Maria Clara do Nascimento Braga - FITS 1

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA – ATLS

I – ABORDAGEM INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

O principal objetivo é identificar e manejar as condições ameaçadoras a vida do paciente, estabelecer e
implementar prioridades de tratamento, além da reavaliação frequente para ajustar plano. Três conceitos são
importantes: 1. Tratar a maior ameaça a vida primeiro; 2. Falta de diagnóstico não pode atrasar tratamento; 3.
Inicialmente, uma história detalhada não é essencial para começar a avaliação e o tratamento.
xABCDE (avaliação primária) + ressuscitação ⇨ adjuntos na avaliação inicial ⇨ reavaliação ⇨ avaliação
secundária (xABCDE) ⇨ necessidade de transferência? ⇨ cuidados definitivos
A avaliação primária e secundária é repetida frequentemente para identificar qualquer mudança no
status do paciente que indique necessidade de intervenção adicional.
Triagem
Vermelhos
Alto Risco de Lesões Graves
Padrão da Lesão Status Mental e Sinais Vitais
• Lesões penetrantes na cabeça, pescoço, Todos os pacientes
tronco ou extremidade proximal • ECG < 6
• Deformidade no crânio, suspeita de fratura • Sofrimento respiratório ou necessidade de
• Fraturas de 2 ou mais ossos longos suporte respiratório
proximais • FR < 10 ou > 29
• Suspeita de lesão medular com perda de • SatO2 < 90%
sensibilidade ou motricidade 0-9 anos
• Suspeita de fratura pélvica
• PAS < 70 mmHg
• Instabilidade de parede torácica,
deformidade ou suspeita de tórax instável 10-64 anos
• Esmagamento, desluvamento, mutilação ou • PAS < 90 mmHg ou FC > PAS
extremidade sem pulso
• Amputação próxima do pulso ou tornozelo
• Sangramento ativo que necessita de
torniquete ou compressão contínua
Os pacientes que atendam a qualquer um dos critérios vermelhos acima devem ser transportados
para o centro de trauma de mais alto nível disponível dentro das restrições geográficas do sistema
de trauma regional
Amarelos
Moderado Risco de Lesões Graves
Mecanismo da Lesão Julgamento do Socorrista
• Acidente automobilístico de alto risco • Adultos mais velhos
o Intrusão • Uso de anticoagulantes e discrasia
o Ejeção parcial ou completa sanguínea
o Morte no mesmo compartimento do • Queimados
passageiro • Gravidez > 20 semanas
o Informações da telemetria do veículo • Suspeita de abuso infantil
consiste com alto risco de lesão • Necessidade de cuidado especializado
o Criança (de 0 a 9 anos) sem
restrições ou assento infantil inseguro
• Queda
o Adultos: queda > 6 metros
o Crianças: queda > 3 metros
 Maria Clara do Nascimento Braga - FITS 2

•
Auto vs. pedestre/bicicleta ou atropelamento
com impacto significativo ou com ejeção da
vítima
Pacientes que atendem a qualquer um dos critérios amarelos e que não atendem aos critérios
vermelhos devem ser preferencialmente transportados para um centro de trauma, conforme
disponível dentro das restrições geográficas do sistema de trauma regional

X – Controle da Hemorragia Exsanguinante

• Área exposta: compressão mecânica;
• Ferida extensa/profunda: tamponamento com compressas;
• Refratários, hemorragia em jato, amputação completa ou quase: torniquete;
o 5-8 cm próximo ao local do sangramento, não pode ser colocado em cima de articulações;
o Pulso não pode ser palpável após colocação;
o Se refratário, 2º torniquete 3 cm acima do 1º;
o Registrar tempo: 3-6h, tentar o menor tempo possível.
A – Coluna Cervical + Via Aérea
Coluna Cervical
• Colar + prancha + coxins
Via Aérea
• Pérvia? Fonação preservada?;
o Se sim: pular para o B, iniciando O2 10L/min;
o Se não: VA artificial.
• Identificar corpos estranhos, fraturas faciais e/ou traqueais e qualquer injúria que possa causar
obstrução;
• Aspirar se acúmulo de sangue, vômito e secreções na via aérea;
• Tipos de VA;
o Definitiva – protege VA, balonete na traqueia;
▪ Intubação orotraqueal;
▪ Cricotireoidostomia cirúrgica;
▪ Traqueostomia: procedimento eletivo.
o Temporária – não protege VA, dispositivo supraglótico;
▪ Cricotireoidostomia por punção;
▪ Máscara laríngea;
▪ Combitubo.
• Indicações de VA definitiva: apneia, proteção da VA, oxigenação inadequada (descartar
pneumotórax primeiro), TCE grave (ECG ≤ 8), grande superfície queimada (>40-50%), hematoma
cervical expansivo, trauma maxilofacial extenso sem possibilidade de laringoscopia, lesão térmica
de laringe;
• Indicações de VA cirúrgica: falha na IOT, lesão facial grave ou lesão determinada das vias aéreas
superiores, hemorragia facial profusa, trauma maxilofacial extenso, edema de glote;
• Fluxograma da VA;

• Critério de sucesso na IOT: se capnógrafo disponível, curva de CO2 em ao menos 7 movimentos

respiratórios;
o Exame físico e raio-X de tórax também auxiliam na avaliação.
• Outras situações;
 Maria Clara do Nascimento Braga - FITS 3

o Não consegue intubar? Máscara laríngea ou combitubo;

o Não tem disponível ou não quer? Cricotireoidostomia cirúrgica;
▪ Cricotireoidostomia por punção quando a cirúrgica for contraindicada (< 12 anos);
• 15L/min;
• 1s segurando e 4s “solto”;
• Máximo de 30-45 minutos para evitar carbonarcose.
B – Respiração
• Oferecer O2 10L/min;
• Exame físico do aparelho respiratório;
• Oximetria de pulso;
• Identificar causas como pneumotórax, hemotórax, pneumotórax aberto, contusão pulmonar, injúria
traqueal ou de brônquio e intervir imediatamente.
C – Circulação
• Trauma + hipotensão = choque hemorrágico e hipovolêmico;
• Puncionar 2 acessos venosos periféricos;
o Não conseguiur? Central, dissecção de safena ou intra-ósseo (crianças).
• Sangue total e hemoderivados são preferíveis aos cristaloides, mas estes também podem ser utilizados
em baixo volume;
o Sangue total ⇨ hemoderivados ⇨ CH ⇨ cristaloides.
• RL ou SF a 0.9% aquecido a 39 ºC;
o Adulto: 250-500 ml, utilizar o mínimo de volume para manter PAS ≥ 90 mmHg;
o Criança < 20kg: 10 ml/kg.
Classificação da Hemorragia – ATLS 10ª ed
Classe II Classe III Classe IV
Parâmetro Classe I
(Leve) (Moderada) (Grave)
Perda sanguínea (mL) ≤ 750 750-1.500 1.500-2.000 > 2.000
Perda sanguínea (%) < 15 15-30 31-40 > 40
FC < 100 > 100 > 120 > 140
PAM Normal Normal Normal a ⇩ ⇩
Pressão de pulso Normal ⇩ ⇩ ⇩
FR 14-20 20-30 30-40 > 35
Débito urinário (mL/h) > 30 20-30 5-15 Desprezível
Moderadamente Confuso,
ECG Levemente ansioso Ansioso, confuso
ansioso letárgico
Déficit de bases
0 a -2 -2 a -6 -6 a -10 -10 ou menos
(mEq/L)
Necessidade de
Sem necessidade Pode necessitar Sim PTM
hemocomponentes

Gravidade do Choque – ATLS 11ª ed

Parâmetro Leve Moderado Grave
FC Inalterada ou ⇧ > 100 > 120
PAS Inalterada Inalterada ou ⇩ < 90
Pressão de pulso Inalterada Diminuída Diminuída
FR Inalterada ou ⇧ Aumentada Aumentada
 Maria Clara do Nascimento Braga - FITS 4

Consciência Inalterada Diminuída Diminuída

Hemoderivados Possível Provável PTM
Resposta à ressuscitação Rápida e sustentada Transitória Mínima ou nenhuma
Necessidade de cirurgia Possível Provável Extremamente provável
Déficit de base -2 a -6 -6 a -10 -10 ou menos

• Protocolo de Transfusão Maciça (PTM): 1CH: 1P: 1CP ou sangue

ABC SCORE
total;
o Reposição de > 10 UI/24h ou > 4 UI/1h; Condição Pontuação
o O negativo até a tipagem; Trauma penetrante 1
o Indicação no choque IV ou grave e escore ABC > 2. PAS < 90 mmHg 1
• Ácido tranexâmico 2g em dose única para os sangramentos não FC > 120 bpm 1
compressíveis, instáveis ou com necessidade de PTM;
FAST positivo 1
• Diurese;
o Adulto: 0,5 ml/kg/h;
o Criança: 1 ml/kg/h.
D – Disfunção Neurológica
• ECG + exame das pupilas + movimento de extremidades.
Escala de Coma de Glasgow
Espontânea 4
À voz 3
Abertura Ocular
À dor 2
Nenhuma 1
Orientada 5
Confusa 4
Resposta Verbal Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensíveis 2
Nenhuma 1
Obedece a comandos 6
Localiza a dor 5
Movimentos de retirada 4
Resposta Motora
Flexão normal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Nenhuma -2
Resposta Pupilar Unilateral -1
Bilateral 0

E – Exposição + Controle do Ambiente

• Aquecer paciente com cobertores e controlar temperatura da sala;
• Expor todo o corpo do paciente;
• Evitar a tríade da morte: coagulopatia, hipotermia e acidose.
Exame Secundário
• Anamnese + exame físico detalhado;
• Realizado nos pacientes que estão estáveis ou “normalizando”;
• Pesquisar alergias, medicamentos em uso, patologias pregressas, líquidos e alimentos ingeridos antes
do acidente, circunstâncias do acidente.
 Maria Clara do Nascimento Braga - FITS 5

II – TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
O trauma cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade no trauma, resultante
de impacto direto ou indireto sobre o crânio e encéfalo. Pode variar de lesões leves, como concussão, até
quadros graves com risco iminente de morte, como hematomas intracranianos e hipertensão intracraniana. O
reconhecimento precoce, avaliação neurológica sistemática (incluindo a Escala de Coma de Glasgow) e o
manejo adequado são fundamentais para reduzir sequelas e melhorar o prognóstico.
Classificação – ECG
• Leve: 13-15;
• Moderado: 9-12;
• Grave: ≤ 8.
Indicações de TC
• TCE leve;
o Risco elevado de intervenção neurocirúrgica: ECG < 15 após 2h do trauma, suspeita de fratura
exposta, com afundamento ou de base, > 2 episódios eméticos, > 65 anos, uso de
anticoagulantes;
o Risco moderado de intervenção neurocirúrgica: perda de consciência > 5 minutos, amnésia
retrógrada, mecanismo perigoso do trauma (ejeção do veículo, atropelamento, queda > 5
degraus).
• TCE moderado/grave: sempre realizar TC;
o Avaliação neurológica + reavaliação seriada + nova TC em 24h se piora ou alteração na TC
inicial.
Fraturas de Crânio
• Lineares simples: raio-X + tratamento conservador;
• Com afundamento: tratamento da lesão cerebral subjacente, cirurgia quando a depressão supera a
espessura da calota craniana;
• Abertas: desbridamento + sutura;
• Base de crânio: rinoliquorreia, otorrinoliquorreia, sinal de Battle, sinal do Guaxinim.
Concussão Cerebral
• Lesão cerebral difusa;
• “Nocaute”;
• Perda súbita da consciência < 6h;
• Amnésia retrógrada, confusão, convulsão;
• Conduta: suporte + observação
Lesão Axonal Difusa
• Lesão cerebral difusa;
• Lesão por cisalhamento;
• Perda súbita da consciência > 6h;
• Glasgow ⇩ e TC inocente;
• Conduta: suporte + observação.
Lesões Cerebrais Focais
Hematoma Subdural Hematoma Epidural
Local Espaço subdural Espaço epidural
Vaso Veias ponte Artéria meníngea média
Frequência Mais comum Mais raro
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Fator de Risco Atrofia cortical (idosos, alcoólatras) “Pancada” no temporal

Clínica Progressiva Intervalo lúcido
Crescente Biconvexa

Imagem

Hipertensão Intracraniana
•

III – TRAUMA TORÁCICO

O trauma torácico corresponde a qualquer lesão que acomete a parede torácica, órgãos intratorácicos
ou estruturas vasculares contidas na cavidade torácica, sendo uma causa importante de morbimortalidade nos
atendimentos de urgência. Pode ser classificado em fechado (mais comum, geralmente associado a acidentes
automobilísticos e quedas) ou penetrante (decorrente de projéteis de arma de fogo, arma branca ou objetos
perfurocortantes). A gravidade varia desde contusões leves até lesões potencialmente fatais, como hemotórax
maciço, pneumotórax hipertensivo e lesões cardíacas.
Pneumotórax Hipertensivo
• Clínica: MV ⇩ ou abolido, hipertimpanismo, desvio de traqueia, turgência jugular, hipotensão (choque
obstrutivo);
• Diagnóstico: clínico;
• Conduta;
o Imediata: toracocentese de alívio, punção com jelco 14 no 5º EIC entre a LAM e LAA ou 2º EIC
na linha hemiclavicular;
o Definitiva: toracostomia com drenagem fechada em selo d’água;
▪ Não melhorou? Técnica errada ou lesão de grande via aérea;
• Lesão de grande VA: borbulhamento/escape aéreo intenso, não reexpansão ⇨
IOT seletiva;
• Broncoscopia auxilia no diagnóstico e a toracotomia é indicada para reparo.
Pneumotórax Aberto
• Lesão penetrante > 2/3 do diâmetro da traqueia;
• Paciente normotenso;
• Conduta;
o Curativo de 3 pontas;
o Toracostomia com drenagem fechada em selo d’água;
o Cirurgia para reparo da lesão.
Pneumotórax Simples
• Clínica: MV ⇩ ou abolido, hipertimpanismo, sem sintomas hemodinâmicos;
• Pequeno: < 1/3 do volume do pulmão;
o Abordagem conservadora;
 Maria Clara do Nascimento Braga - FITS 7

▪ Outras indicações: pneumotórax oculto, paciente assintomático, sem hemotórax

associado.
o Toracostomia com drenagem fechada em selo d’água se: transporte aéreo ou ventilação
mecânica.
• Grande: colapso de quase todo o pulmão;
o Toracostomia com drenagem fechada em selo d’água.
Tórax Instável
• Fraturas em > 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco;
• Clínica: dor e respiração paradoxal;
• Conduta: analgesia (bloqueio intercostal) + O2.
Contusão Pulmonar
• Associação com fratura de arcos costais;
• Clínica: hipoxemia e consolidações no raio-X;
• Diagnóstico: clínico + raio-X;
• Conduta;
o Fisioterapia + analgesia;
o Se SatO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg ⇨ considerar IOT.
Hemotórax
• Lesão de vasos intercostais ou parênquima, geralmente auto-limitado;
• Clínica: MV ⇩ ou abolido, macicez à percussão;
• Conduta: toracostomia com drenagem fechada em selo d’água.
Hemotórax Maciço
• Se o hemotórax leva a um quadro de choque, é considerado maciço. Pode ocorrer desvio de traqueia e
turgência de jugular;
• Conduta;
o Toracostomia com drenagem fechada em selo d’água;
o Considerar toracotomia + autotransfusão.
Tamponamento Cardíaco
• Acúmulo de sangue no saco pericárdico (150-200 ml);
• Clínica: turgência jugular, hipotensão e hipofonese de bulhas (tríade de Beck), pulso paradoxal e sinal
de Kussmaul;
• Diagnóstico: clínico + FAST;
• Conduta;
o Toracotomia + reparo da lesão;
o Pericardiocentese subxifoidiana (punção de Marfan) quando não há como operar imediatamente;
▪ Tirar apenas 15-20 ml.
Trauma de Aorta
• Laceração ao nível do ligamento arterioso;
• Pensar em trauma de alto impacto com desaceleração importante;
• Clínica: pulso normal em MMSS e fraco em MMII;
• Diagnóstico: clínico + raio-X;
o Achados radiológicos: alargamento do mediastino, hemotórax a esquerda, perda do contorno
aórtico, desvio de traqueia e/ou esôfago para direita;
o Angio-TC se disponível é o melhor exame.
• Conduta;
o Estabilização clínica + tratar 1º outras lesões;
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o Betabloqueador: FC < 80 e PAM entre 60-70 mmHg;

o Definitiva: toracotomia ou reparo endovascular.
Contusão Miocárdica
• Trauma intenso que compreende esterno e arcos costais;
• VD é mais afetado;
• Clínica: insuficiência de VD, arritmias (extrassístoles, FA, bloqueio de ramo direito), hipotensão,
taquicardia;
• Diagnóstico: clínico + ECO;
o Definitivo é feito com anatomopatológico;
o Desconfiar quando hipotensão + ⇧ PVC.
• Conduta;
o Suporte + monitorização por 24h;
o Antiarrítmicos se desenvolver arritmia grave.

III – TRAUMA ABDOMINOPÉLVICO

O trauma abdominal é definido como qualquer lesão de origem traumática que acomete a região
abdominal. Esse trauma pode ser decorrente de um impacto local, de uma facada (arma branca), de um tiro de
revólver (arma de fogo). Por ser potencialmente fatal, ele deve ser rapidamente diagnosticado e tratado.
Epidemiologia
• PAF: delgado > cólon > fígado;
• PAB: fígado > delgado > diafragma;
• Contuso: baço > fígado.
Exames
• TC;
o Exige estabilidade hemodinâmica;
o Avalia bem trauma contuso, retroperitônio e classifica lesões;
o Não avalia bem vísceras ocas e diafragma.
• FAST;
o Não exige estabilidade hemodinâmica;
o Procurar líquido livre: saco pericárdico, espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal,
suprapúbica.
• VLP;
o Exige estabilidade hemodinâmica;
o Dúvida diagnóstica;
o Lesões na transição toracoabdominal.
Indicações de Laparotomia
• Trauma contuso: peritonite, retro/pneumoperitônio;
 Maria Clara do Nascimento Braga - FITS 9

• Trauma penetrante: choque, peritonite, evisceração;

o PAF: 90% indicam;
▪ Se flanco e/ou dorso + paciente estável = TC.
o PAB;

Trauma Esplênico
 Maria Clara do Nascimento Braga - FITS 10

• Lesão mais comum no trauma contuso;

• Relação com fratura de arcos costais em hemitórax esquerdo;
• Sinal de Kehr;
• Classificação;
Classificação da Lesão Esplênica – AAST
Grau Laceração no Parênquima Hematoma
I < 1 cm de profundidade < 10% da superfície
< 50% da superfície
II < 3 cm de profundidade
< 5 cm de extensão
> 3 cm de profundidade > 50% da superfície
III
Lesões de vasos trabeculares > 5 cm de extensão ou expansão
Desvascularização hilar > 25%
IV Blush intraparenquimatoso -
Qualquer lesão vascular
Baço pulverizado
V Desvascularização hilar -
Blush com extravasamento peritoneal

• Diagnóstico;
o Paciente instável: FAST;
o Paciente estável: TC com contraste.
• Conduta;
o Angioembolização é a primeira escolha se estabilidade + TC com blush, independente do grau
da lesão;
o Tentar abordagem conservadora se: estabilidade, abdome não é cirúrgico, condições para
observação e intervenção imediata, lesões grau I a III;
o Cirúrgica: lesão grau V, realizar esplenectomia.
Trauma Hepático
• Comum no trauma penetrante;
• Classificação;
Classificação da Lesão Hepática – AAST
Grau Lesão Critério Tomográfico
Hematoma Subescapular < 10% da área de superfície
I
Laceração Ruptura capsular < 1 cm de profundidade no parênquima
Subescapular, 10-50% da área de superfície, intraparenquimatoso, < 2
Hematoma
II cm de diâmetro
Laceração 1-3 cm de profundidade no parênquima, < 10 cm de extensão
Subescapular, > 50% da área de superfície ou em expansão, ruptura
Hematoma subescapular ou hematoma parenquimatoso, hematoma
III intraparenquimatoso > 2 cm ou em expansão
Laceração > 3 cm de profundidade
Dilaceração do parênquima envolvendo 25-75% do lobo hepático ou 1-3
IV Laceração
segmentos de Coinaud ou mesmo lobo
Dilaceração do parênquima > 75% do lobo hepático ou > 3 segmentos
Laceração
V de Coinaud no mesmo lobo
Vascular Lesões de veias justahepáticas ou veias hepáticas/VCI retrohepática
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VI Vascular Avulsão hepática

• Diagnóstico;
o Paciente instável: FAST;
o Paciente estável: TC com contraste.
• Tratamento;
o Conservador se: estabilidade, abdome não é cirúrgico, condições para observação e intervenção
imediata;
o Cirúrgico: ausência de critérios para tratamento conservador;
▪ Angioembolização: lesão grau V com estabilidade + TC com blush.
o Não parou de sangrar?;
▪ Manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal no forame de Winslow
(colédoco, veia porta e artéria hepática);
▪ Empacotamento hepático;
▪ Shunt átrio-caval.
Fraturas de Pelve
• Tipos: compressão lateral, compressão vertical e compressão anteroposterior (maior instabilidade);
• Conduta;
o Hipotensão: amarrar pelve em nível do trocanter maior;
o Não parou de sangrar? Packing pré-peritoneal;
o Angioembolização se refratário.