História Natural

IVAS – Pediatria
➢ A maioria das crianças (80%) apresenta
OTITE MÉDIA AGUDA: evolução favorável durante um episódio de
OMA, com resolução espontânea. Essa
➢ A OMA é definida como a presença de líquido
melhora independe da adesão ao tratamento
(efusão) preenchendo a cavidade da orelha
ou do tipo de medicação.
média sob pressão, com início abrupto dos
➢ A resolução espontânea fica evidente quando
sinais e sintomas causados pela inflamação
se opta por observação inicial, com melhora
dessa região.
dos sintomas em 60% dos pacientes depois de
➢ Epidemiologia:
24 horas e ausência de sintomas residuais em
o Em crianças menores de 15 anos de
80% das crianças após 2-3 dias, sem
idade, a otite média foi o diagnóstico
antibióticos
mais frequente, em especial nos 2
➢ Portanto, a história natural da OMA é
primeiros anos de vida
extremamente favorável em 70-80% dos
Fatores de risco: pacientes
➢ Do Hospedeiro:
Patogênese:
o Com relação à idade, a ocorrência do
➢ A OMA é mais prevalente no lactente e na
primeiro episódio de OMA antes dos 6
criança pequena. Essa predisposição decorre
meses é um fator de risco importante
de fatores anatômicos e imunológicos,
para a recorrência das OMA
característicos dessa faixa etária.
o A suscetibilidade genética é
➢ A OMA geralmente é desencadeada por um
importante na otite média
processo infeccioso (IVAS em geral).
➢ Ambientais:
➢ É comum a OMA ser precedida por IVAS ou
o Evidências epidemiológicas mostram
um.
que a OMA costuma decorrer de
infecções das vias aéreas superiores Microbiologia:
(IVAS), e que tanto IVAS quanto OMA ➢ Bactérias são encontradas em 50-90% dos
apresentam maior incidência nos casos de OMA com ou sem otorreia.
meses mais frios (inverno). ➢ O Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus
o As creches e os berçários representam influenzae não tipável e a Moraxella
um fator de risco considerável no catarrhalis são os principais otopatógenos
desenvolvimento da OMA, em especial bacterianos e frequentemente colonizam a
pela alta prevalência de infecções nasofaringe.
respiratórias, facilitando a ➢ A maioria dos patógenos da orelha média
contaminação viral entre as crianças deriva da nasofaringe, porém nem todos os
o Outro fator de risco de reconhecida patógenos da nasofaringe são otopatógenos.
importância é a exposição ao Culturas da nasofaringe obtidas durante
tabagismo passivo. episódios de OMA mostram entre 22-44% de
o O uso de chupetas de mamadeiras com pneumococo, 50-71% de H. influenzae não
bicos de cápsula tipo “empurra e puxa” tipável e 17-19% de M. catarrhalis.
também é considerado fator de risco
na recorrência das OMA
o Por outro lado, o aleitamento materno
é um fator de proteção;
 Sinais e Sintomas: Tratamento:
➢ São sintomas constantes a otalgia (criança que ➢ A história natural da OMA, por estudos de
manipula muito a orelha), o choro excessivo, a metanálise, indica que a resolução
febre, as alterações de comportamento e do espontânea ocorre em mais de 80% dos casos,
padrão do sono, a irritabilidade, a diminuição com melhora sem antibiótico, e geralmente
do apetite e até a diarreia. não ocorrem complicações
➢ Membrana Timpânica com hiperemia ou ➢ Caso elas não comecem a melhorar
opacidade, abaulamento, diminuição da rapidamente, o tratamento com antibiótico
mobilidade e otorreia aguda são sinais típicos. poderá, então, ser considerado.
➢ A otorreia define o diagnóstico, pois é ➢ A primeira recomendação muito importante é
necessária a presença de efusão ou líquido na tratar a dor com analgésicos,
cavidade da orelha média para estabelecer o independentemente de o antibiótico ser ou
diagnóstico de OMA. não administrado.
o Atualmente, a otorreia bilateral é um ➢ A segunda recomendação é dar antibiótico
marco que indica uma doença mais para OMA, seja ela bilateral ou unilateral,
grave, e a presença de otorreia desde que:
espontânea indica a certeza da o Criança possua 6 meses de idade ou
patologia. mais, com sintomas graves, como
otalgia e temperatura alta-39°C-.
Diagnóstico:
o Ou os sintomas já persistam por mais
➢ Fazer uma otoscopia e analisar a MT. A OMA
de 48h.
deve sempre ser confirmada pela otoscopia.
➢ A terceira recomendação na qual o médico
o São sinais de alteração da MT
deve dar antibiótico é na OMA bilateral em
encontrados na OMA: mudanças de
crianças com menos de 24 meses de idade,
translucidez, forma, cor, vascularização
sem sinais ou sintomas graves (otalgia
e integridade.
moderada há menos de 48 horas, temperatura
o O achado mais significativo no
< 39 °C).
diagnóstico da OMA é o abaulamento
o Ou, caso tenha entre 6-24 meses de
da MT, com sensibilidade de 67% e
idade sem sintomas graves, você pode
especificidade de 97%.
monitorar de perto a evolução do
➢ A OMA incide mais nos meses frios, na
paciente e, caso piore, dar antibióticos.
vigência ou sequência de uma IVAS e com
➢ Caso a criança tenha mais de 24 meses idade,
febre.
sem sinais ou sintomas graves, você pode
➢ A Academia Americana de Pediatria (AAP)
monitorar de perto ou prescrever antibiótico.
recomenda para o diagnóstico de OMA:
o Caso se decida por observar sem dar
história de início agudo de sinais e sintomas,
antibiótico, mas a evolução piorar ou
presença de efusão na orelha média, com
falhar em melhorar dentro de 48-72
sinais e sintomas de inflamação da orelha
horas, então, deve se dar antibiótico.
média. A AAP considera que o melhor método
➢ Caso o médico decida tratar da OMA com um
para diagnosticar efusão na orelha média é a
antimicrobiano, a AAP recomenda a
pneumo-otoscopia, uma vez que a efusão
amoxicilina.
reduz a mobilidade da MT
o Crianças com idade > 2 anos e com
sintomas mais graves devem tomar o
antibiótico por 10 dias.
 o Crianças entre 2-5 anos de idade com RINOSSINUSITE:
OMA moderada, por 7 dias;
➢ Rinossinusite é a inflamação da mucosa nasal
o Crianças < 6 anos também com OMA
e dos seios paranasais.
leve, entre 5-7 dias.
➢ A rinossinusite aguda (RSA) comumente é
➢ A amoxicilina pode ser dada se a criança não a
consequência de uma infecção viral de vias
recebeu nos últimos 30 dias, não tiver
aéreas superiores. Já a rinossinusite crônica
conjuntivite purulenta e não for alérgica à
geralmente tem etiologia complexa e
penicilina.
multifatorial.
➢ Existem algumas situações nas quais o
➢ Na faixa etária pediátrica a rinossinusite é
antimicrobiano por via oral deverá ser
definida de acordo com os seguintes critérios
imediatamente administrado:
diagnósticos:
o Crianças que sistemicamente não estão
o Presença de dois ou mais sintomas:
apresentando boa evolução, aquelas
▪ Obstrução/congestão nasal,
com doença grave ou persistente, e
rinorreia (anterior ou posterior), dor
aquelas com risco alto para
ou pressão na face ou tosse, sendo
complicações (idade < 6 meses,
que um dos sintomas,
comorbidades preexistentes como
obrigatoriamente, deve ser
malformações craniofaciais, síndrome
obstrução/congestão nasal ou
de Down e imunodeficiências).
rinorreia (anterior/posterior).
Prevenção: ➢ Esses sinais clínicos devem estar associados a
➢ Medidas ambientais alterações na endoscopia nasal (pólipos,
o Evitar a exposição à fumaça do tabaco, secreção purulenta, preferencialmente do
reduzir o uso de chupetas e diminuição meato médio, ou edema obstrução da mucosa
do tamanho do grupo das creches e/ou em meato médio).
berçários, bem como promover ➢ Ou alterações na tomografia de seios da face
aleitamento materno exclusivo por ao ➢ O uso da endoscopia nasal ou tomografia não
menos 6 meses ou mais. é obrigatório para o diagnóstico clínico da
➢ Vacinação doença, porém é aconselhável, pois sem esses
o Vacinas pneumocócicas conjugadas exames complementares o diagnóstico tende
(PCV), bem como a vacina da influenza a ser superestimado.
reduzem a OMA. ➢ Quando esses sintomas têm duração maior de
que 12 semanas (3 meses) é definida a
rinossinusite crônica (RSC).
o O paciente deve manter-se sintomático
durante as 12 semanas (3meses).~

RINOSSINUSITE AGUDA:

➢ A RSA é definida clinicamente com o início

abrupto de dois ou mais dos seguintes
sintomas:
o Obstrução/congestão nasal, secreção
nasal incolor e tosse (diurna e noturna).
o Os sintomas devem durar menos de 12
semanas
➢ É recomendado perguntar sobre sintomas Fisiopatologia:
alérgicos associados (espirros em salva, ➢ Os vírus mais comumente associados ao
prurido nasal, rinorreia aquosa) para resfriado comum são os rinovírus e o
diagnóstico diferencial. coronavírus. Entretanto, na faixa etária
➢ A RSA pode também ser dividida entre viral, pediátrica, vírus sincicial respiratório,
pós-viral e bacteriana (Figura 1). parainfluenza, influenza, adenovírus e
➢ Para o diagnóstico clínico da rinossinusite enterovírus também são prevalentes.
aguda viral ou resfriado comum, deve-se levar ➢ A partir de uma infecção viral da mucosa nasal
em conta a duração dos sintomas por menos ocorre uma cascata inflamatória e a ativação
de 10 dias. do sistema nervoso parassimpático. Como
o A maioria dos sintomas do resfriado consequência, desenvolve-se um edema,
comum melhora até o quinto dia da engurgitamento da mucosa, extravasamento
doença, sendo nesses primeiros dias de fluido, aumento do muco e bloqueio dos
muito difícil diferenciar um resfriado óstios de drenagem dos seios paranasais,
comum de uma RSA bacteriana ocasionando os sintomas de dificuldade
➢ A RSA pós-viral caracteriza-se por piora dos respiratória, secreção nasal e pressão facial.
sintomas após o quinto dia de evolução da ➢ A alteração da função e quantidade dos cílios
doença ou persistência dos sintomas por mais do epitélio nasal associada a alterações do
de 10 dias. muco e disfunção da barreira epitelial
➢ A rinossinusite bacteriana é definida quando predispõe o paciente aos quadros de RSA pós-
o paciente apresenta pelo menos 3 dos viral e bacteriana.
seguintes sinais e sintomas: o Streptococcus pneumoniae,
o Secreção nasal espessa/purulenta, dor Hemophilus influenzae e Moraxella
local intensa, febre maior que 38 ºC, catarrhalis são as bactérias mais
aumento da velocidade de frequentemente associadas à RSA.
hemossedimentação (VHS) ou proteína
Quadro Clínico:
C-reativa (PCR), “dupla piora” dos
➢ Além dos sintomas que definem a rinossinusite
sintomas.
(obstrução nasal, rinorreia, dor facial, tosse),
o A dupla piora ocorre quando o paciente
pacientes também podem apresentar
que já estava em processo de melhora
diminuição do olfato
dos sintomas apresenta nova
➢ Pode haver dor de garganta, irritação traqueal
exacerbação a partir do quinto dia de
e laríngea devido a respiração oral também.
evolução.
➢ Não há necessidade de exames
complementares para diagnóstico.

Tratamento:
➢ Rinossinusite aguda viral (resfriado comum:
o Não é indicada a utilização de
antibióticos na RSA viral, assim como o
corticosteroide tópico.
o Associações de anti-histamínicos (em
crianças alérgicas),
descongestionantes e analgésicos
podem ser benéficos no controle dos
sintomas em crianças maiores.
 o É recomendada a lavagem nasal com exposição a aeroalérgenos, intermitentes ou
soro fisiológico. persistentes.
➢ Rinossinusite aguda pós-viral:
o Lavagem nasal + corticosteroide tópico TONSILITES E FARINGITES:
nasal. ➢ Tonsilites e faringites são IVAS de ocorrência
o Antibióticos e anti-histamínicos não frequente e autolimitadas.
são indicados o Dor de garganta é a terceira maior
➢ Rinossinusite aguda bacteriana: queixa entre pacientes que procuram
o A diretriz americana orienta a serviços de emergência
prescrição do antibiótico para uso ➢ Na maioria das vezes, as crianças se
imediato ou a observação da evolução, recuperam rapidamente (3-4 dias), mas,
para iniciar o uso do antibiótico se não ocasionalmente, podem desenvolver
houver melhora dos sintomas em 7 complicações
dias ou se houver agravamento do ➢ As infecções em tonsilas palatinas e faringe
quadro a qualquer momento. são mais frequentemente de origem viral,
➢ Segundo o padrão de resistência bacteriana da mas podem ser causadas por bactérias,
população brasileira, no tratamento inicial especialmente o estreptococo beta-
utilizam-se antibióticos de primeira linha: hemolítico do grupo A, responsável pela única
o Amoxicilina (45-90 mg/kg/dia), ou infecção bacteriana na garganta cujo
amoxicilina-clavulanato de potássio tratamento com antibióticos está
(45-90 mg/kg/dia de amoxicilina com definitivamente indicado, com o objetivo de
6,4 mg/kg/dia de clavulanato de prevenir sequelas supurativas e não
potássio) supurativas.
Complicações da Rinossinusite ➢ Função das tonsilas:
Aguda: o Atuar como tecido imunocompetente
➢ A RSA bacteriana pode cursar com local, secretando imunoglobulinas nas
complicações que, apesar de raras, podem ser criptas (são capazes de produzir as 5
graves. As complicações podem ser divididas classes de imunoglobulinas – IgA, IgG,
em orbitárias, intracranianas e ósseas. IgM, IgD e IgE), com isso impedem a
➢ Os seguintes sinais e sintomas devem ser sinais replicação bacteriana e viral no trato
de alarme para complicações da RSA: respiratório superior, o que representa
edema/hiperemia periorbital, distopia do a primeira linha de defesa contra
globo ocular, diplopia, oftalmoplegia, doenças infecciosas na região.
diminuição da acuidade visual, cefaleia ➢ Incidência das Faringotonsilites:
intensa, edema frontal, sepse, sinais de o Transmissão através de gotículas de
meningite e alterações neurológicas saliva, com período de incubação de 1-
4 dias.
Diagnóstico Diferencial:
o As infecções de origem viral
➢ O principal diagnóstico diferencial da RSA correspondem a 75% dos casos em
bacteriana é a infecção viral de vias aéreas crianças menores de 3 anos
superiores.
➢ A rinite alérgica também é um importante Etiologia:
diagnóstico diferencial, em que o paciente ➢ Vírus, bactérias e fungos podem causar
geralmente apresenta sintomas relacionados a faringotonsilites
➢ Entre os vírus, os agentes mais comuns são
adenovírus, influenza, parainfluenza,
 coxsackie, vírus sincicial respiratório, herpes e Diagnóstico:
vírus de Epstein-Barr. ➢ Não da para saber apenas pelos sintomas
➢ Bactérias: EBHGA (20-30% das etiologias clínicos se a faringotonsilite é de origem viral
bacterianas), Haemophillus (15%), Moraxella ou bacteriana, porque há muita sobreposição
(15%), Staphylococcus aureus (20%), de sintomas.
pneumococo (1%) o Por isso, não é recomendado o
o Com exceção de situações individuais, diagnóstico de infecção pelo EBHGA,
parece não haver necessidade de baseada exclusivamente em sinais e
diagnóstico e tratamento das sintomas.
faringotonsilites causadas por ➢ Por outro lado, doenças cursando sem febre e
bactérias que não o EBHGA. com a presença de conjuntivite, tosse,
➢ Antes dos 3 anos de idade, a prevalência das rouquidão, coriza, exantema e diarreia
infecções bacterianas de orofaringe é baixa, sugerem fortemente uma etiologia viral.
em virtude da proteção fornecida pela Ig G ➢ O exame cultural da orofaringe é considerado
materna o padrão ouro para o diagnóstico de infecção
➢ As faringotonsilites por EBHGA são mais por EBHGA e apresenta sensibilidade de 90-
freqüentes na faixa de 3-15 anos de idade, e a 97%.
preocupação em relação a essa etiologia deve- o A maior desvantagem do método
se a seu potencial de causar infecções reside no tempo necessário (20-48
purulentas e invasivas, escarlatina, horas) para a obtenção do resultado.
glomerulonefrite e febre reumática, sendo ➢ O teste rápido de detecção do antígeno
altamente transmissível e capaz de estreptocócico é um método adequado, com
disseminar-se rapidamente em creches e especificidade de 95% e sensibilidade entre
escolas 80-90%. Dessa forma, um resultado positivo
no teste rápido não exige confirmação por
Manifestações Clínicas:
cultura e permite o tratamento imediato.
➢ Aspectos da história e do exame físico podem
o Porém, caso o teste rápido de antígeno
sugerir a origem viral ou bacteriana,
estreptocócio for negativo, precisa
infelizmente com baixa especificidade e
fazer o exame cultural. Caso for em
sensibilidade.
crianças.
➢ Coriza, obstrução nasal, espirros, rouquidão,
o Se for em adultos, o teste rápido
aftas (coxsackie ou herpes) e sintomas
negativo já descarta a possibilidade.
gastrointestinais associam-se frequentemente
o Essa técnica apresenta custo alto, que
a doenças virais, acompanhados ou não de
pode ser um fator limitante.
elevações da temperatura corpórea.
➢ Já a infecção por EBHGA costuma ter início
súbito, febre ≥ 38, dor de garganta e achados
no exame físico que incluem hiperemia,
hipertrofia e exsudato tonsilar, junto com
linfoadenopatia cervical anterior e subângulo
mandibular dolorosa.
o Sinais de envolvimento das vias aéreas
superiores (coriza, espirros) não
costumam estar presentes nas
infecções pelo estreptococo.
 impossibilidade de efetuar exame cultural ou
teste rápido de detecção do antígeno
estreptocócico (conduta ideal), recomenda-se
reavaliar em 48-72 horas todo paciente com
quadro clínico de faringotonsilite aguda.
➢ Os antibióticos de primeira escolha são a
penicilina e a amoxicilina.

➢ Tratamento Cirúrgico:
o Tonsilectomia é o procedimento
cirúrgico realizado com ou sem
adenoidectomia.
o Nos últimos anos, a remoção das tonsilas
palatinas tem sido realizada muito mais
por obstrução da via aérea superior do
Tratamento que por infecções recorrentes, e
Faringotonsilites virais: permanece como a segunda cirurgia
ambulatorial mais frequente em crianças
➢ Alívio dos sintomas com
o Pagina 1754.
analgésicos/antitérmicos e hidratação.
➢ Paracetamol, ibuprofeno e dipirona são
opções de eficiência semelhante no combate à
dor e à febre.

Faringotonsilites bacterianas:

➢ O tratamento com antimicrobianos encurta a

fase aguda da doença, diminui o potencial de
transmissão e reduz o risco de sequelas
supurativas e não supurativas associadas às
infecções por EBHGA.
➢ O emprego correto de antibacterianos até 9
dias após o início do quadro infeccioso é capaz
de impedir a febre reumática. Dessa forma, na