
sudorese, desorientação, tontura, lentidão, cefaleia, dormência nos lábios e língua, e visão borrada, podendo
o quadro evoluir para convulsão e coma.

Sra. M., 79 anos, entrou desesperada na emergência, pedindo socorro para seu esposo, que estava
dentro do carro. Quando a equipe chegou ao local, o paciente, J.R.S., estava desorientado,
agressivo, com fala embolada, sudoreico e tinha dificuldade para andar. Após ser encaminhado ao
serviço de emergência, suspeitava-se de AVC isquêmico, mas, antes de encaminhar o paciente para
realizar exames, foi coletado o hemoglicoteste, que acusou 31mEq/dl. Ao saber desse resultado, o
médico logo prescreveu 1mg de glucagon intramuscular, pois o paciente não tinha condições de
deglutir. Quando recobrou a consciência, o paciente relatou que havia passado o dia inteiro na rua
resolvendo problemas e que havia se esquecido de comer, mesmo tendo utilizado insulina naquele
dia.

Vejamos um quadro clínico:

Muitos pacientes sabem que devem manter uma ingestão regular de alimentos após o uso de insulina, a fim de
evitar hipoglicemia; porém, relativizam a sua importância e, por esse motivo, ficam hipoglicêmicos.
 Cetoacidose diabética (CAD)

A cetoacidose diabética (CAD) é um quadro caracterizado pela tríade dos seguintes sintomas:
acidose, hiperglicemia e desidratação com perda de eletrólitos. Além desses, o paciente apresenta
ainda alterações gastrointestinais, queda da pressão arterial, respiração de Kussmaul, hálito cetônico.
É um quadro que evolui facilmente para gravidade se não tratado, necessitando de internação em
uma unidade de terapia intensiva. O paciente com CAD pode perder 6,5L de água em apenas um dia.
As principais causas do CAD são: quadro infeccioso, redução ou omissão de dose de insulina e
diabetes não tratado.

Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica

A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica é um quadro caracterizado pela hiperglicemia e

hiperosmolaridade, afetando o nível sensório do paciente. É comum entre idosos. A diferença entre a
CAD e a SHH é a presença de acidose, que ocorre somente no primeiro caso. Os demais sintomas da
SHH são: hipotensão, desidratação profunda e alterações neurológicas. O tratamento para ambos
consiste em corrigir a depleção de eletrólitos, hidratar, reduzir a hiperglicemia e estabilizar o paciente.

Atenção
As complicações a longo prazo do diabetes são resultantes de lesões teciduais ou em nervos nos quais
a má cicatrização causa isquemia tecidual, resultando em: mal perfurante plantar, neuropatia periférica,
retinopatia diabética (podendo evoluir para cegueira), nefropatia, doença vascular periférica
(responsável pela maioria das amputações) e insuficiência renal crônica.

Diagnóstico e tratamento do diabetes

Após realizar testes de glicose (hemoglicoteste) ou exame de glicose sérica e sinalizando taxa elevada em
ambos os casos, o paciente é encaminhado para realização de exames mais específicos, como a hemoglobina
glicosilada, a glicose plasmática em jejum (GPJ) e o teste de tolerância oral à glicose (TTGO). A hemoglobina
glicosilada é um exame laboratorial em que, pelo sangue, é analisado um perfil glicêmico dos últimos três
meses.

Esse exame é o mais confiável na detecção de diabetes. O exame de glicose plasmática em jejum serve para
mensurar a quantidade de glicose restante no organismo mesmo após um período de jejum, podendo sinalizar
resistência à insulina. O teste de tolerância à glicose oral é o mais utilizado por gestantes; trata-se de um
exame que analisa os níveis de glicose do paciente em jejum de 8 horas e após 2 horas da ingestão de
solução açucarada. Esse teste identifica pré-diabetes ou diabetes.

Para que o diagnóstico de diabetes seja confirmado, é necessário obedecer aos seguintes critérios:

• Sintomas de diabetes associados ao nível sérico de glicose superior a 200mg/dl pós-prandial.

• Nível sérico de glicose em jejum acima de 126mg/dl (é necessário que o jejum tenha pelo menos 8h de
duração).
• Nível de glicose pós-prandial elevado (> de 200mg/dl após 2h da ingestão de alimentos).

Confirmado o diagnóstico de diabetes, inicia-se o tratamento, que consiste em manter os níveis glicêmicos
otimizados por meio de hipoglicemiantes orais, insulinoterapia e dieta controlada, com monitoramento de
sinais de complicação. Os medicamentos utilizados no tratamento se dividem em: hormônio (insulina) e
hipoglicemiantes orais (sulfonilureia, biguanidas, inibidores de alfaglicolidase, secretagogos de insulina,
glitazonas e inibidores de dipetidil peptidase). O médico vai avaliar cada caso e identificar a medicação que
atende ao quadro apresentado pelo paciente, pois cada uma tem um sítio de ação diferente, conforme mostra
o quadro 3.
 Nome Tipo Indicação Efeito colateral

Clorpropamida Menos usada Hipoglicemia

Usada no diabetes tipo 2 Sintomas

Tolazamida para controlar níveis gastrointestinais
Sulfonilureia 1ª glicêmicos leves
geração

Estimula o pâncreas a Ganho de peso

Tolbutamida
produzir insulina
Reação cutânea

Hipoglicemia
Estimulam o pâncreas a
Glipizida Sintomas
produzir insulina, mantêm os
Sulfonilureia 1ª
Gliburida níveis de glicose baixos. gastrintestinais leves
geração
Podem ser utilizados junto
Glimepirida com a metformina Ganho de peso

Reação cutânea

Inibem a produção de glicose Acidose lática

Metformina pelo fígado, aumentam a
Biguanidas sensibilidade dos tecidos à Hipoglicemia de
Metformina + insulina e inibem a síntese do rebote (se usadas
gliburida colesterol pelo fígado junto com insulina)

Retardam a absorção de Hipoglicemia

carboidratos no intestino
Acarbose Inibidores de Sintomas
alfaglicosidase Utilizados para controlar gastrintestinais
Miglitol níveis de glicemia, podem
ser associados à metformina Interação com outros
ou à insulina medicamentos

Estimulam a secreção de
insulina pelo pâncreas
Hipoglicemia
Meglutinida Secretagogos de Controlam os níveis de
insulina Ganho de peso
Nateglinida glicemia

Podem ser utilizados junto

com a metformina

Hipoglicemia

Anemia
Sensibilizam o tecido
Ganho de peso
Pioglitazona corporal à insulina
Glitazonas
Possível disfunção
Rosiglitazona Podem ser utilizados junto
hepática
com metformina ou insulina
Hiperlipidemia
 Nome Tipo Indicação Efeito colateral

Infecção respiratória
superior
Aumentam e prolongam a Faringite
Inibidores de ação de incretina, hormônio
Sitagliptina
dipeptidil que aumenta a liberação de Nariz entupido
Vildagliptina peptidase-4 insulina e diminui os níveis
de glucagon Cefaleia

Diarreia

Hipoglicemia

Quadro 3: Hipoglicemiantes orais. Extraído de: Hinkle e Cheever, 2016, p. 2303-2305.

Terapia medicamentosa
A terapia medicamentosa pode ser utilizada isoladamente ou em conjunto com a insulina, potencializando os
efeitos hipoglicemiantes. No entanto, a utilização conjunta dessas substâncias pode causar hipoglicemia de
rebote, sendo necessário controle dos níveis glicêmicos diários.

A insulina é um hormônio produzido pelo

pâncreas e tem como função quebrar as
moléculas de glicose. Quando o pâncreas está
doente, não secreta insulina ou a produz em
níveis baixos, causando sobrecarga celular por
acúmulo de glicose. Por esse motivo, a insulina
também é utilizada como medicamento SOS
(quando é necessário baixar o nível glicêmico
sanguíneo).

A insulina utilizada é a de origem suína,

devendo ser conservada na geladeira
antes e após o seu uso. As insulinas
disponíveis para uso no Brasil apresentam, no geral, uma concentração de 100ui/ml, exceto a
glargina, que pode ser encontrada tanto na concentração de 100ui/ml quanto de 300ui/ml.

Além da concentração, as insulinas disponíveis no mercado são classificadas quanto ao mecanismo de ação,
variando desde a ultralenta (glargina 300) até a ultrarrápida (lispro, asparte e glulisina). Por esse motivo, é
comum a aplicação de dois tipos de insulina em um mesmo paciente, sendo uma delas utilizada somente em
casos de pico hiperglicêmico.

Início da Pico da
Nome Duração Posologia Aspecto
ação ação

Lispro 5-15min 30-90min 3-4h

Imediatamente antes das

Asparte 5-15min 30-90min 3-4h Cristalino
refeições

Glulisina 5-15min 30-90min 3-4h

Regular 30-60min 2-3h 5-8h 30min antes das refeições Cristalino

1-3x/dia (recomendar
NPH 2-4h 4-10h 10-18h Turvo
dose noturna às 22 horas)

Glargina
2-4h Sem pico 20-24h 1x/dia Cristalino
100
 Início da Pico da
Nome Duração Posologia Aspecto
ação ação

Detemir 1-3h 6-8h 18-22h 1-2x/dia

Degludeca 21-41min Sem pico Até 42h 1x/ dia

Glargina
6h Sem pico Até 36h 1x/dia
300

Quadro 4: Farmacocinética das insulinas utilizadas no Brasil. Extraído de: BRASIL, 2019, p.10.

A administração da insulina é feita no tecido

subcutâneo encontrado no abdome, na face
interna dos braços, na face lateral das coxas e
no quadril, e ela tem de ser descartada se
houver alteração do aspecto. Deve ser
realizado rodízio nos locais de aplicação para
evitar a lipodistrofia, uma das complicações
mais comuns resultantes do uso contínuo de
insulina num mesmo local. Utiliza-se seringa de
1ml ou 3ml e agulha de 13x3mm ou 13x4mm.

Somente em casos graves, como cetoacidose

diabética ou quadros hiperglicêmicos não Caneta de insulina.
responsivos à terapia, é que a via de
administração da insulina é alterada para
intravenosa, realizada por infusão contínua por meio de
bomba (dripping). Há também formas de autoadministração
de insulina, com caneta insulínica ou bomba autoinfusora;
embora seguras e mais confortáveis para o paciente, têm
custo elevado para aquisição e manutenção.

Assistência de enfermagem ao
paciente diabético
Uma das maiores dificuldades encontradas pela equipe de
saúde se refere à adesão ao tratamento pelo paciente, em
função da necessidade de mudança no estilo de vida (o que
Criança com bomba infusora de insulina. inclui, em muitos casos, abstenção de álcool, de
carboidratos e doces), do uso dos medicamentos e da
monitorização glicêmica. Por esses motivos, o primeiro passo na assistência de enfermagem é convencer o
paciente a seguir o tratamento proposto e manter os níveis de glicose adequados, alertando-o quanto à
necessidade de seguir as orientações para evitar futuras complicações. Além disso, outras ações da
enfermagem são:

• Orientar quanto ao cuidado com lesões, principalmente nos pés, e quanto ao corte das unhas.
• Estimular ingesta hídrica.
• Estimular a prática de exercícios físicos.
• Orientar quanto à necessidade de jejum somente para a realização de exames.
• Orientar quanto ao uso da insulina.
• Estimular a autoadministração de insulina.
• Orientar quanto aos cuidados com a dieta a ser ingerida.
• Verificar sinais de desidratação e ressecamento da pele.
• Avaliar o nível de orientação do paciente.
• Administrar medicação conforme prescrição.
 • Orientar a equipe quanto a sinais de complicação mostrados pelo paciente.
• Registrar alterações durante todo o dia.

Vem que eu te explico!

Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.

Colecistite e colelitíase

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Diabetes mellitus

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Verificando o aprendizado

Questão 1

A Sra. J. S., 32 anos, cirrótica, deu entrada na emergência do hospital do bairro Alcântara, em São Gonçalo,
RJ, alcoolizada, desorientada, agressiva, pele ressecada, ictérica. Não deixou que a equipe se aproximasse
para socorrê-la. Em virtude disso, minutos depois iniciou quadro de hematêmese e posterior síncope, sendo
encaminhada para a unidade de terapia intensiva. Diante desse quadro, quais sinais e sintomas apresentados
pela paciente indicaram risco de vida?

Pele ressecada e síncope.

Desorientação e icterícia.

Hematêmese e síncope.

Pele ressecada e desorientação.

Hematêmese e icterícia.
 A alternativa C está correta.
A cirrose hepática apresenta vários sintomas relacionados ao excesso de bilirrubina no sangue, como
icterícia e pele ressecada. Entretanto, a evolução da doença, com piora clínica do quadro, apresenta sinais
de sangramento (hematêmese) e perda da consciência (síncope), indicando que o paciente iniciou quadro
de gravidade.

Questão 2

O diabetes mellitus acomete milhões de pessoas no mundo todo, sendo um dos maiores causadores de
complicações, como: retinopatia, neuropatia diabética e mal perfurante plantar. O diagnóstico correto e o
tratamento associado ao controle dos sintomas são as principais maneiras de evitar complicações. Assinale a
alternativa que apresenta uma característica específica do diabetes tipo 1:

Hipoglicemia

Polidipsia

Perda de peso

Produção de insulina deficiente

Resistência à insulina

A alternativa D está correta.

O diabetes tipo 1 (também conhecido como insulinodependente) caracteriza-se pela produção insuficiente
ou inexistente de insulina pelo pâncreas, resultante da ação de células autoimunes destruindo as ilhotas
betapancreáticas.
3. Assistência de enfermagem em doenças urologicovesicais

Doenças do trato urinário

A infecção do trato urinário (ITU) é a segunda doença de maior incidência mundial, perdendo apenas para
doenças respiratórias e circulatórias (OLIVEIRA et al., 2020). Essas infecções se classificam de acordo com o
agente etiológico: bacteriano (Escherichia coli), por cálculos (litíase) ou por lesão do parênquima renal
resultante de doença autoimune ou secundário a alguma doença crônica não transmissível (DCNT), como
hipertensão e diabetes mellitus. Uma das doenças urológicas de maior morbidade é a insuficiência renal,
principalmente quando o paciente inicia um quadro de falência dos rins. As terapias renais substitutivas, como
diálise peritoneal, são responsáveis pela manutenção da vida de muitos desses pacientes — alguns dos quais
aguardam na fila de transplante por um rim saudável.

Pielonefrite
Caracteriza-se por um processo inflamatório de origem bacteriana que acomete a pelve renal, túbulos e parte
do tecido renal. A pielonefrite se divide em dois tipos: aguda e crônica.

Aguda

Na pielonefrite aguda, é observado um aumento do tecido renal resultante de um processo

inflamatório, podendo haver formação de abscessos na cápsula renal. Em decorrência disso, o rim
inicia um processo de atrofia e destruição das estruturas glomerulares.

Crônica

Porém, se esse rim afetado formar fibrose local, contraindo-se e perdendo sua função, dizemos que o
paciente desenvolveu pielonefrite crônica — essa é uma das causas de insuficiência renal crônica,
levando o paciente a necessitar de terapia dialítica ou transplante.

Sintomatologia da pielonefrite
Quando o paciente apresenta pielonefrite aguda são observados os seguintes sintomas:

• febre;
• calafrios;
• leucocitose;
• náuseas;
• vômitos;
• dor no flanco afetado;
• dor lombar;
• dor na micção;
• bacteriúria;
• piúria; e
• polaciúria.

Quando o quadro de pielonefrite evolui para crônica, os seguintes sintomas se manifestam:

• fadiga;
 • inapetência;
• perda de peso;
• poliúria;
• polidipsia; e
• cefaleia.

Diagnóstico e tratamento da pielonefrite

A pielonefrite é diagnosticada por meio de exames de imagem, como ultrassom, tomografia, cintilografia. Se o
médico encontrar alguma alteração anatômica no paciente, pode solicitar uma urografia excretora, a fim de
observar se há esvaziamento adequado da bexiga. Também é solicitada urinocultura, para determinar o
agente etiológico e iniciar a antibioticoterapia.

Recomendação
Se o paciente faz acompanhamento ambulatorial, o médico inicia um esquema de antibiótico via oral de
duas semanas. Caso esteja internado, a terapia de escolha será antibiótico endovenoso por até 10 dias.
Se o paciente apresentar recidiva, poderá fazer antibioticoterapia por seis semanas.

Cuidado de enfermagem com o paciente acometido por pielonefrite

Se o paciente for internado, o enfermeiro deverá controlar a ingesta hídrica e registrar todas as eliminações,
por meio de um balanço hídrico, que consiste numa planilha diária em que todos os líquidos ingeridos,
administrados via venosa (excesso derivados do sangue), são somados e subtraídos de todo o líquido
expelido. Deve haver um equilíbrio no resultado: se este acusar que o paciente ingeriu mais líquido do que
eliminou, dizemos que o balanço foi negativo; se o paciente eliminar mais líquido do que ingeriu, dizemos que
foi positivo.
 Recomendação
Além disso, o registro da temperatura do paciente e se este apresenta disúria devem auxiliar a equipe
quanto à necessidade de utilizar analgésicos ou não. Outra ação da enfermagem que é pertinente nesse
quadro envolve orientações quanto à higiene perineal, à micção regular e ao consumo de líquidos
adequados.

Urolitíase
A litíase urinária é a presença de cálculos de fosfato de cálcio retidos em órgão do sistema urinário. De acordo
com Hinkle e Cheever (2016), a formação desses cálculos é lenta, tendo sua manifestação por volta da
terceira década de idade, com predominância de casos no sexo masculino. A formação de cálculos urinários
está ligada aos seguintes fatores: consumo excessivo de leite, presença de cânceres, produção aumentada de
vitamina D, acidose tubular renal, hiperparatireoidismo e doenças da medula óssea, como policitemia vera.
Existem quatro tipos de cálculos renais: os compostos por fosfatos de cálcio, por ácido úrico, por estruvita e
por cistina. Não se sabe ao certo como se formam os cálculos, mas, conforme Hinkle e Cheever (2016),
podem estar relacionados com alguma patologia de base.

Sintomatologia e diagnóstico da urolitíase

Os sintomas são diversos e dependem da localização do cálculo, se há obstrução ou outros problemas. Veja a
seguir:

• Se localizado na pelve renal, o cálculo causará sintomas como dor intensa e profunda costovertebral,
hematúria, piúria, náuseas, vômitos, desconforto abdominal, diarreia e cólica renal.
• Se localizado no ureter, provoca dor aguda, excruciante, oligúria com sangue e cólica ureteral. Se o
cálculo medir entre 0,5 e 1cm, é esperado que seja expelido; porém, se ultrapassar 1cm, deverá ser
fragmentado por litotripsia.
• Quando localizado na bexiga, o cálculo causa hematúria e, se houver obstrução, retenção urinária.
Neste caso, o risco de desenvolver sepse urinária é iminente.

Para diagnosticar urolitíase, são realizados exames de imagem e laboratoriais, como: radiografia pélvica,
ultrassom, urografia excretora, pielografia retrógrada, urina de 24h e bioquímica sanguínea.

Tratamento da urolitíase
Dependendo do tamanho do cálculo, aguarda-se a expulsão espontânea após tratamento medicamentoso. Se
isso não ocorrer, deverão ser realizadas intervenções endoscópicas ou cirúrgicas para remoção do cálculo. A
ureteroscopia é utilizada para visualizar e fragmentar o cálculo por meio de um litotripsor ou aparelho de
ultrassom. Após o procedimento, é inserido um stent (cateter duplo J), que permanece no local por 24h até
serem expelidos todos os fragmentos do cálculo.

Litotripsia.

Outro tratamento de escolha é a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), utilizada para
fragmentar o cálculo de forma não invasiva, por meio de ondas de choque que rompem o cálculo até ficar do
tamanho de grãos de areia, facilitando sua eliminação pela uretra.

Cuidados de enfermagem com o paciente acometido por urolitíase

Os cuidados de enfermagem estão voltados para alívio da dor pela administração de medicações anti-
inflamatórias, com uso de AINE. O mecanismo de ação dos AINE vai diminuir a produção de prostaglandinas,
reduzindo o edema urológico e facilitando a expulsão do cálculo ali presente. A aplicação de compressas
mornas ou o banho morno são outras formas de aliviar a dor do paciente. Estimulá-lo a ingerir mais água é
importante, pois manterá a urina diluída, diminuindo assim o risco de formação de novos cálculos. Também é
importante monitorar possíveis sinais de complicação, como sangramentos, choque, hipotenção, entre outros.
O paciente é instruído a realizar o autocuidado quando estiver de alta, atentando para observar o aspecto da
urina e a higiene local, aumentar a ingesta de líquidos e procurar o serviço de saúde na presença de
sangramentos ou dor excruciante.

Insuficiência renal
Em todo o mundo, 60% das mortes são resultantes de agravos de DCNT, responsáveis também pela ocupação
da maioria dos leitos hospitalares (BRASIL, 2014). Entre as DCNT com maiores taxas de mortalidade, estão as
cardiovasculares e as complicações resultantes de doenças como hipertensão arterial e diabetes. De acordo
com Hinkle e Cheever (2016), o diabetes mellitus é a principal causa da insuficiência renal crônica (IRC). Uma
forma de evitar o surgimento de novos casos de pacientes renais é a prevenção, além do acompanhamento
regular de pacientes crônicos.
 Atenção
A insuficiência renal é a perda momentânea ou irreversível do funcionamento renal. Quando os rins
perdem, de forma abrupta, a sua capacidade de filtrar o sangue, então o paciente apresenta
insuficiência renal aguda (IRA), que geralmente está relacionada a quadros de choque, sepse,
queimaduras extensas, desidratação grave (esta é a principal causa), hipertensão maligna e síndrome
hemolítico-urêmica. Porém, se um quadro de falência do órgão vem se instalando de forma lenta e
gradativa, o estado do paciente é irreversível, sendo denominado de insuficiência renal crônica (IRC) ou
doença renal de estágio terminal (DRET).

A IRA apresenta quatro fases de desenvolvimento: início, oligúria, diurese e recuperação.

Início

Na primeira fase, a lesão renal é causada, e o rim inicia quadro de dificuldade para filtrar o sangue.

Oligúria

A diminuição na produção de urina é resultante dessa lesão.

Diurese

Em virtude dessa redução na urina, as escórias no sangue aumentam subitamente e então surgem os
primeiros sintomas de uremia.

Recuperação

Quando o corpo consegue responder ao tratamento, é observado um retorno gradual da diurese.

Esses sinais de recuperação vão avançando num período de 3 a 12 meses. Se o paciente mantiver o mesmo
quadro oligúrico e urêmico por um período superior a 3 meses, as lesões renais são irreversíveis e ele
desenvolve IRC.

Sintomatologia da IRA e da IRC

A insuficiência renal é dividida em estágios, e cada um deles apresenta sintomas característicos. A IRA tem
três estágios: pré-renal, renal e pós-renal.

Pré-renal

Segundo Yu et al. (2007), na fase pré-renal, o paciente apresenta hipotensão arterial e hipovolemia.
 Renal

Na fase renal, observa-se o aparecimento de febre, taquicardia, taquipneia, acidose, alteração no

leucograma e nos bastões, rash cutâneo, dor lombar, proteinúria e eosinofilia.

Pós-renal

Quando o paciente entra na fase pós-renal, um dos sintomas mais comuns é a anúria, acompanhada
de dor muscular ou articular e mal-estar. A presença desses sintomas é indicativa do grau de perda
de função do rim.

Na IRC, o paciente apresenta nível de creatinina elevado, insuficiência cardíaca congestiva, anemia, edema,
neuropatia periférica, dor intensa e desconforto, confusão, acidose metabólica, asterixe, pele acinzentada,
gosto metálico na boca, alterações intestinais, soluços e hipertensão de difícil controle. São complicações
resultantes da IRC:

• hipercalemia;
• tamponamento cardíaco;
• pericardite;
• derrame pericárdico;
• doença óssea;
• hipertensão grave; e
• falência renal total.

Diagnóstico e tratamento da insuficiência renal

Na fase aguda, o diagnóstico de insuficiência renal é feito por meio de exames laboratoriais como clearance
de creatinina, urina de 24 horas, creatina sérica, contagem de eletrólitos, osmolaridade e sedimentação de
urina. Em alguns casos, o médico pode solicitar biópsia renal. Exames de imagem, como ultrassonografia, são
solicitados.

Saiba mais
A biópsia renal é realizada pelo médico, utilizando uma pistola com agulha oca, que retira fragmentos do
tecido renal. Após esse procedimento, o paciente deve ficar em repouso e evitar exercícios físicos por
72h.

O tratamento do paciente na fase aguda busca recuperar o rim lesionado enquanto os níveis de escórias são
normalizados. Na maioria dos casos, o tratamento é medicamentoso, somente utilizando diálise quando o nível
de creatinina está perigosamente elevado. O paciente com IRC necessita de terapia dialítica regular a fim de
manter a função renal pelo maior tempo possível. Caso evolua para falência renal, o paciente é encaminhado
para a fila do transplante renal.
 Imagem ilustrativa para um sistema de diálise.

Terapias de substituição renal e as intervenções da enfermagem

Hemodiálise
Essa modalidade é indicada para extrair
excesso de líquidos e toxinas do sangue de
pacientes muito doentes e que necessitam
eliminar escórias num curto período. Os
pacientes realizam hemodiálise em nível
ambulatorial, numa frequência de três a quatro
vezes por semana e cada sessão dura, em
média, três a cinco horas. A máquina
(dialisador) funciona como um rim artificial, em
que o sangue drenado passa por membranas
semipermeáveis (capilares) deixando ali as
escórias e o excesso de líquido. Esse processo
Foto ilustrativa para hemodiálise.
de purificação é baseado nos princípios de
difusão, osmose e ultrafiltração. As
complicações mais comuns que ocorrem
durante e após a diálise são: hipotensão, cãibras, náuseas, vômitos, anemia, sangramentos, hipovolemia,
dispneia, arritmia cardíaca, convulsões e desmaios.

1 A hemofiltração venovenosa contínua (CVVH) consiste numa remoção mais lenta de líquidos por
meio da ultrafiltração. Utiliza uma pequena bomba e seus efeitos são mais suaves e bem tolerados
pelos pacientes. Nessa terapia, um enfermeiro treinado pode manejar o equipamento.

2A hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD), além de retirar excesso de líquidos pela ultrafiltração,
“utiliza um gradiente de concentração para facilitar a remoção das toxinas urêmicas e do líquido,
acrescentando uma solução de dialisado no circuito” (HINKLE; CHEEVER, 2016, p. 2499). Também
pode ser realizada pelo enfermeiro, porém necessita de um acesso profundo.

Os acessos utilizados para hemodiálise podem ser feitos por uma punção profunda ou pela confecção de uma
fístula arteriovenosa (FAV) ou enxerto arteriovenoso (EAV). O acesso vascular profundo é puncionado na veia
jugular, subclávia ou femural, com um cateter duplo lúmen. A FAV é uma anastomose de uma artéria e uma
veia confeccionada em intervenção cirúrgica. Necessita de um período de dois a três meses pós-cirurgia para
“amadurecer” (hipertrofiar) e, assim, estar adequada para suportar o forte fluxo da diálise. Se o paciente não
apresentar condições anatômicas ou de saúde para construir uma FAV, o médico realiza um enxerto de
material biológico ou utiliza um tubo plástico macio. O processo de construção do EAV é o mesmo da FAV,
mas, nessa situação, o tubo plástico é que ligará a artéria à veia. O tempo para maturação é de dois meses
após a confecção.

Diálise peritoneal
Esse tipo de diálise consiste num processo de drenagem e depuração de escórias por meio de uma membrana
semipermeável natural (peritôneo). O processo de depuração ocorre em três etapas: infusão, retenção e
drenagem do dialisado. Um cateter de Tenckhoff (cateter com duplo cuff) é instalado na cavidade peritoneal e
ali é infundida uma solução hipertônica de glicose aquecida. Essa solução fica retida por um período de 30 a
40 minutos e depois se inicia a drenagem do dialisado. Em um único paciente podem ser necessários vários
ciclos por dia. Esse tipo de diálise pode ser realizado ambulatorialmente ou em casa. Existem três tipos de
diálise peritoneal: diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC), diálise peritoneal intermitente noturna (DPIN) e
diálise peritoneal periódica (DPP).

DPCC DPIN

A diálise peritoneal cíclica contínua é realizada A diálise peritoneal intermitente noturna é

durante o dia, com duração de 12 a 15 horas, realizada somente à noite, com três trocas
sendo necessárias de 3 a 6 trocas noturnas. automáticas, mantendo o paciente com o
peritônio livre de dialisado durante o dia. É mais
confortável para ele e pode ser realizada
enquanto dorme.

DPP

Na diálise peritoneal periódica, há permanência

de alguma quantidade de dialisado na cavidade
peritoneal. Pode ter ou não trocas diurnas.

Atenção
As complicações dessa modalidade de diálise são: hemorragia, contaminação do cateter, esclerose
peritoneal, hiperglicemia, obstrução parcial intestinal, obstipação, hipotireoidismo e hérnia abdominal ou
inguinal.

A assistência de enfermagem ao paciente em diálise prioriza preservação do acesso, monitoramento dos

sinais vitais e observação sistemática de alterações durante o processo, como veremos a seguir:

• Pesar o paciente antes e após a diálise.

• Avaliar o acesso venoso quanto à perviedade e à presença de sinais flogísticos.
• Registrar os sinais vitais antes, durante e após a diálise.
• Orientar o paciente a se alimentar durante o procedimento.
• Em caso de náuseas, vômitos, sangramentos e desmaios durante a diálise, suspendê-la
imediatamente.
• Orientar o paciente a relatar formigamentos, dor ou outros sintomas, caso haja.
• Proteger o cateter com curativo oclusivo.
 • Colher amostra de sangue antes e depois da diálise.
• Registrar perdas hídricas (incluir diurese).
• Estimular o paciente a praticar atividades físicas regulares.
• Estimular o paciente a seguir a dieta proposta.
• Orientar o paciente quanto à quantidade de líquido que pode ser ingerida durante o dia (incluindo
frutas e sucos).

Assistência da enfermagem ao paciente renal crônico

O especialista Rodrigo Lima vai falar sobre como o enfermeiro pode intervir por meio de medidas profiláticas a
fim de reestabelecer o quadro do paciente renal crônico. Vamos lá!

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Vem que eu te explico!

Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.

Tratamento da urolitíase

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Insuficiência renal

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Verificando o aprendizado

Questão 1

Numa clínica de nefrologia, dezenas de pacientes realizam hemodiálise; eles entram em grupos conforme a
quantidade de aparelhos disponíveis para a filtragem e aguardam cerca de cinco horas até a finalização do
procedimento. Assinale a assistência de enfermagem ao paciente em diálise que é realizada logo ao recebê-
lo.

Orientar quanto à necessidade de se alimentar.

Pesar.
 C

Solicitar que relate qualquer alteração.

Aferir sinais vitais.

Colher amostra de sangue.

A alternativa B está correta.

Quando o paciente é recebido para dialisar, o primeiro passo é pesá-lo, para que seja calculada a perda
após o processo. Além disso, uma alteração no peso pode implicar o adiamento da sessão, visando
preservar o paciente.

Questão 2

A insuficiência renal aguda é caracterizada pela perda súbita da função renal do paciente. Se não tratada
adequadamente, a doença pode evoluir para crônica e a lesão do parênquima renal torna-se irreversível. Qual
dos sintomas abaixo é relativo à insuficiência renal aguda?

Acidose

Rash cutâneo

Anúria

Taquicardia

Asterixe
A alternativa E está correta.
A insuficiência renal aguda é caracterizada pela presença de sintomas relacionados à súbita elevação de
escórias no sangue, como: acidose, rash cutâneo, anúria e taquicardia. No entanto, lesões do sistema
nervoso central, como a asterixe, são indicativos de um processo lento, que pode se tornar crônico.
4. Conclusão

Considerações finais
As doenças gastrointestinais, hepatobiliares e urológicas constituem um grande desafio para a enfermagem.
Essas doenças apresentam alguns sintomas semelhantes, sendo necessário um diagnóstico diferencial. Além
disso, a maioria delas decorre umas das outras, sendo necessário focar na doença de base. Desse modo, a
equipe médica implementa tratamentos baseados na doença de origem primária.

No entanto, executar uma assistência adequada ao paciente depende de sua aceitação e adesão ao
tratamento proposto, o que pode ser um obstáculo no controle dos sinais e sintomas e na minimização de
complicações durante e após a alta hospitalar.

Podcast

Neste podcast, a especialista Michele Garcia encerra o tema fazendo um resumo e respondendo às
seguintes perguntas: como assistir o paciente crônico? Quais implicações influenciam na assistência do
paciente crônico? Como lidar com o sentimento de ansiedade e a perda do paciente crônico? Quais
dificuldades são comuns no tratamento do paciente crônico? Vamos lá!

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Para aprofundar os conhecimentos que você adquiriu neste conteúdo, leia a publicação Saúde Brasil 2018,
uma análise da situação da saúde e das doenças e agravos crônicos: desafios e perspectivas, , do Ministério
da Saúde.

Referências
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Revista Brasileira de Enfermagem, v. 71, n. 3, p. 1157-1163, 2018.

ARAÚJO, J. D. de. Polarização epidemiológica no Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 21, n. 4, p.

533-538, dez. 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e

Temática. Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica – DRC – no Sistema Único
de Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Portaria conjunta nº 17, de 12 de
dezembro de 2019. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do diabetes melito tipo 1. Diário Oficial
da União: seção 1, Brasília, DF, n. 220, p. 107, 13 nov. 2019.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Comparativo da mortalidade por doenças do
aparelho digestivo no Brasil 2010-2018. Boletim epidemiológico, v. 51, n. 39, p. 17-25, out. 2020.
CASTRO, J. M. de et al. Assistência de enfermagem ao paciente cirúrgico por afecções gastrointestinais:
revisão bibliográfica. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research, v. 19, n. 2, p. 119-124, jun./ago. 2017.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DISTRITO FEDERAL. COREN-DF. Parecer Coren-DF nº 021/2010.

Obrigatoriedade da presença do enfermeiro durante o procedimento de endoscopia digestiva alta (EDA) e
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HINKLE, J. L.; CHEEVER, K. H. Brnnuer e Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 13. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. v. 1 e 2.

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OLIVEIRA, B. K. F. de et al. Diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem CIPE® a uma paciente com
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SELHORST, I. S. de B.; BUB, M. B. C.; GIRONDI, J. B. R. Protocolo de acolhimento e atenção para usuários
submetidos a endoscopia digestiva alta e seus acompanhantes. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 67, n. 4,
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YU, L. et al. Insuficiência renal aguda: diretriz da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Jornal Brasileiro de
Nefrologia, v. 9, n. 1, suppl. 1, mar. 2007.