Prescrição médica

DIETA

Via Oral:

 Dieta VO livre: para pacientes sem comorbidades.

 Dieta VO hipoglicídica: para pacientes DMII
 Dieta VO hipossódica: para pacientes HAS
 Dieta VO sem irritantes: para pacientes com comorbidades digestivas.

Via enteral:

 Indicações: pacientes IOT, pacientes sedados, pacientes com dificuldade de deglutição, caquéticos ou
consumidos. Paciente AVC?
 Dietas universais: fresubin, nutrison e diben (passamos para a maioria dos pacientes).
 Dieta Diason: para pacientes diabéticos.
 Dieta Renal vit.: para pacientes com DRC (geralmente esses pacientes tem certa restrição de eletrólitos
e minerais, além disso também apresentam certa restrição proteica. Assim, classificamos o estágio da
doença em que o paciente se encontra e manuseamos a dieta mais adequada). OBS: Até estágio 4 da
DRC a dieta deve ser hipo a normo proteica (0,8-1,0). Quando o paciente sai do estágio 4 de DRC (5)
ou paciente já dialítico deve-se fazer dieta hiper proteica (1,6g/kg).

Como fazer prescrição de dieta enteral: Dieta via SNE fresubin (depois escolher a concentração e sempre
começar da menor para maior verificando a aceitabilidade do paciente. Temos as concentrações = 1.0 | 1.2 |
1.5. Além disso, deve-se colocar também a velocidade em ml/h e inicia-se também pela mínima (20, 30, 40,
45, 50). OBS: Primeiro mexe no ml/h e quando não consegue mais mexer no ml/h podemos então alterar a
concentração. Mesmo se houver efeitos colaterais, NÃO SUSPENDER A DIETA, apenas considerar reduzir
a vazão de ml/h tal qual a quantidade que foi escalonada.

 Exemplo: Dieta via SNE fresubin 1.0 20 ml/h + ABD 20 ml (fixo).

Para sabermos a quantidade de dieta que deve ser administrada devemos calcular a Taxa metabólica basal,
sendo que Mulheres (1200-1300) e Homens (maior ou igual 1700) -> aproximadamente 22-25 kcal/kg.

Começa-se a dieta aos poucos e vai progredindo até chegar ao valor que achamos na TMB. Isso por que pode
ter algumas complicações como: náuseas, vômitos (que pode ocorrer bronco aspiração desencadeando
infecção). Outra queixa comum é a diarréia (nesse caso devemos entrar com medidas anti diarreicas, repoflor,
tiofan e em último caso imosec.
  Protocolo de resíduo +: ao aspirar da sonda e aspirar mais de 200ml significa que o paciente não está
absorvendo. Deve-se diminuir a dieta.

SORO

Exemplo 1: SF 0,9% 500ml EV 8/8h. Para paciente que deve ter cautela maior (idoso, cardiopatas...) deve-se
acrescentar uma “OBS: correr os 500 ml em 8hrs”

Exemplo 2: SF 0,9% 500 ml EV BIC Á 60ml/h. Bomba de infusão geralmente é utilizada em leitos de UTI.
O 60 ml/h foi pela divisão de 500ml por 8 (quantidade de horas em que queremos administrar). Para calcular
quanto de soro devemos administrar utilizamos 35-55ml /kg. Para pacientes com restrição de hidratação
consideramos 800-1000ml/dia.

Exemplo 3: Scalp salinizado / heparinizado (também chamado de acesso salinizado). Heparinizado pois deve-
se fazer heparina pós medicação para manter o acesso usável, pode-se manter esse acesso por 3 dias, mais que
isso o paciente sofre com risco de infecção.

ANALGÉSICO

 Dipirona 1 amp. ou 2ml ou 1g + ABD 18 ml EV 6/6h se dor ou febre. OBS: considera-se febre acima
de 37,8.
 Se a pessoa refere mal estar ao fazer a prescrição desse jeito fazemos diluído com SF 0,9% 100 ml.

ANTI EMÉTICO

o Plasil 01 ampola (ou 2 ml ou 10mg) + ABD 18 ml EV 8/8h se náuseas ou vômitos

Caso paciente relate síndrome extrapiramidal muda-se o medicamento, por exemplo:

o Ondasetrona 8mg SF 0,9% 100ml

PROTETOR GÁSTRICO
 o Omeprazol 20mg EV pela manhã em jejum. Para pacientes com hemorragia digestiva alta, ulcera,
refratários utilizamos uma dose de 80mg.

MEDICAÇÕES ESPECÍFICAS

Fazer a prescrição da via mais interna para via mais externa: EV, IM, SC, VO, inalatória, tópica e CCG.

 Antibióticos
 Corticoides (não diluir hidrocortisona)
 Insulina
 Anti-hipoglicemiante

EX da aula: Paciente PAC + HAS + DMII

Além, dos itens anteriores já prescritos vamos adicionar outras medicações para a melhora do quadro. Inicia-
se primeiro os medicamentos da via mais interna para mais externa (EV, IM, SC, VO, inalatório e tópico).
Considera-se que os passos anteriores já foram prescritos. Então:

 6- Ceftriaxona 1g EV 12/12 h D0/D7 i:07/02. Se o ATB for mais de 1 dose por dia começa em D0.
Nesse caso foi de 12/12hrs, então começamos em D0.

Esse ATB acima prescrito cobre gram + e – porém queremos cobrir também germes atípicos para o tratamento
da PAC, então iremos associar um macrolídeo.

 7 - Azitromicina 500 mg VO 24/24h D1/D5 i: 07/02. Quando o medicamento é só 1 vez ao dia começa
D1. OBS: Põe os D somente em ATB e antifúngico.
 8- Corticóide: Hidrocortisona 500mg (dose de ataque, Pronto Socorro) 200mg 100mg 8/8h ou de
12/12h

Todo paciente diabético que usa medicamento VO, quando internado suspende medicação VO e deixa
esquema de insulina para ele.

 9- Insulina regular SC conforme: 200-230: 02 UI 231-281: 04 UI 282-332: 06UI 333-383: 08 UI e ≥

384: 10 UI;

Se o paciente já usava insulina deve-se manter e observar. Antes de 180, não fazemos nada.
Para casos de hipoglicemia:

 10- Glicose hipertônica 50% 40ml (4 ampolas) EV em bolus se GC ≤ 70.

Em protocolos atuais realizamos a glicose somente se houve rebaixamento da consciência. Se não houve,
oferecemos carboidrato ao paciente. Porém, na prática fazemos a glicose hipertônica.

Paciente que já faziam uso de medicamentos contínuos devemos manter. Por exemplo:

 11- Losartana 50mg VO 12/12 hrs.

Para paciente tabagista com broncoespasmo, sibilando podemos fazer:

 12- Salbutamol 100 mcg 2 jatos 8/8 h

Outras prescrições:

 13- Cuidados clínicos gerais (SSVV + CCG 6/6hrs)

 14- Glicemia capilar de 8/8hrs
 15- Mudança de decúbito 3/3hrs
 16- Quantificar de urina (para pacientes renais).
 17- O2 em cateter nasal 2l/min se sat menor ou igual a 92%

ATIVIDADE:

MLS, 56 anos, hipertenso em uso de nifedipino 20 mg 12/12, DM 2 em uso de glibenclamida 5mg 12/12h.
Relata ser tabagista há 20 anos. Comparece relatando dispneia intensa, progressiva, com piora há 10 dias,
relata dispneia aos repousos, sensação de afogamento ao se deitar, e edema de membros inferiores

Ao exame: FR 26 FC 110 PA: 80x60 sat: 88 afebril. MVF diminuído com estertores bi basais. RCR 2 tempos
sem sopros. Abd globoso inocente. MMII edema maleolar 3+

Exames alterados: ureia: 220. CR: 5,0. K:6,0. ECG: sinais crônicos de DAC. RX: padrão congestivo bi basal
e sinais de DPOC. Eco TT : FE : 30%.

Comorbidades prováveis: HAS, DMII e ICFER descompensada e DPOC não exacerbada

Prescrição:
1- Dieta VO hipossódica e hipoglicídica, para HAS e DM II sem irritantes

2- Acesso salinizado

3- Dipirona 1 amp + ABD 18 ml EV 6/6h se dor ou febre

4- Plasil 01 ampola + abd 18 ml EV 8/8h se náuseas ou vômitos

5- Omeprazol 20mg EV pela manhã em jejum

8- Salbutamol 100 mcg 2 jatos 8/8 h

9- Hidrocortisona 100

10- Furosemida 40mg EV 2/2 horas

11- Dobutamina 2 ampolas (40ml) + SG 5% 210ml EV BIC 10 ml/h

13- Insulina regular SC conforme: 200-230: 02 UI 231-331: 06 UI 332-382: 08UI >383: 10UI

14- Glicose hipertônica 50% 40ml (4 ampolas) EV em bolus se GC < ou igual 70

15- SSVV e CCG 6/6 h

16- Glicemia capilar de 8/8hrs

18- Fisioterapia respiratória

19- O2 em cateter nasal 2l/min

 Insuficiência Cardíaca
DIAGNÓSTICO

 2 critérios maiores
 2 menores e 1 maior

O diagnóstico clínico através dos critérios de framingham. Solicita-se o eco entra quando há dúvida
diagnóstica, e também auxilia a verificar fração de ejeção.

Classificação de NYHA

I - Assintomático

II - Dispneia aos grandes esforços

III - dispneia aos moderados esforços

IV - Dispneia aos pequenos esforços/repouso

TRATAMENTO

Medicamentos que impactam a sobrevida:

  IECA/BRA (iniciar em pacientes NI). Obs as contra indicações de IECA/BRA: Cr sérica > 1,8. TFG
<30, estenose de artéria renal, gestação, angioedema.
 BB seletivo (NI + NII): iniciar apenas se paciente compensado; principalmente Carvedilol,
medicamento de progressão até máxima dose tolerável pelo paciente (3,125mg a 25mg).
 Espironolactona (NIII ou FE< 40)
 Entresto (BRA + inibidor de neprilisina): pode entrar desde NI, porem suspendendo IECA/BRA,
inibidor de sglt2 (promove glicosúria)

Medicamentos que melhoram sintomas:

 diurético (furosemida)
 hidralazina + nitrato (quando não pode usar IECA/BRA, também promovem vasodilatação).

TIPOS DE PACIENTES

IC FER (sistólica ou esquerda): Sintomas pulmonares como edema agudo de pulmão

IC FEP (diastólica ou direita): Sintomas sistêmicos como refluxo hepatojugular

o Quente e seco: boa perfusão e sem sinais de congestão

o Quente e úmido: congestão; deve-se prescrever diurético e melhorar mecanismo de retorno venoso.
Pode usar Hidrazalina+Nitrato, mas o mais indicado é usar o tridil (nitroglicerina).
o Frio e seco: paciente com má perfusão e sem sinais de congestão.
o Frio e úmido: má perfusão, hipotensão. Deve-se iniciar o uso de droga vasoativa como noradrenalina
ou dobutamina.

Exemplo: Noradrenalina 5 ampolas + SG 5% 180ml EV BIC. OBS: em1 ampola de noradrenalina temos 4ml.

Dobutamina 1 ampola + SG 5 % 230 ml EV BIC (configura uma subdose) então usar dobutamina dobrada
Dobutamina 2 ampolas (40ml) + SG 5% 210ml EV BIC 10 ml/h.

Para calcular a dose de dobutamina, determina-se o valor de referência de 2,5 a 20 mcg/min e para calcular
que dosagem estamos usando utilizamos a fórmula -> mlh x 16,6/P.
 Doença Renal
DRC: Ocorre quando há diminuição da relação córtex- medula, ou apresenta atrofia do mesmo. Geralmente
em pacientes com HAS e DMII descompensada. Provavelmente o paciente será dialítico. Para provas de
residência necessário estagiar, fazer clearence.

DOENCA RENAL AGUDA

Pré renal: paciente apresentando um quadro de desidratação ou hipovolemia. Ex hipovolemia: choque, sepse,
ICC. É necessário saber diferenciar pelo tratamento. Quando o tratamento não é realizado adequadamente
evolui para IRA renal.

 Tratamento: hidratação.

Renal (necrose intrínseca aguda): única das agudas em que será necessário diálise a curto prazo (entre 14-21
dias). Pacientes em UTI podem apresentar uma piora renal seja pelo uso de ATB ou pelo contraste em exames
-> alguma causa externa está causando a necrose tubular água. Aí leva para diálise para obter a restauração.
Tratamento: hemodiálise a curto prazo (14 – 21 dias).

Principais causas:

 Pré renal prolongada

 Excesso de AINES também podem levar a DRA.
 Assim como ATB (aminoglicosídeos). ATB como ceftriaxona, clindamicina e oxacilina não preciso
me preocupar com a função renal.
 Acidente ofídico
 Rabdomiólise
 Contraste: extremamente nefrotóxico. Para evitar o paciente deve ser muito bem hidratado antes e
depois do exame.
 Anabolizantes
 Sepse: estresse oxidativo

Pós renal: o tratamento consiste basicamente em resolver a causa da obstrução

 Obstrução: litíase renal

 HPB: passa SVD
 neoplasia
Como diferenciar renal e pré renal: solicita-se exames (Ur, Cr, Na+, K+, EAS com excreção de NA, ECG,
gasometria arterial (analisar acidose metabólica), Rx de tórax).

 Fração de ejeção de NA (fena): ≤ 1,1 é pré renal e se for ≥ 1,2 é renal.

 Cilindros hialinos -> pré renal
 Cilindros granulomatosos -> renal

Critérios para diálise: síndrome urêmica, acidose metabólica refratária, hipercalemia refratária, EAP e
toxinas.

CORREÇÃO DE ELETRÓLITOS

POTÁSSIO: K (VR) 3,5 – 5,5

Reposição VO: para paciente com potássio 3 -3,5.

 Slow K 600mg VO 8/8h p/ 5 dias

 KCL 6% 10 – 30ml VO 8/8h p/ 5 dias.

Para pacientes com K+ < 3 é necessário fazer reposição EV:

 KCL 10% 4 ampolas (40ml no total) SF 0,9% 210 ML EV BIC correr em 6h ou correr à 40ml/h
 KCL 19,1% 02 ampolas (20 ml) SF 0,9% 230 ML EV BIC correr em 6h ou correr à 40ml/h

Sempre se tiver na dúvida se o potássio está baixo ou não, solicita-se também o Magnésio (Mg+). Mg baixo
≤ 1,5. Geralmente repõe magnésio em situações que o potássio está < 3. Para reposição de Magnésio (temos
concentrações de 10% e 20%):

 Sulfato de Mg+ 10% 2 ampolas SF 0,9% 100 ml EV 10-20 min

 Sulfato de Mg+ 20% 1 ampola SF 0,9% 100 ml EV 10-20 min

Para Potássio ≥ 6, hipercalemia, configura-se uma predisposição de excitação da membrana cardíaca. Paciente
pode estar apresentando extrassístoles (batimento antecipado, ectópico) no eletro ou monitorização. Quando
a extrassístole vem sozinha chamamos de isolada, quando há duas é pareada e quando há 3 é uma arritmia.
Porém somente 3, configura-se uma arritmia não sustentada.

Além disso, essa extrassístole pode ser ventricular ou supra ventricular. Significa que os batimentos, em
situações supraventriculares, estão acontecendo acima do nó AV.

Fisiologia do batimento cardíaco: nó sinusal -> AD -> AE -> NÓ AV -> fibras de HIS- PURKINJE ->
despolarização ventricular (SEPTO IV) -> paredes livres dos ventrículos (do endocárdio ao epicárdico) ->
bases ventriculares.
  OBS: Se for ventricular o QRS é aberrante, alargado. Enquanto que supra ventricular o QRS é fininho,
menor.

Então para evitar essa alteração, em pacientes com potássio > 6, utilizamos Gluconato de cálcio -> para
estabilizar a membrana, para potássio acima de 6. Para evitar que o paciente entre em arritmia. Porém na
literatura recomenda-se quando já há alteração no eletro.

 Gluconato de cálcio 10% 10 ml SF 0,9% 100ml EV 8/8h

Voltando as medidas de espoliação de K+ alto:

 Beta 2 de curta
 Sorcal: resina de troca. Diluir o sachê em 100 ml de água. Troca de cálcio por potássio.
 Furosemida
 Solução polarizante é a primeira medida nos livros, mas na prática deixamos por último (glico
insulina). Essa situação de aumentar e diminuir glicose faz com que a célula capture o potássio.
- SG5% 250ml
- Insulina regular 10 UI
- GH 50% 50 ml
OBS: esses 3 juntos em EV BIC 4-6h
 Se nenhuma dessas medidas resolver mandamos para diálise.

BICARBONATO DE SÓDIO

Pacientes com diminuição de NaHCO3 apresentam-se em acidose metabólica. Devemos repor:

- PH < 6,9
- NaHCO3 < 9
 NaHCo3 8,4% 250ml EV correr em acesso central (não tem tempo fixo, depende da condição do
paciente, 10 -20 min).

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

INTRODUÇÃO
Duas doenças principais e diferentes são abordadas dentro de DPOC (asma brônquica e enfisema pulmonar).
Enquanto que a asma tende a aparecer na infância e sofrer resolução ao longo dos anos, o enfisema pulmonar
está mais presente na idade adulta e relaciona-se a fatores etiológicos como:

 Tabagismo
 Fogão a lenha
 Carvoaria
 Deficiência de alfa 1 antitripsina (pode gerar tanto DPOC quanto cirrose hepática). Para saber se o
paciente apresenta essa deficiência, basta pedir a dosagem sanguínea, suspeitamos de questão genética
em pacientes jovens.

QUADRO CLÍNICO
1) tosse seca ou produtiva (Paciente pode ser hiperssecretivo por conta de modificação estrutural da
musculatura ciliar...)
2) Dispneia
3) Alteração do padrão respiratório (uso de musculatura acessória, retração de fúrcula).

DIAGNÓSTICO
 Espirometria: é realizado em paciente ambulatorial, pacientes que estão compensados. É utilizado para
classificar o paciente na escala GOLD. Para confirmar o diagnóstico de DPOC.
 Prova broncodilatadora: VEF1 / CVF

CLASSIFICAÇÃO GOLD:

I- Pacientes assintomáticos. Necessário fazer uso de B2 de

curta durante crises. Leve.
II- Pacientes apresentam mais sintomas e mais crise. Deve
associar B2 de longa ação. Moderado.
III- Deve-se associar além dos anteriores, inicia-se o uso de
CI. Grave
IV- Além dos anteriores, pode ser necessário:
 O2 domiciliar (Sat O2 < 88%, pao2 ≤ 56%, HT ≥ 56 %,
padrão clínico do paciente, padrão respiratório).
 Uso de azitromicina continuo ou corticoide sistêmico?

O paciente GOLD 4 pode ser portador de Cor pulmonale, condição em que o aumento da pressão pulmonar
gera sintomas cardíacos, ocasionando aumento de PSAD. Sobrecarga atrial direita é vista no eletro com
aumento da amplitude da onda P (P apiculada). Se houver, realiza-se além do tratamento de DPOC, o
tratamento de IC direita.

Como prescrever o O2:

 O2 em cateter nasal 4l/min 16 horas / dia
OBS: Orientar sobre risco de explosão ao fumar em uso de O2.

CLASSIFICAÇÃO ABE (mais utilizado na prática)

A -> poucos sintomáticos, pouquíssimas exacerbações no ano. Corresponde a GOLD I
B -> corresponde a GOLD II.
E -> paciente exacerba várias vezes. Corresponde à GOLD III e IV.

DIAGNÓSTICO PRESUMIDO
 Quadro clínico
 Exposição
 Rx de tórax sugestivo (hiper transparência, alargamento e retificação de arcos costais, coração em
gota e retificação de cúpula diafragmática).

COMO DIFERENCIAR EXACERBADO DE INFECTADO

Exacerbado:
 Tosse secretiva (hialino)
 Dispneia
 Alteração de padrão respiratório.
Infectado:
 Tosse produtiva (alteração da cor do escarro, amarelado, purulento, esverdeado, amarronzado)
 Dispneia
 Alteração do padrão respiratório.
 Febre não é critério para diferenciar como infectado.

Quando o DPOC é exacerbado seu tratamento consiste tratado no ABE ou na classificação GOLD. Porém
quando o DPOC é infectado além do tratamento da classificação ABE, utiliza-se também antibióticos.

Pneumonia
INTRODUÇÃO
DPOC exacerbado + PAC é possível acontecer.
DPOC infectado + PAC não é possível, haja vista que são diagnósticos diferenciais.

A diferenciação de um quadro de PAC para um DPOC infectado se dá pelo RX. No Raio X da PAC há achados
sugestivos para suspeitarmos da mesma.
  Principal germe causador de PAC: pneumococo
 Paciente DPOC ainda pode ter: H influenzae e M catharralis
 DMII/ etilista: K. pneumoniae
 Paciente drogaditos, usuários de cateter, dialíticos/ dispositivos: S. aureus -> vancomicina. Em S.
aureus tende a dar derrame pleural feio.
 Atípicos: clamídia, Mycoplasma e legionella (ar condicionado).
Vacinação contra H. influenzae e pneumococo

QUADRO CLÍNICO
 Dor torácica
 Dispneia
 Tosse
 Febre...

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de PAC é clínico, porém podemos pedir Rx de tórax, eletro (avaliar dor no peito), exames
laboratoriais (principalmente Cr e Ur) e Gasometria em alguns casos. Extremos de idade tem maior chance de
complicar, assim como derrame pleural (parábola de damoiseau), pneumonia Lobar (sinais de gravidade).

A 1 : ambulatorial
>= 2: hospitalar
>= UTI

TRATAMENTO HOSPITALAR:
CEFALOSPORINA + MACROLÍDEO

 Ceftriaxona 1g EV 12/12 horas Azitromicina 500 mg VO 24/24 h

Ou + ou
 Ceftriaxona 2 g VO 24/24 horas Claritromicina 500 mg EV 12/12h por 07 dias

OUTRO:
 Amoxicilina 500 mg EV 8/8 horas + Macrolídeo
OUTRO
 Clavulin 1,2g EV 8/8 horas + Macrolídeo

OUTRO
 Levofloxacino 500 mg EV 12/12 horas por 7 dias
 Levofloxacino 750 mg EV 24/24 horas por 7 dias
Porem apesar de ter boa cobertura, o levofloxacino é de uso indiscriminado, então pode haver falhas
terapêuticas, e deve-se evitar usar em ambiente hospitalar.

Síndrome Coronariana Aguda

Síndrome coronariana crônica: Ao longo dos anos ocorre deposição da placa de ateroma nos vasos,
situação essa intensificada por tabagismo, HAS, DMII, história familiar e dislipidemia. De acordo com alguns
estudos, podemos falar que o paciente que possui 3 ou mais fatores desses acima supracitados possuem o
diagnóstico de paciente portador de doença coronariana.

Toda essa situação, faz com que se inicia um processo inflamatório no vaso trazendo Interleucina,
macrófagos, posteriormente plaquetas para o local. Com o tempo, a placa de ateroma vai aumentando e
diminuindo a luz dos vasos, consequentemente também a passagem de sangue, e assim o paciente começa
a ter sintomas.
  Angina Estável: dor ao esforço com melhora ao repouso. Esse paciente deve ser triado com algum
teste de esforço para avaliar em que grau se encontra. Ex: teste ergométrico (deve-se preocupar
quando dor no teste, hipotensão, arritmia, Bloqueio de ramo esquerdo, ou apresentar algum tipo de
infra no teste (retificado ou descendente). Pode realizar também cintilografia após teste ergométrico.

Paciente evolui para angina instável se não tratada: dor fixa mesmo em repouso ou atividade. Melhora com
uso de vasodilatador como o nitrato.

IAM S/ST: paciente com infra ou ecg normal. Nos infartos passa a ter agregação plaquetária; não obstruiu
completamente. Acometimento da parede subendocárdica.

IAM com supra: obstruiu totalmente o vaso. Acometimento Intramural (toda a parede).

Paciente no BOX, monitorado e com acesso venoso:

1- ECG (10 minutos)
2- Trombólise (realizar em até 12 horas)

 Pode administrar fibrinolítico (alteplase). Tempo de porta agulha (realizar em 10 minutos, antes
era 30).
o Alteplase: 2 caixinhas, 4 frascos. Pó + liquido diluente (50mg em 50ml). Primeiro faz
15 ml EV in bolus e reserva os 35 ml restantes. Depois faz 50ml EV BIC em 30min e
por último, faz os 35 ml reservados EV BIC em 60 min.
o Como saber se funcionou? Dor melhorou, supra diminuiu amplitude.
 Avaliar colocação de stent (angioplastia). Tempo de porta balão (90-120 min) (caiu para 60
minutos dentro do serviço). Angioplastia e CATE são coisas diferentes: CATE é o exame
diagnóstico, porém para fazer angioplastia é necessário o CATE.

3- Solicitar enzimas (mesmo se tiver supra)

 Para diferenciar angina instável de IAM sem supra pede marcadores de lesão. Solicitar
enzimas troponina (eleva por 14 dias e depois cai, eleva em 3-5 horas) e CK MB (eleva em
3-5 horas e em 3 dias já cai).

4- Avaliar o prognóstico do paciente killip kimball

I- Paciente está infartando, mas não consegue visualizar complicações ao infarto. Ex: B3/ B4,
EAP ou crepitação.
II- Presença de 3 bulha ou crepitações bi basais
III- EAP (crepitação em mais de 2/3 da área pulmonar)
IV- Choque cardiogênico

Se o paciente após alguns dias voltar a ter os mesmos sintomas da admissão como saber se ele tá infartando
de novo? Dosa CK mb e fecha diagnóstico desde que o valor venha 2,5 a 3 vezes maior o VR (Ex: a partir
de 75 já que o VR é 25).

TRATAMENTO (MONABCHEIC)

Morfina: (refratariedade da dor mesmo ao uso de nitrato, EAP (pois ajuda a diminuir a pré carga). Morfina
2mg/ml ou 10 mg/ml. Cuidado, pois, pode gerar rebaixamento respiratório. CI: infarto de ventrículo direito.

O2: se Sat ≤ 92%

Nitrato: melhorar dor. Isordil. Não fazer em se uso de Viagra em atividade (sildenafila mais potente e dura
24h e tadalafila menos potente e dura até 36h), hipotensão, VD acometido.

AAS: 300 mg dose de ataque, 100 mg dose de manutenção. Se paciente > 75 da dose de manutenção

BB: metoprolol (EV) 5mg 5 em 5 minutos 3 vezes. Pode chegar até a dose de manutenção de 200 mg.
contraindicação se IAM por uso de drogas (fazer BCC), BAV, marca-passo, bradicardia.

Clopidogrel: 75 mg dose de manutenção, 300 mg dose de ataque.

Heparina: de baixo peso molecular, como enoxaparina. Ex: clexane 1mg/kg/dose de 12/12 horas. CI:
alteração de função renal diminui a dose e faz 0,75 mg.

Estatina: qualquer uma desde que use dose potencializada. Ex: sinvastatina 80mg.

IECA: evitar remodelamento cardíaco.

Corticina: 0,5 mg 1x ao dia (só no momento agudo). Efeito Colateral: diarreia,

OBS: pacientes maiores de 75 anos faz só dose de manutenção (AAS e clopidogrel), pois são antiagregantes
plaquetários e podem ocasionar hemorragia.

Infarto de VD causa paralisia da parede da câmara, gerando choque cardiogênico: contraindicado uso de
morfina, Beta Bloqueador e nitrato

 Acometimento de paredes

DII, DIII e aVF: parede inferior; observar V3R e V4R, que indica alteração em VD, o que contraindica
medicações

DI e aVL: lateral

V1 e V2: septal

V1 e V4: anterosseptal

V1 e V6: anterior extenso

V7 e V8: posterior

Acidente Vascular encefálico

1) AVE isquêmico

Há a presença de déficit focal (alteração de marcha, desvio de rima, alteração de fala. A principal etiologia
é o cardioembolismo (trombo formado a partir de uma fibrilação atrial ou Flutter atrial)

 Na FA há ausência de onda p, QRS estreito já que é algo SV, ritmo irregular, ondas “f”.
Enquanto que no Flutter percebo as ondas “f´”.
  Toda FA deve ser anticoagulada. Em AVE pequeno pode demorar de 3-5 dias para iniciar;
AVE moderado iniciar de 7-14 dias e se for maior após 21 dias.
 Tríade de virchow (lesão endotelial, estase sanguínea e hipercoagulabilidade). O trombo se
desprende e vai para as artérias cerebral média, anterior e posterior. Fazer eletro,
ecocardiograma TT (para saber se outros trombos também não vão se desprender).

Outra etiologia é a ateromatose que consiste na formação de placa de ateroma em artérias carotídeas e
vertebrais. Assim, o trombo pode também se desprender e ocluir uma artéria cerebral. Nesse caso, devemos
fazer Doppler de a. carótida e vertebrais.

Por último, temos a causa criptogênica: idiopática. Principalmente em pacientes com comorbidades.

Dependendo de como o paciente apresenta déficit focal podemos definir qual artéria foi acometida.

 ACM: face e membros superiores. Ex: desvio de rima, paresia, plegia, dislalia. Mais acometida.
 ACA: membros inferiores.
 ACP: equilíbrio e visão.
 Tronco cefálico: dificuldade de respirar. Não aparece na TC, deve-se fazer ressonância.
 Brocar: fala

2) AIT (acidente isquêmico transitório)

Inicialmente não consegue diferenciar AIT e AVEi, então o início do tratamento para ambos os casos é igual.
Para diferencia-los devemos observar tempo de sintomas (AIT melhora os sintomas em até 24 horas do
evento), e se há alteração aguda em exames de imagem (AIT não apresenta). O exame de imagem de
escolha é a TC sem contraste.

AVEi: 48 -72 horas após evento aparece na TC. Precisa pedir TC de controle em até 72 horas ou se piora
dos sintomas.

TRATAMENTO

1- BOX (MOV)
2- TC (AVEi/AIT ou AVE hemorrágico)
3- Trombólise: para pacientes que chegaram em até 4,5hrs do evento. Realiza-se a dose 0,9mg/kg. Ex
paciente 70kg, usa 63 mg. Na primeira etapa usa 10% desse valor em bolus e na 2 etapa faz 90%
do valor BIC em 60 min). Paciente maior que 75 anos tem muito risco de hemorragia então prefere-
se outro esquema.
Fazer AAS + clopidogrel + estatina (se chegou depois de 4,5 h ou tá sem confiança).
4- Fazer controle de PA, eletrólitos e glicemia. Queremos manter o paciente hipertenso para conseguir
perfundir aquela área isquemiada. Porém se o paciente chega com PA ≥ 180 x 100 temos que baixar
para fazer a trombólise. Usa-se nesses casos nipride ou labetalol.
Glicemia capitar: queremos mantes a glicemia entre 70-180. Então realiza-se insulina regular para
escapes ou GH para hipoglicemia, conforme prescrição.
Eletrólitos: Na+. Se o Na+ está elevado significa que está retendo água. Deve-se hidratar o paciente.

3) AVC Hemorrágico

Causado por aneurismas saculares congênitos de artéria cerebral anterior, posterior e média. O que eleva
a chance de romper esses aneurismas é HAS, DMII, dislipidemia, drogas, anabolizantes, tabagismo.
A clínica do paciente não se apresenta com muito déficit focal. Porém, ele pode relatar ter a pior cefaleia da
vida. Além disso, pode ter rebaixamento do nível de consciência.
TRATAMENTO

1- BOX (MOV) + Sedação (se precisar) + IOT (se precisar)

2- TC: avaliar tamanho e extensão do sangramento. Se for muito grande chamar neurologista.
3- TTO conservador: evitar que o sangramento continue e traga mais prejuízos focais.
4- Tentar deixar paciente normotenso, glicemia conforme prescrição (70-80), Na+ (manter paciente
hemodiluido/hidratado) para que o sódio não fique alto.

Complicações do AVC hemorrágico:

 HAS intra craniana: Na TC (linha média deslocada, ventrículo aumentado). Na clínica avaliamos se
há a tríade de Cushing (HAS, bradicardia, alteração do padrão respiratório).
Alt. Padrão respiratório:
Cheyne stokes (respiração taqui taqui apneia depois volta taqui taqui...)
BIOT (taqui taqui apneia taqui apneia taqui taqui apneia, período de apneia é mais curto). Esse
padrão é mais grave. Nos dois casos deve-se realizar IOT.
Tratamento: Fazer corticoide que ultrapassa barreira hemato encefálica. Decadron (dexametasona)
4mg EV de 6/6 horas.

 Vaso espasmo: nimodipino 30-60 mg VO ou SNE 4/4 horas

 Manitol (melhora osmolaridade) 0,2 a 2 g + SF 0,9% 100 ml 6/6 horas;