RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 28/09/2025
Dr(a). THIAGO RIBEIRO MATTOS Data de Validade: 28/10/2025
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 52-907936 - RJ
Endereço: Travessa Padre Damião, 15, Sala 504, Tijuca, Rio de Janeiro - RJ
Telefone: (21 ) 97206-7226
Cidade: Rio de Janeiro UF: RJ
Paciente: 874.168.167-34 - Ana Corrêa Coimbra
Sexo: N Idade: 67
Endereço:
1. QUETIAPINA 25mg ---------------------------------------------------------------- 1cx
1x dia
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por THIAGO RIBEIRO MATTOS
em 28/09/2025 18:02, conforme MP nº 2.200-2/2001, Resolução Nº CFM 2.299/2021 e
Resolução CFM Nº 2.381/2024.
O documento médico poderá ser validado em [Link]
Farmacêutico, realize a dispensação em: [Link]
Acesse o documento em:
[Link]
CFMP-RE-YMWH35RX
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 28/09/2025
Dr(a). THIAGO RIBEIRO MATTOS Data de Validade: 28/10/2025
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 52-907936 - RJ
Endereço: Travessa Padre Damião, 15, Sala 504, Tijuca, Rio de Janeiro - RJ
Telefone: (21 ) 97206-7226
Cidade: Rio de Janeiro UF: RJ
Paciente: 874.168.167-34 - Ana Corrêa Coimbra
Sexo: N Idade: 67
Endereço:
1. QUETIAPINA 25mg ---------------------------------------------------------------- 1cx
1x dia
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por THIAGO RIBEIRO MATTOS
em 28/09/2025 18:02, conforme MP nº 2.200-2/2001, Resolução Nº CFM 2.299/2021 e
Resolução CFM Nº 2.381/2024.
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Farmacêutico, realize a dispensação em: [Link]
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