Transtornos do Humor

na Infância e na Adolescência
Wagner Gurgel
Psiquiatra da Infância e Adolescência
SEPIA - IPq - HCFMUSP
 Definições

•Síndrome ou transtorno:
•Agrupamento relativamente constante e estável de
determinados sinais e sintomas, associados à sofrimento,
angústia ou prejuízo funcional.

• É apenas uma definição, não explica causas.

• É diferente de doença (entidade nosológica), pois não se

conhece a etiologia, o curso e os mecanismos
patogênicos.

Wagner Gurgel
Exame psíquico:
1. Apresentação (Aparência + Atitude)
2. Consciência
3. Orientação
4. Atenção
5. Memória
6. Inteligência
7. Fala/Linguagem
8. Pensamento
9. Sensopercepção
[Link]ência do EU
[Link] (Humor + Afeto)
[Link]ção (Vontade / Conação)
[Link] (Pragmatismo / Conduta)
[Link]ízo de Morbidade
(Crítica / Consciência de Morbidade / Insight)
[Link]ção
Wagner Gurgel
• Afetividade como função psíquica pode ser compreendida
como a somatória do humor e dos afetos mais específicos.

• Humor : “... Um estado emocional constante e persistente

que colore a percepção pessoal de mundo”.

• Afeto: “... Resposta emocional presente do paciente”.

Acompanha uma ideia ou representação mental.
 AFETIVIDADE - Humor - Alterações
Humor: estado basal da afetividade.
– Deprimido: tonalidade negativa, abatimento, desânimo.

– Desesperançoso: pessimismo, sem perspectiva de futuro.

– Ansioso/angustiado: medo, apreensão e preocupação,

por vezes sem motivo.
 AFETIVIDADE - Humor - Alterações

– Eufórico: exacerbação do bem estar, satisfação, felicidade,

confiança, segurança e vitalidade.(hipertímico)

– Disfórico: mau humor, contrariedade, descontentamento,

infelicidade, aborrecimento e “rabugentice”.

– Irritado: reações desmedidas e impetuosas de modo

agressivo.
 AFETIVIDADE - Afeto - Alterações

• Hipotimia - Empobrecimento / Embotamento afetivo

• A quantidade (gama) de manifestações afetivas está diminuída,
“repertório” afetivo limitado. Pode chegar ao embotamento: perda
profunda de todo tipo de vivência afetiva. Alteração objetiva (pode
chegar à apatia).

• Rigidez afetiva
• Diminuição da capacidade de modular a resposta afetiva de acordo
com a situação (hipomodulação, achatamento do afeto).

• Anedonia
• Incapacidade total ou parcial de obter ou sentir prazer em
determinadas atividades e experiências da vida. Ocorre
simultaneamente com a apatia. (prejuízo hedônico).
 AFETIVIDADE - Afeto - Alterações

• Ambivalência afetiva
• Sentimentos opostos em relação a um mesmo estímulo ou objeto, que
ocorrendo de modo simultâneo, incapacidade de decisão e
discrepância entre sentimentos.

• Labilidade afetiva
• Oscilação de forma abrupta, rápida e inesperada de um estado afetivo
para outro. (instabilidade do afeto)

• Hipertimia
• Sentimento positivo de aumento da capacidade, poder e
autoestima.
• Alexitimia
• Marcante dificuldade em descrever emoções, sentimentos e
sensações corporais. Sem palavras para se expressar.
Transtornos do Humor
 Transtornos do Humor

CID-11 (2022):
6A60 Transtorno bipolar tipo I
6A61 Transtorno bipolar tipo II
6A62 Transtorno ciclotímico
6A6Z Transtorno bipolar não especificado

6A70 Transtorno depressivo de episódio único

6A71 Transtorno depressivo recorrente
6A72 Transtorno distímico
6A73 Transtorno misto depressivo ansioso
6A7Z Transtorno depressivo não especificado
CID-10:
F30 Episódio maníaco 6A80 Apresentações sintomáticas durante episódios nos
F31 Transtorno afetivo bipolar transtornos do humor
F32 Episódio depressivo
F33 Transtorno depressivo recorrente
F34 Transtornos persistentes do humor
F39 Transtorno do humor, não especificado

OMS 2018
 Quais os sintomas de uma criança com
transtorno do humor?
■ Crianças e adolescentes ≠ adultos
■ Crianças e adolescentes mostram os seus sentimentos de acordo com a
idade e o grau de desenvolvimento.

■ Sintomas ou sinais de significado ≅ adultos

■ Diagnostico = investigar o significado da mudança de comportamento e
das emoções.
■ Quando começa na infância os pais podem achar que “ela sempre foi
assim”.
 Gênero e Cultura
• Em pré-púberes bastante semelhante entre meninos e
meninas

• Na adolescência passa a ser quase o dobro nas

meninas

• Maiores taxas entre pacientes que sofrem de doenças

crônicas e em grupos particulares, como crianças
deficientes ou em minorias indígenas (nativos-
americanos, esquimós, aborígenes).
 Epidemiologia
Metade dos transtornos mentais iniciam-se até os 14
anos de vida e 3/4 até os 20 (OMS)

Metanalise Dados Mundiais

Polanczyk, 2015 - Estima-se que, em todo o mundo, 13,4% das
crianças e adolescentes apresentem pelo menos um transtorno
psiquiátrico.

T. Depressivo Maior - Estimado 0,3% em crianças (5 a 10 anos),

2,7% entre 11–16 anos e 4,8% dos 17–19 anos 1
3
 Epidemiologia – Depressão na Infância e
Adolescência

• USA - 2016 National Survey of Children’s Health (NSCH)

• 43 283 menores entre 3–17 anos

Faixa
n % 95% CI
etária
3–5 7 0.08 0.0–0.2
6–11 271 1.7 1.3–2.2
12–17 1394 6.1 5.5–6.8

Ghandour 2019
 Depressão na infância e na adolescência

Curso habitual:
• Duração em média de 6 ~ 9 meses na amostras clínicas;
• Duração em média de 1 ~ 2 meses na população geral.

Recorrência após atingir remissão:

• Aproximadamente 40% em 24 meses;
• Aproximadamente 70% em 5 anos.

Depressão de início precoce geralmente

é recorrente ou reincide na fase adulta.
Rey 2009
 CURSO
• Padrão de recorrência.

• Um transtorno com remissões e recorrências.

• Recorrência é alta mesmo após tratamento.

• Implicações importantes no manejo, cujo objetivo deve ser não

apenas reduzir a duração do episódio recorrente e diminuir
consequências, mas também prevenir tais recorrências.
• Treatment of Adolescent Depression Study (TADS):
96% recuperarem do primeiro episódio
46% apresentou recorrência após 5 anos

Curry et al, 2010.

 CURSO
Preditores de recorrência incluem:
• Pouca resposta ao tratamento
• maior gravidade no episódio
• Cronicidade
• Episódios prévios
• Presença de comorbidades
• Desesperança
• Perfil cognitivo negativo
• Problemas familiares
• Pior condição socioeconômica
• Exposição a abuso ou a conflito familiar
Curry et al, 2010
 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

A etiologia da depressão é complexa, multifatorial

Resultado de interações complexas entre vulnerabilidades

biológicas e influências ambientais

Vulnerabilidades biológicas podem resultar da carga genética da

criança e de fatores pré-natais

Influências ambientais incluem relacionamentos da família do

paciente, eventos estressores na vida, principalmente perdas,
baixo cuidado parental e rejeição parental
 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Biológicos
Histórico familiar de depressão
Uso de substâncias pelos pais
Histórico familiar de transtorno bipolar
Gênero feminino
Puberdade
Doença mental crônica ou histórico pessoal de depressão
Doenças físicas crônicas
Psicológicos
Temperamento neurótico ou altamente emotivo
Perfil cognitivo negativista, perfeccionista ou baixa autoestima
Traumas
Luto e outras perdas
Temperamento e traços de personalidade
 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Familiar
Abuso, negligência
Estilos parentais negativos – rejeição, déficit de cuidados
Transtorno mental parental
Conflitos entre pais e filhos
Falha no cuidado materno e na parentalidade

Social
Bullying e conflitos sociais
Baixo rendimento escolar
Conduta criminal
Situação de abrigamento ou institucionalização
Vivência de rua
Exposição precoce à violência e abusos
Transtorno Depressivo
Unipolar
2
1
Depressão na infância e na adolescência

• Apresentação clínica dependerá da fase do desenvolvimento;

• Maior presença de sintomas inespecíficos;

• Forte interferência do ambiente e do modelo parental;

• Investigar o significado da mudança de comportamento;

• Processo diagnóstico complexo.

Henderson, S. W., & Martin, A. (2014)

 Como fica uma criança
deprimida?

Apresentações diversas de humor depressivo e anedonia:

• Tem ficado mais triste sem motivo.

• Tem se irritado facilmente com coisas com que antes não se
importava.
• Chora mais que o habitual e, muitas vezes, sem motivo.
• Rabugento, nunca está contente.

• Tem perdido o interesse pelas coisas com de que antes gostava.

• Perda de iniciativa para brincar e queixas de não saber o que
fazer ou do que brincar.

Fu-I 2023
 Como fica uma criança
deprimida?

Sintomas ansiosos também são frequentes:

• Muito preocupado com tudo e todos;

• Sofre muito quando tem que ficar longe dos pais;
• Fica angustiado quando precisa sair de casa;
• Reclama de dores ou desconforto intestinal quando vai sair;
• Recorrente medo que algo de ruim possa acontecer;
• Tem medo de não agradar;
• Insegurança e ruminação sobre possíveis erros.
 Como fica uma criança
deprimida?
▪ Sempre irritado e mal-humorado ▪ Olhar triste
▪ Brigando mais que o habitual ▪ Mais quieto que o habitual
▪ Tem pesadelos ▪ Não brinca mais


▪ Ganhou muito peso ▪ Emagreceu
▪ Não faz as lições ▪ Sempre com sono
▪ Tem feito tudo errado ▪ “Sonhando acordado”
▪ Nunca reconhece erro ▪ Reclama de cansaço
▪ Acha que ninguém gosta dele ▪ Acha que faz tudo errado
▪ Já pensou em suicídio ▪ Já pensou que seria melhor estar
morto

Fu-I 2023
 Depressão na infância e na adolescência

CID-11 - Transtornos depressivos:

• Caracterizados por humor depressivo ou perda de prazer

acompanhado por sintomas cognitivos, comportamentais ou
neurovegetativos que afetam significativamente a capacidade funcional.

• Não existem critérios específicos para infância e adolescência, mas isso

não significa que os fenômeno clínico seja idêntico nas diferentes faixas
etárias.

OMS 2018; Fu-I 2023

 Depressão na infância e na adolescência
CID-11 - Episódio depressivo - Humor deprimido e/ou anedonia na maior
parte do dia, quase todos os dias por pelo menos duas semanas.
Acompanhado por:
• Dificuldade de concentração
• Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva
• Desesperança
• Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio
• Alterações no apetite
• Alterações no sono
Confuso?
• Agitação ou retardo psicomotor
• Redução de energia ou fadiga

OMS (2018)
 Como fica uma criança
deprimida?

• Sintomatologia altamente heterogênea;

• Até 52 sintomas diferentes em 7 diferentes escalas

comumente utilizadas;

• Até 227 possíveis combinações de sintomas para atender aos

critérios do DSM-5;

Fried 2017; Zimmerman 2015

Estudo IDEA (Identifying Depression Early in Adolescence) – Christian Kieling
• Duas amostras escolares de adolescentes (14-16 anos) com duas escalas (PHQ-
Patient Health Questionnaire, n=7720) e (MFQ-Mood and Feelings
Questionnaire, n=1070).

• Examinou a prevalência e a relevância dos sintomas depressivos incluídos no

DSM-5 e dos não incluídos.

Será que os critérios do DSM abrangem adequadamente

os sintomas dos adolescentes brasileiros?
Manfro 2023
PHQ-A, n=7720
• 9 itens, todos incluídos no DSM.

Sintomas mais relevantes:

• Suicidalidade
• Sentimento de inutilidade
• Humor depressivo
Manfro 2023
MFQ, n=1070

• 33 itens
• 21 incluídos DSM
• 12 não incluídos

Manfro 2023
MFQ, n=1070

Sintomas não incluídos no DSM-5 com alta

prevalência e relevância na amostra:
“Eu me odiei”
“Eu me senti sozinho”
“Achei que coisas ruins iriam acontecer
comigo”
“Eu fiz tudo errado”
“Achei que ninguém realmente me amasse”
“Tive vontade de falar menos que o
habitual”
“Achei que nunca conseguiria ser tão bom
quanto outras crianças”
Manfro 2023
Análise secundária do ensaio clínico TADS
• 439 adolescentes entre 12-17 anos
• Diagnóstico de depressão com pontuação > 45 na CDRS (Children’s
Depression Rating Scale)
• Randomizados (1:1:1:1): Fluoxetina : TCC : fluoxetina + TCC : placebo

• Investigar a relação entre clusters de sintomas e eficácia do tratamento

Bondar 2020
Cluster 1 em comparação com placebo:
FLX + TCC - Redução CDRS 5,8 pontos (2,8–8,9)
FLX - Redução CDRS 4,1 pontos (1,1–7,1)

Cluster 2 – Não foram observadas diferenças

significativas entre os tratamentos.

Bondar 2020
 Diagnóstico Diferencial
ou Comorbidade ?

• Doenças físicas / orgânicas – Exclusão

• Transtorno de ajustamento / Reação aguda ao estresse / TEPT

• Transtornos ansiosos graves

40~90% dos jovens com
• Anorexia nervosa
depressão apresenta
• TDAH / TOD / Transtorno de Conduta simultaneamente outro
transtorno psiquiátrico
• Transtorno por uso de substâncias

• Sintomas negativos da Esquizofrenia

Fu-I 2023
 Características clínicas por faixas etárias

Pré-púberes Adolescentes Adultos

Irritabilidade (crises de Irritabilidade (resmungar, Anedonia
birra e desobediência) hostilidade, explosões raiva)
Sem reatividade do afeto
Afeto reativo Afeto reativo
Comorbidade com Agitação ou retardo
patologias comuns na Hipersonia psicomotor
infância (TDAH,
transtornos disruptivos, Aumento do apetite e peso Variação diária do humor
ansiedade) (pior pela manhã).
Sensibilidade extrema à
Queixas somáticas rejeição e dificuldades em Insônia terminal
manter relacionamentos
 Depressão em PIA - Tratamento

Remissão total dos sintomas e o retorno ao nível de

funcionamento pré-mórbido (recuperação).
Resultado abaixo da remissão total - subótimo,
Persistência de sintomas residuais:
• Aumenta a chance de piores desfechos psicossociais

• Suicídio

• Uso de substâncias psicoativas

• Recaída e

• Recorrência
 Depressão em PIA - Tratamento

Envolvimento dos cuidadores na avaliação do processo de

tratamento, especialmente em crianças e adolescentes com
maiores riscos

Fortalecimento do vínculo terapêutico com o paciente e familiar

Monitorização da evolução da gravidade dos sintomas e dos efeitos

do tratamento
Planejamento Terapêutico
Planejamento Terapêutico
 Considerada nos casos em
que há tempo para melhor
estudo do caso

Estratégia para casos leves, de recusa

da intervenção prescrita, onde o risco
supera o benefício do tratamento ou

Conduta com tendência à resolução espontânea

dentro de duas semanas (Nice, 2005)*.

Expectante
Não significa ausência de
tratamento.

Durante o período de conduta

expectante, o tratamento de
apoio deve ser implementado
 Medidas de suporte

Destinado a quadros leves ou breves, com mínimo

prejuízo funcional, e na ausência de elementos
clínicos de suicidalidade ou psicose

▪ Psicoeducação
▪ Suporte e manejo do caso relacionado com estressores
associados ao ambiente familiar e à escola.
▪ Aguardar resposta nas primeiras 4 a 6 semanas de
terapia de apoio.
▪ Apesar de válido, amplamente usado, é pouco
estudado.

Birmaher et al, 2007

 Abordagens Psicoterápicas

• Primeira escolha nos tratamentos de casos de

depressão
• Diferenças de desfechos entre as intervenções
psicossociais e antidepressivos tendem a desaparecer
após 24 a 36 semanas.
• Efeitos de resposta dos antidepressivos é quando
comparados a outros psicofármacos
• Efeito placebo
• Riscos associados ao uso de antidepressivos
• Qualidade do técnica do terapeuta + força do vínculo
paciente-terapeuta  fatores relevantes para resposta
em todas as psicoterapias.

TADS, 2007
 Tratamento farmacológico
Os antidepressivos

Orientações de início de uso

• Iniciar com doses baixas

• Aumento lento e gradual
• Retornos próximos no primeiro mês de uso
• Orientações sobre possíveis os efeitos adversos
comuns
 Tratamento - Depressão em PIA

• Doses similares utilizadas em adultos, porém começar com doses menores para
minimizar efeitos colaterais.

Flx >8 anos

Esc >12anos

Rey 2009
Metanálise em rede 34 ECRs (n= 5260)
- ISRS, IRSN, tricíclicos, nefazodona e mirtazapina.
• Resposta: Adolescentes (62 vs. 49%); Crianças (65 vs. 58%)
• Altas taxas de efeito placebo.
• Venlafaxina e duloxetina tiveram pior tolerabilidade do que o placebo.
• Tricíclicos não demonstraram eficacia e tiveram pior tolerabilidade do
que o placebo.
• Fluoxetina foi o único com eficácia, tolerabilidade e aceitabilidade.

Cipriani 2016
• Cochrane - Metanálise em rede 22 ECRs (n= 5750) - ISRS, IRSN,
tricíclicos, nefazodona, mirtazapina e vortioxetina.

• Além da fluoxetina, sertralina, escitalopram e duloxetina podem

ser considerados como primeira linha.

Hetrick 2021
Metanálise em rede 71 ECRs (n= 9510) - 16 medicações e 7 psicoterapias.
Fluoxetina

TCC

Zhou 2020
Fluoxetina + TCC
Metanálise em rede 71 ECRs (n= 9510)
• 16 medicações e 7 abordagens de psicoterapia diferentes.

• Melhor associação ao antidepressivo foi a TCC.

• Fluoxetina + TCC foi mais eficaz que a TCC ou terapia psicodinâmica
isoladamente;
• Fluoxetina + TCC não foi mais eficaz que a fluoxetina isoladamente;

• Tratamento adequado de mães deprimidas está associado a menor incidência

de transtornos mentais nos filhos e também a melhor resposta TCC nos filhos.

Zhou 2020
 Antidepressivos e risco de
suicídio entre jovens
• FDA, 2004 indicou dados sugerindo aumento do risco de suicidio em pacientes
menores de 25 anos no início do uso de ISRS (4% vs 2% com placebo) – Black box
warning
• Revisão de 2007 reduziu diferença dos valores para (2.5% vs 1.7%)

• Antidepressivos em pacientes com menos de 25 anos tem NNT 10 e NNH de 112

• No ano seguinte à inclusão do aviso pelo FDA, houve redução o Nº de prescrições
de ISRS para adolescentes e as taxas de suicídio se elevaram pela primeira vez
após dez anos seguidos de queda ou estabilidade.

Pfeffer 2007
 ►Estima-se que até 30% das
crianças deprimidas, desenvolveram
Transtorno Bipolar, até 24 meses após
1º episódio depressivo.

5
1
Deve-se pensar na hipótese de depressão bipolar
quando a criança apresenta:

Depressão:
– Início súbito
– Com características melancólicas
– Com sintomas psicóticas
– Com alteração motora, principalmente com retardo psicomotora.
História família de transtornos psiquiátricos
– Transtorno Bipolar
– Suicídio.
Euforia e irritação persistente após uso de anti-depressivo.
Parassonia: sono agitado, sonambulismo etc.
Hipersensibilidade a estímulos negativos
Uso de substâncias psicoativas
Sintomas de ansiedade de início muito precoce e persistente

52
Transtorno Bipolar

53
 Introdução

■ O inicio do TB frequentemente ocorre na infância, até 2/3

dos adultos bipolares apresentam primeiro episodio antes
dos 18 anos.
■ 0.3 - 0.5% relatam antes dos 10a; ~ 60% antes dos 18a.

■ Diagnostico desafiador:
■ Apresentação clinica diferente do adulto.
■ Sintomas comuns a outros transtornos da infância.
■ Diferentes critérios diagnósticos para TBI.

1 Singh MK, Ketter T, Chang K. "Distinguishing Bipolar Disorder From Other Psychiatric Disorders in Children." Current psychiatry
reports 16.12 (2014): 1-11. 54
2 Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RM. The National Depressive and Manic-depressive Association
(DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 1994;31:281-94.

Wagner Gurgel - 2020

 Diferenças do TB Adulto

■ Curso mais crônico.

■ Sintomas mistos ou ciclagem rápida são mais comuns.

■ Maior prevalência de TB em parentes de primeiro grau de TBI

do que em TB adulto (componente genético mais importante no
TBI).

■ Jovens com TB-SOE e historia familiar de bipolaridade

possuem maior probabilidade de Bipolar tipo I no seguimento a
longo prazo.

55
1 Singh MK, Ketter T, Chang K. "Distinguishing Bipolar Disorder From Other Psychiatric Disorders in Children." Current psychiatry
reports 16.12 (2014): 1-11.

Wagner Gurgel - 2020

 Epidemiologia

■ Prevalência na comunidade de TBI 1.7–2.5 %. ¹

■ Metanálise de amostras clinicas indica prevalência entre 1.7 e
4.2%. ²

■ No Brasil, Tramontina et al. (2003) em estudo com 500 pacientes

menores de 15 anos do ambulatório de psiquiatria infantil do
HCPA identificou 36 com TBI (7% da amostra).³
■ Não existem grandes estudos epidemiológicos avaliando TB
em adolescentes brasileiros.4
■ Estima-se 0.1~2.5 % de crianças e adolescentes.
1 Singh MK, Ketter T, Chang K. "Distinguishing Bipolar Disorder From Other Psychiatric Disorders in Children." Current psychiatry
reports 16.12 (2014): 1-11.
2 Soutullo CA, Chang KD, Dı´ez-Sua´rez A, Figueroa-Quintana A, Escamilla-Canales I, Rapado-Castro M, et al. Bipolar disorder in
children and adolescents: international perspective on epidemiology and phenomenology. Bipolar Disord. 2005;7:497-506.
3 Tramontina S, Schmitz M, Polanczyk G, Rohde LA. Juvenile bipolar disorder in Brazil: clinical
56 and treatment findings. Biol
Psychiatry. 2003;53:1043-9.
4 Rocha TBM, et al. Mood disorders in childhood and adolescence. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2013;35:S22–S31

Wagner Gurgel - 2020

 Desafio Diagnóstico

■ Comorbidades
■ TDAH, TOD, T. Conduta

■ Paciente e cuidador relatam queixas diferentes.

■ Pródromo de sintomas maníacos de instalação insidiosa.

■ Incertezas dos critérios diagnósticos aumento do uso de TB-SOE.

1 Singh MK, Ketter T, Chang K. "Distinguishing Bipolar Disorder From Other Psychiatric Disorders
57 in Children." Current psychiatry
reports 16.12 (2014): 1-11.
2 Fu-I L, Boarati A, Maia AF. Transtornos Afetivos na Infância e na Adolescência. Porto Alegre: ArtMed. 2012.

Wagner Gurgel - 2020

 DSM-5 Criteria

■ Sintomas crônicos que existiam anteriormente ou que não se

agravam durante um episódio de humor não devem ser levados em
conta para o diagnóstico de TBI.

■ A alteração do humor durante episódio de maníaco deve ser

diferente do humor habitual da criança e acompanhada do inicio, ou
piora, de sintomas cognitivos, comportamentais e físicos (e.g
distratibilidade, aumento da energia).

58
1 Singh MK, Ketter T, Chang K. "Distinguishing Bipolar Disorder From Other Psychiatric Disorders in Children." Current psychiatry
reports 16.12 (2014): 1-11.

Wagner Gurgel - 2020

 Diferenciando o TBI tipo I
■ Comportamento “Normal”
■ Sintomas devem ser persistentes, causarem prejuízo social,
academic ou familiar.
■ Representar uma mudança significativa do “basal” da criança.
■ Grandiosidade e elação do humor devem acontecer em
contextos inadequados.
■ Elação “patológica”, reduzida necessidade de sono e
hipersexualidade são mais específicos para TBI.
■ Irritabilidade ~Inespecífico ~ Comum em crianças com
Depressão Maior, T. Ansioso, TDAH, TC, TOD, TDDH, etc…
■ Na presença de irritabilidade considerar maior número de
sintomas para fechar diagnóstico.
59
1 Singh MK, Ketter T, Chang K. "Distinguishing Bipolar Disorder From Other Psychiatric Disorders in Children." Current psychiatry
reports 16.12 (2014): 1-11.
2 Fu-I L, Boarati A, Maia AF. Transtornos Afetivos na Infância e na Adolescência. Porto Alegre: ArtMed. 2012.

Wagner Gurgel - 2020

 Diferenciando o TBI tipo I
■ TDAH e T. do Comportamento
■ Comorbidades psiquiátricas mais comuns com TBI: TDAH 62%, TOD 53% e TC
19% (Kowatch, 2005).
■ Sintomas similares dificultam – Carater episódico e sintomas maniacos clássicos
ajudam.
■ TDAH tem insônia sem ter menor necessidade de sono (?)

■ TDAH tem menor prejuízo cognitivo (resolução de problemas, tempo de resposta,

reconhecimento de rostos felizes).
■ TDAH tem maior comorbidade c/ Autismo, Ansiedade e T. Psicóticos (?)

■ TDAH ~ Impulsividade controlada pela cognição (Frontoestriatal Dorsal -

Comportamento)
■ TBI ~ Impulsividade controlada pela emoção (Frontoestriatal Ventral – Recompensa)

1 Singh MK, Ketter T, Chang K. "Distinguishing Bipolar Disorder From Other Psychiatric Disorders in Children." Current psychiatry
reports 16.12 (2014): 1-11. 60
2 Kowatch RA, Youngstrom EA, Danielyan A, Findling RL. Review and meta-analysis of the phenomenology and clinical
characteristics of mania in children and adolescents. Bipolar Disord. 2005;7(6):483–96

Wagner Gurgel - 2020

 TBI ≠ TDAH
´ TBI ´ TDAH
´ Humor eufórico 87% ´ Humor eufórico 5%
´ Grandiosidade 85% ´ Grandiosidade 7%
´ Diminuição da ´ Distúrbio de sono
necessidade do sono. (ex: dificuldade para dormir)
´ Aumento de idéias ´ Dificuldade concentração

TDAH = TBI
➢ DISTRATIBILIDADE
➢ FALA ACELERADA
➢ AGITAÇAO PSICOMOTORA
61
➢ IMPULSIVIDADE

Wagner Gurgel - 2020

 Diferenciando o TBI tipo I

■ Transtornos Ansiosos
■ 51% dos jovens com TBI também preenchem critérios para pelo
menos um T. Ansioso (+ Comuns: TAG e T. Ansiedade de
Separação)
■ TBI com e sem TEPT apresentam prevalência de história
familiar de bipolaridade similares.
■ TAG e TBI compartilham sintomas como irritabilidade e
distúrbios do sono, mas o TAG não tem caráter episódico.

62
1 Singh MK, Ketter T, Chang K. "Distinguishing Bipolar Disorder From Other Psychiatric Disorders in Children." Current psychiatry
reports 16.12 (2014): 1-11.

Wagner Gurgel - 2020

 Diferenciando o TBI tipo I

■ Abuso de Substâncias
■ 20% dos jovens com TBI apresentam abuso de substâncias
comorbido (?)
■ Relação temporal dos sintomas com o uso de drogas é crucial
para diferenciação ~Intoxicação ou parada súbita da droga
podem precipitar sintomas maníacos.

■ Traços de Personalidade Borderline

■ Características como labilidade emocional, ansiedade,
impulsividade, comportamento de risco e irritabilidade presentes
no Borderline não remitem, persistindo sem o caráter episódico
do TBI.
63
1 Singh MK, Ketter T, Chang K. "Distinguishing Bipolar Disorder From Other Psychiatric Disorders in Children." Current psychiatry
reports 16.12 (2014): 1-11.

Wagner Gurgel - 2020

 Exemplo de curso da doença
Muito casos têm início com sintomas de déficit de atenção e hiperatividade.
Muitos pacientes passam por tratamentos e discriminações por não atender às expectativas
academicas e de adaptações sociais.
COMORBIDADE ? Simultânea ? Ao longo da vida ?

Fu-I 2023
 Tratamento de TBi

▪15 ECRs e 2 metanálises (Liu, 2011; Biederman, 2012).

▪ Tempo médio de 3-8 semanas

▪Nenhum ECR: Carbamazepina, Lamotrigina, Gabapentina, Paliperidona ou

Clozapina.

▪Escalas:
▪ Redução de 50% ou + na YMRS.
▪ KMRS – K-SADS Mania Rating Scale
▪ CGAS – Children Global Assessment Scale
▪ CGI – Clinical Global Impression
 Tratamento de TBi
Mania, hipomania e episódios mistos

Aprovados pelo FDA

• Risperidona

• Olanzapina

• Quetiapina

• Aripiprazol

• Lítio

Nível de evidência A & B

• Divalproato de sódio

• Carbamazepina
 Tratamento de TBi
Fase depressiva

Aprovado pelo FDA

• Apenas a combinação olanzapina + fluoxetina

Nível de evidência A & B

• Lítio

• Quetiapina

• Lamotrigina (adolescentes)

• Lurasidona
68
6 – 15 ANOS
Ris (4 – 6 mg)
Li (1,1 – 1,3 mEq/L)
DVP (111 – 125 ug/mL)
Resposta: 68,5% vs 35,6% vs 24,0%
Ganho de peso com Ris > Li ou DVP

69
• 43.677 pacientes (66% meninas). Média de idade 15 anos.
• Todos receberam diagnóstico de depressão e sem uso de antidepressivo no ano
anterior;
• Grupo de tratamento: Iniciou antidepressivo dentro de 90 dias após o diagnóstico
• Grupo controle: Não iniciou antidepressivo dentro de 90 dias após o diagnóstico.

Virtanen, 2023
Preditores mais importantes de mania/hipomania:

- Prescrição de anticonvulsivante;

- Prescrição de antipsicótico;

- Histórico de hospitalização;

- Transtorno bipolar parental;

Virtanen, 2023
• 3.240 pacientes com transtorno bipolar que iniciaram tratamento com antidepressivo e
não tinham tratamento antidepressivo no ano anterior.

Viktorin, 2014
 Tratamento de TBi
Resumo:
• Antipsicóticos – às vezes associado com psicoestimulante –
parecem ser mais eficazes no controle dos sintomas
maníacos do que a monoterapia lítio ou anticonvulsivantes.
(Duffy et al., 2018)

• Padrão diferente do TB adulto onde o lítio mostra eficácia

comparável à maioria dos antipsicóticos no tratamento da
mania aguda. (McKnight et al., 2019)

• Evidência incerta sobre os benefícios a longo prazo das

intervenções farmacológicas em crianças. (Yee et al.,2019)
 Tratamento de TBi
Psicoterapias com evidencia demonstrada:
Tratamento Número de sessões Componentes Classificação
Terapia cognitivo- 12 sessões durante 3 meses Psicoeducação familiar + desenvolvimento Evidencias bem
comportamental (fase aguda) + sessões de de habilidades baseadas em TCC; Protocolo estabelecidas
focada na criança e reforço na fase de RAINBOW
na família manutenção

Tratamento focado 21 sessões de 50 minutos Psicoeducação familiar + desenvolvimento Evidencias bem

na família para durante 9 meses de habilidades baseadas em TCC; estabelecidas
adolescentes
Psicoterapia baseada 8 sessões de 90 minutos de Psicoeducação familiar + desenvolvimento Evidencias bem
em psicoeducação grupos conjuntos de pais e de habilidades baseadas em TCC; estabelecidas
jovens (multifamiliares);
17 a 24 sessões de 50
minutos (família única)

Terapia dialético 36 sessões (18 de Módulos principais: atenção plena, Possivelmente

comportamental familiares, 18 individuais) regulação emocional, tolerância ao eficaz
ao longo de 1 ano sofrimento, eficácia interpessoal;
psicoeducação; treinamento de habilidade;
ideação/comportamentos suicidas e
adesão/compromisso ao tratamento
Brickman et al., 2022.
 Transtorno Bipolar na Infância
Conclusões:
• O TB em crianças e adolescentes pode ser confundido com outros
transtornos comportamentais, como o TDAH ou TOD.

• É comum que os sintomas do TB em crianças e adolescentes se

manifestem de maneira diferente dos sintomas em adultos.

• Os pediatras não costumam ter o treinamento especializado

necessário para diagnosticar transtornos psiquiátricos
complexos. Encaminhar.

• O tratamento eficaz do TB na infância e adolescência não se

limita à farmacoterapia. A abordagem multidisciplinar é essencial
incluindo psicoterapia, psicoeducação e suporte familiar.
Obrigado!

Wagner Gurgel

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