ANAMNESE
01 - Nome:
_______________________________________________________________________
Sexo: _______ Cor: ______________________
Data de nascimento: ____/___/___ Idade Cronológica: _________________________
02 - Residência: _______________________________________________________ nº _______
Bairro:___________________Cidade: ______________________ Fone:
_______________
03 - Escola:_______________________________________________________ Série:_________
04 - Pai:________________________________________________________ Idade:
___________
Profissão:______________________ Local de Trabalho:__________________________
Mãe: _____________________________________________________ Idade:___________
Profissão: ______________________ Local de Trabalho:
_________________________
05 - A mãe trabalha fora? _______ Em que horário?
________________________________
06 - Com quem ficam os filhos?___________________________________________________
07 - Quantas pessoas vivem na casa? _______ Quem são?
_________________________
_____________________________________________________________________________
08 - Nº de irmãos(nome e
idade):__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
CONCEPÇÃO
01 - Idade da mãe na época que engravidou:
______________________________________
Idade do pai na época em que a mãe engravidou:
____________________________
02 - Gravidez desejada ou acidental?
_____________________________________________
03 - Evitava filhos? _________ Com que?
___________________________________________
Qual era o remédio?
_________________________________________________________
Por quanto tempo? _________________________________________________________
GESTAÇÃO
01 - Como se sentia durante a gravidez?
__________________________________________
__________________________________________________________________________________
02 - Ameaça ou tentativa de aborto desta criança?__________ Em que mês?
_____________ Com que?_______________________________ Porque?______________
__________________________________________________________________________________
03 - Como era o seu relacionamento afetivo, social e sexual durante a gestação?
__________________________________________________________________________________
Como se sentia em relação a este relacionamento?
_________________________________
__________________________________________________________________________________
04 - Doenças durante a gestação:
( ) rubéola ( ) Toxoplasmose ( ) sífilis
Em que mês? ________________ Outras: ___________________________________________
05. Medicamentos tomados durante a gestação?
__________________________________
06. Exames: _____________________________________________________________________
07. Observações:
_________________________________________________________________
CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
01 - ( ) parto normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) induzido
( ) prematuro ( ) incubadora Quanto tempo?
_________________________
02 - Teve complicações durante ou após o parto?
__________________________________
Observações:
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO
SONO
01 - Tem ou teve quando pequeno algum distúrbio de sono?
_______________________
02 - Dorme bem? ____________ Desde quando?
____________________________________
03 - Baba a noite? _________ Desde quando?
______________________________________
04 - Pula quando dorme? ________Desde quando?
_________________________________
05 - Sua durante o sono? ________ Desde quando? ________________________________
06 - Fala dormindo? ________ Desde quando? _____________________________________
07 - Grita durante o sono? _______ Desde quando?
________________________________
08 - Range os dentes? ________ Desde quando?
____________________________________
09 - “Esbugalha” os olhos sem acordar? _______ Desde quando?
___________________
10 - É sonâmbulo? __________ Desde quando?
_____________________________________
11 - Dorme em quarto separado dos pais? ________ Até quando dormiu no quarto
dos pais? _____________ Qual a atitude tomada para separá-los?
___________________
12 - Tem cama individual? _________Dorme com outra pessoa?
____________________
13 - Vai sozinho para a cama ou precisa da presença de alguém?
__________________
Quem? __________Qual a atitude tomada para fazer a criança dormir?
_________
14 - Acorda vai para a cama dos pais?
____________________________________________
Observações:
_____________________________________________________________________
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ALIMENTAÇÃO
01 - Quanto tempo depois do parto recebeu a primeira alimentação?
______________
A criança pegou bem o seio?_________
02 - Mamadeira? _____________Até quando? _____________________________________
03 - Em que idade começou a receber alimentação salgada?
_______________________
DESENVOLVIMENTO
01 - Quando sorriu?______ Quando fixou a cabeça?________ Quando rolou?________
Quando arrastou?_________ Quando sentou?________ Quando engatinhou?_________
Quando ficou de pé?_______ Quando andou sozinho?_______ Caía e se machucava
muito quando começou a andar?
__________________________________________________
02 - Tinha ou tem alguma dificuldade para manipular objetos?
_____________________
03 - Sobe e desce escadas com um pé em cada degrau?
____________________________ 04 - Qual a mão dominante?______ Houve alguma
correção?_______________________
05 - Controle dos esfincteres: Anal diurno? ______ Vesical diurno? ______ Vesical
noturno? _____ Como foi ensinado o controle dos esfincteres?
______________________
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MANIFESTAÇÕES SINTOMÁTICAS E TICS
01 - Usou chupeta?________ Até quando?__________________________________________
02 - Chupou o dedo? ______ Até quando? _________________________________________
03 - Roe unhas?____ Puxa orelhas?______ Puxa cabelos?______ Morde os lábios?
____
04 - Fobia por pessoas?_______________Animais?
___________________________________
05 -Tem predileção por alguma coisa?
_____________________________________________
06 - Medos: Escuro ( ) Solidão ( ) Morte ( ) Doenças ( )
07 - Mente habitualmente ( ) Mentiu ( ) Em que idade?
___________________
08 - Tira coisas?_______ Quais? ___________________________________________________
09 - Fugas de casa? ______________________________________________________________
10 - Tem algum tic? ___________Quais?
____________________________________________
11 - Mudou de tic? _____________ Sequência?______________________________________
Atitudes tomadas? __________________________________________________________
12 - Observações:
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
SOCIABILIDADE
BRINQUEDOS
01 - Os prediletos?
________________________________________________________________
02 - Prefere brincar sozinho ou em companhia de outros?
__________________________
03 - Prefere crianças de que idade e de que sexo?
__________________________________
04 - Brinca cooperativamente?_______ Cria brinquedos próprios?
___________________
05 - Como trata os amigos?_______________________________________________________
06 - Brinca fora de casa?______ Onde?
_____________________________________________
DOENÇAS
01 - Seu filho teve algumas doenças(especifique a idade e o grau: leve,
moderada ou severa):
Sarampo?__________ Rubéola?__________ Catapora? __________
Coqueluche? _________ Difteria?_________ Gripes? ____________
Escarlatina?_________ Cachumba?_________ Pneumonia?________
Febres altas? _________ Amigdalites? ________ Sinusites?________
Poliomielites?_________ Encefalites?________ Meningite?________
Outras:____________________________________________________________________
02 - Era sadia?___________________________________________________________________
03 - Convulsões?__________ Com ou sem febre?__________ Com que idade?
__________
Descrição:_______________________________________________________________________
Orientação médica?________________ Remédios?
___________________________________
INFORMAÇÕES SOBRE AUDIÇÃO
01 - Alguma vez teve dúvidas sobre a capacidade auditiva de seu filho?
___________
Porque? ____________________________________________________________________
INFORMAÇÕES SOBRE A FALA E A LINGUAGEM
01 - Com que idade emitiu suas primeiras palavras?______________________________
Exemplo? __________________________________________________________________
02 - Com que idade a criança emitiu suas primeiras sentenças?__________________
Exemplo: __________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
(deve-se considerar pais, avós, tios, primos paternos e maternos)
01 - Nervosismo?_________ Quem?__________ Como?______________________________
02 - Deficiência mental?________ Quem?__________________________________________
03 - Doença mental?__________ Quem?____________________________________________
Internado?______ Quantas vezes?_______ Sintomas ou
diagnósticos:_____________
_______________________________________________________________________________
04 - Alcoolismo?_______ Quem?
___________________________________________________
05 - Jogo? ________ Quem? _______________________________________________________
06 - Fuga?_______ Quem? ________________________________________________________
07 - Asma?________ Quem? _______________________________________________________
08 - Alergia?________ Quem?
______________________________________________________
09 - Convulsão?________ Quem?
___________________________________________________
10 - Suicídio?__________ Quem?___________________________________________________
11 - Homicídio?________ Quem?
___________________________________________________
12 - Problemas de audição? ____________ Quem?
__________________________________
Causa do problema:_________________________________________________________
13 - Problema da fala? __________ Quem? _________________________________________
14 - Problema de aprendizagem? __________ Quem?
_______________________________
15 -
Observações:_________________________________________________________________
AMBIENTE FAMILIAR
01 - Pais vivem juntos?______ Separados a quanto tempo?
__________________________
São casados? ______ Amasiados?______ Se casados e separados vivem sós? _____
em companhia de outros?__________ O pai?_______ A mãe?______
02 - Os pais vivem bem? _________________________________________________________
03 - Com qual dos pais se dá melhor?
_____________________________________________
04 - Como se relaciona com os irmãos?
___________________________________________
É ciumento? ________________________________________________________________
05 - Existem outros familiares que interferem na educação da criança?
___________
Qual? ______________________________________________________________________
06 - Há educação religiosa? ______ Qual? _______________ É rígida?
_________________
07 - Quais as formas usuais de castigos e punições?
______________________________
08 - Observações:
________________________________________________________________
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ESCOLARIDADE
01 - Frequentou alguma escola? _______ Quais?
___________________________________
02 - Nos primeiros dias ofereceu resistência a ficar na escola sem a mãe?
__________
03 - Gosta da escola? _______ Fala nela? _________ Gosta da professora?
___________
04 - Qual(is) seu(s) rendimento(s)?
________________________________________________
05 - Os pais o ajudam? _________.É castigado quando tira más notas?
_____________
06 - Gosta de estudar? ________ Quer ser o primeiro aluno?
________________________
07 - Dificuldades na escrita? _____Alguma outra dificuldade?
______________________
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08 - É irriquieto na classe? _______________________________________________________
09 - Foi reprovado? _________ Quantas vezes e em que ano?
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Observações Gerais:
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Dados significativos:
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Conclusão:
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Data: ____/____/____
Realizado por: ___________________________________________