ELETROCARDIOGRAMA / CURSO PS ZERADO
MÓDULO 1
>> REGISTRO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA
>> PADRONIZAÇÃO DO PAPEL MILIMETRADO:
- 25 mm/s de velocidade.
- 5 quadradinhos equivalem à 0,20 segundos e 1 quadradinho equivale a 0,04 segundos. 1 mV = 10 mm;
- Quadrado na lateral representa a padronização.
PONTOS E INTERVALOS
DO INICIO DA ONDA P AO INICIO DO COMPLEXO QRS
NORMAL 120 A 200 MS (3 A 5 QUADRADINHOS)
ONDA P REPRESENTA A DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL
O INTERVALO PR REPRESENTA A DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR.
INTERVALO RR
DISTÂNCIA ENTRE OS PICOS DE DUAS ONDAS R
AVALIAÇÃO DA FC
NORMAL: 50-100 BPM
SEG ST
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
NORMAL: NIVELADO COM A LINHA DE BASE
PONTO J (PONTO MAIS PERPENDICULAR COM O FIM DO QRS INDO EM DIREÇÃO AO SEG ST.
INTER. QT
ENTRE O INICIO DO QRS ATÉ O FINAL DA ONDA T
TODA ATIVIDADE DA SISTOLE OU DIASTOLE DA ATIVIDADE VENTRICULAR
VARIA CONFORME A FC
CALCULO QT CORRIGIDO. VALOR NORMAL HOMENS – ATÉ 450 MS E M = ATÉ 470 MS ; CRIANÇAS ATÉ 460
MS;
QTc = QT / RAIZ QUADRADA DE RR
INTERVALO TP
PERIODO REFRATARIO, SEM ATV ELETRICA CARDIACA
ONDAS
ONDA P
DESPOLARIZAÇÃO DOS ATRIOS
DURAÇÃO MÁXIMA DE 3 QUADRADINHOS 110 MS
ATÉ 2,5 MM DE AMPLITUDE (2q)
A REPOLARIZAÇÃO DOS ATRIOS CAI JUNTAMNETE COM O
QRS, MAS A FORÇA DO VETOR VENTRICULAR É MAIOR E POR
ISSO SOBRESSAI.
COMPLEXO QRS
DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
Q: PRIMEIRA ONDA NEGATIVA ANTES DA PRIMEIRA POSITIVA
R: ONDA POSITIVA
S: ONDA NEGATIVA APÓS ONDA POSTIVA
DURAÇÃO: ATÉ 3q OU 3 MM OU ATÉ 120 MS;
AMPLITUDE MAX: D1, D2 D3 (FRONTAIS) 5-20 MM OU 0,5-2 MV; PRECORDIAIS (1 A 3 MV OU 10 A 30 MM
ONDA T
REPOLARIZAÇÃO DOS VENTRICULOS
DURAÇÃO E AMPLITUDE: ANALISADA JUNTAMENTE COM O INTERVALO QT
ONDA ASSIMETRICA, CRESCIMENTO LENTO E DECAIMENTO RÁPIDO
ONDA U
NEM SEMPRE PRESENTE
ENTRE A ONDA T E A ONDA P
REPOLARIZAÇÃO TARDIA DAS FIBRAS DE PURKINJE
DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS
DERIVAÇÕES FRONTAIS: D1, D2, D3, AVL, AVF, AVR
UTILIZADAS PARA DETERMINAÇÃO DO EIXO
DERIVAÇÕES PRECORDIAIS: V1, V2, V3, V4, V5, V6
MÓDULO 2: O ECG NORMAL
O ALGORITMO
1. IDENTIFICAÇÃO, NOME, IDADE E GÊNERO;
2. GANHO (N)
3. VELOCIDADE DO TRAÇADO (25 MM/S)
4. FREQUÊNCIA CARDÍACA
5. RITMO SINUSAL
PRÉ-ANÁLISE E ORIGEM DO ESTÍMULO (EIXO E FC)
1. FC ENTRE 50 E 100 BPM?
- REGRA DOS 300, 150, 100, 75;
- NÃO? É BRAD? É TAQUI?
2. EIXO CARDÍACO NORMAL?
- ONDA P EM D1 E AVF POSITIVOS = EIXO NORMAL ENTRE -30 E +90
- NÃO – verificar o ângulo do eixo.
- DESVIO: bloqueios de ramo, bloqueios divisionais, sobrecargas, uso de marcapasso cardíaco, dextrocardia.
3. EXISTE ONDA P? RITMO SINUSAL?
- POSITIVA EM D1, D2 E AVF?
- ANTECEDE CADA QRS?
- NÃO? ARRITIMIAS, ECTOPIAS, TROCA DE CABOS E DEXTROCARDIA.
- SE ONDA P NEGATIVA EM D1 O CABO ESTÁ ERRADO OU O CORAÇÃO É PARA A DIREITA (RARISSIMO)
ÁTRIOS E CONDUÇÃO AV (INTERVALO PR)
4. TAMANHO DA ONDA P É NORMAL?
- 2,5 MM DE AMPL E 3 MM DE DURAÇÃO (C/ QUADRADINHO DO ELETRO TEM 1 MM, LOGO, 3 QUADRADINHOS DE
DURAÇÃO, DOIS E MEIO DE AMPL)
- AUMENTO DE AMPLITUDE (APICULADA) = SOBRECARGAS
- ACHATADA = HIPERCALEMIA
- CONDUZ QRS?
>> TAQUI, BRAD, BLOQUEIOS, EXTRASSISTOLES
- INTERVALO PR É CONSTANTE É NORMAL?
>> ENTRE 120 E 200 MS = 3 A 5 QUADRADINHOS;
>> ARRITIMIAS, BLOQUEIOS, WPW, EXTRASSISTOLE ATRIAL, TSV
- INTERVALO RR É CONSTANTE?
>> NÃO? = FA OU OUTRAS ARRITIMIAS, EXTRASSISTOLES, BLOQUEIOS, CONDUÇÃO AV VARIAVEL.
CONDUÇÃO VENTRICULAR
5. QRS ESTREITO?
>> AUSÊNCIA DE ONDA Q PATOLOGICA? Q > 40 MS + > 1/3 QRS (muito profunda e larga)
>> TRANSIÇÃO ELÉTRICA NORMAL? (V1/V2 onda rS pequena >> V3/V4 RS >> V5/V6 qRs/Rs) – VAI AUMENTANDO DE
TAMANHO, PROGRESSÃO DA ONDA;
>> AMPLITUDE DO QRS NORMAL?
>> DURAÇÃO DE ATÉ 3 QUADRADINHOS OU 3 MM = ATÉ 120 MS
- QRS LARGO INDICA UMA CONDUÇÃO VENTRICULAR ATRASADA, ISQUEMIA, BLOQUEIO DE RAMO,
SOBRECARGA, ALTERAÇÕES SENIS, OU USO DE MARCA PASSO... >> OLHAR EM V1
REPOLARIZAÇÃO
6. SEGMENTO ST SEGUE A LINHA DE BASE?
>> Não? Verificar IAM, sobrecargas ventriculares, padrão Strain,
hipertrofia ventricular esquerda, repolarização precoce, pericardite,
síndrome de Brugada.
>> DICA DE OURO: avaliar o segmento TP
7. ONDA T TEM MORFOLOGIA NORMAL?
>> ver se ela é assimétrica, se for deve-se avaliar: hipo/hipercalemia, iam, sobrecargas ventriculares
8. ONDA T SEGUE MAIOR DEFLEXÃO DO QRS?
>> onda t deve seguir polaridade do qrs
9. ONDA T É SEMPRE DE MESMA MORFOLOGIA NA MESMA DERIVAÇÃO
10. INTERVALO QTc NORMAL?
>> MULHERES TEM QT FISIOLOGICAMENTE MAIS ALARGADO, MEDICAÇÕES COMO AMIODARONA,
MACROLIDEOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS, ARRITIMIAS, HIPER E HIPOCALEMIA
1. FC
2. EIXO CARDÍACO NORMAL ENTRE -30 E +90 (OLHAR ONDA P EM D1 E AVF POSITIVAS)
3. RITMO SINUSAL (ONDA P POSITIVAS EM D1, D2, AVF), PRECEDENDO CADA QRS
4. AVALIAR ATRIO (DURAÇÃO DE ATÉ 3 QUADRADINHOS POR ATÉ 2,5 QUADRADINHOS DE AMPLITUDE)
5. CONDUÇÃO AV – TODA P CONDUZINDO QRS, ANALISE DE PR ENTRE 3-5 QUADRADINHOS
6. AVALIAR SE O INTERVALO ENTRE AS ONDAS RR SÃO REGULARES
7. CONDUÇÃO VENTRICULAR – QRS LARGO OU ESTREITO (<3 QUADRADINHOS)?
8. HÁ ONDA Q PATOLÓGICA? > 40 MS/ > 1/3 DO QRS
9. HÁ PROGRESSÃO DA ONDA R?
10. CHECAR AMPLITUDE DO QRS, BEM COMO GANHO (N OU 2N)
11. REPOLARIZAÇÃO, ONDA T ALINHADA COM A LINHA DE BASE (SEGMENTO TP E NÃO PR)
12. ONDA T ASSIMETRICA?
13. ONDA T SEGUE A POLARIDADE DO QRS? POR EXEMPLO, ONDA T NEGATIVA, QRS NEGATIVO; LEMBRAR
QUE EM PACIENTES JOVENS HÁ INVERSÃO EM V1 E V2.
14. ONDAS T ESTÃO IGUAIS EM TODAS AS DERIVAÇÕES?
15. INTERVALO QT NORMAL?
MÓDULO 3: IAM NO ECG
O PAPEL DO ECG NO IAM
PARA QUEM PEDIR?
>> Toda dor da mandíbula à cicatriz umbilical;
>> ECG normal até 50% dos pacientes com DAC crônica;
>> Isquemia não é só supra de ST;
>> ECG nas SCA muda a conduta
>> ECG também é prognóstico
>> Reflete a anatomopatologia e a topografia da lesão
FISIOLOGIA
>> Desbalanço de oferta e consumo de O2, a partir da isquemia da artéria;
>> Isquemia Injúria (lesão celular) com liberação de marcadores inflamatórios como a troponina Necrose;
>> Gráfico do potencial de ação;
>> isquemia: redução do potencial de ação, da fase de platô, repolarização mais precoce;
>> Isquemia alterações da onda T (invertida, assimétrica, hiperaguda)
>> ONDA Q de necrose >> duração > 40 ms (1 quadradinho), ausência de onda R; + 2 derivações contíguas ( na mesma parede) +
amplitude > 25% do QRS
>> VI A V3 É NORMAL QRS negativo
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS NO ECG
FISIOPATOLOGIA
>> A coronária é um vaso epicárdico (corre por cima do musculo cardíaco);
>> Quando falta sangue, quem sofre primeiro é quem está na porção mais distal do vaso (endocárdio epicárdio)
>> Placa de ateroma na art. Coronariana, a placa erodiu e teve formação de um trombo que irá ocluir boa parte do vaso que já possuía
uma oclusão significativa.
>> Infra de ST representa a lesão subendocárdica; mudança do vetor, pois a lesão puxa o vetor de volta para o coração e ai a inversão
da onda no ECG.
>> lesão transmural é quando ocorre a oclusão total do vaso, toda a parede evolui com necrose/ fibrose, o vetor resultante vai do
endocárdio ao epicárdico, alterando a repolarização do ventrículo e gerando um supra de ST.
O QUE PROCURAR?
>> TEM SUPRA OU NÃO?
>> C/ SUPRA REPERFUSÃO URGENTE
>> S/ SUPRA MEDIDAS CLÍNICAS INICIAIS
ACHADOS
>> INFRA DE ST > 5 MM (MEIO QUADRADINHO)
>> INVERSÃO DE ONDA T SIMÉTRICA + > 1 MM + ONDA R
PROEMINENTE E OPOSTA A POLARIDADE (+R DO QUE S)
ACHADOS
>> SUPRA DE ST > 1 MM + >2 DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS
>> O PONTO DE MEDIDA DO 1 MM É MEDIDO A PARTIR DA DISTÂNCIA DA LINHA DE BASE PARA O PONTO J (DO
PONTO 1 AO PONTO 2)
>> V2 A V3 > 1,5 MM EM MULHERES; E > 2 MM EM HOMENS > 40 ANOS DE IDADE; E > 2,5 MM EM HOMENS COM
<40 ANOS DE IDADE
PAREDES E DERIVAÇÕES
ANATOMIA CORONARIANA: A (PAREDE ANTERIOR) B (LATERAL + SEPTAL) C (POSTERIOR + INFERIOR)
IMAGEM EM ESPELHO:
Um supra, nada mais é do que um eletrodo indo em
direção ao vetor isquêmico (positivo);
Infradesnivelamento não localiza a parede da lesão, só o
supra;
Se tiver um infra de parede anterior, pode ter supra de parede dorsal, solicitar outras derivações
Acometimento de derivações inferiores D2, D3 E AVF, DEVEMOS avaliar a presença de infarto de VD (V3R E V4R),
PAREDE DORSAL / POSTERIOR V7 E V8; LEMBRAR DE DISSECÇÃO AÓRTICA
CORONARIA DIREITA VS CIRCUNFLEXA
INFARTO INFERIOR (D2, D3 AVF) --> CD OU CX
OLHAR PARA O SUPRA ST
SE O SUPRA DE D3 FOR MAIOR DO QUE O DE D2 CD
SE D2 FOR MAIOR DO QUE D3 CX
INFARTO DE VD
SUPRA DE D2, D3 E AVF
REALIZAR V3R E V4R
SUPRA > 0,5 MM PARA FECHAR CRITERIO DE ACOMETIMENTO DE VD