Resumo

Sensibilidade, Especificidade, Razão de Verossimilhança e Outros Parâmetros

1. O Dilema do Diagnóstico
• A certeza é rara na medicina.
• O diagnóstico é um processo classificatório baseado em testes (sinais, sintomas,
exames, que ajudam a reduzir a incerteza).
• Nenhum teste é perfeito: sempre tem algum grau de insensibilidade e inespecificidade,
tendo assim, risco de falsos positivos e falsos negativos.

2. Padrão-Ouro (a certeza)
• Representa o melhor método disponível para confirmar ou excluir uma doença.
• Padrão-ouro: a referência que diz realmente quem tem e realmente quem não tem a
doença.
• Ex: biópsia para câncer, cultura para infecção, angiografia para obstrução arterial.
• Frequentemente são procedimentos invasivos e mais arriscados.

3. Matriz de Confusão

Doença Presente Doença Ausente

(Padrão-ouro) (Padrão-Ouro)

Teste Positivo Verdadeiros Positivos (VP) Falsos Positivos (FP)

Teste Negativo Falso Negativo (FN) Verdadeiros Negativos (VN)

4. Sensibilidade
• Sensibilidade: a proporção de doentes que têm teste positivo
• Quanto maior a sensibilidade, menor o risco de falsos negativos
• Sensibilidade = VP / VP + FN
• Testes de triagem ou para descartar doenças graves devem ser muito sensíveis
• Ex.: sorologia para HIV, teste do pezinho

5. Especificidade
• Capacidade de identificar quem não tem a doença.
• Fórmula: Especificidade = VN / (VN + FP)
 • Alta especificidade → menos falsos positivos.
• Ideal para confirmação diagnóstica (ex: biópsia, PCR do HIV).
6. Acurácia
• Acurácia: a proporção total de resultados corretos (verdadeiros positivos e verdadeiros
negativos)
• Acurácia = VP + VN / Total de pessoas
• Medida que pode enganar. Um teste com alta acurácia pode ser ruim, se a doença for
rara e houver muitos falsos positivos

7. PSA no Câncer de Próstata

• Uso do PSA como exame diagnóstico
• O PSA é um teste de triagem usado para detectar possível câncer de próstata.
• Porém, ele não é específico para câncer, ou seja, pode estar elevado mesmo sem câncer.
• Tabela com Sensibilidade e Especificidade por Nível de PSA

PSA (ng/mL) Sensibilidade (%) Especificidade (%)

1 100 21

4 99 73

10 54 93

15 11 97

✓ Interpretação
• Sensibilidade alta (nível baixo de PSA):
o Com PSA de 1 ou 2 ng/mL, a sensibilidade é 100% → o teste detecta quase todos
os casos de câncer (muito poucos falsos negativos).
o Mas a especificidade é muito baixa → muitos falsos positivos (pessoas sem
câncer com teste positivo).
• Especificidade alta (nível alto de PSA):
o Com PSA ≥10 ng/mL, a especificidade chega a 93-97% → o teste é muito bom
para confirmar câncer.
o Mas a sensibilidade cai muito → muitos casos de câncer não são detectados
(falsos negativos aumentam).

Resumindo...
 • Baixos níveis de corte (ex: PSA 2 ng/mL):
o Bom para triagem, pois quase todos os doentes serão detectados.
o Mas haverá muitos alarmes falsos, gerando ansiedade, biópsias desnecessárias,
etc.
• Altos níveis de corte (ex: PSA 10 ng/mL):
o Bom para confirmação, pois se der positivo, a chance de ser câncer é alta.
o Mas pode deixar passar muitos casos reais.

8. Curva ROC
ROC significa Receiver Operating Characteristic.
É um gráfico que mostra a relação entre:
• Sensibilidade (ou Verdadeiros Positivos) no eixo Y
• 1 – Especificidade (ou Falsos Positivos) no eixo X
Ou seja:
Y = capacidade de detectar doentes
X = erro de dizer que alguém saudável está doente
• Como ela funciona?
Imagine que você está testando diferentes valores de corte para um exame (como níveis de
PSA).
Para cada ponto de corte, você calcula:
• Quantas pessoas com a doença testaram positivo (sensibilidade)
• Quantas pessoas sem a doença testaram positivo (1 – especificidade)
Esses pontos são colocados em um gráfico. Ligando todos, forma-se a Curva ROC.
✓ Interpretação da Curva ROC
1. Curva ideal
• Fica próxima do canto superior esquerdo do gráfico
• Indica alta sensibilidade e alta especificidade
• Ou seja: acerta muito e erra pouco
2. Área sob a curva (AUC – Area Under the Curve)
• Mede o desempenho global do teste
• AUC = 1,0 → teste perfeito
• AUC = 0,5 → teste inútil (igual a jogar cara ou coroa)
AUC Interpretação

0,90 – 1,0 Excelente teste

0,80 – 0,89 Bom

0,70 – 0,79 Razoável

0,60 – 0,69 Fraco

< 0,60 Ruim

Por exemplo:
• PSA = 4 ng/mL: sensibilidade 99%, especificidade 73% → ótimo para triagem
• PSA = 10 ng/mL: sensibilidade 54%, especificidade 93% → melhor para confirmar a
doença, com poucos falsos positivos

9. Prevalência e Valores Preditivos

• VPP (Valor Preditivo Positivo): Probabilidade de a pessoa ter a doença, dado que o teste
foi positivo.
o Fórmula: VPP = VP / (VP + FP)
o Influenciado pela prevalência da doença.
o Quanto mais específico um teste for, maior será seu valor preditivo positivo
o Doença rara (0,1%): mesmo um teste bom pode ter VPP baixo, pois a maioria
dos pacientes serão FP
o Doença comum (10%): o VPP vai ser muito maior com o mesmo teste
• VPN (Valor Preditivo Negativo): Probabilidade de não ter a doença, visto que o teste
deu negativo.
o Fórmula: VPN = VN / (VN + FN)
o Também afetado pela prevalência.
o Doença rara (0,1%): mesmo um teste bom pode ter VPP baixo, pois a maioria
dos pacientes serão FP
o Doença comum (10%): o VPP vai ser muito maior com o mesmo teste

10. Razões de Verossimilhança (Likelihood Ratios – LR)

• Melhores que VPP/VPN: Não dependem da prevalência → mais robustas.
• Medem o quanto um resultado (positivo ou negativo) muda a probabilidade da doença
LR+ (Razão de verossimilhança positiva):
• Fórmula: LR+ = Sensibilidade / (1 – Especificidade)
• Indica quão mais provável é um teste positivo em quem tem a doença do que em quem
não tem.

LR- (Razão de verossimilhança negativa):

• Fórmula: LR- = (1 – Sensibilidade) / Especificidade

• Indica quão mais provável é um teste negativo em quem não tem a doença.

11. Diferença entre Probabilidade e Chance

• Probabilidade: número entre 0% e 100%.

• Chance: relação entre eventos favoráveis e desfavoráveis (ex: 2:4)

Ex: Jogando um dado de 6 lados, obter 1 OU 6:

• A probabilidade é de 33,3%

• A chance é de 2 em 4 (razão de duas probabilidades complementares)

12. Nomograma de Fagan:

• É uma ferramenta visual usada para calcular a probabilidade pós-teste de uma doença,
combinando:
• A probabilidade pré-teste (sua suspeita clínica inicial)
• A razão de verossimilhança do teste (LR+ ou LR−)
• A probabilidade pós-teste (quanto o resultado do teste altera essa suspeita)

• Utilidade:

• Na prática médica, raramente temos certeza. O diagnóstico é probabilístico:

• Antes do teste: temos uma suspeita clínica (probabilidade pré-teste)
• Depois do teste: queremos saber quanto o teste mudou essa suspeita
• Mas ele não serve para tudo, se sua suspeita inicial for muito baixa (ex: 1%), mesmo
um ótimo teste pode não justificar um diagnóstico
• Ele reforça a importância do raciocínio clínico pré-teste

• O Nomograma de Fagan nos ajuda a quantificar isso rapidamente, sem cálculo

matemático complicado.
• Como funciona?

• O nomograma é composto por três colunas alinhadas:

 • Probabilidade Pós-
• Probabilidade Pré- • Razão de Verossimilhança
Teste (%)
Teste (%) (LR)

• Para usar:
• Marque sua probabilidade pré-teste na primeira coluna
• Marque a razão de verossimilhança (LR+ ou LR−) do teste na coluna do meio.
• Com uma régua (ou imaginando uma linha), ligue esses dois pontos.
• Onde a linha cruzar a terceira coluna, estará a probabilidade pós-teste.

13. Resumindo...
• Evite pedir exames sem propósito.
• Sempre considere a probabilidade pré-teste baseada na avaliação clínica.
• Use sensibilidade para descartar doenças (um teste negativo sensível exclui bem).
• Use especificidade para confirmar doenças (um teste positivo específico confirma bem).
• Use LRs para quantificar o impacto real do teste na probabilidade da doença.

Conceitos Fundamentais de Epidemiologia em Medicina

• A Epidemiologia é a ciência que estuda a distribuição e os determinantes dos estados ou
eventos relacionados à saúde em populações específicas, aplicando esse conhecimento
no controle dos problemas de saúde. É a base da saúde pública e da medicina preventiva.

• Objetivos da Epidemiologia
• Descrever a ocorrência de doenças
• Identificar causas
• Prever ocorrências
• Controlar a distribuição de doenças

➔ Medidas de Frequência
• Incidência: número de casos novos de uma doença em uma população durante
determinado tempo.
• Taxa de Incidência (Densidade): Fórmula: novos casos / pessoa-tempo de observação
• Considera o tempo exato de exposição de cada indivíduo
• Útil quando há variação no tempo de seguimento
• Incidência Cumulativa (Risco): Fórmula: novos casos / população sob risco no início
• Assume que toda a população foi seguida pelo período completo
• Expressa como probabilidade ou percentual
• Prevalência: número total de casos existentes (novos + antigos) em um momento
específico.
• Tipos de prevalência:
• Pontual: "Fotografia" da situação de saúde → Fórmula: casos existentes em um
momento/População total
• De período: casos durante um período específico
• Relação entre Prevalência e Incidência: Prevalência = Incidência × Duração da doença

➔ Diferenças
Aspecto Incidência Prevalência

Casos Apenas novos Novos + existentes

Tempo Durante um período Em um momento específico

Uso Etiologia, prevenção Planejamento, recursos

Doenças crônicas Baixa Alta

Doenças agudas Variável Baixa

➔ Conceitos de Ocorrência
• Endemia: ocorrência habitual de uma doença em determinada área geográfica ou
população.
• Níveis esperados e relativamente constantes
• Equilíbrio entre agente, hospedeiro e ambiente
• Variações sazonais previsíveis
• Epidemia: aumento súbito e significativo do número de casos acima do esperado.
• Elevação clara acima do limite esperado
• Distribuição temporal e espacial específica
• Necessita investigação e resposta imediata
• Tipos de Epidemias:
o Fonte comum: Exposição simultânea à mesma fonte
o Propagada: Transmissão pessoa a pessoa
o Mista: Combinação dos tipos anteriores
• Surto: epidemia de extensão limitada, restrita a espaço específico. Ex: Intoxicação
alimentar em restaurante, Infecção hospitalar em UTI.
• Pandemia: disseminação mundial de doença nova.
• Critérios:
• Agente novo ou variante significativa
• Patogenicidade para humanos
• Transmissão eficiente pessoa a pessoa e distribuição geográfica ampla
➔ Medidas Epidemiológicas Específicas
1. Taxa de Ataque
• Proporção de pessoas que adoecem entre expostas durante surto
• Fórmula: (Casos entre expostos / Total de expostos) × 100
• Utilidade:
• Avaliar transmissibilidade
• Identificar fonte de infecção
• Orientar medidas de controle
2. Taxa de Letalidade
• Proporção de óbitos entre casos confirmados
• Fórmula: (Óbitos por doença específica / Casos da doença) × 100
• Diferença da Mortalidade:
• Letalidade = óbitos/casos
• Mortalidade = óbitos/população total

➔ Períodos epidemiológicos
• Período de Incubação: Tempo entre exposição e primeiros sintomas
• Curto: intoxicações alimentares (horas)
• Médio: gripe (1-3 dias)
• Longo: tuberculose (semanas a anos)
• Período de Transmissibilidade: Quando pessoa infectada pode transmitir
• Pode iniciar antes dos sintomas
• Varia conforme agente e hospedeiro
• Fundamental para isolamento

➔ Transmissão de doenças
• Componentes da Cadeia Epidemiológica
• Agente: patogenicidade, virulência, infectividade, antigenicidade
• Hospedeiro: idade, estado nutricional, estado imunológico, doenças concomitantes,
fatores genéticos
• Meio ambiente: físico (clima, geografia), biológico (vetores, reservatórios), social
(densidade populacional, condições sanitárias)
• Modos de Transmissão:
Direta:
• Contato direto: pessoa a pessoa
• Gotículas: até 1 metro
• Aerossóis: partículas suspensas no ar
Indireta:
• Veicular: água, alimentos, objetos
• Vetorial: artrópodes (mecânica ou biológica)
• Aérea: núcleos de gotículas ressecadas

➔ Imunidade e proteção populacional

Imunidade de Rebanho
• Proteção indireta de não imunes quando proporção suficiente da população é imune
• Limiar Crítico: Pc = 1 - (1/R₀)
Número Básico de Reprodução (R₀)
• Número médio de casos secundários produzidos por um caso em população totalmente
suscetível
Interpretação:
• R₀ < 1: epidemia não se sustenta
• R₀ = 1: endemia estável
• R₀ > 1: potencial epidêmico
Número Efetivo de Reprodução (Rt)
• R₀ ajustado para imunidade existente e medidas de controle
• Fórmula: Rt = R₀ × S (S = proporção de suscetíveis)

➔ Vigilância epidemiológica
Tipos de Vigilância
• Passiva: notificação, menor custo, subnotificação, adequada para doenças comuns
• Ativa: busca sistemática, mais sensível, mais cara, usada em surtos/doenças importantes
• Sentinela: unidades estratégicas, geograficamente representativas, custo-benefício, útil
para tendências
➔ Definições de Caso
• Caso Suspeito: sinais e sintomas compatíveis
• Caso Provável: suspeito + critérios epidemiológicos
• Caso Confirmado: confirmação laboratorial OU critérios clínicos rigorosos OU clínico-
epidemiológicos
➔ Medidas de controle
• Isolamento: separação de doentes durante transmissibilidade
Tipos:
• Domiciliar (doenças leves)
• Hospitalar (casos graves)
• Coletivo (múltiplos casos)
• Quarentena: restrição de movimentação de expostos durante incubação
• Duração: período máximo de incubação
➔ Medidas Comunitárias
• Distanciamento Social:
• Cancelamento de eventos
• Fechamento de escolas
• Trabalho remoto
• Redução de capacidade
➔ Cordão Sanitário:
• Restrição geográfica rigorosa
• Controle de entrada e saída
• Medida extrema
• Questões éticas importantes

➔ Medidas de impacto em saúde pública

➔ Número Necessário para Tratar (NNT): quantos pacientes precisam ser tratados para
prevenir um evento
➔ Fórmula: NNT = 1 / RAR (Redução Absoluta de Risco)
➔ Número Necessário para Causar Dano (NNH): quantos expostos resultam em evento
adverso adicional
• Usado na avaliação de segurança de intervenções

➔ Medidas de associação
Risco Relativo (RR): Compara a incidência da doença entre expostos e não expostos.
• Fórmula: RR = incidência nos expostos / nos não expostos
• Interpretação:
• RR = 1: sem associação
• RR > 1: exposição aumenta risco
• RR < 1: exposição é protetora
• Odds Ratio (OR): Compara chances de exposição entre casos e controles
• Fórmula: OR = (a×d) / (b×c)
Risco Atribuível (RA)
• RA Absoluto = incidência expostos – não expostos
• RA% = [(RR – 1)/RR] × 100

➔ Estudos epidemiológicos
Descritivos –Transversais (cross-sectional)
• Observação em um momento específico
• “Fotografia” da população
➔ Vantagens: rápidos, baratos, úteis para prevalência, bons para planejamento
➔ Desvantagens: não estabelecem temporalidade, não para doenças raras, viés de
sobrevivência
Analíticos – Coorte
• Seguimento de grupos da exposição ao desfecho
• Pode ser prospectiva ou retrospectiva
➔ Vantagens:
• Estabelecem temporalidade
• Calculam incidência e RR
• Avaliam múltiplos desfechos
➔ Desvantagens:
• Caros, demorados
• Perdas de seguimento
• Inadequados para doenças raras
Analíticos – Caso-controle
• Partem do desfecho para a exposição
• Retrospectivos por natureza
➔ Vantagens:
• Rápidos, baratos
• Bons para doenças raras
• Avaliam múltiplas exposições
➔ Desvantagens:
• Viés de seleção e memória
• Não calculam incidência
• Difícil seleção de controles
Experimentais – Ensaio Clínico
• Intervenção controlada pelo pesquisador
• Randomização para grupos
• Padrão-ouro para eficácia
• Fases:
• Fase I: segurança, dose (20–100)
• Fase II: eficácia preliminar (100–300)
• Fase III: eficácia definitiva (1.000–3.000)
• Fase IV: vigilância pós-comercialização
Viés
• Viés de Seleção: erro na seleção da população
• Exemplos:
• Viés de Berkson: hospitalizados não representam população geral
• Viés de sobrevivência: exclusão de casos fatais
• Viés de voluntário: participantes diferem dos não participantes
• Viés de Informação: erro na coleta ou classificação
• Tipos:
• Viés de memória: casos lembram melhor exposições
• Viés do entrevistador: conhecimento do status influencia coleta
• Viés de detecção: expostos são mais investigados

➔ Confundimento: distorção da associação entre exposição e desfecho devido a uma

terceira variável
Critérios para ser confundidor:
• Associado à exposição
• Fator de risco independente para o desfecho
• Não está na via causal entre exposição e desfecho
Controle do confundimento:
• No planejamento: randomização, restrição, pareamento
• Na análise: estratificação, análise multivariada
Validade
• Interna: grau em que os resultados são corretos para a população estudada.
Ameaças:
o Viés de seleção
o Viés de informação
o Confundimento
• Externa: grau de aplicabilidade a outras populações
Fatores que Afetam:
o Características da população
o Contexto geográfico e temporal
o Critérios de inclusão/exclusão
Precisão
• Grau de variabilidade aleatória
• Intervalo de confiança
• Valor p
• Poder estatístico
Causalidade – Critérios de Bradford Hill
• Força da associação: RR/OR elevados
• Consistência: Reproduzibilidade em diferentes estudos
• Temporalidade: Exposição precede o desfecho
• Gradiente dose-resposta: Maior exposição, maior risco
• Plausibilidade biológica: Mecanismo biologicamente plausível
• Coerência: Consistente com conhecimento existente
• Evidência experimental: Estudos experimentais confirmam
• Analogia: Similar a outras relações causais conhecidas
• Especificidade: Uma causa, um efeito específico

Raciocínio Clínico
• É um processo mental usado pelos médicos para gerar hipóteses diagnósticas.
• Tem grande importância na capacidade médica de formular e testar hipóteses
diagnósticas, resolver problemas e tomar decisões corretas.
• É conhecido por dois sistemas de pensamento: “sistema 1” e “sistema 2”.

➔ Raciocínio clínico não analítico ou intuitivo (sistema 1)

• Utilizado nos casos rotineiros
• Caracterizado por requerer pouco ou nenhum esforço mental
• É rápido e intuitivo
• Baseado no reconhecimento de padrões
• Pode predispor a erros em determinadas situações → raciocínios clínicos equivocados
derivados de vieses excesso de confiança pode gerar erros diagnósticos

➔ Raciocínio clínico analítico ou reflexivo (sistema 2)

• Utilizado para casos menos comuns ou complexos
• É elaborado conscientemente e mais lento
✓ Casos complexos ocorrem por:
• Pouca experiência profissional
• Ampla variação das manifestações clínicas
✓ Uso de processos do tipo 2:
• Relacionados às funções executivas
• Envolve diagnósticos diferenciais e a escolha do diagnóstico mais provável

➔ Formas de processamento de informação

• Tipo 1:
o Automática: Resposta rápida, sem esforço ou controle consciente
o Implícita: Ocorre fora da consciência, de forma silenciosa
o Heurística: Atalho mental baseado em experiência, mas sujeito a erros
o Demanda pouco ou nenhum esforço mental
• Tipo 2:
o Analítica: Divide e examina cada parte do problema
o Explícita: É consciente, verbalizável e explicável
o Baseada em deliberações: Toma decisões com reflexão, ponderação e lógica
➔ Processo do desenvolvimento do raciocínio clínico
• Etapas do desenvolvimento ao longo da formação médica:
1. Primeiros anos da graduação médica → uso de “redes causais” (mecanismos
biológicos e fisiopatológicos)
2. Inserção na prática clínica → desenvolvimento de “conhecimento encapsulado” em
rótulos diagnósticos
3. Incremento do treinamento clínico → surgimento dos “scripts”, modelos mentais
simplificados de doenças
4. Profissionais com experiência clínica → utilizam a correlação entre scripts de doença
➔ Vieses cognitivos
• Caracterizam-se pelo uso de atalhos mentais que orientam o raciocínio de forma
simplificada.
• Representam uma tendência ou distorção que favorece ou desfavorece algo.
 MBE
➔ Aplicando a MBE – Etapas do Processo
1. Converter a necessidade de informação em uma pergunta estruturada;
2. Buscar a melhor evidência para responder a essa pergunta;
3. Avaliar criticamente essa evidência, considerando validade, importância e
aplicabilidade;
4. Integrar essa avaliação crítica com a competência clínica e os valores e circunstâncias
do paciente;
5. Avaliar nossa efetividade e eficiência em executar os passos de 1 a 4.

➔ Níveis de Evidência e Graus de Recomendação

Com o avanço da pesquisa clínico-epidemiológica, houve aumento de artigos relevantes,
mas com diferentes potenciais para embasar decisões clínicas. Para isso, criaram-se
sistemas hierarquizados de níveis de evidência.
Dois pilares sustentam essa hierarquização:
• Priorizar pesquisas em seres humanos, com desfechos clínicos relevantes;
• Valorizar o rigor metodológico do delineamento da pesquisa.

➔ Hierarquizando Níveis de Evidência

A formulação de recomendações clínicas envolve avaliar:
• O benefício ou dano de uma intervenção ou procedimento;
• A qualidade da evidência que sustenta essa avaliação.
Sistema GRADE
• Define o grau da recomendação e o nível da evidência científica que a apoia.
• Considera o conjunto de evidências disponíveis para responder à questão clínica.
• Inicialmente voltado para tratamento e prevenção, mas também aplicável a:
o Testes diagnósticos (sinais, sintomas, exames)
o Estratégias diagnósticas (algoritmos, escores de predição)

➔ Grau de Recomendação
Reflete o peso dado para adotar ou rejeitar uma conduta, considerando vantagens e
desvantagens.
• Vantagens:
 o Melhora da qualidade de vida
o Aumento da sobrevida
o Redução de custos
• Desvantagens:
o Riscos de efeitos colaterais
o Carga psicológica para o paciente e familiares
o Custos sociais

➔ Nível de Evidência
• Define a qualidade científica dos achados que embasam uma recomendação.
• No sistema GRADE, a evidência é classificada em 4 níveis:

➔ Aplicar as Evidências na Prática Clínica

• A prática da saúde baseada em evidências:

• Não substitui o raciocínio clínico integral.

• Estimula a avaliação crítica das alternativas.

• Ajuda o profissional a tomar decisões conscientes, fundamentadas e individualizadas.

➔ Prática Baseada em Evidências

• A prática baseada em evidências é composta pela integração de três elementos
fundamentais:

1. Melhores evidências científicas disponíveis

o Evidência clínica atualizada, proveniente de estudos bem conduzidos.

o Inclui pesquisas sobre terapias, diagnósticos, prognóstico e prevenção.

2. Experiência clínica do profissional

o Habilidade e julgamento adquiridos com a prática.

o Permite aplicar as evidências corretamente ao contexto real dos pacientes.

o Ajuda a interpretar os achados científicos e decidir o que é mais adequado para

cada situação.

3. Valores e preferências dos pacientes

o Leva em conta os desejos, preocupações, expectativas e circunstâncias

individuais do paciente.

o Valoriza o cuidado centrado na pessoa.

o Reconhece que diferentes pacientes podem fazer escolhas diferentes, mesmo

diante da mesma evidência.