MALÁRIA

• Doença parasitária e vetorial de maior -​ Existe maior suspeição clínica na nossa

impacto mundial. região, uma vez que o paciente chega
• Áreas de transmissão: florestas tropicais e em um PS com uma síndrome febril ele
úmidas. vai ser submetido ao exame de gota
espessa com o objetivo de diagnosticar
Epidemiologia ou descartar malária.

No mundo em 2023: No Brasil:

• 263.000.000 casos de malária. • ~82% P. vivax.
• 597.000 mortes por malária. • ~17% P. falciparum.
• ~1% P. malariae.
A região Africana suporta a maioria dos casos.
• 94% dos casos de malária (246.000.000). -​ Houve um momento histórico
• 95% (569.000) das mortes por malária. (1983-1988) em que o P. falciparum foi
• As crianças com menos de 5 anos maior que o P. Vivax, a literatura explica
representaram cerca de 80% de todas as que foi devido a intensa exploração
mortes por malária na Região. periférica das florestas → ferrovias,
estradas etc.

Agente etiológico
• Protozoários intracelulares obrigatórios.
• Família: Plasmodiidae
• Gênero: Plasmodium
• Espécies:
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium simium
Plasmodium knowlesi

-​ Doença que ocorre em outros locais do

Brasil de maneira acidental, pois está
intrinsecamente ligada à floresta
amazônica.
 1.​ Picada do Mosquito (Anopheles): A
fêmea do mosquito, ao se alimentar,
inocula a forma infectante: os
esporozoítos.
2.​ Esporozoítos: São liberados na
corrente sanguínea e rapidamente
migram para o fígado, onde invadem os
hepatócitos.
3.​ Estágio Hepático (Esquizogonia):
Dentro do hepatócito, o parasita se
multiplica assexuadamente, formando o
esquizonte hepático. Neste ponto, é
crucial lembrar os hipnozoítos (P.
-​ Tem o que chamam de Anel de Sinete. vivax/ovale), que ficam dormentes e
Depende da fase de evolução. causam recaídas.
4.​ Merozoítos: O esquizonte hepático se
Vetores rompe, liberando milhares de
• Mosquitos do gênero: Anopheles merozoítos no sangue. Esta é a forma
Anopheles darlingi que sai do fígado e invade as
Anopheles aquasalis hemácias.
Anopheles kertezia cruzii 5.​ Gametócitos: Dentro das hemácias,
após várias rodadas de multiplicação
Chamado de: ‘’mosquito-prego’’. (esquizogonia eritrocítica), alguns
parasitas se diferenciam nas formas
-​ Tem hábito de repasto sanguíneo sexuais: os gametócitos. Estes são
noturno: O horário noturno é favorecido essenciais, pois são a forma que
porque os hospedeiros vertebrados infecta o mosquito quando ele pica o
(incluindo humanos) estão geralmente humano, permitindo que o ciclo
em repouso e, portanto, menos alertas, recomece.
facilitando o acesso e a ingestão do
A ruptura dos Esquizontes sanguíneos
repasto.
provocam "acessos maláricos"
-​ Muitos pacientes relatam: ‘’pior febre’’ e
Ciclo da Malária
‘’pior dor que já tive’’.
-​ Os acessos maláricos inicialmente são
assincrônicos, depois ficam sincrônicos.
• O ciclo sanguíneo se repete a cada 48 horas
(febre terçã):
P. vivax; P. falciparum; P. ovale.
• O ciclo sanguíneo se repete a cada 72 horas
(febre quartã):
P. malariae.
-​ Alguns pacientes da comunidade
costumam classificar a febre terçã
advinda do P. vivax como BENIGNA e a
do P. falciparum como MALIGNA.

-​ Nas infecções por P. vivax e P. ovale,

alguns esporozoítos evoluem para uma
 forma conhecida como hipnozoíto, que -​ O plasmodium ‘’provoca’’ na hemácia a
pode permanecer latente no fígado e, capacidade de citoaderência,
posteriormente (variando de poucos expressando proteínas na sua
meses a vários anos), ainda por superfície que permitem que ela fixe em
mecanismos desconhecidos, iniciar outros órgãos, gerando até formas de
novo ciclo sanguíneo e causar recaídas malária grave.
da doença. • Capacidade de formação de "rosetas":
células infectadas aderem a células
não-infectadas.
-​ Várias hemácias aglomeradas devido
ao mecanismo de citoaderência.
• Maior indução de produção de citocinas
pró-inflamatórias.
-​ Principalmente IL-1 e IL-6.
• África Sub-Saariana:
Más condições de diagnóstico e tratamento,
desnutrição, coinfecção HIV...
Patogenia
-​ Outras condições fazem com que o P.
Fatores que implicam em maior dificuldade de
falciparum se sobressaia, como as
controle do P. vivax:
citadas acima.
• Capacidade de formar Gametócitos mais
precocemente.
Deficiência do fator Duffy:
• Capacidade de produzir Hipnozoítos.
A entrada do plasmodium no eritrócito
• Persistência nos vetores em temperaturas
depende de proteínas de superfície.
mais baixas.
O fenótipo Duffy nulo confere proteção contra
• Produzir maior número de portadores
a infecção por P. vivax. Comum em pessoas
assintomáticos.
negras
-​ Não temos cobertura eficiente de
-​ As pessoas que não possuem o fator
medicamentos que atuem contra os
Duffy possuem uma proteção natural ao
hipnozoítos.
Plasmodium. O merozoíto circulante
-​ Mesmo em períodos chuvosos e do
não consegue penetrar no eritrócito.
inverno amazônico o protozoário
consegue sobreviver e voltar a fazer o
Anemia Falciforme
ciclo reprodutivo após meses.
-​ Mutação Molecular: Há uma troca de
um único aminoácido (Ácido Glutâmico
Fatores que implicam em maior virulência P.
por Valina) na cadeia beta da globina,
falciparum:
criando a Hemoglobina S (HbS).
-​ É o mais virulento.
-​ Falcização (Foice): Quando a HbS
• Maior capacidade de multiplicação (1
libera oxigênio (desoxigenação), ela se
Esporozoíto pode formar até 40.000
polimeriza (aglomera) dentro da
Merozoítos).
hemácia, forçando o glóbulo vermelho a
-​ Curva de multiplicação extremamente
assumir a forma rígida de foice.
alta.
• Invasão de eritrócitos de diferentes idades.
Pacientes portadores de Anemia Falciforme
-​ Enquanto o P. vivax tem preferência por
têm maior resistência a malária grave, mas
uma hemácia mais jovem, o P.
o mecanismo ainda é incerto.
Falciparum pode acometer em qualquer
-​ Ter anemia falciforme é um fator
idade.
protetor, por isso que o alelo permanece
• Capacidade de produzir citoaderência
(até 20% na áfrica subsaariana).
(endotélio, rins, cérebro, pulmão).
 -​ Manter sempre esse quadro de fácil
Apresentação clínica acesso.
Tempo de incubação (depende da espécie): -​ Qualquer fator pode virar risco para
• P. falciparum: 8 - 12 dias; malária grave, até mesmo o paciente
• P. vivax: 13 - 17 dias; estar com vômitos intensos impedindo a
• P. malariae: 18 - 30 dias. medicação de fazer o efeito desejado,
por isso o médico deve ter atenção.
Espectro clínico entre assintomáticos, -​ O que é lactato? O aumento do lactato
oligossintomáticos até casos fatais: expressa uma respiração sem uso de
• Síndrome febril aguda; O2 ou um sofrimento tecidual.
• Síndrome febril aguda hemorrágica;
• Síndrome febril aguda íctero-hemorrágica.

Malária não complicada

• Crise aguda da malária (acesso malárico)
que duram de 6 - 12h:
• Sintomas: Febre alta; Calafrio; Sudorese;
Cefaleia; Mialgia; Náuseas; e Vômitos.

Diagnósticos diferenciais:
• Dengue;
• Chikungunya;
• Zika;
• Febre amarela;
• Leptospirose;
• Febre tifóide;
• Infecção urinária.

Malária complicada
• Fatores predisponentes:
Atraso no diagnóstico; Infecção por P.
falciparum; Primeira infecção; Extremos de
idade; Grávidas; e imunodeprimidos.

-​ Microscopia demonstrando uma

hemácia saudável e uma
infectada.

Malária cerebral
Plasmodium falciparum:
• Sintomas: alteração de nível de consciência,
delírio, convulsão, sinais focais;
• Crianças e idosos;
• Fator de risco: mau estado nutricional;
• Diagnóstico: clínica e/ou LCR;
• Mortalidade de até 80%;
• 50% dos que sobrevivem apresentam 21
sequelas importantes.
 -​ Coloração com Giemsa (método de
Walker).
-​ Diferenciação entre espécies e fase
evolutiva.
-​ Fatores que comprometem qualidade
do exame:
• Experiência de microscopista;
• Qualidade dos reagentes;
• Baixa densidade de parasitas.

• Esfregaço sanguíneo de sangue

periférico:
-​ É mais difícil mas ainda é uma
possibilidade.

-​ Criança com sinais claros de • Testes rápidos:

meningismo, tem apagamento de -​ Possui limitações uma vez que os
sulcos e ventrículos. resultados vem da seguinte forma:
-​ O principal local de incidência de falciparum x não-falciparum. Porém
malária cerebral é a África. existem outras possibilidades: Vivax,
Malariae etc;
Outras complicações: -​ Não identifica: espécie e parasitemia;
Plaquetopenia* em até 70% dos pacientes. -​ Muito útil no contexto da medicina do
• Está associado a casos de alta parasitemia. viajante: em áreas não endêmicas em
• Evolução benigna e tratamento expectante. que o teste rápido possui mais fácil
• Transfusão são raramente indicadas: acesso do que uma gota espessa, por
Plaquetas abaixo de 10.000 e/ou exemplo.
sangramentos ativos. • PCR.
-​ De maneira geral transfusões não são
indicadas. Tratamento
*Não é manifestação laboratorial grave
segundo OMS. Objetivos:
• Melhora clínica do paciente;
Diagnóstico • Controle da doença com interrupção do ciclo
• Suspeição clínica clínico-epidemiológico; biológico:
• Medicina do viajante: considerar viagens -​ O paciente é fonte de perpetuação da
para áreas endêmicas. doença.
• Destruição de formas latentes (hipnozoítos):
Exames específicos: -​ Impedir recaídas.
• Gota espessa
-​ Melhor relação custo-benefício. No Brasil não se utiliza o tratamento
presuntivo.
 -​ Se o tratamento fosse aplicado em
qualquer síndrome febril, teríamos
resistência, por isso o Ministério da
Saúde só libera o tratamento para
malária diagnosticada.
-​ Diagnóstico = dispensação.

G6PD: Enzima essencial que protege as

hemácias do estresse oxidativo. Sem ela, as
hemácias se tornam vulneráveis.
Por que testar? Em pacientes deficientes em
G6PD, a Primaquina induz um estresse
oxidativo intenso, causando Hemólise Aguda
Grave (destruição maciça de glóbulos
Decorar o paciente padrão de 70kg para a vermelhos).
prova:
Não pode fazer uso de TAFENOQUINA:
Início Rápido (Dias 1 a 3) • Menor de idade;
• Gestante.
Os três primeiros dias combinam os dois
-​ O medicamento foi um sucesso tão
medicamentos para um efeito de ataque:
grande que acabaram os estoques em
• Dia 1: O paciente deve tomar 4 comprimidos Manaus.
de Cloroquina (CQ) e 3 comprimidos de -​ Pouco a pouco a Tafenoquina está
Primaquina (15 mg) à noite. sendo implementada bem como o teste
de G6PD.
• Dia 2: O paciente toma 3 comprimidos de
Cloroquina (CQ) e 3 comprimidos de
Primaquina (15 mg) à noite.

●​ Dia 3: O paciente conclui a dose de

Cloroquina (CQ), tomando 3
comprimidos pela manhã. À noite, toma
3 comprimidos de Primaquina (15 mg). O paciente costuma abandonar o
tratamento após a melhora que acontece
Eliminação dos Hipnozoítos (Dias 4 a 7) no 3º dia, por isso:

Após o terceiro dia, a Cloroquina (CQ) é Com o objetivo de aumentar a taxa de adesão
suspensa, e o tratamento continua focado na ao tratamento do paciente, foi realizado um
eliminação das formas latentes no fígado teste de substituição da Primaquina pela
(hipnozoítos) usando apenas a Primaquina: Tafenoquina (7 dias são substituídos por dose
única).
• Dias 4, 5, 6 e 7: O paciente continua
tomando 3 comprimidos de Primaquina (15 Formas de recorrência:
mg) por dia. • Recrudescência: reaparecimento de
sintomas causados pela sobrevivência de
Importante!!!
formas eritrocíticas em um curto prazo. Traduz -​ Após 60 dias tratar como nova
uma ação insatisfatória das drogas infecção.
esquizonticidas (Cloroquina, Artesunato...)
• Recaída: reaparecimento de sintomas Tratamento malária vivax em condições
causados por uma nova invasão dos eritrócitos especiais:
por merozoítos oriundos da forma latente
Grávidas:
(hipnozoítos) após semanas ou meses. Traduz
• Não pode utilizar a Primaquina;
uma ação insatisfatória da droga hipnozoiticida
• Cloroquina por 3 dias e Cloroquina semanal
(primaquina). Só acontece nas malárias por P.
até um mês de aleitamento.
vivax e P. ovale.
Em até 22% dos pacientes, mesmo fazendo
tratamento adequado!
-​ Comum pedir aos pacientes para
retornar 14 dias após o fim do
tratamento para realizar uma nova gota
espessa com o objetivo de descartar
recaída.
-​ Traduz uma ação insuficiente da
Primaquina.
• Reinfecção: nova infecção. Comum em áreas
Deficiência de G6PD:
endêmicas.
• Cloroquina por 3 dias e posterior
tratamento semanal por 8 semanas com
Tratamento recorrência de malária vivax:
Primaquina na dose de 0.75mg/ Kg/semana.

Em até 60 dias após o primeiro tratamento.

Tratamento de malária por P. malariae

• Igual ao tratamento para malária por P. vivax;

Paciente 70kg: • Sem necessidade de uso da primaquina.
Dias 1, 2 e 3: Terapia Combinada de Ataque
Tratamento malária Falciparum
Manhã: O paciente toma 4 comprimidos de AL.
Noite: O paciente toma 4 comprimidos de AL e
3 comprimidos de Primaquina (15 mg).

Dias 4 a 14: Consolidação (Primaquina

Exclusiva)

Dias 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 e 14: O

paciente toma 3 comprimidos de Primaquina
(15 mg) por dia.
Paciente 70kg: -​ Essas hemoglobinas estão circulando
Dia 1: O paciente inicia o tratamento tomando em um estado que não permite a
4 comprimidos de AL pela manhã. À noite, ligação ao O2.
toma mais 4 comprimidos de AL e, em dose -​ Hemoglobina perde a função dela.
única, 3 comprimidos de Primaquina (15 mg). • Clínica: assintomático (de 15 a 20%),
Dia 2: O paciente continua o regime de AL, cianose, dispneia.
tomando 4 comprimidos pela manhã e 4 • Tratamento:
comprimidos à noite. -​ Suporte clínico;
Dia 3: O tratamento é finalizado com a última -​ Antioxidantes: Vitamina C, Azul de
dose de AL: 4 comprimidos pela manhã e 4 Metileno (possuem efeito protetor, uma
comprimidos à noite. vez que previnem que novas
hemoglobinas entrem nesse estado).
Tratamento de malária mista
-​ Associar tratamentos. Prevenção
• Diagnóstico e tratamento precoce dos casos;
Tratamento malária complicada • Manejo ambiental com limpeza das margens
• Suporte de vida ao paciente crítico. dos criadouros do vetor;
• Artesunato injetável: • Evitar exposição em horário de repasto
-​ 2.4mg/kg/dose de 12/12h por 3 doses. sanguíneo.
-​ Após 3 doses (24h): • Uso de inseticidas e mosquiteiros com
Se paciente não pode VO: inseticidas.
-​ Manter Artesunato EV por no máximo 7
dias;
-​ Posterior tratamento oral completo. • Vacinas:
Se paciente pode VO: -​ RTS,S/ASO1: eficácia de ~50%.
-​ Tratamento oral completo. -​ R21/Matrix-M: eficácia de ~66%.
A OMS recomenda com bastante ressalva,
Complicações do tratamento uma vez que não possui a eficácia
esperada, porém em locais como a África
Hemólise Subsaariana, qualquer redução já é
• Uso de primaquina ou tafenoquina em significativa. Projetada para o P.
pacientes com deficiência de G6PD (enzima falciparum.
antioxidante) levando à destruição dos
glóbulos vermelhos. • Uso de quimioprofilaxia (CDC):
• Clínica: febre, hemoglobinúrica, fadiga, Áreas com P. falciparum dominante:
icterícia indireta, anemia grave, injúria renal Atovaquona-proguanil diário;
aguda. Áreas com P. vivax dominante: Cloroquina
• Tratamento: semanal.
-​ Suporte clínico;
-​ Suspensão de primaquina diária; FIM.
-​ Após estabilização: primaquina
semanal, se for o P. vivax.

Metahemoglobinemia (MetHb)
• Antimaláricos são agentes oxidativos que
podem causar oxidação do ferro (Fe2+ para
Fe3+) comprometendo a capacidade de
ligação do oxigênio à hemoglobina.