Audiologia
Audiologia
Tutorial 04
Resumo por Iris Layane
João, 38 anos de idade, foi encaminhado pelo médico do trabalho para realização
de audiometria tonal liminar e exame de emissões otoacústicas, com queixas de
zumbido bilateral muito intenso. Na anamnese, João relatou que vem trabalhando
em uma tecelagem há 17 anos, em diversas posições próximas às máquinas.
Informou, ainda, que a empresa implementou um programa de conservação
auditiva (PCA) há 2 anos. A partir de então, João passou a utilizar protetor auricular
permanentemente durante o horário de trabalho e a realizar avaliações
audiológicas periódicas, uma vez que foi orientado sobre as implicações da perda
auditiva para a comunicação
1. Compreender as emissões otoacústicas e sua aplicabilidade
2. Conhecer o Programa de conservação auditiva
3. Entender a importância dos equipamentos de proteção individual para a saúde
auditiva
4. Entender o possível fator etiológico do caso.
5. Achados audiologicos em trabalhadores expostos a ruídos
Emissões otoacústicas
O inglês David Hemp, em 1978, definiu as receber sons, mas também de produzir
emissões Otoacústicas (EOAs) como energia acústica.
liberação de energia sonora originada na
Este fenômeno está relacionado ao
cóclea, que se propaga pela orelha média,
processo de micromecânica coclear, além
até alcançar o conduto auditivo externo.
do fato de que as EOAs, ao serem geradas
na cóclea, sugere que nesta encontre-se um
Ele pôde demonstrar que as EOAs estão
componente mecanicamente ativo,
presentes em todos os ouvidos
acoplado à membrana basilar, através do
funcionalmente normais e que deixam de
qual ocorre o processo reverso de
ser detectadas quando os limiares tonais
transdução de energia sonora.
estiverem acima de 20-30 dB.
As células ciliadas externas não possuem
O descobrimento das EOAs contribuiu capacidade de atuar diretamente na
substancialmente para a formação de um audição. No entanto, apresentam dois tipos
novo conceito sobre a função da cóclea, de contração, uma rápida e outra lenta.
mostrando que esta não é só capaz de
A energia mecânica liberada pela consequentemente, gerar emissões
CONTRAÇÃO RÁPIDA destas células, em Otoacústicas na ausência de estimulação
outras palavras, o ruído produzido pela sonora.
contração, é a emissão Otoacústicas, uma
energia que é transmitida pela cadeia
ossicular (em sentido inverso ao percorrido
→ EVOCADAS:
São registradas na grande maioria dos
pelo som que ouvimos), chegando ao meato
indivíduos que apresentam audição normal,
auditivo externo, onde pode ser captada por
independentemente da idade e sexo
microfones super sensíveis e registrada por
equipamentos específicos.
Sua presença indica a integridade do
mecanismo coclear, podendo estabelecer se
Costuma ser indicado na Audiologia
a atividade acústica de determinada orelha
Neonatal para avaliar a formação da
está dentro dos limites da normalidade.
cóclea do recém-nato e é indicado,
também, na Audiologia Clínica para
A triagem com emissões Otoacústicas
auxiliar na suspeita de lesões cocleares.
apresenta menor número de falsos positivos
O exame é realizado de maneira objetiva e e falsos negativos. Por sua rapidez, por seu
não invasiva, em que se coloca uma sonda caráter não -invasivo e por sua
no conduto auditivo externo. Um estímulo fidedignidade, é um teste com o perfil ideal
sonoro será enviado por essa sonda à para programas de triagem.
cóclea, que reagirá sob a forma de resposta
sonora emitida como um eco. É a essa As emissões Otoacústicas evocadas
resposta que se dá o nome de emissão (EOAE) classificam-se em: transitórias ou
Otoacústicas. transientes (EOAT); produto de distorção
É indispensável ressaltar a importância do (EOAPD); estímulo-frequência (EOAEF).
Ouvido Médio no processo de captação das
otoemissões - tanto ao enviar o estímulo à
TRANSITÓRIAS (OU TRANSIENTES):
cóclea, quanto na captação da resposta. São resultantes de estímulos passageiros,
Deve-se acrescentar que a ausência de transitórios. São sons de fraca intensidade
emissões indica alterações cocleares produzidos pela cóclea, que são captadas
apenas em timpanogramas normais. através de uma sonda no meato acústico
externo. Abrange faixa de frequência de
0.5Hz a 4kHz. São registradas em 98 -99%
• Classificação das pessoas com audição normal.
Representam um a resposta “global” da
Há dois tipos de emissões Otoacústicas: cóclea.
as ESPONTÂNEAS e as EVOCADAS. As
evocadas podem ser transitórias, por PRODUTO DE DISTORÇÃO:
produto de distorção e por estímulo -
São resultantes do estímulo de dois tons
frequência.
puros, simultâneos, que geram o produto de
→ ESPONTÂNEAS: distorção, pois a cóclea é incapaz de
amplificar de forma linear os dois tons
Acredita-se que o mecanismo natural de puros. Pode-se avaliar a função coclear
amplificação coclear, a disposição das desde a sua base até o ápice, analisando-se
células ciliadas externas ou a presença de frequência por frequência, separadamente.
microlesões assintomáticas podem provocar São importantes, uma vez que analisam as
alterações na função coclear e, frequências sonoras em faixa que vai de 500
Hz a 8000 Hz.
São resultantes do estímulo de dois tons
puros, simultâneos, que geram o produto de
distorção, pois a cóclea é incapaz de Como ocorre a captação das
amplificar de forma linear os dois tons
puros. Pode-se avaliar a função coclear Emissões Otoacústicas?
desde a sua base até o ápice, analisando-se
frequência por frequência, separadamente. A função da cóclea é atualmente conhecida
São importantes, uma vez que analisam as pelos mecanismos ATIVO E PASSIVO.
frequências sonoras em faixa que vai de 500
Hz a 8000 Hz. O MECANISMO PASSIVO é acionado por
O melhor desempenho do exame está na sons intensos (superiores a 40-60 dB NPS),
frequência 4000 Hz e por isso o exame é quando a energia sonora é forte o suficiente
mais recomendado para monitorização da para mover diretamente os estereocílios das
função da cóclea nos casos de perda células ciliadas internas com abertura dos
auditiva induz ida por ruído, lesão por canais de potássio, despolarização das
drogas ototóxicos, como a quimioterapia, células ciliadas internas e formação de
entre outras. potenciais receptores. A despolarização
provoca a liberação de neurotransmissores
ESTÍMULO-FREQUÊNCIA: (glutamato) no nervo acústico, produzindo
potencial de ação do nervo acústico, que
São evocadas após um sinal contínuo de transmitirá a mensagem codificada em
fraca intensidade e por isso há uma grande impulso elétrico para o Sistema Nervoso
dificuldade de separar estímulo de resposta, Central.
tornando de difícil aplicação na prática
clínica. O MECANISMO ATIVO é acionado por sons
de fraca intensidade, inferiores a 40 dBNPS,
Como o exame é feito? quando a energia sonora é suficiente para
movimentar diretamente as células ciliadas
O método para o registro das EOAs é internas. Sons fracos provocam a
extremamente rápido, com duração média movimentação dos estereocílios das células
de 75 segundos para cada orelha, e consiste ciliadas externas, com abertura dos canais
no posicionamento de uma sonda de potássio e despolarização das células
(contendo gerador de estímulos sonoros e ciliadas externas (transdução
um microfone) na entrada do conduto mecanoelétrica). A despolarização das
auditivo externo. células ciliadas externas modifica o
comprimento das células (transdução
O estímulo sonoro, com amplo espectro de eletromecânica). As mudanças no
frequência ("click"), percorre a orelha média comprimento das células ciliadas externas
e a cóclea, e estando está com suas funções resultam em amplificação mecânica, por
preservadas, emitirá “eco “em sentido movimentação adicional dos estereocílios
retrógrado, o qual será captado pelo das células ciliadas externas, maior
microfone no conduto auditivo externo. A despolarização e maior modificação do
condição ideal de testagem requer correto e corpo celular, que provocam maior
satisfatório posicionamento da sonda no movimentação do ducto coclear.
conduto, e que tanto o ambiente quanto o
paciente estejam em silêncio. Este método
não quantifica a deficiência auditiva, porém
detecta sua presença.
Quando esse movimento é suficiente para EMISSÕES OTOACÚSTICAS EM PACIENTES
induzir a inclinação dos cílios das células EXPOSTOS AO RUÍDO
ciliadas internas, o mecanismo descrito
como passivo ocorre, produzindo potencial A exposição ao ruído, ou níveis elevados de
de ação do nervo. A amplificação do pressão sonora, é a principal causa, sujeita à
movimento do ducto coclear pelo prevenção, de perda auditiva sensório -
mecanismo ativo, libera energia que é neural em indivíduos adultos.
transmitida de volta para o meato acústico
externo – que são as emissões Otoacústicas Investigar tal exposição e suas
consequências para a audição tem sido uma
Portanto, as emissões Otoacústicas
preocupação constante no campo da saúde
referem-se a energias sonoras de fraca
pública, envolvendo crescentes estudos
intensidade que amplificadas podem ser
para melhor entender e delimitar a
captadas no meato acústico externo, na
ocorrência da Perda Auditiva Induzida pelo
ausência de estímulo acústico (Emissões
Ruído Ocupacional (PAIRO).
Otoacústicas Espontâneas) ou evocadas
por estímulo acústico (Emissões
A exposição ao ruído é um risco à saúde dos
Otoacústicas Evocadas).
trabalhadores que pode perturbar o
trabalho, o descanso, o sono e a
Achados em indivíduos comunicação do s seres humanos. A PAIRO
é uma doença insidiosa, crescendo ao longo
normais dos anos, apresentando relação direta com
a intensidade, tempo de exposição e a
As EOAs podem ser registradas, na grande susceptibilidade individual do trabalhador
maioria dos indivíduos que apresentam ao ruído.
audição normal, independentemente da
Inúmeros estudos já comprovaram a
idade e sexo.
existência da fadiga auditiva temporária
induzida após a exposição ao ruído, e,
A ausência ocasional das EOAs em orelhas
também, à queda permanente dos limiares
normais pode ocorrer em situações clínicas
auditivos, quando esta exposição é mais
especiais, devido a alterações anatômicas
intensa e prolongada.
do conduto auditivo externo ou da orelha
média, ou a problemas relacionados ao
Aqui, é de inestimável valor a captação dos
equipamento, ou ao excesso de ruído
produtos de distorção, uma vez que eles
ambiental.
avaliam a faixa de frequência de 500 a
8000Hz.
Aplicações clínicas O registro das EOAs oferece nova
As EOAs são registradas em todos os possibilidade para se estudar a fadiga e as
indivíduos cujos limiares auditivos sejam alterações auditivas precoces, evidenciando
melhores que 20-30 dB. Sua presença pode -se diminuição, ou mesmo, ausência de suas
confirmar a integridade do mecanismo respostas, conforme a duração e a
coclear, podendo estabelecer se a atividade intensidade da exposição ao ruído.
Otoacústicas de determinada orelha está
dentro dos limites da normalidade.
Programa de conservação auditiva
O que é? Quais as ações necessárias?
O PCA (Programa de Conservação Auditiva) Além da realização da audiometria
corresponde a um conjunto de atividades ocupacional, que é o exame realizado para
desenvolvidas que visam prevenir ou medir a capacidade auditiva do trabalhador,
estabilizar as perdas auditivas ocupacionais o PCA contempla outras ações tais como:
por meio de atividades dinâmicas, por meio
de uma equipe multiprofissional, que • Reconhecimento de riscos para a audição
abrange diversas áreas da saúde. • Gerenciamento da saúde auditiva do
trabalhador por meio da análise das
audiometrias ocupacionais
Qual o objetivo? • Medidas de proteção auditiva individual e
coletiva
O principal objetivo de um PCA dentro de
• Motivação e uso eficaz da proteção
uma empresa é a proteção à saúde do
auditiva
trabalhador, ou seja, prevenir que os
• Treinamento dos trabalhadores
colaboradores expostos a níveis de ruído
alto desenvolvam Perda Auditiva Induzida
Sendo assim o PCA gera uma melhor
por Níveis Elevados de Pressão Sonora
qualidade de vida ao trabalhador e
(PAINEPS), visto que a PAINEPS é uma lesão
resultados e benefícios tanto ao trabalhador
irreversível, o objetivo do PCA é
quanto ao empregador.
eminentemente prevencionista.
Quem precisa ter o PCA?
A NR9 – do PPRA estabelece que as ações
preventivas devem ser iniciadas sempre que
o nível de ruído a que o trabalhador esteja
exposto, for superior a 80 dB.
Quem elabora?
O PCA deve ser elaborado
preferencialmente por fonoaudiólogo,
engenheiro de segurança do trabalho,
medico do trabalho, enfermeiro do trabalho
ou técnico de segurança do trabalho.
Importância dos equipamentos de proteção
individual para a saúde auditiva
A Proteção Auditiva é essencial em muitos Por serem considerados EPIs estes
ramos e atividades profissionais. Isso equipamentos são obrigatórios, além de
porque é através dela que podemos atenuar terem fundamental importância.
os riscos do ambiente de trabalho que
podem causar problemas de audição nos Os EPIs são definidos pela NR 6, como todo
trabalhadores em um futuro próximo. dispositivo ou produto, de uso individual
O que acontece é que em todo ambiente utilizado pelo trabalhador, destinado à
profissional existem diversos tipos de riscos. proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a
Para cada um destes riscos, existem segurança e a saúde no trabalho.
Medidas de Controle que devem ser
Além de possuir essas características, para
aplicadas a fim de eliminar ou atenuar
ser considerado dessa forma é preciso que
cada um destes riscos para evitar
os equipamentos possuam Certificado de
Acidentes e Doenças Ocupacionais.
Aprovação – CA e estejam listados na lista
de EPIs do Anexo I da mesma NR 6
Dentre as Medidas de Controle de Risco,
está a aplicação dos Equipamentos de
Proteção Individual que, por sua vez, são Equipamentos de Proteção Auditiva
a última das medidas a serem tomadas. O
motivo é simples: os EPIs de Proteção C – EPI PARA PROTEÇÃO AUDITIVA
Auditiva, por exemplo, são aplicados no
trabalhador, ou seja, no receptor do risco. C.1 – Protetor Auditivo
Porém, antes de serem aplicadas as a) protetor auditivo circum-auricular para
medidas no receptor do risco, deverão ser proteção do sistema auditivo contra níveis
tomadas medidas tanto no próprio risco de pressão sonora superiores ao
(como por exemplo, eliminando o estabelecido na NR-15, Anexos n.º 1 e 2;
contaminante, quando é possível) quanto
no ambiente do trabalho. b) protetor auditivo de inserção para
proteção do sistema auditivo contra níveis
Assim, a Proteção Auditiva somente será de pressão sonora superiores ao
empregada quando todas as demais estabelecido na NR-15, Anexos n.º 1 e 2;
medidas forem insuficientes para a
eliminação daquele risco. Por este motivo c) protetor auditivo semi-auricular para
ela é tão importante. Procurar evitar todo proteção do sistema auditivo contra níveis
tipo de acidente e doença ocupacional é um de pressão sonora superiores ao
dever do empregador, bem como estabelecido na NR-15, Anexos n.º 1 e 2.
proporcionar um ambiente seguro aos
trabalhadores. Os modelos mais conhecidos são os
Proteção Auditiva: o que é isso? Protetores Auriculares, também conhecidos
como tampões ou “plugs“. Porém, também
Proteção Auditiva é o nome dado ao encontramos no mercado de EPIs os
conjunto de Equipamentos de Proteção protetores tipo “concha”, também
Individual destinados a proteger a audição conhecidos como “fone” ou “abafador“.
dos trabalhadores de uma empresa.
possível fator etiológico do caso
Definição
Perda Auditiva Induzida por Ruído (Pair) é a • Em condições normais, apenas a
perda provocada pela exposição por tempo exposição ao ruído não produz perdas
prolongado ao ruído. Configura-se como maiores do que 75dB em freqüências altas e
uma perda auditiva do tipo neurossensorial, do que 40dB nas baixas.
geralmente bilateral, irreversível e • A progressão da perda auditiva decorrente
progressiva com o tempo de exposição ao da exposição crônica é maior nos primeiros
ruído (CID 10 – H 83.3). 10 a 15 anos e tende a diminuir com a piora
dos limiares.
O ruído em excesso tem o poder de lesar
• Evidências científicas indicam que a orelha
considerável extensão das vias auditivas,
com exposições prévias a ruído não são
desde a membrana timpânica até regiões do
mais sensíveis a futuras exposições. Uma
sistema nervoso central.
vez cessada a exposição, a Pair não
progride.
O ruído em excesso tem o poder de lesar
• O risco de Pair aumenta muito quando a
considerável extensão das vias auditivas,
média da exposição está acima de 85dB(A)
desde a membrana timpânica até regiões do
por oito horas diárias. As exposições
sistema nervoso central. No órgão de Corti
contínuas são piores do que as
ocorrem as principais alterações
intermitentes, porém, curtas exposições a
responsáveis pela perda auditiva induzida
ruído intenso também podem desencadear
pelo ruído, pois suas células ciliadas
perdas auditivas. Quando o histórico
externas são particularmente sensíveis a
identificar o uso de protetores auditivos,
altas e prolongadas pressões sonoras, a
deve ser considerada a atenuação real do
chamada exaustão metabólica, com
mesmo, assim como a variabilidade
depleção enzimática e energética, e
individual durante o seu uso.
redução do oxigênio e nutrientes; com a
morte celular, o espaço é preenchido por A deficiência auditiva provocada pela
formações cicatriciais, o que resulta em exposição continuada a ruído pode
déficit permanente da capacidade auditiva. provocar diversas limitações auditivas
funcionais, as quais referem-se, além da
O American College of Occupational and alteração da sensibilidade auditiva, às
Environmental Medicine (Acoem), em 2003, alterações de seletividade de freqüência,
apresenta como principais características da das resoluções temporal e espacial, do
Pair: recrutamento e do zumbido (SAMELLI,
• Perda auditiva sensório-neural com 2004).
comprometimento das células ciliadas da Quando o indivíduo é portador de uma Pair,
orelha interna. que tem como característica ser
• Quase sempre bilateral. neurossensorial, ocorre uma redução na
• Seu primeiro sinal é um rebaixamento no faixa dinâmica entre o limiar auditivo e o
limiar audiométrico de 3, 4 ou 6kHz. No limiar de desconforto, provocando um
início da perda, a média dos limiares de 500, aumento na ocorrência de recrutamento
1 e 2kHz é melhor do que a média de 3,4 ou (fenômeno de crescimento rápido e anormal
6kHz. O limiar de 8kHz tem que ser melhor da sensação de intensidade sonora) e,
do que o pior limiar. portanto, um aumento da sensação de
desconforto. Isso é comum nos ambientes
de trabalho com elevados níveis de pressão
sonora.
O zumbido é um dos sintomas mais Sintetizando, Seligman (2001) indica como
comumente relatados pelos portadores de sinais e sintomas da Pair:
Pair, e provoca muito incômodo. Num
estudo com 3.466 trabalhadores a) Auditivos:
requerentes de indenização por Pair, Mc • Perda auditiva.
Shane, Hyde Alberti (1988) observaram uma • Zumbidos.
prevalência de zumbido de 49,8%. Destes, • Dificuldades no entendimento de fala.
29,2% afirmaram que o zumbido era o • Outros sintomas auditivos menos
problema principal. freqüentes: algiacusia, sensação de audição
“abafada”, dificuldade na localização da
As dificuldades de compreensão de fala são fonte sonora.
as mais relatadas pelo trabalhador portador
de Pair, cujo padrão de fala poderá sofrer b) Não-auditivos:
alterações, de acordo com o grau de perda • Transtornos da comunicação.
auditiva. • Alterações do sono.
• Transtornos neurológicos.
De acordo com os estudos de Hètu, Lalande
• Transtornos vestibulares.
e Getty (1987), o trabalhador apresenta,
• Transtornos digestivos.
como conseqüências da Pair:
• Transtornos comportamentais.
• Em relação à percepção ambiental:
c) Outros efeitos do ruído
dificuldades para ouvir sons de alarme, sons
• Transtornos cardiovasculares •
domésticos, dificuldade para compreender
Transtornos hormonais
a fala em grandes salas (igrejas, festas),
necessidade de alto volume de televisão e
rádio.
• Problemas de comunicação: em grupos,
lugares ruidosos, carro, ônibus, telefone.
Esses fatores podem provocar os seguintes
efeitos:
• Esforço e fadiga: atenção e concentração
excessiva durante a realização de tarefas
que impliquem a discriminação auditiva.
• Ansiedade: irritação e aborrecimentos
causados pelo zumbido, intolerância a
lugares ruidosos e a interações sociais,
aborrecimento pela consciência da
deterioração da audição.
• Dificuldades nas relações familiares:
confusões pelas dificuldades de
comunicação, irritabilidade pela
incompreensão familiar.
• Isolamento.
• Auto-imagem negativa: vê-se como surdo,
velho ou incapaz.