Cuidados de enfermagem ao paciente

hemato-oncológico e hemoderivados
Doenças hematológicas malignas e possíveis práticas em hemoterapia e assistência de enfermagem.
Processo da oncogênese, quimioterapia e radioterapia, cuidados paliativos, sinais e sintomas em cuidados
paliativos para a implementação da assistência de enfermagem sistematizada.
Profª. Anara Oliveira
1. Itens iniciais

Propósito
A identificação das doenças hematológicas malignas, a análise das práticas em hemoterapia, bem como a
interpretação da carcinogênese e suas modalidades de tratamento possibilitam práticas de enfermagem
atualizadas e direcionadas às necessidades individuais e coletivas no âmbito das doenças hematológicas e da
oncologia.

Objetivos
• Identificar as principais doenças hematológicas no contexto das doenças malignas do sangue.
• Analisar as práticas da hemoterapia e suas implicações para a enfermagem.
• Interpretar os processos envolvidos na oncogênese e nos tratamentos – quimioterapia e radioterapia.
• Identificar a abordagem dos cuidados paliativos na assistência às pessoas com doenças graves
ameaçadoras da vida.

Introdução
O câncer é uma doença conhecida desde os primórdios da humanidade e atualmente é considerado um
importante problema de saúde pública, ocupando posição de destaque nos estudos epidemiológicos acerca
da morbidade e mortalidade de determinados agravos.

Os números relacionados aos casos de câncer são alarmantes e os custos com seu tratamento são muito
altos. Apesar disso, o conhecimento completo sobre todo o processo de desenvolvimento do câncer ainda é
um grande desafio a ser desvendado pela ciência.

As modalidades de tratamento foram evoluindo ao longo do tempo, no entanto, a cura do câncer segue como
uma necessidade de saúde importante.

Ao discutirmos sobre a oncologia, falaremos dos tumores sólidos, das doenças hematológicas malignas e
outros temas afins, como as terapias de suporte ao tratamento oncológico, representadas pelos
procedimentos hemoterápicos, e ainda abordaremos os cuidados paliativos.

Vamos, então, iniciar nossos estudos sobre essa temática tão atual!
1. Doenças hematológicas

Conceitos introdutórios em hematologia

Vamos rever como acontece o processo de formação das células sanguíneas, sobretudo a linhagem branca,
estudando alguns conceitos:
 Sangue

O sangue é considerado um tecido vivo, que circula pelo organismo e exerce as funções principais de
transporte de oxigênio, defesa contra micro-organismos e resposta imunológica e atuação na
coagulação, entre outras. É formado pela parte líquida (o plasma) e pela parte celular (hemácias,
glóbulos brancos e plaquetas).

Medula

Grande armazém produtor das células sanguíneas, a medula é um tecido esponjoso encontrado no
interior dos ossos, onde as células sanguíneas se originam e sofrem o processo de maturação para
serem liberadas à corrente sanguínea. Na infância, todos os ossos apresentam medula eficaz para a
produção das células do sangue. Porém, na vida adulta, essa função passa a ser encontrada na
medula de ossos mais específicos, como vértebras, esterno, costela, quadris e ossos do crânio.

Hematopoiese

Trata-se do processo de formação e amadurecimento das células do sangue e ocorre na medula

óssea. Nesse processo, uma célula-tronco pluripotente será responsável pela formação de células
progenitoras, as quais, após divisão e diferenciação, formarão eritrócitos (hemácias), granulócitos
(neutrófilos, basófilos e eosinófilos), monócitos, linfócitos T e B e plaquetas.
ATENÇÃO!
Nesse grupo, os leucócitos ou células brancas correspondem às seguintes células: granulócitos,
monócitos e linfócitos T e B.

Sistema linfático

É formado por linfonodos, vasos linfáticos, órgãos linfoides e tecidos linfáticos. Suas funções
principais são a drenagem de líquidos acumulados nos tecidos e a atuação direta no combate às
infecções e outras doenças.

Essas definições são importantes para entendermos as doenças onco-hematológicas discutidas a seguir.

Linfomas
Inicialmente, é importante entender que no processo de hematopoiese, a célula pluripotente hematopoiética
divide-se em duas linhagens distintas: a linha mieloide e a linhagem linfoide.

Na linhagem linfoide, as células surgem inicialmente na medula e migram para o timo (linfócitos T) ou para os
linfonodos (linfócitos B), onde passarão por processos de maturação e diferenciação.

Mas qual a relação dessa introdução com os linfomas?

 Comentário
Os linfomas são caracterizados pela proliferação desordenada de linfócitos e precursores linfoides, ou
seja, trata-se de um tipo de câncer originado no sistema linfático. Conforme definido por Ferri et al.
(2021), os linfomas se originam de linfócitos em distintas fases de desenvolvimento e caracterizam-se
por massas de tecido linfoide capazes de afetar qualquer órgão do corpo.

São classificados de acordo com a origem nos linfócitos B ou T e subdivididos em dois grupos: Linfomas de
Hodgkin e Linfomas não Hodgkin.

A grande diferença entre esses dois subtipos reside na presença de células de Reed-Sternberg, que
determinam o diagnóstico de Linfoma de Hodgkin (GIGLIO, 2013).

O linfoma de Hodgkin (LH) costuma acometer jovens e idosos e corresponde a 10-15% dos casos de
linfomas, sendo mais comum de ser diagnosticado em pessoas jovens.

(FERRI et al, 2021)

Em relação aos Linfomas não Hodgkin (LNH), existe um grupo de mais de 80 tipos distintos, que variam em
função de características histológicas e são responsáveis pela maioria dos casos de linfomas (85-90% dos
casos), sendo mais comuns em pessoas acima de 50 anos de idade, principalmente homens.

Os principais fatores de risco para surgimento

dos linfomas são: história familiar de linfomas,
imunossupressão, doenças autoimunes e
exposição à radiação. Chamam a atenção
fatores como doenças reumatológicas, infecção
pelo HTLV-1, HIV, vírus Epstein-Barr (EBV) e
infecção pela bactéria Helicobacter pylori para
os LNH.

Os principais sinais e sintomas são febre,

astenia (fraqueza), sudorese (suor) noturna,
prurido (coceira), emagrecimento acentuado,
além da adenopatia difusa (aumento de gânglios nas regiões cervical, axilas e virilhas). No entanto, por serem
inespecíficos, tais sinais e sintomas devem ser bem avaliados junto à equipe médica e o diagnóstico
diferencial com outras doenças deve ser bem estabelecido.

Atenção
Para realizar o diagnóstico diferencial, é necessário realizar biópsia de um linfonodo. Sorologias para
investigação de HIV, hepatites e doenças autoimunes são importantes para conclusão diagnóstica.
No que se refere ao tratamento, a principal modalidade é a quimioterapia, que pode ser realizada
isoladamente ou em conjunto com a radioterapia. Geralmente, a taxa de cura é elevada, com o emprego
desses tratamentos.

O transplante de medula óssea e a imunoterapia podem ser pensados para os pacientes que não respondem
ao tratamento inicial ou nos casos de recidivas de doenças.

Comentário
Importante sempre lembrar que todo e qualquer tratamento deve ser individualizado, considerando não
somente as características da doença, mas também as condições clínicas do indivíduo.

Leucemias
Enquanto os linfomas são a proliferação desordenada de linfócitos e precursores linfoides no tecido linfático,
as leucemias correspondem à infiltração da medula óssea e, em casos mais avançados, do sangue periférico
com células imaturas e anormais.

Em uma comparação superficial, os linfomas correspondem a uma estrutura sólida (por serem
originados em regiões como os linfonodos e baço) e as leucemias a uma doença líquida porque se
referem à medula e ao sangue periférico.

Para Vieira, as leucemias são definidas como neoplasias malignas provenientes de um clone anormal das
células precursoras hematopoiéticas, devido às anormalidades genéticas e moleculares (VIEIRA, 2013, p. 567).
Como as mutações surgem nas células precursoras, todas as linhagens celulares hematopoiéticas são
prejudicadas.

Existem quatro grupos principais de leucemia, considerando a velocidade de desenvolvimento da doença, a

funcionalidade das células envolvidas (aguda e crônica) e o tipo de linhagem dos glóbulos brancos afetado
(linfoide e mieloide):

• Leucemia Linfoide Aguda (LLA)

• Leucemia Linfoide Crônica (LLC)
• Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Leucemia Mieloide Crônica (LMC)

Falaremos aqui das características das leucemias de uma forma geral.

As causas da leucemia ainda não são definidas, mas alguns fatores mostram ter associação, como:

• Produção de borracha.
• Exposição a agrotóxicos, solventes, diesel e formaldeído, além daqueles que estão relacionados a tipos
mais específicos de leucemias, como o tabagismo e síndrome de Down (LMA).
• Exposição à radiação ionizante na realização de procedimentos médicos, como radioterapia (LMA,
LMC, LLA).
• História familiar (LMA e LLC).
 Saiba mais
A idade é um fator de risco relevante no desenvolvimento das leucemias: quanto maior a idade, maior o
risco para desenvolver leucemias. A exceção é a Leucemia Mieloide Aguda, que é mais comum em
crianças. Nesses casos, é possível pensar em uma origem embrionária para essas leucemias.

Os principais sinais e sintomas das leucemias estão relacionados às alterações na produção de células
sanguíneas funcionais, bem como aos efeitos maléficos das células doentes: fadiga, falta de ar, palpitação,
dor de cabeça (anemia), imunossupressão decorrente da redução no número de leucócitos, sangramentos,
equimoses e petéquias na pele (plaquetopenia).

Outros sintomas comuns nas leucemias são dores articulares e ósseas, febre sem causa aparente, sudorese
noturna, perda de peso inexplicável, inapetência e desconforto abdominal associado à hepatoesplenomegalia.

O hemograma sugestivo de leucemia apresenta: leucócitos acima de 50 mil/mm3, plaquetas abaixo

de 20 mil; hemoglobina abaixo de 6g/dl.

A confirmação diagnóstica pode ser obtida por meio da realização do mielograma, que é um exame no qual é
aspirado um volume de sangue da medula óssea a fim de avaliar o seu funcionamento. Obtém-se esse
aspirado com a punção de ossos do esterno, tíbia ou crista ilíaca, sendo estes últimos os mais utilizados.

Outro exame que pode contribuir na elucidação diagnóstica é a biópsia da medula óssea, que consiste na
remoção de um pequeno fragmento de osso e seu envio para análise patológica.

A principal modalidade de tratamento é a quimioterapia, realizada por meio da combinação de distintos

quimioterápicos e protocolos com finalidades diferentes. Além disso, o tratamento é direcionado para o
controle das complicações infecciosas e hemorrágicas e, também, para prevenção e cuidados diante das
toxicidades da quimioterapia. Para alguns casos, é indicado o transplante de medula óssea.

Intervenções de enfermagem aos pacientes com linfomas e leucemias

E a enfermagem? Quais são os cuidados de enfermagem às pessoas com diagnóstico de linfomas e
leucemias?

Além de auxiliar na elucidação diagnóstica, ao encaminhar pacientes suspeitos para o profissional médico, o
profissional enfermeiro tem papel crucial no acompanhamento desses pacientes durante a realização dos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos, direcionando-os para os cuidados diante dos efeitos dos
tratamentos (neutropenia febril, náuseas e vômitos, desidratação e imunossupressão), bem como durante
todo o processo de adoecer, envolvendo os aspectos biopsicossociais necessários em cada caso.

No contexto das leucemias, Sousa et al. (2015) citam que a enfermagem tem função essencial,
desde a coleta dos dados até a identificação dos diagnósticos.

A assistência de enfermagem mostra-se

particularmente importante na suspeita
diagnóstica, ao identificar pacientes com sinais
e sintomas sugestivos das leucemias e
encaminhá-los para a elucidação do
diagnóstico médico.

Aos pacientes já diagnósticos com linfomas e

leucemias, a enfermagem contribui com os
cuidados e as orientações sobre os
procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

No que se refere aos diagnósticos de

enfermagem às pessoas com leucemias, alguns merecem destaque, como: proteção ineficaz, risco de
infecção, risco de sangramento, mucosa oral prejudicada, dor aguda, nutrição desequilibrada: menos que as
necessidades corporais, ansiedade (SOUSA et al., 2015).

Assim, é sempre importante pensar que a enfermagem atua em todo o ciclo de adoecimento, acompanhando
a pessoa desde a suspeita diagnóstica até a fase pós-tratamento, o que possibilita pensar o cuidado em sua
integralidade.

Entre os procedimentos de suporte ao tratamento onco-hematológico, nos quais a equipe de enfermagem

atua diretamente, têm-se as transfusões sanguíneas, muito frequentes nesses pacientes.

Vamos entender melhor sobre a temática das hemotransfusões no próximo módulo.

Intervenções de enfermagem no contexto das doenças hematológicas

malignas
A especialista Anara Oliveira apresenta a seguir as doenças hematológicas malignas de forma suscinta e
amplia a discussão sobre as principais intervenções de enfermagem no contexto dessas doenças. Vamos lá!

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Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.

Conceitos introdutórios em hematologia

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Leucemias

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Verificando o aprendizado

Questão 1

Os linfomas são responsáveis por uma parcela importante das neoplasias onco-hematológicas e dividem-se
em Linfoma de Hodgkin e Linfoma não Hodgkin (LNH). Conforme estudado, duas características dos LNH são:

Invasão da medula óssea e presença da célula de Reed-Sternberg.

Acometem geralmente pessoas idosas e tem como principal causa o tabagismo.

Presença da célula de Reed-Sternberg e infecção por H. pylori como um dos fatores de risco.

Responsáveis por grande parte dos casos de linfoma e infecção pelo EBV como um dos fatores de risco.

H. pylori como importante fator de risco e invasão da medula óssea.

A alternativa D está correta.

Os LNH correspondem a 85-90% dos casos de linfomas, são divididos em linfomas de linfócitos T e de
linfócitos B e a principal diferença para o LH é a presença da célula de Reed-Sternberg nestes últimos. Os
principais fatores de risco para LNH são exposição a altas radiações, infecção por H. pylori e infecções por
vírus como EBV e HIV.

Questão 2

Assinale a alternativa correta sobre as intervenções de enfermagem nas pessoas com diagnóstico de
neoplasias hematológicas:

A
Investigação sobre sinais e sintomas sugestivos de linfomas em pacientes imunodeprimidos e conclusão
diagnóstica.

Orientações aos pacientes e familiares quanto aos cuidados para prevenção de infecções.

Prescrição e administração de quimioterápicos subcutâneos.

Prescrição de dietas especiais em pacientes com mucosite.

Prescrição e realização de exercícios fisioterápicos para os pacientes diante de procedimentos diagnósticos e

terapêuticos.

A alternativa B está correta.

Durante a anamnese e o exame físico, o enfermeiro pode pesquisar sinais e sintomas sugestivos de
neoplasias malignas, auxiliando na conclusão diagnóstica, feita pelo profissional médico. Na realização de
procedimentos diagnósticos e terapêuticos, orienta pacientes e acompanhantes quanto aos cuidados de
enfermagem. Durante a quimioterapia, tem papel decisivo não somente na administração dos
quimioterápicos, mas também no manejo de toxicidades, em prescrições dos cuidados de enfermagem e
orientações quanto aos cuidados alimentares.
2. Hemoterapia

Ciclo do sangue
A hemoterapia é bastante indicada para pessoas com diagnósticos de doenças onco-hematológicas, como
leucemias, linfomas e tumores sólidos, seja pelas manifestações do próprio diagnóstico ou devido aos efeitos
colaterais de seus tratamentos.

Mas será que somente esses pacientes podem se beneficiar dessa terapia? Quais são as situações
em que as transfusões podem ser indicadas?

O sangue como tratamento já é conhecido desde o século XV, quando se usava sangue de animais para tratar
doentes mentais. No Brasil, a hemoterapia foi reconhecida como especialidade médica na década de 1940,
mas antes disso, em 1933, foi fundado o primeiro serviço de transfusão de sangue no Rio de Janeiro.

Desse período até o presente, ocorreram muitas evoluções na área da saúde, que, juntamente com o
aprimoramento nas práticas de uso do sangue, contribuíram para a segurança nos procedimentos
hemoterápicos vigentes.

Na realidade brasileira, tais procedimentos são regulamentados e normatizados pela portaria nº 158, de 4 de
fevereiro de 2016, que redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos.

Nesse cenário, tem-se o ciclo do sangue dividido nas seguintes etapas: captação, triagem, coleta, testes,
processamento e transfusão.

Vamos ver cada uma dessas etapas.

Atenção
Visando garantir a segurança do paciente, a bolsa de sangue pode ser excluída do processo em
qualquer uma dessas etapas.

Captação
A etapa da captação é a etapa inicial do ciclo do sangue e corresponde à sensibilização dos indivíduos para o
ato de doar sangue. A captação pode ocorrer de diversas formas e relaciona-se diretamente com o tipo de
doação.

Desse modo, a doação de sangue pode ser classificada de acordo com sua finalidade:

Espontânea ou voluntária De reposição

O indivíduo busca o serviço para doação, a fim Quando é motivado pela necessidade de
de manter o estoque. determinado paciente.

Por convocação Autóloga

Situação em que doadores já cadastrados são Feita pelo paciente para uso próprio. Deve ser
solicitados. realizada mediante autorização médica e em
situações específicas.

Triagem
Ao chegar no banco de sangue para doação, o indivíduo passará inicialmente pela triagem.

A etapa da triagem é a primeira etapa no ciclo

do sangue e corresponde à avaliação da
aptidão do indivíduo para doação. Deve ser
realizada por profissional de saúde de nível
superior, treinado para esse procedimento.

Na triagem, são investigados a história clínica

do candidato, a história epidemiológica, o atual
estado de saúde, os hábitos e
comportamentos, para determinar se ele tem
condições de realizar a doação, de modo que
não comprometa a própria saúde nem a do
receptor.

É uma etapa importante para o controle de doenças transmissíveis pelo sangue, pois durante a coleta de
dados, o triador pode identificar situações que causem dúvidas quanto à segurança do sangue a ser coletado,
como realização de tatuagens, colocação de piercings e viagens para áreas endêmicas para malária, por
exemplo.

Ainda durante a triagem, ocorre a aferição de sinais vitais e peso, avaliação do hematócrito e da hemoglobina.
Os critérios de aptidão à doação constam no quadro a seguir:

Requisito Critérios correspondentes

Idade Entre 16 anos completos e 69 anos, 11 meses e 29 dias*

Peso 50kg

Temperatura axilar ≤ 37ºC

Pulso: regular, rítmico, entre 50 e 100bpm
Sinais vitais
PA: sistólica: máximo 180mmHg diastólica: máximo
100mmHg
 Requisito Critérios correspondentes

Mulheres
Hb=12,5g/dL ou Ht=38%
Níveis de hemoglobina e
hematócrito
Homens
Hb=13,0g/dL ou Ht=39%

Quadro: Critérios de aptidão à doação. Elaborado por: Anara Oliveira.

Atenção
Os indivíduos com idade entre 16 e 17 anos devem possuir consentimento formal, por escrito, do seu
responsável legal para cada doação que realizar.

Os casos de inaptidão podem ser temporários ou definitivos.

Inaptidão definitiva

Impossibilita a pessoa de doar sangue de forma permanente, como é o caso de pessoas com
diabetes, câncer e pessoas que tiveram reação grave durante doação anterior.

Inaptidão temporária

Refere-se a situações que contraindicam a doação naquela ocasião; após algum tempo, a doação é
permitida. Os casos são avaliados individualmente.

A seguir, o quadro apresenta exemplos de causas para inaptidões temporárias e inaptidões permanentes.

Inaptidões temporárias Inaptidões permanentes

- Aborto - Cardiopatias graves

- Acupuntura, piercings e tatuagens em condições de - Doença de chagas

antissepsia impossíveis de avaliar - Hanseníase

- Epilepsia ou convulsão após

- Cirurgias em geral
a infância

- Antecedente de hepatite
- Gripes e resfriados
viral após 11 anos

- Infecção por HBV, HCV, HIV

- Realização de endoscopias
e HTLV

- Procedimentos odontológicos - Doença pulmonar grave

- Antecedentes de Acidente
- Deslocamento para regiões endêmicas para doenças
vascular cerebral (AVC)
infecciosas que não sejam prevalentes na área da doação
- Alcoolismo crônico
Quadro: Inaptidões temporárias e inaptidões permanentes. Elaborado por: Anara Oliveira.

Coleta
Após a triagem, caso o indivíduo seja considerado apto, será submetido à coleta do sangue. Amostras de
sangue devem ser colhidas em uma bolsa satélite e encaminhadas para serem submetidas a testes imuno-
hematológicos e sorológicos.

Testes
A etapa dos testes corresponde à etapa de avaliação da
qualidade da bolsa. Durante a doação, uma pequena
amostra de sangue é coletada em uma bolsa satélite e essa
amostra será utilizada para realização dos testes, sendo os
principais: PAI (pesquisa de anticorpos irregulares), tipagem
ABO e tipagem Rh (testes imuno-hematológicos) e testes
sorológicos (HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis, doença de
Chagas e HTLV I e II), a fim de pesquisar anticorpos
presentes no soro do doador.

Processamento
Em seguida à coleta, a bolsa passará pelo processamento,
no qual ocorrem as seguintes etapas: registro eletrônico, pesagem, centrifugação, fracionamento/extração e
controle de qualidade. É na etapa do fracionamento que a bolsa de sangue total será dividida nos
hemocomponentes.

Saiba mais
1 unidade de Concentrado de Hemácias (CH). 1 unidade de Concentrado de Plaquetas (CP). 1 unidade
de Plasma Fresco Congelado (PFC). 1 unidade de Crioprecipitado.

Doação de Sangue.
 Falamos sobre os hemocomponentes, mas existem também os hemoderivados. Você sabe qual é a
diferença entre eles?

Hemocomponentes

São extraídos a partir da bolsa de doação dentro do banco de sangue. Exemplos: CH, CP, plasma
fresco, concentrado de hemácias lavadas, crioprecipitado.

Hemoderivados

São produtos industrializados obtidos a partir do plasma humano excedente e são produzidos em
empresas especializadas nessa função. Exemplos: albumina humana, imunoglobulinas e fatores VIII e
IX de coagulação.

Após ser fracionada, a bolsa será armazenada e ficará em quarentena até a liberação dos resultados dos
testes para poder ser usada na transfusão.

Transfusão dos hemocomponentes e hemoderivados

Transfusão de sangue.

A transfusão de sangue pode ser classificada de acordo com suas modalidades:

Programada Não urgente

Quando é possível programar dia e hora para Deve ser realizada nas 24 horas após sua
ser realizada. indicação.

Urgente De extrema urgência

A ser realizada dentro de 3 horas a partir de Quando há urgência na sua realização, caso não
sua indicação. ocorra pode acarretar risco à vida do paciente.
No que se refere às indicações para transfusões, os hemoderivados são indicados para doenças como
hemofilia, Doença de von Willebrand, coagulopatias raras e imunodeficiências primárias. Os
hemocomponentes têm indicações diversas e a seguir vamos entender as indicações de dois deles.

Concentrado de hemácias
De modo geral, quando a Hb é inferior a 7g/dl, os pacientes podem se beneficiar da transfusão de CH; nos
casos de Hb entre 7 e 10g/dL, a indicação de transfusão depende da avaliação do estado clínico do paciente.
A decisão deve ser sempre baseada no conjunto de fatores laboratoriais e clínicos.

Saiba mais
Uma unidade de CH transfundida pode aumentar o hematócrito em 3% e a hemoglobina em 1g/dl.

Concentrado de plaquetas
Sua indicação está relacionada às plaquetopenias decorrentes de falência medular, como ocorre nas doenças
hematológicas e durante os tratamentos de quimioterapia e radioterapia.

Como já dissemos, os processos relacionados às transfusões evoluíram muito ao longo dos anos, mas não são
completamente isentos de reações.

As reações transfusionais podem ser classificadas em imunes e não imunes e agudas e tardias. Veja um
resumo na tabela a seguir:

Reações
Imune Não imune
Transfusionais

- Reação febril não hemolítica - Contaminação bacteriana (CB)

(RFNH) - Sobrecarga circulatória
- Reação hemolítica aguda imune associada à transfusão (SC)
Agudas < 24 (RHAI) - Hipotensão relacionada à
horas - Reação alérgica (leve, moderada transfusão
e grave) - Hemólise não imune aguda
- Lesão pulmonar aguda associada - Hipotermia
à transfusão (TRALI) - Embolia aérea

- Imunomodulação
- Hemólise
- Hemossiderose
Tardias > 24 - Reação enxerto X hospedeiro
- Transmissão de doenças
horas - Púrpura pós-transfusional
infecciosas
- Aloimunizações eritrocitária e
plaquetária

Quadro: Reações transfusionais. Elaborado por: Anara Oliveira.

De forma geral, os principais sinais e sintomas das reações transfusionais agudas são febre, tremores,
calafrios (RFNH e CB), cianose labial, dor torácica e lombar, angústia respiratória (RHAI), dispneia, edema
pulmonar (TRALI), hipertensão (SC) e reações alérgicas, desde prurido e urticária até choque anafilático.

Diante dessas reações, devem ser adotadas as seguintes condutas:

• Interrupção imediata da transfusão;

• Manter o acesso venoso com solução fisiológica 0,9%;
• Verificar identificação do hemocomponente e do receptor, a fim de identificar possíveis
incompatibilidades;
 • Verificar e manter avaliação sinais vitais;
• Administrar terapia medicamentosa, de acordo com prescrição médica;
• Oferecer suporte respiratório, caso necessário;
• Relatar as reações e condutas adotadas em impresso próprio para fins de hemovigilância.

Atenção
Diante de RHAI, não descartar a bolsa de hemocomponente; deve-se coletar uma nova amostra de
sangue do paciente e encaminhar junto com a bolsa para o serviço de hemoterapia.

Recomendação
Na suspeita de RFNH, também deve-se coletar amostra de sangue do paciente e da bolsa, nesse caso,
para realização de hemocultura.

Entendemos a importância de o profissional enfermeiro reconhecer todas as etapas que envolvem o ciclo do
sangue e as práticas hemoterápicas relacionadas, de modo a intervir desde as orientações e a
conscientização sobre a importância da doação de sangue, até o manejo das reações transfusionais.

No próximo módulo, abordaremos a oncogênese e seus principais tratamentos.

Intervenções de enfermagem diante de reações transfusionais

Acompanhe as principais reações transfusionais, de acordo com suas classificações em agudas e tardias e
imunes e não imunes, bem como sobre as intervenções de enfermagem diante dessas reações. Com a
palavra, a especialista Anara Oliveira!

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Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.

Da triagem ao processamento (hemocomponentes X

hemoderivados)

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Reações transfusionais

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Reações transfusionais (Condutas diante das reações transfusionais)

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Verificando o aprendizado

Questão 1

A sra. Ana procurou um hemocentro para doação de sangue. Lá, ela informou que tomou a vacina contra a
febre amarela há 3 dias. Nesse contexto, a situação de Ana como doadora

é inapta permanente, pois a vacina contra a febre amarela contraindica a doação.

poderá doar o sangue, mas deve observar sinais de reação e comunicar ao hemocentro.

deverá comprovar vacinação contra outras doenças, como hepatite B e sarampo.

estará apta para doação, pois a vacina contra a febre amarela é feita com vírus atenuado.

é inapta temporariamente, podendo doar após quatro semanas da vacinação.

A alternativa E está correta.

As vacinas podem causar alteração nos resultados dos testes de triagem sorológica e o microrganismo da
imunização, ainda que atenuado, permanece por um tempo determinado na circulação do doador, o que
pode causar doenças em receptores imunossuprimidos.

Questão 2
Com base no raciocínio clínico sobre as hemotransfusões, identifique em qual das situações a seguir pode ser
indicada a transfusão de CH:

Paciente com hemoglobina de 8,0g/dl assintomático.

Paciente com anemia crônica, assintomática e em uso de ferro suplementar.

Paciente em tratamento quimioterápico com hemoglobina 8,0g/dl e queixa de alta de ar.

Paciente submetida a cirurgia de colecistectomia em pós-operatório imediato.

Paciente em tratamento radioterápico, com hemoglobina de 10g/dl.

A alternativa C está correta.

Autores afirmam que pacientes com hemoglobina entre 7g/dl e 10g/dl devem ser avaliados quanto ao
estado clínico e a outras condições que influenciem na indicação da transfusão, como idade do paciente,
velocidade de instalação da anemia, bem como vigência de tratamentos mielossupressores. Nesses casos,
a transfusão pode ser indicada para pessoas sintomáticas e que tem chances aumentadas de ter queda na
hemoglobina devido ao tratamento, como o caso do paciente relatado na alternativa correta.
3. Oncogênese e tratamentos – quimioterapia e radioterapia

Epidemiologia do câncer
Pertencente ao grupo das doenças e agravos não transmissíveis (DANT), o câncer caracteriza-se pelo seu
potencial agressivo acentuado e já é considerado como a segunda principal causa de morte no mundo, tendo
sido responsável por 9,6 milhões de mortes em 2018 (OPAS/OMS, 2018).

Mulher em tratamento de câncer.

Em relação à epidemiologia do câncer no Brasil, dados das estimativas realizadas pelo INCA para o triênio
2020-2022 apontam a ocorrência de 625 mil novos casos de câncer para cada triênio, com aumento para 685
mil, se considerarmos as subnotificações (INCA, 2019).

De acordo com os dados de 2019 do Inca, os seguintes tipos de câncer foram estimados como os mais
incidentes:

Homens Mulheres

Próstata, cólon e reto, pulmão, estômago e Mama, cólon e reto, colo do útero, pulmão e
cavidade oral. tireoide.

Agora, vamos aprender sobre como surge o câncer. Vamos lá?

Oncogênese
O câncer surge em decorrência de alterações genéticas, as quais podem ser adquiridas (interação do gene
com o ambiente) ou herdadas e adquiridas. Esse processo de formação do câncer é denominado oncogênese
ou carcinogênese.

Os agentes envolvidos na oncogênese são conhecidos como agentes carcinógenos e podem ser de três
naturezas:
 Química Física

Benzeno, etanol, hidrocarbonetos aromáticos Radiação ionizante e eletromagnética.

cíclicos.

Biológica

Vírus HIV, HTLV, EPV, HPV, HCV.

Após longos períodos de exposição do indivíduo a esses agentes, podem ocorrer mutações gênicas, que
possibilitam o surgimento do tumor.

A presença dos agentes carcinógenos por si só não determina o desenvolvimento do câncer. As

características individuais, bem como o tempo de exposição aos diferentes carcinógenos são fatores cruciais
na oncogênese.

De forma resumida, três estágios principais estão envolvidos na oncogênese: iniciação, promoção e
progressão (INCA, 2020).

Iniciação

Corresponde ao estágio no qual o contato das células com o agente carcinógeno ocasionará
alteração em seu material genético, no entanto, o tumor ainda não é identificado clinicamente.

Promoção

Nesse estágio, as células “iniciadas” vão lentamente se transformando em células cancerígenas,

devido à exposição longa e recorrente ao agente carcinógeno (oncopromotor). O processo
oncogênico pode ser revertido nesse estágio, caso a exposição ao carcinógeno seja suspensa.

Progressão

Estágio caracterizado pela multiplicação desordenada das células malignas, levando à manifestação
dos sinais e sintomas do câncer, portanto, nesse momento, a doença já está instalada.

A fisiopatologia do câncer relaciona-se com a perda do controle da divisão celular e a capacidade de invadir
outras estruturas orgânicas. Essa capacidade de invadir e se disseminar para outras partes do corpo é
definida como metástase e se configura como uma das principais características das neoplasias malignas
(INCA, 2020). As principais vias de disseminação da metástase são a rede linfática e os vasos sanguíneos.

Essa é uma breve compreensão da oncogênese, a qual envolve muitos outros componentes genéticos e
enzimáticos, atribuindo a característica de uma doença complexa, cujo controle ainda é um desafio.

Fatores de risco
Por abranger um grupo de mais de cem tipos de condições distintas, o câncer configura-se como uma doença
multifatorial e seus principais fatores de risco são bem estabelecidos. Quando falamos em fatores de risco
associados ao surgimento do câncer, podemos dividi-los em dois grupos: fatores de risco modificáveis e não
modificáveis.
 Fatores de risco modificáveis

Entre os principais fatores desse grupo, podemos citar (INCA, 2020):

• Tabagismo.
• Exposição à radiação solar.
• Poluição.
• Sedentarismo.
• Obesidade.
• Exposições ocupacionais (ambientes de trabalho que contém arsênio, benzeno, agrotóxico, pó
de madeira etc.).
• Alcoolismo.
• Infecção por alguns vírus e bactérias, como HPV, HCV e H. pylori.
• Exposição à radiação (radiações ultravioleta e ionizante).

Como o próprio nome sugere, esses fatores podem ser modificados, ou seja, o indivíduo ou a
sociedade têm condições de reduzir a exposição a eles, e por consequência diminuir o risco de
desenvolver um câncer.

ATENÇÃO!
O tabagismo é um fator de risco importante que merece atenção. É a principal causa prevenível de
morte por câncer e está associado diretamente a tumores de alta incidência, como câncer de pulmão,
mama, colo do útero, próstata, além de ser determinante no surgimento dos cânceres de cabeça e
pescoço.

Fatores de risco não modificáveis

Esses fatores englobam idade, gênero, etnia ou raça e herança genética ou hereditariedade. Eles
independem de comportamentos individuais ou coletivos para influenciar o surgimento do câncer
(INCA, 2020).

O envelhecimento é um importante fator de risco para o surgimento do câncer, considerando as

mudanças naturais sofridas pelas células com o passar do tempo, bem como devido à exposição
recorrente dos indivíduos aos agentes cancerígenos, ao longo do tempo.

Destacamos os tumores de intestino, mama e estômago como aqueles com forte herança genética ou
hereditariedade, embora não sejam ocasionados exclusivamente por esses fatores.

Prevenção de câncer
Já que falamos que alguns fatores de risco são modificáveis, então, podemos pensar na prevenção do câncer!
Mas como fazer isso?

Ao pensar na modificação de hábitos e comportamentos individuais e coletivos para reduzir a chance de

surgimento do câncer, estamos falando da prevenção primária.

Algumas atitudes relacionadas à prevenção primária são:

• Prática de atividade física regularmente, manutenção do peso corporal adequado.

• Evitar o tabagismo e o alcoolismo.
• Adoção de uma alimentação saudável, rica em alimentos vegetais e pobre em alimentos
ultraprocessados.
• Vacinação contra hepatite B e HPV.
 • Adoção de práticas sexuais seguras.
• Conscientização social sobre a não exposição a agentes cancerígenos nos ambientes de trabalho.
• Redução da poluição.

Enquanto a prevenção primária visa impedir o surgimento do câncer, a prevenção secundária relaciona-se com
a identificação e o tratamento de doenças pré-malignas e identificação precoce de cânceres.

A prevenção secundária pode ser implementada por meio da realização de exames de rotina para detectar
lesões pré-cancerígenas em pessoas assintomáticas (rastreamento) e pela identificação do câncer em sua
fase inicial em pessoas com sinais/sintomas sugestivos de câncer (diagnóstico precoce).

A realização do exame de PSA, o toque retal, a mamografia, o exame de sangue oculto nas fezes, a
colonoscopia e o exame citopatológico em mulheres (conhecido como exame preventivo) são exemplos de
estratégias de prevenção secundária por meio da detecção precoce, seja como exame de rastreamento ou de
diagnóstico precoce (INCA, 2021).

Quando a prevenção primária e a prevenção secundária são inacessíveis ou ineficazes, surge ou se

desenvolve o câncer como uma doença com potencial agressivo alarmante.

Nesses casos, há uma gama de tratamentos que podem ser utilizados isoladamente ou de forma combinada.
Entre as principais modalidades de tratamento para o câncer, tem-se a cirurgia, a radioterapia, a
hormonioterapia, a imunoterapia, as terapias gênica e molecular e a quimioterapia.

Aqui, vamos explorar duas formas de tratamento oncológico: a quimioterapia e a radioterapia.

Quimioterapia
São medicamentos que agem diretamente nas células e atuam nas diversas fases do ciclo celular e em
funções bioquímicas celulares vitais, conferindo-lhes propriedades mutagênica, teratogênica e carcinogênica.

Quimioterapia.

A quimioterapia antineoplásica é a utilização de agentes químicos, isolados ou em combinação com o

objetivo de tratar tumores malignos e tornou-se uma das mais importantes e promissoras maneiras de
combater o câncer.

(BONASSA; GATO, 2012, p.1)

São medicamentos que agem diretamente nas células e atuam nas diversas fases do ciclo celular e em
funções bioquímicas celulares vitais, conferindo-lhes propriedades mutagênica, teratogênica e carcinogênica.

Ao agirem de forma indistinta nas várias fases do ciclo celular, os quimioterápicos interferem no
funcionamento não somente das células tumorais, mas também dos tecidos normais de proliferação rápida,
como mucosas, pele e fâneros e sistema hematopoiético (células do sangue). Desse modo, possuem efeito
citotóxico.

A quimioterapia pode ser classificada em: neoadjuvante ou citorredutora, adjuvante ou profilática, curativa,
para controle temporário da doença e paliativa (INCA, 2020).
 Neoadjuvante

A quimioterapia neoadjuvante tem o objetivo de reduzir o tamanho do tumor para realizar cirurgia
mais conservadora, posteriormente.

Adjuvante

A quimioterapia adjuvante é realizada após tratamento cirúrgico para reduzir ou erradicar chance de
micrometástases.

Controle de doença

A quimioterapia para controle de doença é indicada para tumores avançados ou recidivados, quando
a cura já não é possível, mas busca-se aumentar a sobrevida.

Paliativa

A quimioterapia paliativa é realizada quando todos os tipos de tratamento com fins curativos não
obtiverem sucesso; seu objetivo é reduzir ou evitar o crescimento tumoral e manter o paciente sem ou
com poucos sintomas, mantendo sua qualidade de vida, não necessariamente refletindo em aumento
de sobrevida.

Quimioterápicos e protocolos
Os quimioterápicos antineoplásicos podem ser administrados por distintas vias: oral, intramuscular, intra-
arterial, subcutânea e endovenosa, sendo a via endovenosa a mais comum.

As prescrições de quimioterapia são organizadas em protocolos, que são esquemas de uso de medicamentos
distintos, definidos com base em diversos estudos clínicos e padronizados internacionalmente, de acordo com
o tipo específico de tumor a ser tratado.

Os protocolos são organizados em ciclos e dias de infusão, de acordo com o objetivo do tratamento e
considerando a mielossupressão e recuperação medular.

Importante saber que os protocolos preconizam as doses dos quimioterápicos, que são ajustadas de
acordo com a superfície corpórea do indivíduo (existem fórmulas específicas para o cálculo dessa
superfície), o que torna a prescrição de quimioterapia individualizada.

Exemplo
O protocolo AC é um protocolo quimioterápico neoadjuvante usado no tratamento do câncer de mama. É
formado pelas drogas doxorrubicina (adriamicina) + ciclofosfamida. As doses preconizadas são 60mg/
m2 (doxorrubicina) + 600mg/m2 (ciclofosfamida). Esse protocolo é repetido a cada 21 dias durante 4
ciclos.
Os quimioterápicos são responsáveis por grande toxicidade durante seu uso. Muitas delas são gerais, como as
toxicidades hematológicas e gastrointestinais. Outras são mais específicas, como a cardiotoxicidade que pode
ocorrer com uso da doxorrubicina.

A seguir, apresentamos três toxicidades, suas manifestações principais e algumas intervenções da

enfermagem:

1
Toxicidade hematológica
Principais manifestações
Leucopenia (aumento do risco de infecções), plaquetopenia (risco aumentado para sangramentos e
hemorragias) e anemia.

Intervenções de enfermagem
Orientar cuidados para prevenção de infecção; evitar procedimentos invasivos; instruir paciente e
família quanto às medidas de higiene, cuidados alimentares, cuidados com ambiente domiciliar e a
evitar aglomerações; orientar quanto às situações de emergência, sobretudo a Neutropenia febril.

2
Toxicidade gastrointestinal
Principais manifestações
Náuseas e vômitos, mucosite, anorexia, diarreia e constipação.

Intervenções de enfermagem
Orientar quanto ao fracionamento das refeições, e à qualidade dos alimentos; realizar inspeção de
cavidade oral e estimular higiene oral adequada; desaconselhar alimentação condimentada,
alimentos industrializados e ricos em gordura, estimular alimentação saudável, conforme aceitação;
orientar quanto ao uso de antiemético; observar e acompanhar padrão das eliminações.

3
Toxicidade dermatológica/cutânea
Principais manifestações
Extravasamento do quimioterápico, queimação, urticária, flebite venosa, hiperpigmentação do trajeto
venoso.

Intervenções de enfermagem
Garantir um acesso venoso seguro, sobretudo diante da infusão de medicamentos vesicantes: uso
racional dos vasos sanguíneos e sua seleção adequada; observação constante da área puncionada;
instruir o paciente a relatar imediatamente queixas como dor, queimação e prurido no local da
punção; intervir de imediato diante de situação de extravasamento, atuando conforme protocolo do
serviço.

No que se refere à atuação da enfermagem nesse contexto, a resolução COFEN nº 569/2018, que aprova o
regulamento técnico da atuação dos profissionais de enfermagem em quimioterapia antineoplásica, apresenta,
entre outras competências privativas do enfermeiro:

• Elaborar protocolos terapêuticos de enfermagem na prevenção, tratamento e minimização dos efeitos

colaterais;
• Realizar consulta de enfermagem baseada na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE);
 • Ministrar quimioterápico antineoplásico, conforme farmacocinética da droga e protocolo terapêutico.

O profissional enfermeiro assume posição de destaque na terapia antineoplásica quimioterápica, por ser o
grande gestor do cuidado nessa modalidade, envolvendo-se desde a administração das drogas até o manejo
das toxicidades, na orientação para prevenção, e na implementação de indicadores da assistência de
enfermagem.

Radioterapia
Assim como a quimioterapia, o tratamento radioterápico também tem suas finalidades, ele pode ser curativo;
pré-operatório; pós-operatório ou pós-quimioterapia; antiálgica; anti-hemorrágica e paliativa (INCA, 2020).

A radioterapia é um tratamento que utiliza radiação ionizante com finalidade terapêutica e objetiva
atingir as células malignas, de modo a impedir sua multiplicação e determinar a morte celular.

(BONASSA; GATO, 2012, p. 519)

Existem dois métodos principais de aplicação da radioterapia: a teleterapia e a braquiterapia.

Teleterapia

A teleterapia é a mais utilizada na prática e corresponde à terapia com feixe externo, ficando a fonte
emissora distante do paciente. Os principais aparelhos usados para esse método são o Cobalto 60
(entrando em desuso) e os aceleradores nucleares.

Braquiterapia

A braquiterapia é a terapia de curta distância, na qual a fonte com a radiação é colocada bem próxima
ou no interior do órgão a ser irradiado. É muito utilizada no tratamento dos cânceres de colo do útero,
por exemplo.
Quando o paciente é encaminhado ao médico radio-oncologista, inicialmente ocorrerão algumas etapas
(consulta, moldagem e planejamento e simulação) a fim de definir com precisão o volume-alvo a ser irradiado,
o preparo do paciente, e a definição quanto ao número de fracionamentos e dose a ser irradiada para, então,
ocorrer a aplicação.

Mas como a radioterapia é aplicada? O paciente sente dor?

Durante as sessões de radioterapia, o paciente é

posicionado no aparelho de modo a permanecer estático
(imóvel) e com a área a ser irradiada exposta. O
procedimento dura, em média, de 10 a 20 minutos e o único
desconforto que o paciente pode sentir é permanecer
imóvel durante esse período, mas a radioterapia não causa
dor ao paciente.

No que se refere aos efeitos colaterais, a radioterapia pode

causar efeitos colaterais gerais e efeitos colaterais
específicos.

Efeitos colaterais gerais Efeitos colaterais específicos

Os efeitos colaterais gerais são aqueles que Os efeitos colaterais específicos variam de
independem da área de tratamento. Esses acordo com a dose total, a dose de
efeitos são agudos, ou seja, aparecem durante fracionamento das aplicações e com as
a radioterapia ou até três meses após o características individuais dos pacientes. Entre
término. Os principais são: fadiga e inapetência. os principais, observamos as reações de pele,
mucosite, náusea e vômito, e alopecia.

Cabe destacar a reação de pele como um importante efeito colateral da radioterapia. Conforme definido por
Schneider et al. (2013), a radiodermatite (ou radiodermite) corresponde às lesões cutâneas provocadas pela
exposição excessiva à radiação ionizante, que causa desidratação da pele, ulceração ou complicações
secundárias, como infecção local.

A radiodermite pode ser categorizada em aguda ou crônica e as áreas afetadas mais comuns são
cabeça e pescoço, mama, períneo/perianal.

Quanto ao manejo dessas lesões, Schneider et al. citam que “a radiodermatite é um efeito adverso que pode
ser prevenido, ou minimizado, por meio de orientações e intervenções prévias aos pacientes, familiares e/ou
acompanhantes/cuidadores sobre os cuidados com a pele” (SCHNEIDER et al, 2013, p. 585). É nesse cenário
que o enfermeiro se destaca na assistência ao paciente em radioterapia.

O enfermeiro atua na educação do paciente e de seus familiares diante do tratamento e de seus possíveis
efeitos colaterais. No caso da radiodermite, suas orientações devem ser direcionadas sobretudo no sentido de
preveni-las. Algumas dessas orientações são listadas a seguir:

• Manter a pele seca e limpa;

• Higienizar a pele com água morna e sabão neutro e sem perfume;
• Evitar soluções irritantes;
• Utilizar barbeador elétrico;
• Evitar exposição solar;
• Usar hidratantes à base de água e sem cheiro;
• Evitar roupas justas e tecidos como jeans, lycra;
• Não esfregar, coçar, arranhar ou escovar a pele irradiada;
 • Evitar talco, álcool e produtos que contenham metal em sua composição;
• Lavar a pele da área de tratamento apenas com água morna e secar sem esfregar;
• Estimular a hidratação oral, com 2 a 3 litros de água diariamente.

Quando instaladas, as radiodermatites devem ser avaliadas pela equipe de enfermagem do serviço de
radioterapia, a fim de indicarem o melhor tratamento, de acordo com as características da lesão.

O uso do aloe vera vem sendo desaconselhado pelos estudos atuais e outras medidas, como uso da camomila
e da laserterapia estão sendo utilizadas na prática, com efeito positivo. Essas medidas não devem ser
adotadas por conta própria, sem a orientação e supervisão do profissional de saúde, sendo este, na maioria
dos casos, o enfermeiro. Essa temática ainda precisa de pesquisas mais consistentes.

No contexto geral da radioterapia, nota-se que as intervenções de enfermagem englobam orientações ao

paciente sobre o tratamento, intervenções para prevenção de complicações e o manejo de efeitos colaterais.

Cuidados de Enfermagem na administração de quimioterápicos

antineoplásicos
Está na hora de falarmos sobre o tratamento quimioterápico e os principais cuidados de enfermagem diante
da administração de quimioterápicos antineoplásicos, sobretudo as infusões venosas. Vamos lá!

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Vem que eu te explico!

Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.

Oncogênese

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Três estágios principais estão envolvidos na oncogênese

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Verificando o aprendizado

Questão 1

No que se refere às características fisiopatológicas do câncer, assinale a alternativa que apresenta as duas
mais importantes:

Capacidade de destruição óssea e potencial imunossupressor.

Divisão celular descontrolada e capacidade de metástase.

Aumento da resposta imunológica e perda do controle da divisão celular.

Capacidade de disseminação a distância e formação de novos órgãos.

Aumento na produção de material genético e angiogênese.

A alternativa B está correta.

O câncer é uma doença genética, caracterizado por mutações recorrentes no material genético. Tem como
características principais a supressão do controle da divisão celular, levando a multiplicação desordenada
das células e tem a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos e a distância, ao que se chama de
metástase.

Questão 2

Uma mulher diagnosticada com câncer de mama foi submetida à quimioterapia antes da cirurgia, para redução
desse tumor e melhor condição cirúrgica. De acordo com a finalidade, como é classificada essa quimioterapia?

Adjuvante
 B

Corretiva

Neoadjuvante

Paliativa

Concomitante

A alternativa C está correta.

Quando o objetivo da quimioterapia é reduzir o tamanho do tumor para realizar cirurgia, tem-se a
quimioterapia neoadjuvante. Além de contribuir na redução do tumor, a quimioterapia neoadjuvante tem a
finalidade de melhorar o prognóstico do paciente, ao possibilitar cirurgia mais conservadora e preservar
órgãos.
4. Cuidados paliativos

Notas introdutórias sobre os cuidados paliativos

Após abordar os cuidados que envolvem a prevenção, detecção precoce, o diagnóstico e tratamento do
câncer, trataremos de mais uma modalidade de assistência à pessoa com câncer: os cuidados paliativos.

Conforme definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), os cuidados paliativos são entendidos como
uma abordagem que busca promover qualidade de vida a pacientes adultos e crianças, bem como a seus
familiares, quando esses pacientes se encontram diante de doenças ameaçadoras da vida (OMS, 2018).

Entre outras abordagens, a oferta dos cuidados paliativos previne e alivia o sofrimento por meio da
identificação precoce, avaliação correta e do tratamento da dor e de outros problemas, sejam físico,
psicossocial ou espiritual (OMS, 2018).

Embora sejam bastante associados às pessoas com câncer, por terem surgido para atender a esses pacientes
que se encontravam em estágio avançado da doença, os cuidados paliativos são indicados para pessoas que
apresentam doenças graves, que não têm possibilidade de cura e que pioram ao longo do tempo, o que se
torna uma ameaça à vida.

Sendo assim, pessoas portadoras de doenças ou condições crônicas, como HIV/ AIDS, doenças
cardiovasculares, distúrbios neurodegenerativos, condições respiratórias crônicas e doenças fora de
possibilidade de cura em pessoas idosas podem se beneficiar dos cuidados paliativos (OMS, 2014).

Exemplo
Um idoso de 67 anos diagnosticado com demência senil, em uso de medicamentos psicotrópicos e
dependente total para o autocuidado, tem indicação de cuidados paliativos, pensando na condição
irreversível da doença e nos benefícios diante do controle de sinais e sintomas físicos (como confusão
mental, ansiedade e insônia) e questões como apoio diante de sobrecarga familiar, valorização da
qualidade de vida e busca pelo conforto do paciente e familiares, entre outras.

Importante entender que quanto mais cedo os cuidados paliativos são iniciados, maiores serão os benefícios
obtidos pelos pacientes e seus familiares. O ideal é que esses cuidados sejam indicados desde o diagnóstico
da doença, o que não exclui a realização de outros tratamentos, como medicamentos para o diagnóstico
principal, cirurgia e quimioterapia nos casos de pessoas com câncer. A figura a seguir ajuda no entendimento
dessa indicação.

Veja a seguir uma versão adaptada do modelo integrado de cuidados curativos e cuidados paliativos em
doenças crônicas avançadas:

Diagnóstico Adoecimento Morte Cuidado do enlutado. Adaptado de World Health

Organization (WHO). Cancer Control, 1-42, 2007.

Comentário
De acordo com o desenho, os cuidados paliativos devem ser iniciados junto com o tratamento
modificador da doença. À medida que o tempo passar e a doença evoluir, os cuidados paliativos
assumirão destaque e seguirão até o processo do luto pelos familiares.

Segundo o Inca (2020), ao refletir sobre a indicação precoce dos cuidados paliativos por parte dos
profissionais de saúde, vale a pena chamar a atenção para alguns momentos em que se deve pensar no
encaminhamento a essa modalidade de cuidados:

• Diante do diagnóstico;
• Descoberta da doença em uma fase na qual a cura já não é garantida;
• Nos casos em que mesmo após serem realizados todos os tratamentos curativos e de manutenção da
vida, a doença ainda avança.

A prática dos cuidados paliativos exige uma equipe interdisciplinar, formada por profissionais de distintas
categorias, como enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, médicos, psicólogos e
nutricionistas, entre outros, os quais, de forma integrada e transversal, visam oferecer aos pacientes e a seus
familiares um cuidado global que envolve aspectos físicos, sociais, espirituais e emocionais.
 Saiba mais
O acesso dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) aos cuidados paliativos é garantido mediante a
resolução nº 41, de 31 de outubro de 2018, a qual “dispõe sobre as diretrizes para a organização dos
cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito SUS” e tem como objetivos,
entre outros, integrar os cuidados paliativos na rede de atenção à saúde e promover a melhoria da
qualidade de vida dos pacientes.

Princípios dos cuidados paliativos

A abordagem dos cuidados paliativos (CP) tem a sua prática fundamentada nos princípios norteadores, os
quais são apresentados na resolução nº 41, de 31 de outubro de 2018. Entre os 13 princípios citados, vamos
destacar aqui os seguintes:

• Início dos cuidados paliativos o mais precocemente possível, juntamente com o tratamento modificador
da doença;
• Promoção do alívio da dor e de outros sintomas físicos, do sofrimento psicossocial, espiritual e
existencial, incluindo o cuidado apropriado para familiares e cuidadores;
• Afirmação da vida e aceitação da morte como um processo natural;
• Trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar para abordar as necessidades do paciente e de
seus familiares, incluindo aconselhamento de luto, se indicado.

Muito importante conhecer tais princípios e buscar aplicá-los nas situações cotidianas.

Além da compreensão dos princípios norteadores dos CPs, tais práticas remetem sempre a discussões
bioéticas. Assim, é importante conhecer os quatro princípios fundamentais que regem a bioética, os quais são:
beneficência, não maleficência, autonomia e justiça.

A beneficência consiste em oferecer o máximo que se pode para o bem do paciente. A não maleficência,
como o próprio nome sugere, está associada em não fazer mal ao paciente, em evitar danos. A autonomia
corresponde à garantia da participação do doente nas tomadas de decisões que envolvem os cuidados com
sua saúde. E a justiça é relacionada à garantia de um cuidado justo com uso igualitário dos recursos.

Mas qual a relação desses princípios com os cuidados paliativos?

Comentário
Os profissionais que desenvolvem os cuidados paliativos, bem como os pacientes e seus familiares
encontram-se constantemente envolvidos em dilemas bioéticos, que exigem tomadas de decisões
assertivas e bem fundamentadas, como a abordagem sobre diretivas antecipadas de vontade,
comunicação de más notícias, decisões sobre a sedação paliativa, entre outros.
 Assim, os princípios bioéticos são importantes para o
direcionamento de profissionais, pacientes e cuidadores
diante dessas questões.

Cabe sempre destacar que os cuidados paliativos não se

referem à omissão de socorro, abreviação da vida ou prática
de eutanásia, ao contrário, é uma abordagem que busca a
reafirmação da vida através do respeito incondicional à
mesma.

Portanto, os CPs usam abordagens e estratégias

diferenciadas diante do avançar de uma doença,
priorizando revisões constantes quanto aos benefícios
versus prejuízos diante de tratamentos, início precoce de medidas de conforto, escolha do local mais
adequado para a realização dos cuidados, bem como inclusão do paciente e de seus familiares no processo
do cuidado.

Manejo dos sinais e sintomas

No que se refere aos principais sinais e sintomas manejados nos cuidados paliativos, pode-se citar: dor,
náuseas e vômitos, constipação, depressão, delirium, fadiga e dispneia. A tabela a seguir lista alguns desses
sinais e sintomas:

Dor Náuseas e vômitos

Fadiga Dispneia e outros sintomas respiratórios

Obstrução intestinal Delirium

Sangramento Constipação

Diarreia Aumento do volume abdominal

Edema e linfedema Depressão e ansiedade

Alteração da mucosa oral

Quadro: Sinais e sintomas. Elaborado por: Anara Oliveira.

A seguir, falaremos um pouco mais sobre dois sinais e sintomas: a fadiga e a dispneia, que são mais
presentes.

Fadiga
A fadiga pode ser definida como “uma sensação subjetiva de cansaço físico ou exaustão desproporcional ao
nível de atividade” (BORGES et al, 2017, p. 434). Diferente da fadiga do dia a dia, esse cansaço é constante e
não melhora com o sono e repouso, o que causa impactos diretos nas atividades cotidianas.

É um dos sintomas mais presentes e, também, mais temidos pelos pacientes em cuidados paliativos devido às
suas repercussões na qualidade de vida. A fisiopatologia da fadiga ainda é pouco conhecida e os principais
fatores relacionados com o seu surgimento são:

• A própria doença e seu tratamento, como é o caso do câncer;

• Uso de medicamentos para alívio de sintomas nas fases terminais, como opioides, antidepressivos e
ansiolíticos;
• Condições clínicas, como anemia, infecções, hipotireoidismo e diabetes descompensado;
• Fatores psicológicos, como angústia, ansiedade e depressão;
 • Perda de massa muscular devido à caquexia.

No que se refere às manifestações clínicas da

fadiga, Silva, Teixeira e Silva (2019) citam a
diminuição do autocuidado, falta de interesse e
motivação nas atividades, fraqueza e
diminuição na concentração e memória.

O diagnóstico é feito a partir de uma avaliação

clínica minuciosa e dos relatos apresentados
pelos pacientes. Em relação ao tratamento, a
conduta mais importante é tratar inicialmente a
causa da fadiga.

A terapia medicamentosa pode ser realizada

com o uso de corticoides, como dexametasona e prednisona, bem como com o uso de psicoestimulantes,
como o modafinil e o metilfenidato, os quais são indicados no manejo da fadiga relacionada ao câncer. Porém,
ainda são necessários mais estudos para elucidar os benefícios de tais tratamentos (ANCP, 2012).

Entre os principais cuidados não farmacológicos a serem realizados diante da fadiga, tem-se: incentivo à
realização de exercícios físicos, preferencialmente sob supervisão do profissional educador físico ou
fisioterapeuta; orientações quanto às medidas para conservação de energia nas atividades diárias e medidas
para melhorar o padrão e a qualidade do sono, como o uso de técnicas de relaxamento.

Dispneia e outros sintomas respiratórios

A dispneia é um dos sintomas mais frequentes nas pessoas em cuidados paliativos e pode ser causada por
diferentes fatores, como os fisiológicos, sociais e psicológicos.

Conforme consta no manual de cuidados paliativos da ANCP (2012), a dispneia configura-se como
uma experiência subjetiva, na qual se percebe desconforto respiratório, a sensação de “fome de ar”
ou o medo de não conseguir respirar.

Sob o ponto de vista da fisiologia, algumas alterações estão relacionadas com o surgimento da dispneia em
pessoas com doenças avançadas:

• Aumento da necessidade ventilatória por

hipoxemia, acidose metabólica ou
hipercapnia;
• Aumento do esforço respiratório
(aumento da resistência das vias aéreas
ou diminuição da complacência
pulmonar);
• Aumento na proporção de uso da
musculatura para manter o
funcionamento normal.

No contexto dos cuidados paliativos, a dispneia

está associada à ansiedade, em muitos casos.

O manejo da dispneia deve ser individualizado e considerar intervenções farmacológicas e não

farmacológicas, bem como o tratamento da causa de base.
 Recomendação
O uso de analgésicos opioides associados aos ansiolíticos constituem o tratamento de escolha. Os
opioides reduzem a percepção central da dispneia, o consumo de oxigênio e aumento da função
cardiovascular, já os ansiolíticos atuam diretamente na ansiedade.

As medidas não farmacológicas são oxigenoterapia, ventilação não invasiva e fisioterapia. Práticas alternativas
como acupuntura, musicoterapia e técnicas de relaxamento também podem ser utilizadas.

As principais intervenções da enfermagem à pessoa com dispneia são: coleta da história do indivíduo frente à
queixa da dispneia, buscando entender os fatores relacionados; administração da terapia medicamentosa e
orientação quanto aos efeitos colaterais; administração da oxigenoterapia; e suporte ao paciente e seus
familiares, de modo que possam lidar com o sintoma, entre outras.

Diante de todo arcabouço do estudo sobre CP, pode-se concluir que essa abordagem é urgente e
indispensável nas práticas de cuidados, possibilitando ao doente e à sua família acolhimento de suas
demandas físicas, psicoemocionais, sociais e espirituais.

Cuidados paliativos oncológicos

A especialista Anara Oliveira vai abordar as principais reações transfusionais, de acordo com suas
classificações em agudas e tardias e imunes e não imunes. Após essa introdução, discorre sobre as
intervenções de enfermagem diante das reações transfusionais. Vamos lá!

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Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.

Princípios dos cuidados paliativos

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Dispneia e outros sintomas respiratórios

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Verificando o aprendizado

Questão 1
Os cuidados paliativos são indicados para pessoas com doenças ameaçadoras da vida, quando o objetivo da
cura já não pode ser alcançado. Sendo assim, em qual das alternativas a seguir encontra-se uma condição
que não tem indicação dos cuidados paliativos:

Mulher de 35 anos de idade, com câncer de mama metastático para pulmão e SNC.

Idoso de 75 anos, com infecção urinária.

Mulher de 60 anos, com insuficiência cardíaca congestiva descompensada.

Homem de 50 anos, com DPOC grave.

Jovem de 19 anos, com diagnóstico de osteossarcoma metastático.

A alternativa B está correta.

A idade por si só não é definidora de prognóstico e de critério para indicação dos cuidados paliativos,
assim, é importante pensar no conjunto de fatores que influenciam nessa indicação. No caso das
neoplasias, a presença de metástase costuma influenciar em pior prognóstico, principalmente para órgãos
importantes, como pulmão e SNC. Outras condições que podem ser beneficiadas pelos cuidados paliativos
são doenças cardíacas crônicas, como a ICC avançada.

Questão 2

A pessoa em cuidados paliativos apresenta manifestações das mais diversas ordens, quer sejam físicas,
psicoemocionais ou espirituais. No que se refere a essas manifestações, escolha a alternativa que apresenta
três sinais e sintomas mais comuns em pessoas sob cuidados paliativos.

Ansiedade, náuseas e fotofobia.

Neutropenia febril, neurotoxicidade e reação infusional.

Fadiga, dispneia e depressão.

D
Delirium, neutropenia febril e náuseas.

Prurido, febre e diarreia.

A alternativa C está correta.

Os sinais e sintomas em cuidados paliativos estão relacionados com o avançar de doenças, cujo propósito
de cura não foi alcançado. Os mais comuns são dor, delirium, ansiedade e depressão, náuseas e vômitos,
fadiga, dispneia, além de algumas lesões de pele que surgem nessa fase (úlcera terminal de Kennedy). A
avaliação de tais sinais e sintomas envolve aspectos subjetivos e objetivos e existem instrumentos
padronizados (escalas) para auxiliar os profissionais nessa avaliação, como as escalas multidimensionais de
avaliação da dor e a escala de Edmonton.
5. Conclusão

Considerações finais
Como vimos, o câncer vem assumindo posição cada vez mais significativa na sociedade e, por isso, já é
considerado um importante problema de saúde pública. Quer sejam as doenças hematológicas ou os tumores
sólidos, as neoplasias são um desafio clínico, epidemiológico e social.

Nesse contexto, é preciso pensar principalmente nos fatores de risco modificáveis, focando em um existir
humano mais saudável e menos patológico. Hábitos como tabagismo, sedentarismo e práticas sexuais
desprotegidas devem ser desaconselhados, ao passo que é importante estimular práticas saudáveis, como
alimentação adequada e realização frequente de atividades físicas. A redução dos gases poluentes e a
conscientização para o câncer, diante das exposições ocupacionais, são propostas desafiadoras.

No âmbito da oncologia, mas não exclusiva dessa área, podemos falar também dos cuidados paliativos, uma
abordagem direcionada não para a doença, mas sim para o doente e seu entorno, com a promoção de
conforto e qualidade de vida. É uma abordagem de cuidados promissora, que deverá crescer juntamente com
o aumento do número das doenças crônicas, possibilitando trajetórias menos sofridas.

Podcast

Para encerrar, ouça um pouco mais sobre os linfomas, quais os desafios atuais do tratamento da
leucemia, o ciclo do sangue, qual a diferença de hemocomponentes e hemoderivados, quais os tipos de
transfusão, a epidemiologia do câncer e o que é oncogênese. Vamos lá!

Conteúdo interativo
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Leia a Resolução nº 41, de 31 de outubro de 2018, que dispõe sobre as diretrizes para a organização dos
cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito Sistema Único de Saúde (SUS).

Conheça a Portaria nº 158, de 4 de fevereiro de 2016, que redefine o regulamento técnico de procedimentos
hemoterápicos.

Referências
BONASSA, E. M. A; GATO, M.I.R. Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. 4. ed. São Paulo:
Atheneu, 2012.

BORGES, J. A. et al. Fadiga: Um Sintoma Complexo e seu Impacto no Câncer e na Insuficiência Cardíaca.
International Journal of Cardiovascular Sciences, v. 31, n. 4, p. 433-442, 2018.

BRASIL. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer. 6. ed. rev. atual. Rio de Janeiro: INCA,
2020.

BRASIL. Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021.

BRASIL. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2019.

BRASIL. Resolução COFEN nº 569 de 19 de fevereiro de 2018. Aprova o regulamento técnico da atuação dos
profissionais de enfermagem em quimioterapia antineoplásica. Brasília, DF: Conselho Federal de Enfermagem,
2018.

CARVALHO, R. T.; PARSONS, H. A. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. amp. e atual. São Paulo:
Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 2012.

FERRI, L. F. et al. Avaliação clínico-epidemiológica dos linfomas de Hodgkin e não Hodgkin no hospital do
câncer de Londrina no ano de 2018. Revista UNINGÁ, v. 58, 2021.

GIGLIO, A. Linfoma de Hodgkin e Linfomas Não Hodgkin. In: LOPES, A.; CHAMMAS, R.; IYEYASU, H. Oncologia
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ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life, jan 2014. Consultado na
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ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Palliative Care, fev. 2018. Consultado na internet em: 10 fev. 2019.

SCHNEIDER, F. et al. Prevenção e tratamento de radiodermatite: uma revisão integrativa. Cogitare

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J. B; MALAGUTTI, W. Enfermagem em Cuidados Paliativos- Cuidando para uma boa morte. 2. ed. rev. e atual.
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SOUSA, R. M. et al. Diagnósticos de enfermagem identificados em pacientes onco-hematológicos:

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VIEIRA, G. M. M. Leucemias agudas. In: LOPES, A; CHAMMAS, R.; IYEYASU, H. Oncologia para graduação. 3.
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