Assistência de enfermagem ao cliente

com problemas neurológicos

Identificação de doenças neurológicas e síndromes demenciais, assim como a assistência em enfermagem
aplicada a esses clientes.
Prof. Angelo da Silva Ribeiro
1. Itens iniciais

Propósito
Identificar sinais e sintomas de problemas neurológicos que permitam ao profissional a implementação do
processo de enfermagem com base em dados clínicos, possibilitando uma assistência individualizada.

Objetivos
• Aplicar a avaliação do estado mental e a escala de Katz.
• Empregar a assistência de enfermagem em doenças neurológicas e síndromes demenciais.

Introdução
O sistema nervoso é o sistema orgânico ligado diretamente ao controle de atividades motoras, sensoriais,
autônomas, cognitivas e comportamentais. O mal funcionamento deste acarretará complicações graves que
podem levar o cliente à morte ou a sequelas permanentes.

Conhecer as estruturas que compõem esse sistema, assim como os aspectos fisiológicos, facilita o
entendimento das situações graves que o cliente apresentará quando houver distúrbios ou disfunções. O
momento em que um indivíduo evolui para uma patologia neurológica, que afeta suas funções cognitivas e
comportamentais, gerará uma mudança de estilo de vida e perda do controle de suas atividades diárias,
fazendo com que o enfermeiro, assim como toda equipe de enfermagem, se torne personagem
importantíssimo nos cuidados prestados a este cliente.

Dentro deste campo de cuidados a serem efetivados, temos que saber utilizar as bases de avaliações das
funções neurológicas do indivíduo, para que sejam realizados os diagnósticos e intervenções corretas, com a
finalidade de trazer maior conforto e bem-estar no dia a dia desse cliente.
1. Avaliação do estado mental e a escala de Katz

Avaliação do estado mental e aplicação da escala de Katz

Durante a atividade laboral da Enfermagem, é muito comum nos depararmos com clientes portadores de
disfunções neurológicas, já que esses distúrbios podem acometer indivíduos independentemente de faixa
etária, classe social e econômica, podendo apresentar diversos níveis de alterações, desde discretas até as
incapacitantes.

Cabe ao enfermeiro saber identificar essas alterações para que ocorram intervenções precoces, diminuindo
assim o grau de complicações e comorbidades que possam acometer este perfil de cliente.

Para que ocorram abordagem e intervenção adequadas, é de suma importância que, antes mesmo de realizar
a avaliação do estado mental, saibamos identificar a anatomia deste sistema, assim como compreender as
reais funções deste complexo sistema fisiológico. Vamos lá?

Anatomofisiologia neurológica
Começaremos pela célula primordial deste sistema, o neurônio. Essa célula é a unidade funcional primordial de
composição do encéfalo. São os neurônios que irão transmitir o impulso nervoso ao longo de toda cadeia
nervosa até suas terminações. São estas células altamente capacitadas em processar informações que farão
com que o corpo consiga interpretar os estímulos externos e gerar uma resposta fisiológica.
 Célula nervosa (neurônio).

O neurônio é segmentado em regiões que recebem nomes específicos:

Dendritos

São estruturas que estão na área próxima ao corpo celular. Fazem a recepção das informações dos
mediadores eletroquímicos.

Corpo celular

É a área neuronal em que se encontra o núcleo e onde ocorre a recepção e integração dos estímulos
nervosos.

Axônio

É um prolongamento único que garante a continuidade da condução do estímulo nervoso, para que
este atinja a célula seguinte. Recobrindo esta área, encontramos a bainha de mielina (composta por
células da glia: que protegem e nutrem os neurônios), que tem como função promover um isolamento
elétrico, facilitando e aumentando a velocidade de condução de estímulos.

Sinapse terminal

É a região que tem contato direto entre dois neurônios, neurônios e músculos ou neurônios e
glândulas, onde ocorrerá a transmissão de estímulos entre células, podendo ser categorizada em:

• Sinapse química: tipo de sinapse onde o impulso elétrico de um neurônio pré-sináptico é

transformado em sinal químico, que atuará na célula pós-sináptica.
• Sinapse elétrica: tipo de sinapse onde o estímulo elétrico é transmitido de forma direta entre
um neurônio e outro.

Esses estímulos elétricos são transmitidos, entre neurônios ou neurônios e células-alvo, através de
neurotransmissores, que se encontram armazenados em vesículas sinápticas. Após uma estimulação elétrica,
acabam sendo liberados na sinapse nervosa, e captados por receptores da célula seguinte. Estes neurônios
podem ser excitatórios ou inibitórios. Quando ocorrem desequilíbrios em maior quantidade desses
neurotransmissores, aparecerão distúrbios neurológicos nos clientes, podendo, por exemplo, produzir
síndromes demenciais. O sistema nervoso se dividirá em: sistema nervoso central e sistema nervoso
periférico.

O sistema nervoso se dividirá em: sistema nervoso central e sistema nervoso periférico.

Sistema nervoso central

É composto basicamente pelo encéfalo e medula espinal. É o responsável pela recepção, processamento e
transmissão de informações para todo o organismo. Veja mais a seguir.

Encéfalo
 Encéfalo

O encéfalo é composto por cérebro, tronco encefálico e cerebelo. Veja a seguir.

Cérebro Tronco encefálico

O cérebro é o principal órgão do sistema O tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e

nervoso central, onde ocorrem os comandos de bulbo) é uma área nobre que atua como centro
ações motoras, interpretação de estímulos para os reflexos auditivos e visuais, além de
sensoriais e realização de atividades controle de funções respiratórias, cardíacas,
neurológicas (memória, aprendizagem, regulação de pressão arterial, reflexo de tosse e
pensamento, fala). deglutição, entre outras.

Cerebelo

Localizado posteriormente ao mesencéfalo e à

ponte, situando-se abaixo do lobo occipital. É
responsável pela recepção de informações
sensoriais que proporcionarão movimentos
coordenados suaves. Nele ocorrerá o controle
dos movimentos finos, além de equilíbrio,
sentido posicional ou de propriocepção.

Medula espinal

É uma continuidade do bulbo, estendendo-se

desde os hemisférios cerebrais e atuando como
conexão entre o encéfalo e a periferia. Tem
como característica um formato de cordão
cilíndrico, composto basicamente de células
nervosas, localizando-se no canal das
vértebras, dando origem aos pares de nervos
espinhais. É através da medula espinhal que
ocorrerá a comunicação entre o corpo e o
sistema nervoso central.

Recobrindo este sistema nervoso central,

encontramos as meninges, que se dividem em
dura-máter (mais externa), aracnoide Medula espinal.
(intermediária) e pia-máter (mais interna, em
contato com o tecido do sistema nervoso central). Veja na imagem a seguir.

Sistema nervoso central.

Sistema nervoso periférico

Inclui os nervos cranianos, os nervos espinais e o sistema nervoso autônomo. Sua função é realizar a ligação
entre o sistema nervoso central e o restante do corpo humano, através da transmissão de informações, sendo
composto por nervos e gânglios.

Sistema nervoso (central e periférico)

Avaliação neurológica

As anormalidades cerebrais podem causar distúrbios no estado mental, funcionamento intelectual, conteúdo
do pensamento e estado emocional. Além disso, pode haver alterações na capacidade de linguagem, bem
como no estilo de vida. O examinador também deve estar atento para o nível global de consciência do
paciente e quaisquer alterações com o decorrer do tempo (POSNER et al., 2007).
Lesões que atingem as regiões de meninges ou
o encéfalo, devido a eventos traumáticos,
alterações de fluxo sanguíneo ou formações
tumorais que podem atingir regiões importantes
como o tronco encefálico ou o cerebelo, podem
produzir alterações no nível de consciência do
indivíduo.

Visando a uma abordagem desenvolvida de

forma correta, é importante que o examinador
tenha a capacidade de realizar uma abordagem
bem sustentada de todos os parâmetros de
avaliação neurológica do indivíduo.

A criação de escalas tem por objetivo facilitar

estas análises de forma simples e bem desenvolvida. Neste direcionamento, encontramos uma série de
escalas avaliativas, cada uma com um objetivo específico. Veja, a seguir, a escala de coma de Glasgow, a
escala de Ramsay e a escala de agitação e sedação de Richmond (RASS).

Escala de coma de Glasgow

Tem como objetivo avaliar o nível de consciência de um indivíduo, pautado em variáveis específicas
(avaliação ocular, verbal e motora). Através dela, conseguimos obter informações sobre alterações
que venham a acometer o cliente, desencadeadas por lesões neurológicas. Essa escala tem uma
variação de 15 a 3 pontos, sendo que os números menores estão ligados a alterações mais graves no
funcionamento neurológico do indivíduo. As pontuações iguais ou inferiores a 8 pontos requerem
atenção especial ao perfil de cliente.

Escala de Ramsay

Quando o objetivo é a avaliação do nível de sedação do cliente, temos outras escalas possíveis de
utilização, como a escala de Ramsay, com variáveis que vão de pontuações 6 a 1, onde cada um dos
números refere-se ao efeito que as medicações sedativas estão exercendo na alteração da função
neurológica do cliente.

Escala de agitação e sedação de Richmond (RASS)

Esta escala também segue o princípio da avaliação dos efeitos dos sedativos no sistema nervoso
central do cliente, tendo variações numéricas de -5 até +4, onde os números negativos referem-se ao
paciente sedado e os números positivos, ao que está em processo de desmame ou de agitação
psicomotora.

Esse conhecimento é necessário para que não venhamos a confundir os conceitos destes tipos de avaliações
neurológicas, que visam entender as anomalias de nível de consciência do cliente, com a avaliação do estado
mental do mesmo.

Avaliação do estado mental

A avaliação do estado mental tem como objetivo identificarmos sinais e sintomas de alterações do
funcionamento mental. Essa avaliação é muito utilizada durante a entrevista psiquiátrica, ou seja, por meio
dela poderemos detectar alterações na saúde mental do cliente, sendo muito útil não só para detecção de
transtornos psiquiátricos.

A avaliação do estado mental também é um aspecto importante para detecção de outros diagnósticos de
indícios e riscos para desenvolvimento de transtornos neurológicos, intoxicações, utilização de entorpecentes,
entre outras situações.
 Com o decorrer da idade ou devido a síndromes psiquiátricas, ocorrem alterações em nível neuronal,
fazendo com que a capacidade funcional de áreas especializadas do sistema nervoso central venha
a ter comprometimento.

As sinapses nervosas acabam tendo alterações na quantidade dos mediadores químicos, fazendo que
ocorram modificações na parte de conduções de impulsos nervosos. Com isso, muitas sinapses nervosas têm
sua função comprometida, acarretando nos estados patológicos.

Para que possamos identificar situações inerentes a essa perda funcional, podemos utilizar a avaliação de
estado mental do cliente.

A avaliação é iniciada antes mesmo de qualquer abordagem direta, sendo realizada uma observação do
aspecto de uso de roupas, adornos, os cuidados com a higiene pessoal e as alterações comportamentais.

Essas informações serão obtidas por meio de observação direta da aparência do paciente, assim como na
realização de uma anamnese com o cliente e sua base de apoio, por meio de relatos de familiares ou outras
pessoas que possam fornecer dados sobre seu comportamento (como amigos, grupos sociais etc.). Existem
pontos importantes a serem destacados para uma avaliação sustentável do estado mental do cliente:

Observação

Saber observar o cliente é fator primordial para identificação de comportamentos suspeitos ligados à
aparência, higiene, vestimentas, postura e interação do cliente. Essa observação se dá de forma
contínua onde o enfermeiro é capaz de identificar precocemente desenvolvimento de transtorno
mental e intervir quando necessário.

Comunicação e relacionamento interpessoal

Nesta abordagem, iremos utilizar uma interação efetiva entre cliente e profissional. Para que essa
linha se estabeleça, precisamos de empatia associada a uma escuta terapêutica. É nesta etapa que
conseguimos detectar comportamentos introspectivos e de isolamento comportamental.
Aproveitamos este momento também para obter uma coleta de dados eficaz, conseguindo
informações como: identificação, queixa principal, histórico patológico pregresso tanto clínico quanto
psiquiátrico, histórico familiar, condições socioeconômicas, escolaridade, atividade laboral,
medicações em uso, tabagismo, etilismo ou uso de substâncias entorpecentes etc.
É importante ficar atento aos padrões comportamentais e atitudes suspeitas, dificuldade para
expressão de sentimentos, assim como as situações de transtornos obsessivos-compulsivos (TOC) e
humor lábil.
 Exame das funções mentais

Esta etapa da avaliação é uma das mais complexas, já que na realidade será uma interligação entre os
aspectos biopsicossociais, a aparência geral, a avaliação do conteúdo de pensamento, a percepção
do mundo, nível cognitivo, entre outros.
Uma estratégia muito utilizada para esta finalidade é a aplicação do mini exame do estado mental
(MEEM).

Mini exame do estado mental (MEEM)

Este exame foi criado nos Estados Unidos, em 1975. Também conhecido como teste de Folstein, é o teste de
rastreio cognitivo mais utilizado no mundo para clientes adultos e idosos, tendo como objetivo avaliar o estado
mental do cliente, identificando sinais de demência.

O MEEM é constituído de 30 pontos a serem avaliados, sendo divididos em duas linhas de atenção. Veja.O
MEEM é constituído de 30 pontos a serem avaliados, sendo divididos em duas linhas de atenção. Veja.

Segunda parte

Primeira parte Esta parte está ligada à avaliação de

habilidades específicas, como
Nesta parte o profissional irá se ater a compreensão e resolução de problemas,
abordagens ligadas à orientação, atenção e sendo uma escala simples de ser
memória, que corresponde a 21 pontos. utilizada e tendo um tempo de
aplicação entre 5 e 10 minutos, inclusive
por profissionais não médicos.

O grau de escolaridade exerce influência direta nas respostas durante a realização do mini exame do
estado mental.

Vamos agora entender quais são os aspectos abordados neste exame específico:

1
Orientação
Neste tópico, é avaliado o nível de atenção e a orientação em tempo e espaço.

2
Memória
Nesse momento iremos testar a memória de curto prazo (capacidade de recordar informações logo
após sua apresentação) do cliente.

3
Evocação
Avaliação da memória recente (informações adquiridas há dias e semanas) do cliente.

4
Linguagem
Realização de testes que visam avaliar fala espontânea, compreensão oral, repetição, leitura e
escrita.
 5Atenção e cálculos
Observação do nível de atenção, assim como a memória operacional (capacidade de assimilação
cerebral de informações conforme ocorre a realização de determinadas tarefas). Esta memória é que
dará a capacidade da resolução de cálculos matemáticos.

6
Nomeação
Neste item é avaliada a capacidade de compreensão e entendimento do cliente, de forma que o
mesmo consiga nomear objetos.

7
Repetição
Avaliação conjunta da memória imediata e a atenção, além de testar a discriminação auditiva
(habilidade de perceber a semelhança ou diferença entre os sons).

8
Comando verbal
Avaliação da capacidade de compreensão da informação captada por estímulos verbais. Neste item
é possível nos atentar a respostas de motricidade (conjunto de funções nervosas e musculares que
permite os movimentos voluntários ou automáticos do corpo) e praxia (função responsável pela
realização de gestos ordenados e funcionais).

9
Leitura
Realizar a avaliação de capacidade de leitura do paciente, atentando-se à compreensão e memória
do cliente.

10
Cópia do desenho
Através de repetição de desenhos, é possível avaliar a orientação visuoespacial, praxia construtiva
e programação motora.

Os pontos de corte sugeridos foram de 13 para analfabetos, 18 para escolaridade baixa/média e 26 para alta
escolaridade.

Mini Exame do Estado Mental (MEEM)

Neste vídeo, a partir do relato de um caso clínico, o especialista irá executar as avaliações da escala de Katz e
do miniexame do estado mental, enfatizando na facilidade de aplicação destes instrumentos.

Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.

Aplicabilidade
Agora que já sabemos o que significam os pontos que serão avaliados, se torna essencial que você tenha uma
visão de como se apresenta este mini exame, de forma que tenha a capacidade de executar este método
avaliativo de forma correta nas suas atividades diárias. Veja, a seguir, o modelo criado por Folstein para
execução do teste.

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL

Paciente:__________________________________________________________________
Data da Avaliação:____/____/____ Avaliador:__________________________________________________________________

ORIENTAÇÃO:
Dia da semana (1 ponto).....................................................................................................( )
Dia do mês (1 ponto)...........................................................................................................()
Mês (1 ponto)......................................................................................................................( )
Ano (1 ponto).......................................................................................................................( )
Hora aproximada (1 ponto).................................................................................................( )
Local específico – andar ou setor (1 ponto).........................................................................( )
Instituição – residência, hospital, clínica (1 ponto).............................................................( )
Cidade (1 ponto)..................................................................................................................( )
Estado (1 ponto)..................................................................................................................( )

MEMÓRIA IMEDIATA
Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente
pelas 3 palavras. Dê 1 ponto para cada resposta correta..............................................................................( )
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais
adiante você terá que utilizá-las novamente.

ATENÇÃO E CÁLCULO
(100 – 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente
(1 ponto para cada cálculo correto) .....................................................................................()
(alternativamente, soletrar MUNDO de trás para frente)

EVOCAÇÃO Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (no tópico MEMÓRIA IMEDIATA)
(1 ponto por palavra) ...........................................................................................................()
LINGUAGEM
Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos).......................................................................( )
Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto)....................................................................()
Comando: “pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão”(3
pontos).............................................................................................................................( )
Ler e obedecer: “feche os olhos” (1 ponto).........................................................................( )
Escrever uma frase (1 ponto)...............................................................................................()
Copiar um desenho (1 ponto)..............................................................................................( )

ESCORE (_____/ 30)

É importante destacar que, para uma correta realização deste exame, é preciso que deixemos o cliente à
vontade. O enfermeiro deve utilizar a comunicação, a escuta terapêutica, o relacionamento interpessoal,
sendo importante que o enfermeiro seja capaz de se atentar ao nível global de consciência do paciente e a
quaisquer alterações que possam surgir com o decorrer do tempo.

Escala de Katz
Com o avançar da idade e também devido às alterações neurológicas, é notória a diminuição dos aspectos
ligados à realização das atividades diárias básicas. A fim de conseguirmos avaliar de forma correta, para uma
maior precisão nas tomadas de decisões por parte da equipe multidisciplinar e dos cuidados de enfermagem,
podemos utilizar a escala de Katz. Nessa escala, está relacionada de forma simples a capacidade funcional do
cliente geriátrico.

Comentário
Você pode estar se perguntando o que seria esta capacidade funcional. Este termo refere-se à
capacidade do indivíduo de manter as habilidades físicas e mentais, que são necessárias para que o
indivíduo consiga manter seu grau de independência e autonomia.

A escala de Katz foi criada em 1963, pelo norte americano Sidney Katz, para avaliar a independência do
cliente idoso para desenvolver as atividades para a vida diária (AVDs). Quando tratamos de atividades diárias
básicas, elas são definidas como:

Banho / ducha

Controle de esfíncteres

Vestir-se

Comer
 Mobilidade funcional

Cuidado das ajudas técnicas pessoais

Higiene íntima e cuidado pessoal

Atividade sexual

Dormir / descansar

Higiene do banheiro / vaso sanitário

Na escala de Katz, são avaliados os itens de capacidade de: comer (alimentação), vestir, banho, mobilidade
funcional, higiene e cuidado pessoal, controle de esfíncteres. Essas habilidades são organizadas de maneira
hierárquica, organizadas de acordo com a progressão que uma criança levaria a cabo em seu
desenvolvimento.
 A escala de Katz não se trata de uma escala numérica.

Nela, iremos avaliar as atividades básicas diárias, observando o grau de dependência por parte do cliente.
Após todas as avaliações, definiremos se o cliente é dependente ou independente. Desta forma, serão
identificadas de maneira mais simples quais intervenções deverão ser prescritas pelo enfermeiro, para serem
aplicadas pela equipe de enfermagem.

Como utilizar a escala de Katz

O idoso deve estar em local seguro e protegido em sua privacidade. Após os cuidados relacionados a esses
fatores, iremos realizar a aplicação da escala. As informações podem ser obtidas por meio da observação
direta do cliente idoso ou por questionamentos diretos ao cliente, aos familiares ou ao seu cuidador direto.

Cada fator a ser avaliado deverá seguir determinações sobre quais refletem seus graus de dependência ou
independência, seguindo as seguintes orientações:
 Banhar-se

Caso o idoso seja capaz de se banhar completamente, sem ajuda ou necessitando de auxílio em uma
única parte do corpo, será avaliado como independente. Já no caso de o cliente necessitar de auxílio
para se banhar em mais de uma parte, entrar ou sair da banheira estará em uma situação de
dependência.

Vestir-se

Neste tópico, avaliamos a capacidade motora e de planejamento de clientes. A habilidade em poder

tirar as roupas necessárias, colocá-las ou tirá-las, assim como a utilização de botões e zíperes para
se vestir completamente, darão o grau de independência ou autonomia do idoso, porém serão
consideradas dependência as situações nas quais o cliente não possui ou possui parcialmente a
capacidade de se vestir sozinho.

Utilizar banheiro

Neste momento, é analisado o uso correto, a capacidade de se limpar e arrumar as roupas sozinho e
sem a necessidade de apoio externo. Caso o cliente tenha condições de realizar os atos sem auxílio,
ele se caracteriza como independente; caso seja necessária ajuda para usar esse elemento ou sejam
necessárias cunhas ou mictórios, caracterizamos como dependência.

Transferir-se

Este item avaliará a capacidade do indivíduo de deambular, levantar-se e sentar-se. Caso não exista
necessidade de auxílio de pessoas ou dispositivos, será caracterizado como independente. Caso o
cliente apresente dependência dessa habilidade, isso representará que precisa de assistência para
mover-se, sentar-se ou deitar-se, ou usar itens como camas ou cadeiras.

Controlar esfíncteres

Neste tópico, iremos avaliar se o cliente apresenta capacidade fisiológica de controle da eliminação
de fezes e urina, e consegue expulsá-las voluntariamente. A incontinência regular, total ou parcial
seria avaliada como uma dependência dessa capacidade.

Alimentar-se

Entre todas as habilidades diárias básicas, esta é a mais importante de todas. Neste momento, avalia-
se a capacidade de condução do alimento para cavidade oral sem necessidade de auxílio de terceiros
e com reflexo de deglutição preservado. No caso de incapacidade e dependência, se fará necessário
suporte para alimentar o uso de nutrição por tubo enteral ou parenteral.

Após cada item avaliado, saberemos o grau de dependência do cliente idoso, cada item de independência
será pontuado com o grau 01 (UM) e as dependências serão pontuadas com o grau 0 (ZERO), gerando a
seguinte classificação, segundo The Hartford Institute for Geriatric Nursing (1998):

Aplicação da escala de Katz

Agora que já sabemos o que analisar e como fazer a classificação, vamos aplicá-la em um caso clínico, de
forma que entendamos sua importância em nossa atividade laboral.
JRW, sexo masculino, 73 anos, pardo, viúvo, católico, natural do Rio de Janeiro, residindo atualmente na
cidade, possui o 1º grau completo. Trabalhou durante toda a sua vida como mecânico, mas atualmente está
aposentado. A filha é a pessoa que auxilia nas tarefas do cotidiano, além de acompanhá-lo em suas consultas,
passando as informações de forma clara.

Hipertensão arterial sistêmica há 35 anos, doença de Alzheimer diagnosticada em 2017, quando começou a
apresentar dificuldade para usar o telefone e manusear o dinheiro, atualmente encontra-se no estágio 2.

Na consulta de hoje, a filha informa que o pai apresenta um maior comprometimento de sua memória, além de
confusão com o nome de seus familiares, apresenta também episódios de alterações comportamentais, não
conseguindo alimentar-se por conta própria, apesar de deglutir normalmente, dependendo de auxílio também
para tomar banho. Precisa do auxílio da filha para utilizar o banheiro e se vestir. Nega outras intercorrências.

Após a leitura do caso relatado, vamos aplicar a escala de Katz:

INDEPENDÊNCIA (01 ponto) DEPENDÊNCIA (0 pontos)

ATIVIDADE SEM supervisão, orientação ou COM supervisão, orientação ou
assistência pessoal assistência pessoal ou cuidado integral

Banhar-se dependendo de auxílio também para

Pontos: 00 tomar banho

Vestir-se dependendo de auxílio também para

Pontos: 00 tomar banho e se vestir

Ir ao
precisa do auxílio da filha para utilizar o
banheiro
banheiro
Pontos: 00

Transferência
Não necessita de auxílio
Pontos: 01

Continência
Controla os esfíncteres
Pontos: 01

Alimentação não conseguindo se alimentar por conta

Pontos: 00 própria apesar de deglutir normalmente

Elaborado por Angelo da Silva Ribeiro.

Após a análise da tabela, iremos somar a pontuação. Neste caso, encontramos a pontuação 02
(independência em transferência e continência).
Desta forma, podemos classificar este idoso como um cliente muito dependente e, baseado nesta
classificação, iniciar as prescrições de cuidados necessários para ele.

Vem que eu te explico!

Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.

Avaliação Neurológica

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Avaliação do Estado mental

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Escala de Katz

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Verificando o aprendizado

Questão 1

S.R.W., 88 anos, apresenta alterações comportamentais, vindo a despertar nos seus familiares preocupação
com sua saúde mental. Ao receber este cliente na unidade de atendimento é importante o enfermeiro aplicar
uma forma de avaliação desse estado mental. Marque nas opções abaixo qual avaliação devemos fazer.

Aplicar a escala de coma de Glasgow.

Aplicar a escala de RASS.

Aplicar o minexame de estado mental.

Aplicar a escala de Faces.

E
Aplicar o mini exame de nível de consciência.

A alternativa C está correta.

Verificando o enunciado da questão, podemos observar que a preocupação dos familiares é com o estado
mental do familiar. Dessa forma, a escala a ser utilizada para avaliar o estado mental do cliente é a
apresentada na opção C. Na opção A, encontramos uma escala utilizada para avaliar o nível de consciência
do cliente, não sendo o objetivo neste momento. A opção B indica uma escala a ser utilizada para avaliar o
nível de sedação do cliente. Na opção D, encontramos uma escala utilizada para avaliação da dor do cliente
e, na opção E, novamente vemos a situação de avaliação de nível de consciência, que não é o foco principal
desta questão.

Questão 2

Ao aplicar a escala de Katz, o enfermeiro deve levar em consideração as atividades diárias básicas, para que
possamos entender o grau de dependência que o cliente idoso apresenta. Marque a opção que apresenta uma
das atividades diárias básicas que avaliamos nesta escala:

Leitura

Vestir

Falar

Ouvir

Estudar

A alternativa B está correta.

A escala de Katz é uma escala que utilizamos para saber o nível de independência do cliente quanto às
atividades diárias básicas, que compreendem: alimentar-se, banhar-se, transferir-se, controlar esfíncteres,
utilizar banheiro, vestir-se, entre outras. Entre as opções acima, a única que apresenta uma destas
necessidades é a opção B, todas as outras não estão inclusas em atividades diárias básicas.
2. Doenças neurológicas e síndromes demenciais

Enfermagem como protagonista nos cuidados das

síndromes demenciais
Dentro do exercício laboral da Enfermagem, encontraremos uma série de patologias ligadas ao Sistema
Nervoso Central (SNC), algumas delas ligadas ao aspecto traumático, como por exemplo, no trauma crânio
encefálico, onde podem ocorrer lesões meníngeas ou no próprio encéfalo pelo evento lesivo.

Há outras patologias com relação a má formações vasculares, como a formação de aneurismas nas artérias ou
veias, ou ainda os acidentes vasculares encefálicos (AVE); outras ligadas a doenças sindrômicas genéticas,
como a síndrome de Down e doenças degenerativas do SNC, que ocorrem devido a modificações funcionais
das sinapses nervosas ou da modificação de captação e produção de neurotransmissores.

As síndromes demenciais estão entre as principais causas de incapacidade e dependência no público

idoso em todo o mundo, afetando cerca de 50 milhões de pessoas, das quais 60% vivem em países de
baixa e média renda.

(ONUBR, 2018)

Neste momento, iremos abordar as patologias do sistema nervoso central ligadas aos aspectos do estado
mental do cliente, fato esse amplamente sinalizado e conhecido como as síndromes demenciais.

Somente entendendo o que ocorre ao cliente com quadros demenciais, poderemos entender qual tipo de
assistência de enfermagem mais adequado que deverá ser oferecido a este indivíduo.

Síndromes demenciais
As síndromes demenciais têm como característica uma cronicidade, sendo responsável por uma deterioração
do aspecto cognitivo, como o comprometimento da memória, o conteúdo do pensamento, compreensão,
capacidade de resolução de problemas, acaba produzindo incapacidade de aprendizagem, linguagem e
julgamento, orientação temporal e espacial.
 Com todos estes transtornos acontecendo simultaneamente no cliente, podemos concluir que o
envelhecimento normal acaba por ser afetado.

Nos dias atuais, caso uma pessoa apresente declínio substancial em apenas um dos domínios cognitivos,
gerando com isso prejuízo claro de função, receberá o diagnóstico de demência. Entre as diversas etiologias
das síndromes demenciais, podemos citar:

• Alzheimer (doença neurodegenerativa)

• Demência vascular
• Demência por uso abusivo de drogas lícitas e ilícitas
• Demências causadas por quadros de intoxicação
• Demências associadas a outras patologias primárias (doença de Parkinson, doença de Huntington)
• Múltiplas etiologias (neoplasias, doenças infecciosas, inflamatórias, metabólicas)

Comentário
Entre as doenças citadas a mais comum de demência em idosos é a doença de Alzheimer (DA),
responsável por 60 a 80% dos casos. Sobre a qual falaremos a seguir.

Doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa que atinge o sistema nervoso central, podendo ocorrer em
adultos jovens, porém sendo notoriamente prevalente em indivíduos acima dos 65 anos. Tem uma
multiplicidade de fatores causadores, como aspectos genéticos, alterações de neurotransmissores, alterações
vasculares, hormônios do estresse, oscilações circadianas, traumatismo cranioencefálico e distúrbios
convulsivos.

A doença de Alzheimer apresenta como fatores de risco:

• Idade Avançada
• Histórico familiar positivo
• Distúrbios genéticos

Sendo uma doença crônica de início insidioso e progressão

lenta, podendo sua evolução completa levar até 20 anos, a
média de tempo considerada para seu desenvolvimento
total é de cerca de 8 anos. Tem como característica a
evolução em estágios, com a maior característica clínica no aspecto da memória, já que esta patologia acaba
por gerar deterioração deste aspecto cognitivo em curto tempo.A doença de Alzheimer se divide em 4 fases:

Fase inicial

Esta fase dura em média de 2 a 4 anos. As manifestações mais características estão ligadas ao
comprometimento da memória recente, apresentando-se na maioria das vezes como episódios
esporádicos, com repetição em frequência variável. Existindo neste momento a ocorrência de
episódios de desorientação e modificações comportamentais.
Os distúrbios do sono, com inversão de horários e as alterações com o pensamento abstrato podem
se manifestar, sendo normalmente uma marca da passagem para a fase intermediária.
 Fase intermediária

Apresenta uma duração média de 3 a 5 anos e tem como características o comprometimento das
atividades instrumentais e operativas, sendo possível também observar comprometimentos
cognitivos e de percepção, como a agnosia (comprometimento da capacidade de reconhecimento
perceptivo sensorial, auditivo, visual etc.), apraxia (perda de capacidade de realizar movimentos
apropriados), entre outros distúrbios. São fatores importantes a serem destacados a limitação de
vocabulário e a confabulação (falar sozinho).
A desorientação temporal e espacial comprometida na fase inicial se agrava, ocorrendo episódios
aonde o cliente chega muitas vezes a se perder dentro de sua própria residência. No aspecto
muscular, inicia-se uma rigidez corporal. Nesta etapa, o cliente já apresenta um estado de
dependência acentuado, necessitando de supervisão e cuidados contínuos.

Fase final

Nesta fase, existe uma variável no tempo de duração, estando ligado intrinsecamente com a idade de
início da doença e também com o início de seu tratamento. As manifestações nesta etapa estão
relacionadas à perda de memória remota, comprometimento intelectual avançado, apatia e
prostração. No aspecto neuromuscular, observamos uma rigidez mais intensa do que na fase anterior,
o que muitas vezes contribuirá para a restrição ao leito, gerando um risco aumentado para a
ocorrência das lesões por pressão.

Fase terminal

Nesta fase, iremos encontrar nosso cliente completamente restrito ao leito, com comprometimento de
posicionamento e mudança de decúbito, devido ao comprometimento muscular, onde haverá
contraturas dos membros inferiores, gerando um enrijecimento intenso, membros superiores fletidos
e junto ao tórax, seguimento cefálico pendente em direção ao seguimento torácico e flexão da coluna
que gerará a característica da posição fetal.
Na alimentação, é importante destacar o comprometimento do reflexo de tosse e deglutição, o que
potencializa os quadros de desnutrição e riscos de episódios de broncoaspiração. Quando falamos
sobre a eliminação vesical e intestinal, ocorrerá episódios de incontinência fecal e urinária.

Atenção
Lembramos que existem outras síndromes demenciais, sendo destacada a doença de Alzheimer devido
à sua maior incidência no público idoso.

Assistência de enfermagem ao cliente portador de síndromes demenciais

Após o entendimento do quadro clínico de um cliente portador de síndromes demenciais, podemos observar o
grau de dependência deste indivíduo no decorrer de sua vida, sendo que o acometimento destas situações
em pacientes que se encontram com uma idade avançada trará ainda mais limitações em atividades diárias
básicas, afetando sua qualidade de vida.
Dessa forma, a equipe de enfermagem será um importante personagem na qualidade de vida deste perfil de
cliente, já que uma atenção corretamente destinada a este indivíduo terá conexão direta com os cuidados
integrados e aumento de sua expectativa de vida, seja ligada a fatores de mobilidade, alimentação, higiene,
entre outros.

A Enfermagem é importante no reconhecimento precoce das manifestações das síndromes

demenciais, através de testes e exames específicos, como por exemplo, o mini exame de estado
mental (MEEM), assim como também podemos utilizar a escala de Katz, para entendermos o grau de
dependência que este cliente está apresentando.

Baseando-se nos conhecimentos adquiridos ao longo de nossa formação, chegamos à conclusão de que para
que esta assistência seja corretamente aplicada é importante nos fundamentarmos em um modelo
organizacional bem estruturado, em que encontraremos consonância na Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), na qual serão aplicadas, em cada uma de suas etapas, atenções específicas ao nosso
cliente.

Após a anamnese e a aplicação das escalas adequadas descritas anteriormente, devemos nos atentar aos
possíveis diagnósticos de Enfermagem, já que estes serão preponderantes para a elaboração do plano de
intervenções a serem prescritos para o cliente.
 As intervenções de enfermagem terão uma atenção voltada para a promoção da capacidade
funcional e estimulação da independência do indivíduo dentro de um arco de tempo possível, de
acordo com a evolução do quadro demencial.

Também destacamos a importância das medidas de segurança do cliente, redução e controle das
manifestações sindrômicas, promoção da socialização, atenção à sua privacidade, manutenção nutricional,
atenção ao equilíbrio entre atividades e momentos de repouso adequados.

Segurança do cliente
A equipe de enfermagem deve se atentar às limitações físicas apresentadas pelo cliente, já que ocorrerão
alterações nos fatores de transferência e mobilização deste, aumentando o potencial do paciente a situações
de risco.

Visando diminuir a probabilidade de queda do cliente,

devemos manter um ambiente onde existam a minimização
das situações de perigo, como instalação de corrimãos e
remoção de fatores ambientais que possam potencializar o
risco de acidentes (instalação de iluminação adequada,
remoção de carpetes, pisos antiderrapantes etc.). Esses
cuidados potencializarão a autonomia do indivíduo,
contribuindo assim também para manter maior
independência.

Devemos também ficar atentos ao risco de fuga, já que é

comum neste perfil de cliente enfrentarmos situações de
desorientação no tempo e espaço. Dessa forma, é
necessário que os portões da casa estejam fechados e que as atividades externas sejam sempre
supervisionadas, assim como o cliente deve estar devidamente identificado, a fim de minimizar o risco de
fugas.

Atenção
Em espaços hospitalares, é importante intensificar a segurança do cliente, já que comportamentos de
perambulação podem ser frequentes, em se tratando de um ambiente “estranho”. É fundamental manter
o cliente ao alcance visual da equipe, preferencialmente próximo ao posto de enfermagem. Não existe
uma indicação primária para determinações de restrições físicas, fator este que pode deixar o paciente
irritado, podendo apresentar episódios de agitação e violência, assim como causar lesões locais.

Estímulo ao autocuidado
O enfermeiro deve exercer uma função de encorajamento
ao cliente a realizar suas escolhas por conta própria, além
de participar ativamente de seus cuidados sempre que for
possível, uma boa estratégia de realizar este processo é por
meio de uma organização de suas atividades em etapas
curtas, possíveis de serem realizadas pelo cliente.

Manutenção da nutrição
É importante que a equipe de enfermagem fique atenta ao
estado nutricional do cliente, assim como sua capacidade
de se alimentar de forma independente. Quando
identificadas alterações desses fatores, a equipe deve
intervir de maneira que essa nutrição seja preservada.
Com a progressão das síndromes demenciais,
os déficits progridem e as habilidades podem
se encontrar comprometidas em tão grande
proporção que seja necessário que a equipe
alimente o cliente ou recorra a dispositivos
como fonte alternativa para manutenção desta
nutrição.

Auxílio à preservação
cognitiva e de
comunicação
Por se tratar de uma condição crônica, irreversível e progressiva, é importante que o profissional de
enfermagem trabalhe de forma conjunta com a família do cliente, visando criar formas que facilitem o
entendimento de informações, para que ele consiga viver com o mínimo de independência. Porém, com o
avançar do quadro clínico o paciente evolui para situações em que a dependência é algo impossível de ser
evitado. Neste momento, a equipe e a família que proporcionarão assistência e supervisão necessárias para a
qualidade de vida do indivíduo.

A melhor estratégia, nestes momentos, é preservar um ambiente tranquilo e de fácil controle de

estímulos, além de utilização de técnicas que visem a uma minimização dos períodos de
desorientação do paciente.

Outro fator importante é criar estratégias para a

preservação de linhas de comunicação nas fases iniciais.
Muitas vezes, manter uma fala tranquila, em um ambiente
silencioso, já facilita o entendimento por parte do cliente.
Porém, com a progressão da deterioração cognitiva, esta
comunicação se dará por apontamentos de objetos ou
criação de processos de comunicação não verbal.

Intervenções na preservação do equilíbrio

entre atividade e repouso
É uma atividade importantíssima por parte da equipe de
enfermagem, já que sinais de transtornos de sono podem
potencializar os eventos de desorientação, perambulação e insônia, piorando desta forma as condições físicas
e psiquiátricas por parte do cliente.
Dessa forma, objetivando a qualidade de vida do indivíduo, o profissional deve estabelecer um fluxo adequado
e equilibrado entre a realização de atividades físicas diárias e a manutenção de ambientes tranquilos e
controlados que facilitem a preservação dos momentos de sono e repouso. Essa relação feita de forma
adequada manterá uma rotina correta, com a preservação de períodos de sono noturno.

O enfermeiro e o Cliente portador de Síndromes demenciais

Neste vídeo, a partir do relato de um caso clínico, o especialista irá abordar os cuidados de enfermagem e
como interferem diretamente na qualidade de vida do cliente com síndrome demencial.

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Aplicação da assistência
Após constatarmos a real importância das intervenções do enfermeiro, como fator preponderante no controle
e estabilização da assistência adequada ao cliente portador de síndromes demenciais, vamos, através do
caso clínico a seguir, associar as intervenções adequadas que podem ser desenvolvidas no cliente. Neste
estudo, vamos conhecer a história de J.F.K, veja o relato familiar a seguir.

Relato familiar

J.F.K, sexo masculino, 69 anos, residente de Birigui, interior de São Paulo, branco, divorciado,
aposentado, ensino fundamental completo. Vem à consulta acompanhado pela irmã, com queixa
principal de “lapsos de memória”.
A acompanhante relata que faz 6 meses do início do quadro, que começou com esquecimento para
fatos recentes e cotidianos: “Ele esquece onde deixa as chaves e não lembra o que comeu nas
refeições do dia, além de citar várias vezes acontecimentos de sua infância”. Refere, também, que
tem notado um maior isolamento social, evitando sair de casa para ir à missa, coisa que fazia
usualmente ao longo de sua vida.
No último mês, passou a apresentar dificuldade de deambulação, o que o limita para sair de casa.
Refere 1 episódio de queda da própria altura nesse intervalo de tempo. O cliente e a sua irmã negam
outros sintomas como síncope, convulsões, cefaleia, distúrbios do sono ou do comportamento, e
incontinências.
Relatam independência para atividades básicas de vida diária e dependência parcial para atividades
instrumentais (apresenta dificuldade para realização de cálculos e utilização de telefones).

Após a família relatar os sintomas percebidos no Cliente veremos mais algumas informações sobre a rotina de
J.F.K, como medicações, doenças pré-existentes, hábitos e histórico familiar. Veja no quadro a seguir.

Finalizando esta parte do atendimento, passamos agora ao exame físico. Veja os principais pontos a seguir.
1 Exame físico geral / Ectoscopia
Bom estado geral, hipocorado (+/4+), hidratado, acianótico, anictérico e afebril, sobrepeso,
eupneico, consciente, algo desorientado.

2
Sinais vitais
FC 70bpm, FR 20irpm, Tax 36,6°C, PA 130×80 mmHg, em decúbito e sentado.

3
Exame da cabeça e do pescoço
Ausência de achados relevantes.

4
Exame neurológico
Desorientação têmporo-espacial, miniexame do estado mental (MEEM) 18 – perdeu pontos na
orientação têmporo-espacial, fixação e evocação de palavras e no desenho, sem alterações de pares
cranianos, massa muscular, tônus e força preservada, com preservação da sensibilidade tátil
superficial e térmica. Reflexos preservados.

5
Exame do tórax e aparelho respiratório
Tórax atípico, eupneico, expansibilidade normal, som claro pulmonar à percussão, murmúrio
vesicular presente e universal, sem ruídos adventícios.

6
Exame do sistema cardiovascular
Normocárdico, ausência de turgência jugular, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em
dois tempos, sem sopros.

7
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais)
Abdome globoso por adiposidade, sem abaulamentos, retrações ou cicatrizes, ruídos hidroaéreos
presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis.

8
Exame das extremidades e pulsos periféricos
Extremidades bem perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações
de cianose.
 9 Exame das articulações e sistema osteomuscular
Ausência de achados relevantes.

Após a análise do caso clínico descrito acima, poderemos desenvolver um plano de cuidados a serem
efetivados neste cliente. Veja o plano.

Plano de cuidados

Como podemos observar, trata-se de um cliente com sinais e sintomas de síndrome demencial. Após
realização do MEEM, foi possível compreender que o mesmo apresenta alterações de estado mental,
com comprometimento cognitivo no que tange sua memória e resoluções de problemas. Também se
observam dificuldades relacionadas a deambulação e com ocorrência de quedas, o que vem a
representar um risco à saúde dele.
Devemos desenvolver plano de ações que visem a preservação da segurança: informar à
acompanhante sobre a necessidade de fazer adequações no ambiente domiciliar, como instalações
de corrimãos e retirada de carpetes soltos em sua residência.
Iniciar uma linha de cuidados quanto à manutenção de atividades que propiciem uma preservação
cognitiva e estabelecimento de vias de comunicação. Neste caso, conseguimos observar alterações
ainda sutis, porém com necessidade de estabelecer linhas de raciocínio simples para o cliente, que
facilitem sua manutenção de independência (tabelas com números de telefone importantes, fichas
com atividades diárias a serem executadas).
Essas informações são importantes de serem relatadas ao cliente e a sua acompanhante, cabendo ao
enfermeiro realizar projetos que venham a facilitar o entendimento e capacitação de ambos, para que
a qualidade de vida do cliente seja preservada.

Vem que eu te explico!

Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.

Doença de Alzheimer

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Segurança do cliente

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Intervenções na preservação do equilibrio entre atividade e repouso

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Verificando o aprendizado
Questão 1

W.Q.S, 88 anos, foi diagnosticado com um quadro de síndrome demencial. Após analisar as características do
cliente, o enfermeiro chegou a uma suspeita de doença de Alzheimer em fase inicial. Ao suspeitar da doença,
o enfermeiro deve estar atento a sua principal manifestação clínica. Marque a opção que apresenta a
manifestação clínica precoce que está presente na doença de Alzheimer:

Perda de memória antiga

Alteração no padrão de fala

Perda de memória recente

Alteração de marcha

Tremores

A alternativa C está correta.

A doença de Alzheimer é um quadro patológico degenerativo e irreversível do cliente. Essa patologia é
dividida em estágios. Na sua fase inicial, encontramos a sua principal característica, que envolve a perda de
memória recente, como encontramos na opção C. Nas opções A, B e D, encontramos características de
fases avançadas do Alzheimer. Na opção E, encontramos uma característica presente na doença de
Parkinson.

Questão 2

Ao atendermos um portador de síndrome demencial, devemos estabelecer linhas de cuidados que visam
estabelecer uma qualidade de vida ao cliente. O enfermeiro, quando inicia o plano de ações de cuidado de
enfermagem a este cliente, deve observar o nível de independência do indivíduo. Indique a opção que
apresenta um cuidado de enfermagem que está ligado à parte nutricional do cliente:

Efetuar uma alimentação independente da avaliação de dependência do cliente.

Iniciar dieta por via oral com auxílio em todos os casos.

C
Fazer aspiração de vias aéreas de 2 em 2 horas.

Realizar avaliação prévia do nível de dependência, para estabelecer a forma de nutrição a ser realizada ao
cliente.

Capacitar o cliente a fazer uso de dieta parenteral contínua.

A alternativa D está correta.

Um cliente com síndrome demencial sofrerá, ao decorrer do curso patológico, uma piora em vários
aspectos comportamentais e de atividades diárias básicas. É importante sempre avaliarmos o nível de
dependência antes de efetuarmos qualquer conduta. Ao avaliarmos a parte nutricional, precisamos nos
atentar como o cliente desenvolve sua alimentação previamente antes de estabelecermos a forma de
administrá-la, pois se for executado independente do comprometimento podem ocorrer complicações
como a broncoaspiração. Esse cuidado de avaliação prévia é encontrado na opção D. Nas opções A, B e E
percebemos que não encontramos a avaliação prévia, antes do estabelecimento da conduta; na opção C
observamos um cuidado que não tem ligação com a parte nutricional do cliente.
3. Conclusão

Considerações finais
É de suma importância compreender as formas possíveis de aplicação de métodos de avaliação do estado
mental e o grau de dependência no cliente senil, assim como compreender a fisiologia e anatomia do sistema
nervoso central, para que façamos uma abordagem correta, a fim de manter uma qualidade de vida
independente de qual síndrome demencial ele venha a apresentar. É por meio deste entendimento que iremos
tomar as decisões que nortearão a série de cuidados a serem executados no indivíduo, nunca nos
esquecendo de inserir a família no contexto do cuidado.

Compreender que nós, profissionais, faremos o diagnóstico precoce por meio da identificação do quadro
clínico e as consequências desse quadro na vida do paciente fará com que nossas condutas direcionem à
assistência de enfermagem personalizada. Nesse caminhar, o estabelecimento de intervenções tem como
finalidade, ainda, proporcionar a independência do cliente e, quando isto não for mais possível, poderão ser
implementadas medidas de assistência à saúde para garantia das necessidades humanas básicas.

Podcast

Neste podcast, o especialista irá correlacionar o uso da escala de Katz e do miniexame do estado
mental, ao cliente com síndromes demenciais, e como estes instrumentos podem facilitar as
intervenções de enfermagem.

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Explore +
Para ampliar seus conhecimentos sobre o conteúdo apresentado, leia o material sobre o grau de dependência
de idosos em atividades diárias básicas, na página da Editora Realize na Internet.

O artigo de George Newman sobre as escalas de avaliações de estado mental, no site Manual MSD, é outra
boa sugestão de leitura.

Referências
FOLSTEIN M.F.; FOLSTEIN S.E.; MCHUGH P.R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive
state of patients for the clinician. In: J. Psychiatr. Res., 1975. v. 12, n. 3, p.189-198.

HINKLE, J.L.; CHEEVER, K.H. Brunner & Suddarth – Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Revisão técnica
de Sônia Regina de Souza. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2016.

ONU BRASIL. OMS: número de pessoas afetadas por demência triplicará no mundo até 2050. Consultado na
Internet em: 10 ago. 2021.
POSNER, J. B.; SAPER, C. B.; SCHIFF, N. D. et al. Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma. 4. ed.
Oxford, UK: Oxford University Press, 2007.

THE HARTFORD INSTITUTE FOR GERIATRIC NURSING. Katz Index of Independence in Activities of Daily Living
(ADL). New York, 2005. Consultado na Internet em: 14 set. 2021.