Camila Fernandes - Turma XXVIII

P1M1 - ANSIEDADE E DEPRESSÃO

OBJETIVOS - DALGALARRONDO 3ª ed, CORDIOLI, STAHL E DSM-V-TR
1. IDENTIFICAR OS VÁRIOS TIPOS DE TRANSTORNOS MENTAIS DE ACORDO COM
O CID10 E DSM-V
2. IDENTIFICAR AS SÍNDROMES CLÍNICAS APRESENTADAS NO PROBLEMA
(SÍNDROME ANSIOSA E SÍNDROME DEPRESSIVA)
3. CARACTERIZAR OS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS (CONCEITO E
CARACTERÍSTICAS ANSIOSAS DOS SUBTIPOS: TRANSTORNO DISRUPTIVO DA
REGULAÇÃO DO HUMOR, TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, DISTIMIA,
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL)
4. CARACTERIZAR O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E NÃO MEDICAMENTOSO
DA DEPRESSÃO (CLASSE, EXEMPLOS, LINHAS GERAIS DO TRATAMENTO -
contraindicação, indicação, intervalo de doses)
5. CARACTERIZAR OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE (Transtorno do panico,
transtorno de ansiedade de separação, fobia específica, TAG, fobia social), TEPT, TOC
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS, TRANSTORNOS DE SINTOMAS SOMÁTICOS E
SOMATOTRÓFICOS)
6. CARACTERIZAR O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E NÃO MEDICAMENTOSO
DAS SÍNDROMES ANSIOSAS

1. IDENTIFICAR OS VÁRIOS TIPOS DE TRANSTORNOS

MENTAIS DE ACORDO COM O CID10 E DSM-V
DSM-V-TR
(GPT) Origem e Objetivo
● DSM-5-TR: Criado pela American Psychiatric Association (APA), é usado principalmente nos
Estados Unidos e em contextos clínicos psiquiátricos para diagnóstico detalhado de
transtornos mentais.
● CID-10: Desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é um sistema internacional
para classificar todas as doenças, incluindo transtornos mentais. É mais utilizada em serviços
de saúde pública e registros epidemiológicos.
Critérios Diagnósticos vs. Classificação
● DSM-5-TR: Fornece critérios clínicos detalhados para cada transtorno, incluindo duração,
sintomas e impacto funcional.
● CID-10: Organiza os transtornos em categorias amplas com descrições gerais, sem critérios
tão rigorosos quanto o DSM.
Uso na Prática Clínica
● O DSM-5-TR é mais usado por psiquiatras, psicólogos e pesquisadores nos EUA para
diagnóstico clínico.
● A CID-10 é usada mundialmente para estatísticas de saúde, registros médicos e reembolsos
de seguro. No Brasil, por exemplo, a CID é adotada pelo SUS e operadoras de planos de
saúde.
 2. IDENTIFICAR AS SÍNDROMES CLÍNICAS
APRESENTADAS NO PROBLEMA
(SÍNDROME ANSIOSA E SÍNDROME DEPRESSIVA)
DALGALARRONDO,

SÍNDROMES DEPRESSIVAS

SUBTIPOS DAS SÍNDROMES DEPRESSIVAS

1. Episódio de depressão e transtorno depressivo maior recorrente (CID-11 e DSM-5)
2. Transtorno depressivo persistente e transtorno distímico (CID-11 e DSM-5)
 3. Depressão atípica (DSM-5)
4. Depressão tipo melancólica ou endógena (CID-11 e DSM-5)
5. Depressão psicótica (CID-11 e DSM-5)
6. Estupor depressivo ou depressão catatônica (DSM-5)
7. Depressão ansiosa ou com sintomas ansiosos proeminentes (CID-11 e DSM5) e transtorno
misto de depressão e ansiedade (CID-11)
8. Depressão unipolar ou depressão bipolar Depressão como transtorno disfórico pré-menstrual
(CID-11 e DSM-5)
9. Depressão mista (DSM-5)
10. Depressão secundária ou transtorno depressivo devido a condição médica (incluindo aqui o
transtorno depressivo induzido por substância ou medicamento) (CID-11 e DSM-5)

CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS

SÍNDROMES DEPRESSIVAS
. CARACTERÍSTICAS EM COMUM → presença de
humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de
alterações somáticas e cognitivas que afetam
significativamente a capacidade de funcionamento
do indivíduo.
- é uma tristeza e desânimo
desproporcionalmente mais intensos e
duradouros do que nas respostas normais
de tristeza
. DIFERENÇA ENTRE ELAS → os aspectos de
duração, momento ou etiologia presumida.
. Os quadros depressivos caracterizam-se por uma
multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos e
neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relativos
à autovaloração, à vontade e à psicomotricidade.
. OBS.: Também podem estar presentes, em formas
graves de depressão, sintomas psicóticos
(delírios e/ou alucinações), marcante alteração
psicomotora (geralmente lentificação ou estupor),
assim como fenômenos biológicos (neuronais ou
neuroendócrinos) associados.
. OBS.: a depressão não é o mesmo que o
sentimento normal do luto, mesmo que marcante
(Apesar de muitas vezes ser desencadeada por
perdas)

SÍNDROMES ANSIOSAS

SUBTIPOS DAS SÍNDROMES ANSIOSAS

1) Formas puras/quase puras → TAG e transtorno de pânico
. Essas são ordenadas inicialmente em dois grandes grupos: quadros em que a ansiedade é
constante e permanente (ansiedade generalizada, livre e flutuante) e quadros em que há
 crises de ansiedade abruptas e mais ou menos intensas (“crises de pânico”, que podem
configurar, se ocorrerem de modo repetitivo, o transtorno de pânico).
2) Formas em que a ansiedade tem importância central ou muito relevante → fobias,
ansiedade social, estresse pós-traumático, quadros dissociativos e conversivos,
quadros hipocondríacos e de somatização e TOC

CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS SÍNDROMES ANSIOSAS

. CARACTERÍSTICAS EM COMUM → características
de medo e ansiedade excessivos e perturbações
comportamentais relacionados.
- Medo é a resposta emocional a ameaça
iminente real ou percebida, enquanto ansiedade
é a antecipação de ameaça futura.
- Esses estados se sobrepõem mas também
se diferenciam → o medo é com mais frequência
associado a períodos de excitabilidade
autonômica aumentada, necessária para luta ou
fuga, pensamentos de perigo imediato e
comportamentos de fuga, e a ansiedade é mais
associada a tensão muscular e vigilância em
preparação para perigo futuro e comportamentos
de cautela ou esquiva.
- O nível de medo ou ansiedade pode ser reduzido
pelo comportamento evitativo (evitar situações
que causam ansiedade ou medo).
- Nos ataques de panico
. Possuem uma resposta particular ao medo
. Eles não se limitam aos transtornos de ansiedade, mas também podem ser vistos em outros
transtornos mentais.
. DIFERENÇA ENTRE ELES → diferem entre si nos tipos de objetos ou situações que induzem
medo, ansiedade ou comportamento de esquiva e na ideação cognitiva associada.
- Apesar de poderem coexistir varios transtornos em um mesmo individuos, eles podem ser
diferenciados pelo exame detalhado dos tipos de situações que são temidos ou evitados e
pelo conteúdo dos pensamentos ou crenças associados.
. COMO ELES SÃO DIFERENTES DO MEDO E ANSIEDADE ADAPTATIVOS? → Nos transtornos
de ansiedade eles são excessivos ou persistem além de períodos apropriados ao nível de
desenvolvimento.
. COMO ELES SÃO DIFERENTES DO MEDO E ANSIEDADE PROVISÓRIOS (induzidos por
estresse)? → Nos transtornos de ansiedade eles são persistentes (p. ex., em geral durando seis
meses ou mais).
- Pode ser de duração mais curta em crianças (como no transtorno de ansiedade de
separação e no mutismo seletivo).
. A quantificação do excesso de medo e ansiedade é feita pelo médico, levando em conta
fatores contextuais culturais. → pois os pacientes tendem a superestimar o perigo das situações que
temem/evitam.
. Os transtornos de ansiedade desenvolvidos na infancia tendem a persistir se nao forem
tratados
 - É mais comum em meninas do que em meninos (proporção de aproximadamente 2:1).
. OBS.: Cada transtorno de ansiedade é diagnosticado somente quando os sintomas não são
consequência dos efeitos do uso de uma substância/medicamento ou de outra condição médica ou
não são mais bem explicados por outro transtorno mental.

3. CARACTERIZAR OS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

(CONCEITO E CARACTERÍSTICAS ANSIOSAS DOS SUBTIPOS:
TRANSTORNO DISRUPTIVO DA REGULAÇÃO DO HUMOR,
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, DISTIMIA, TRANSTORNO
DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL)
DSM 5, DALGALARRONDO

TRANSTORNO DISRUPTIVO DA REGULAÇÃO DO HUMOR

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
. CARACTERÍSTICA CENTRAL → irritabilidade
crônica grave, que apresenta duas manifestações
clínicas proeminentes, as frequentes explosões
de raiva e o humor persistentemente irritável ou
zangado (presente entre as explosões de raiva).
- EXPLOSÕES DE RAIVA
. Ocorrem em resposta à frustração
. Podem ser verbais ou comportamentais
(agressão contra propriedade, si mesmo
ou outros).
. Elas devem ocorrer com frequência (em
média 3 ou + vezes por semana) (Critério
C) por pelo menos um ano em pelo menos
dois ambientes (Critérios E e F), como em
casa e na escola, e devem ser
inapropriadas para o desenvolvimento
(Critério B).
- HUMOR IRRITÁVEL/ZANGADO
. Ele deve ser característico da criança,
estando presente na maior parte do dia,
quase todos os dias, e ser observável por
outras pessoas no ambiente da criança
(Critério D).

. Deve distinguir a irritabilidade crônica persistente

(não episódica) da irritabilidade crônica episódica
(do TAB tipo I) → essa diferenciação foi incluida
no DSM-5 para diferenciar o TAB tipo 1 do
transtorno disruptivo da regulação do humor.
 EPISÓDIO DE DEPRESSÃO E TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
(CID-11 E DSM 5)

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
. É definido pela presença de pelo menos um episódio
depressivo maior ocorrendo na ausência de história
de episódios maníacos ou hipomaníacos.
. Caracterizado por episódios distintos de pelo menos
duas semanas de duração (embora a maioria dos
episódios dure um tempo consideravelmente maior) com
perda de interesse/prazer em quase todas as
atividades pela maior parte do dia, quase todos os
dias (Critério A).
- exceção para os:
. pensamentos de morte e ideação suicida devem
ser recorrentes
. tentativa de suicídio ou fazer planos especícos
para ele só precisa ocorrer uma vez.
- Esses comportamentos envolvem alterações
nítidas no afeto, na cognição e em funções
neurovegetativas, e remissões
interepisódicas.
. Também precisa experimentar pelo menos 4 sintomas
adicionais durante o mesmo período de duas semanas,
dentre eles: mudanças no apetite/peso/sono e na
atividade psicomotora, diminuição de energia,
sentimentos de desvalia ou culpa, dificuldade para
pensar/concentrar-se/tomar decisões, ou
pensamentos recorrentes de morte ou ideação
suicida/planos ou tentativas de suicídio.
- Pode ser que o paciente traga a queixa de insônia
ou fadiga, em vez de humor deprimido ou perda
de interesses, portanto, a falha em investigar
sintomas depressivos associados pode resultar
em um subdiagnóstico.

. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou

prejuízo clinicamente significativo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo.
- Para algumas pessoas com episódios mais
leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige
um esforço acentuadamente aumentado.
. EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR É DIFERENTE DA
TRISTEZA/LUTO NORMAIS
- O luto pode induzir grande sofrimento, mas não
costuma provocar um episódio de transtorno
 depressivo maior.
- Quando ocorrem em conjunto, os sintomas
depressivos e o prejuízo funcional tendem a
ser mais graves, e o prognóstico é pior
comparado com o luto que não é acompanhado
de transtorno depressivo maior.
- Episódios depressivos maiores relacionados ao
luto tendem a ocorrer em pessoas com outras
vulnerabilidades a transtornos depressivos.

A1 → Humor deprimido
- humor do tipo deprimido, triste, desesperançado,
desencorajado ou “na fossa” .
- se queixam de sentirem “um vazio”, sem
sentimentos ou com sentimentos ansiosos, a
presença de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressão facial e por atitudes.
- Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada
- crianças: humor irritável ou rabugento, em vez de um humor triste ou abatido.
A2 → Diminuição do interesse por passatempos
- “não se importa mais” ou não tem alta de prazer com qualquer atividade anteriormente
considerada prazerosa.
- retraimento social ou negligência de atividades prazerosas
- Em algumas pessoas, há redução significativa nos níveis anteriores de interesse ou desejo
sexual.
A3 → perda ou ganho de peso
- Alguns precisam se forçar para se alimentar, Outros podem comer mais ou demonstrar avidez
por alimentos específicos.
- Se a alteração no apetite for grave, pode ter ganho ou perda de peso.
A4 → Sonolência ou insônia
- Na insônia, pode ser: insônia intermediária (p. ex., despertar durante a noite, com
dificuldade para voltar a dormir) ou insônia terminal (p. ex., despertar muito cedo, com
incapacidade de retornar a dormir), mas a insônia inicial (p. ex.,dificuldade para adormecer)
também pode ocorrer.
- Na sonolência excessiva (hipersonia) podem experimentar episódios prolongados de sono
noturno ou de sono durante o dia.
A5 → Agitações psicomotoras
- agitação: incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as mãos,
puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos.
- retardo: discurso, pensamento ou movimentos corporais lentificados; maiores pausas antes
de responder; fala diminuída em termos de volume, quantidade ou variedade de conteúdos,
ou mutismo,
- Precisam ser graves a ponto de serem observáveis por outros, não representando meros
sentimentos subjetivos,
- Indivíduos que apresentam qualquer uma das duas alterações motoras provavelmente têm
histórico da outra,
A6 → Fadiga ou perda de energia
- Diminuição da energia, cansaço e fadiga.
- O indivíduo pode relatar fadiga persistente sem esforço físico.
 - Pode ter diminuição na eficiência para realizar tarefas
A7 → Sentimento de desvalia ou culpa
- Inclui avaliações negativas e irrealistas do próprio valor, preocupações cheias de culpa ou
ruminações acerca de pequenos fracassos do passado.
- Podem interpretar mal eventos triviais ou neutros do cotidiano como evidências de defeitos
pessoais e têm um senso exagerado de responsabilidade pelas adversidades.
- A auto recriminação por estar doente e por não conseguir cumprir com as responsabilidades
profissionais e interpessoais em consequência da depressão é muito comum.
A8 → Prejuízo na capacidade de pensa/concentrar/tomar decisões
- Queixa de distração e dificuldades de memória.
- Os indivíduos com atividades acadêmicas ou profissionais com frequência são incapazes de
funcionar de forma adequada.
- Crianças:uma queda no rendimento escolar pode refletir uma concentração pobre.
- Idosos: as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundidas com os
sinais iniciais de uma demência (“pseudodemência”).
- Quando o episódio depressivo maior é tratado com sucesso, os problemas de memória
frequentemente apresentam recuperação completa.
A9 → Pensamentos sobre morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio
- Podem ser: um desejo passivo de não acordar pela manhã, crença de que os outros estariam
melhor se o indivíduo estivesse morto, ou pensamentos transitórios, porém recorrentes, sobre
cometer suicídio ou planos especícos para se matar.

. OBS.: DIAGNOSTICO LABORATORIAL E DIAGNOSTICO ANATOMICO

- Ainda não existe teste laboratorial com resultados de sensibilidade e especicidade
sucientes para serem usados como ferramenta diagnóstica para esse transtorno.
- Alteraçoes neurais → hiperatividade do eixo hipotalâmicohiposário-suprarrenal era a
anormalidade mais amplamente investigada na associação com episódios depressivos
maiores e parece estar associada a melancolia (um tipo particularmente grave de depressão),
características psicóticas e risco de eventual suicídio. Estudos moleculares também
implicaram fatores periféricos, incluindo variantes genéticas em fatores neurotróficos e
citocinas pró-inflamatórias. Além disso, estudos de imagem de ressonância magnética
funcional fornecem evidências de anormalidades em sistemas neurais específicos
envolvidos no processamento das emoções, na busca por recompensa e na regulação
emocional em adultos com depressão maior.

DISTIMIA (TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE)

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
. CARACTERÍSTICA ESSENCIAL → humor depressivo
que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias,
por pelo menos dois anos.
- Por pelo menos um ano para crianças e
adolescentes.
. É uma consolidação do transtorno depressivo maior
crônico e do transtorno distímico(do DSM-IV).
. A Depressão maior pode preceder o transtorno
depressivo persistente, e episódios depressivos
maiores podem ocorrer durante o transtorno
depressivo persistente.
. Se tiver TDM por 2 anos → deve receber diagnóstico de
transtorno depressivo persistente, além de transtorno
depressivo maior.

TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL

. Se os sintomas não foram confirmados por avaliações
prospectivas diárias de pelo menos dois ciclos sintomáticos,
“provisório” deve ser anotado depois do nome do
diagnóstico → “transtorno disfórico pré-menstrual, provisório”
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
. CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS → labilidade do
humor, irritabilidade, disforia e sintomas de ansiedade
que ocorrem repetidamente durante a fase pré-menstrual
do ciclo e regridem por volta do início da menstruação
ou logo depois.
- Podem vir acompanhados de sintomas
comportamentais e físicos.
. Devem ter ocorrido na maioria dos ciclos menstruais
durante o último ano e ter um efeito adverso no trabalho
ou no funcionamento social.
. A intensidade e/ou expressividade dos sintomas
associados se relacionam com o contexto social e cultural,
crenças religiosas, tolerância social, atitude em relação
ao ciclo reprodutivo feminino e questões de papel de
gênero feminino em geral.
. Em geral, os sintomas atingem seu auge perto do
momento de início da menstruação.
. A fase folicular do ciclo geralmente tem um período livre
de sintomas.
. Os sintomas são de gravidade (mas não duração) comparável à de outro transtorno mental,
como o episódio depressivo maior ou o transtorno de ansiedade generalizada.
. PARA CONFIRMAÇÃO → é necessária a avaliação prospectiva diária dos sintomas por pelo
menos dois ciclos sintomáticos (para garantir a natureza cíclica dos sintomas).
.OBS.: Delírios e alucinações foram descritos no início da fase lútea do ciclo menstrual, mas são
raros.

4. CARACTERIZAR O TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO E NÃO MEDICAMENTOSO DA
DEPRESSÃO (CLASSE, EXEMPLOS, LINHAS GERAIS DO
TRATAMENTO - contraindicação, indicação, intervalo de doses)
CORDIOLI

LINHAS GERAIS
. Etapas do tratamento farmacológico:
1. prescrição inicial de um AD de
1ª escolha;
2. aumento da dose;
3. troca para um AD de outra
classe;
4. potencialização do AD ou
combinações de ADs;
5. uso de IMAOs;
6. ECT.
. O planejamento da farmacoterapia
da depressão separa 3 fases distintas:
- tratamento farmacológico da fase aguda,
- continuação do tratamento
- manutenção

FASE AGUDA
. Inclui os 2 a 3 primeiros meses de tratamento.
. OBJETIVO: eliminação completa dos sintomas (remissão) ou a diminuição (resposta).
- A eliminação completa dos sintomas nessa fase está relacionada ao menor risco de recaída.
. Recomenda-se aguardar de 4 a 8 semanas pela resposta terapêutica e se for o caso de um
transtorno depressivo persistente (distimia), a resposta pode ocorrer mais tardiamente, em até 12
semanas.
- A presença de algum nível de resposta terapêutica precoce, isto é, em menos de 15 dias de
tratamento, é preditora de resposta estável e posterior remissão daquele episódio.
. PRIMEIRA ESCOLHA: ISRSs
- Tem perfil de boa tolerância e doses iniciais já terapêuticas (favorece a adesão ao tratamento)
- Tem custo menor.
- OUTROS DE PRIMEIRA ESCOLHA: venlafaxina, mirtazapina, bupropiona
. Mirtazapina e bupropiona → produzem menos disfunções sexuais que os ISRSs/ADT/IMAOs
- Em estudos de 2009 mostrou-se que mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e sertralina
foram superiores a duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina (a
reboxetina foi inferior a todos os demais antidepressivos).
. OUTRAS ESCOLHAS:
- ADTs → são efetivos a partir de um nível sérico mínimo que exige doses orais médias entre
100 e 150 mg/dia, atingindo isso em 7-10 dias
- TIANEPTINA → uma alterantiva para quando os ISRSs e ADTs não puderem ser usados.
. COMO ESCOLHER O MEDICAMENTO CERTO? → Leva-se em conta informações sobre o
paciente e sua condição + experiência do médico + aceitação pelo paciente + tolerância + custo

FASE DE CONTINUAÇÃO
. Corresponde aos 6 a 9 meses que seguem ao tratamento da fase aguda.
- Se esse for o primeiro episódio depressivo → farmacoterapia por 6-12 meses, com doses
iguais às utilizadas durante a fase aguda.
- Se esse for um caso de recorrência (especialmente se forem graves) → farmacoterapia
por 3 anos ou mais.
. OBJETIVO: manter a melhora obtida, evitando recaídas dentro de um mesmo episódio
depressivo.
. A continuação está indicada a todos os pacientes.
. Ao término dessa fase, se o paciente permanece com a melhora obtida na fase aguda, é
considerado recuperado do atual episódio.
. A redução da dose é um fator de risco para recaídas.
. Somente após esse período, pode-se descontinuar o fármaco gradualmente até sua retirada
total .
- retirada de 25-50 mg/mês para os ADTs
- retirada de 10 mg/mês para os ISRSs
- Recomenda-se que a retirada do medicamento ocorra em 4 a 6 meses.

FASE DE MANUTENÇÃO
. OBJETIVO: evitar novos episódios (recorrência), e, em geral, sua duração é longa.
. É recomendada a pacientes com maior probabilidade de recorrência.
. Se o episódio atual for de um transtorno do humor depressivo recorrente → farmacoterapia
por 2-5 anos.
- Tem risco de recorrência de 70 a 80% após o segundo episódio e 80 a 90% após o terceiro.
- Se for o 3º ou mais episódios subsequentes → farmacoterapia por tempo indeterminado
sem redução das doses utilizadas na fase aguda.
. Se o episódio depressivo for grave e se tiver a presença de ideação suicida, também
recomenda-se a fase de manutenção.

TTO FARMACOLÓGICO X TTO NÃO

FARMACOLÓGICO
. Para depressões subsindrômicas (quando não
preenchem os critérios para TDM) e depressões leves,
os ADs não são a primeira escolha de tratamento.
- Os ADs, nesse caso, devem ser considerados
como opção apenas no caso de as intervenções
psicossociais falharem.
. TTO PARA DEPRESSÃO LEVE → abordagem
psicoterapêutica (preferencialmente TCC ou TIP) ou
terapias de apoio.
 - Se nao houver resposta e se o quadro for crônico (+2 anos), ou se houver história de
episódio depressivo grave, inicia-se tratamento medicamentoso.
. TTO PARA DEPRESSÃO MODERADA → ADs são a primeira linha de tratamento +
Psicoterapia (TIP e TCC)
- inicia-se preferencialmente com ISRS, em função de sua boa tolerabilidade e comprovada
eficácia.
- Nas psicoterapias, a TIP e TCC apresentam mais evidência clínica de eficácia.
- São tambem utilizadas abordagens psicodinamicas (careçem de estudos consistentes)
- O tratamento combinado (psicoterapia + farmacoterapia) apresentam melhor eficácia do que
ambas as técnicas isoladas.
. Tratamento individualizado → depende do perfil de cada paciente, das preferências pessoais, da
história passada e da presença de fatores ambientais significativos.
. Nas depressões graves, em casos selecionados (alto Risco de Suicidio, presença de sintomas
psicóticos, contraindicação ao uso de medicamentos, p. ex., gestação), a ECT
(eletroconvulsoterapia) pode ser o tratamento inicial.
. Atualmente, considera-se que ADTs, ISRSs e IRSNs apresentam eficácia semelhante em
pacientes ambulatoriais com depressão grave.
- Apesar disso, para os pacientes com risco de suicidio, os ADTs são potencialmente letais e
é perigoso prescrever quantidades que sejam letais, sendo necessário um familiar para se
responsabilizar pela guarda do antidepressivo.

PRINCIPAIS MEDICAMENTOS E SUAS DOSES

. ISRS → fluoxetina, paroxetina, sertralina e escitalopram.
- Doses de ISRSs podem ser aumentadas de forma gradual para 40 a 60 mg/dia (citalopram,
fluoxetina e paroxetina), 200 mg/dia (sertralina) ou 30 mg/dia (escitalopram).

. Tricíclicos → Amitriptilina e Clomipramina

- pode-se usar doses de até 300 mg/dia (imipramina e amitriptilina), 250 mg/dia (clomipramina)
e 200 mg/dia (nortriptilina), conforme a tolerância de cada paciente.

. Duais → Venlafaxina, desvenlafaxina,duloxetina e bupropiona

COMBINAÇÕES DE ANTIDEPRESSIVOS
. É interessante associar fármacos com perfis neuroquímicos diferentes (p. ex., um ISRS com um
ADT preferencialmente noradrenérgico, como a imipramina, a amitriptilina e a nortriptilina; ISRS com
reboxetina; ISRS com bupropiona) e, ao mesmo tempo, considerar a sintomatologia do paciente (p.
ex., insônia, disfunções sexuais) ou doenças físicas.
. Uma das estratégias mais utilizadas é a adição de um ADT em um paciente que estava utilizando
um ISRS (fluoxetina + nortriptilina ou amitriptilina ou imipramina) → a fluoxetina é inibidora do
CYP450, o que pode aumentar as dosagens sericas dos ADTs e exacerbar os efeitos
serotoninérgicos (nesse caso, utiliza-se ⅓ da dose habitual de ADTs).
. Outros ISRSs, como o citalopram, o escitalopram e a sertralina, talvez sejam de combinação
menos complexa.

POTENCIALIZAÇÃO DO ANTIDEPRESSIVO
. Pode-se potencializar:
1. Adicionando carbonato de lítio (em doses que atinjam concentrações de 600mg/dia).
 2. Adicionando T3 (em doses de 25-50 microgramas/dia)
3. Adicionando APA

5. CARACTERIZAR OS TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE (Transtorno do pânico, transtorno de ansiedade de
separação, fobia específica, TAG, fobia social), TEPT, TOC
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS, TRANSTORNOS
DE SINTOMAS SOMÁTICOS E SOMATOTRÓFICOS
DSM 5

TRANSTORNO DO PÂNICO
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
. É caracterizado por (mais de 1) ataques de pânico
inesperados recorrentes.
- ATAQUE DE PÂNICO = é um surto abrupto de medo
ou desconforto intenso que alcança um pico em
minutos e durante o qual ocorrem 4ou+/13 sintomas
físicos e cognitivos.
- “INESPERADO” → se refere a um ataque de pânico
para o qual não existe um indício ou desencadeante
óbvio no momento da ocorrência (“vem do nada”).
- é diferente de um ataque esperado, que são ataques
para os quais existe um indício ou desencadeante
óbvio, como uma situação em que os ataques de
pânico ocorrem geralmente → a presença de
ataques de pânico esperados não exclui o
diagnóstico de transtorno de pânico.

. FREQUÊNCIA E GRAVIDADE DOS ATAQUES

- FREQUÊNCIA → pode haver ataques
moderadamente frequentes (p. ex., um por semana)
durante meses, pequenos surtos de ataques mais
frequentes (p. ex., todos os dias) separados por
semanas, meses sem ataques ou ataques menos
frequentes (p. ex., dois por mês) durante muitos anos.
- GRAVIDADE → Podem ter ataques com sintomas completos (quatro ou mais sintomas) ou
com sintomas limitados (menos de quatro sintomas), e o número e o tipo de sintomas do
ataque de pânico frequentemente diferem de um ataque de pânico para o seguinte.
. AS PREOCUPAÇÕES acerca dos ataques de pânico ou de suas consequências:
- são preocupações físicas, como a preocupação de que os ataques de pânico rejeitam a
presença de doenças ameaçadoras à vida (p. ex., doença cardíaca, transtorno convulsivo);
- preocupações pessoais, como constrangimento ou medo de ser julgado negativamente
pelos outros devido aos sintomas visíveis de pânico;
- preocupações acerca do funcionamento mental, como “enlouquecer” ou perder o controle.
. AS MUDANÇAS MAL-ADAPTATIVAS no comportamento, relacionado aos ataques:
- Elas representam as tentativas de minimizar ou evitar os ataques de pânico ou suas
consequências.
- Ex.: esquiva de esforço físico, reorganização da vida diária para garantir que haja ajuda
disponível no caso de um ataque de pânico, restrição das atividades diárias habituais e
esquiva de situações agorafóbicas, como sair de casa, usar transporte público ou fazer
compras.
- Se a agorafobia está presente, um diagnóstico adicional de agorafobia é estabelecido.
. Podem ter também sentimentos constantes ou intermitentes de ansiedade (preocupações com
a saúde em geral e com a saúde mental em específico).
- ex.: costumam antecipar um resultado catastrófico de um sintoma físico leve ou de efeitos
colaterais de medicamentos (p. ex., achar que eles podem ter uma condição cardíaca ou que
uma dor de cabeça possa ser um tumor cerebral).
. Podem ter preocupações acerca da capacidade de concluir as tarefas ou suportar os
estressores diários
. Pode haver uso excessivo de drogas (p. ex., álcool, medicamentos de prescrição ou drogas
ilícitas) ou comportamentos extremos que visam a controlar os ataques de pânico (p. ex.,
restrições severas na ingestão de alimentos ou evitação de alimentos ou medicamentos específicos
devido a preocupações acerca dos sintomas físicos que provocam ataques de pânico).

TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO

. CARACTERÍSTICA ESSENCIAL → medo ou ansiedade
excessivos envolvendo a separação de casa ou de
figuras de apego.
. A ansiedade excede o esperado com relação ao
estágio de desenvolvimento do indivíduo (Critério A).
. Os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação
têm sintomas que satisfazem no mínimo 3 dos critérios:
A1 → vivenciam sofrimento excessivo e recorrente
ante a ocorrência ou previsão de afastamento de casa
ou de figuras importantes de apego.
A2 → Eles se preocupam com o bem-estar ou a morte
de figuras de apego, particularmente quando separados
delas, precisam saber o paradeiro das suas figuras de
apego e querem ficar em contato com elas.
A3 → Também se preocupam com eventos indesejados
consigo mesmos, como perder-se, ser sequestrado ou
sofrer um acidente, que os impediriam de se reunir à
sua figura importante de apego.
A4 → São relutantes ou se recusam a sair sozinhos
devido ao medo de separação → Eles têm medo ou
relutância persistente e excessiva em ficar sozinhos
ou sem as figuras importantes de apego em casa ou em
outros ambientes.
A5 → (crianças)Podem não conseguir permanecer ou ir até um quarto sozinhas e podem exibir
comportamento de agarrar-se, ficando perto ou “sendo a sombra” dos pais por toda a casa ou
precisando que alguém esteja com elas quando vão para outro cômodo na casa.
A6 → Elas têm relutância ou recusa persistente em dormir à noite sem estarem perto de uma
figura importante de apego ou em dormir fora de casa.
- têm dificuldade na hora de dormir e podem insistir para que alguém fique com elas até que
adormeçam
A7 → Pode haver pesadelos repetidos nos quais o conteúdo expressa a ansiedade de
separação do indivíduo (p. ex., destruição da família devido a fogo, assassinato ou outra
catástrofe).
A8 → Sintomas físicos (p. ex., cefaleias, dores abdominais, náusea, vômitos) são comuns em
crianças quando ocorre ou é prevista a separação das figuras importantes de apego.
- Sintomas cardiovasculares (palpitações, tonturas e sensação de desmaio) são raros em
crianças menores, mas podem ocorrer em adolescentes e adultos.

. A perturbação pode durar por um período de pelo menos quatro semanas em crianças e
adolescentes com menos de 18 anos e geralmente dura seis meses ou mais em adultos.
- O critério de duração para adultos é só um guia, podendo ter flexibilidade.
. A perturbação pode causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo nas áreas de
funcionamento social, acadêmico, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.

FOBIA ESPECÍFICA
. É comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias
específicas (75% temem +de1 situação/objeto).
- Em geral, ele teme 3 objetos ou situações → então
seria uma “fobia específica múltipla”, com um
código diagnóstico para cada.
. CARACTERÍSTICA ESSENCIAL → o medo/ansiedade
está circunscrito à presença de uma situação ou
objeto particular (o “estímulo fóbico”).
- especificadores = são as categorias das situações
ou objetos temidos
- É comum temer mais de um especificador.
. Para o diagnóstico, a resposta deve ser diferente dos
medos normais transitórios que comumente ocorrem
na população → o medo ou ansiedade deve ser
intenso ou grave.
- O grau do medo pode variar com a proximidade
do objeto ou situação temida.
- Ele pode ocorrer com a antecipação da presença
ou na presença real do objeto ou situação.
- Além disso, pode assumir a forma de um ataque
de pânico com sintomas completos ou limitados
(ataque de pânico esperado).
. O medo/ansiedade é evocado quase todas as vezes
que o indivíduo entra em contato com o estímulo fóbico.
- Nesse caso, se a ansiedade for ocasional (ex.: 1 a cada 5 vezes exposto) não teria o
diagnóstico.
 - O grau de medo ou ansiedade expresso pode variar (desde a ansiedade antecipatória até
um ataque de pânico completo) nas ocasiões de encontro → devido a fatores, como a
presença de outra pessoa, a duração da exposição, e a outros elementos ameaçadores,
como turbulência em um voo para indivíduos que têm medo de voar.
- O medo/ansiedade são expressos de formas diferentes entre crianças e adultos.
- O medo/ansiedade ocorre tão logo(imediatamente) o objeto ou situação fóbica é
encontrado.
. Evita-se a situação/objeto e suportá-lo evoca temor ou ansiedade intensos.
- Esquiva ativa significa que o indivíduo intencionalmente se comporta de formas
destinadas a prevenir ou minimizar o contato com objetos ou situações fóbicas.
- Os comportamentos de esquiva são com frequência óbvios, mas às vezes são menos
óbvios (p. ex., um indivíduo que tem medo de cobras recusando-se a olhar para figuras que
se assemelham ao contorno ou à forma de cobras).
- Por evitarem, elas não mais experimentam medo ou ansiedade em sua vida diária.
. O medo/ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real apresentado pelo objeto ou
situação ou mais intenso do que é considerado necessário.
- Podem até reconhecer a desproporcionalidade de suas ações, mas tendem a superestimar o
perigo nas situações temidas.
- O contexto sociocultural do indivíduo também deve ser levado em conta. Por exemplo, o
medo do escuro pode ser razoável em um contexto de violência constante, e o medo de
insetos pode ser mais desproporcional em contextos em que insetos são consumidos na
dieta.
. O medo, a ansiedade ou a esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses,
- O tempo ajuda a distinguir o transtorno de medos transitórios que são comuns na população,
em particular entre crianças.
. A fobia específica deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo para
que o transtorno seja diagnosticado.

TAG

. CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS → ansiedade e

preocupação excessivas (expectativa apreensiva)
acerca de diversos eventos ou atividades.
- Adultos → se preocupam com circunstâncias
diárias da rotina de vida (responsabilidades no
trabalho, saúde e finanças, saúde dos membros da
família, desgraças com seus filhos ou questões
menores)
- Crianças → se preocupam excessivamente com
sua competência ou a qualidade de seu
desempenho.
. A intensidade/duração/frequência da ansiedade e
preocupação é desproporcional à probabilidade real ou
ao impacto do evento antecipado.
. O indivíduo tem dificuldade de controlar a preocupação
e de evitar que pensamentos preocupantes interfiram na atenção às tarefas em questão.
 - O foco da preocupação pode mudar de uma preocupação para outra.
. TAG X ANSIEDADE NÃO PATOLÓGICA
- 1º: As preocupações associadas ao TAG são excessivas e geralmente interferem de forma
significativa no funcionamento psicossocial, enquanto as preocupações da vida diária não
são excessivas e são percebidas como mais manejáveis, podendo ser adiadas quando
surgem questões mais prementes.
- 2º: as preocupações associadas ao TAG são mais disseminadas, intensas e
angustiantes; têm maior duração e frequentemente ocorrem sem precipitantes.
- 3º: as preocupações diárias são muito menos prováveis de serem acompanhadas por
sintomas físicos (p. ex., inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele).
. Os indivíduos com TAG relatam sofrimento subjetivo devido à preocupação constante e
prejuízo relacionado ao funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes de
sua vida.
. A ansiedade e a preocupação são acompanhadas por pelo menos três dos seguintes
sintomas adicionais: inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele,
fatigabilidade, dificuldade de concentrar-se ou sensações de “branco” na mente, irritabilidade,
tensão muscular, perturbação do sono
- para crianças, apenas um sintoma adicional seja exigido.
- Pode haver tremores, contrações, abalos e dores musculares, nervosismo ou
irritabilidade associados a tensão muscular.
- Podem também experimentar sintomas somáticos (p. ex., sudorese, náusea, diarreia) e
uma resposta de sobressalto exagerada.
- É menos comum sintomas de excitabilidade autonômica aumentada (p. ex., batimentos
cardíacos acelerados, falta de ar, tonturas).
- Outras condições que podem estar associadas ao estresse (ex.: síndrome do intestino
irritável, cefaleia) frequentemente acompanham o transtorno.

FOBIA SOCIAL
. CARACTERÍSTICA ESSENCIAL → é um medo ou
ansiedade acentuados ou intensos de situações
sociais nas quais o indivíduo pode ser avaliado pelos
outros.
- Crianças → Em crianças, o medo/ansiedade deve
ocorrer em contextos com os pares, e não
apenas durante interações com adultos.
- O indivíduo tem medo de ser avaliado
negativamente.
- Ele tem a preocupação de que será julgado como
ansioso, débil, maluco, estúpido, enfadonho,
amedrontado, sujo ou desagradável.
. O indivíduo teme agir ou aparecer de certa forma ou
demonstrar sintomas de ansiedade, tais como
ruborizar, tremer, transpirar, tropeçar nas palavras,
que serão avaliados negativamente pelos demais .
- Pode ter medo de ofender os outros ou de ser
rejeitados como consequência.
- ex.: se tem medo de tremer as mãos pode evitar
 beber, comer, escrever ou apontar em público;
. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade .
- Ficar ansioso apenas ocasionalmente em situação(ões) social(is) não é um critério.
- O grau e o tipo de medo e ansiedade podem variar (p. ex., ansiedade antecipatória, ataque
de pânico) em diferentes ocasiões.
- Ansiedade antecipatória → pode ocorrer às vezes muito antes das próximas situações (p. ex.,
preocupar-se todos os dias durante semanas antes de participar de um evento social, repetir
antecipadamente um discurso por dias).
- Em crianças → o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva,
imobilização, comportamento de agarrar-se ou encolher-se em situações sociais.
. O indivíduo irá frequentemente evitar as situações sociais temidas ou passar pelas situações,
mas com medo e ansiedade intensos.
- A esquiva pode ser extensa (p. ex., não ir a festas, recusar-se a ir à escola) ou sutil (p. ex.,
preparar excessivamente o texto de um discurso, desviar a atenção para os outros, limitar o
contato visual).
. O medo ou ansiedade é julgado desproporcional ao risco real de ser avaliado negativamente
ou às consequências dessa avaliação negativa.
- Às vezes, a ansiedade pode não ser julgada excessiva porque está relacionada a um
perigo real (p. ex., ser alvo de bullying ou atormentado pelos outros) → porém, mesmo nesse
caso, eles superestimam as consequências negativas das situações sociais.
. A duração do transtorno é geralmente de pelo menos seis meses .
Esse limiar de duração ajuda a diferenciar o transtorno dos medos sociais transitórios comuns,
particularmente entre crianças e na comunidade.
. O medo, a ansiedade e a esquiva devem interferir signicativamente na rotina normal do
indivíduo, no funcionamento prossional ou acadêmico ou em atividades sociais ou
relacionamentos ou deve causar sofrimento clinicamente signicativo (Critério G).
- Alguém que tem medo de falar em público não receberia um diagnóstico de transtorno de
ansiedade social se essa atividade não é rotineiramente encontrada no trabalho ou nas
tarefas de classe e se o indivíduo não tem um sofrimento significativo a respeito disso.
- Se ele evita ou ignora o trabalho ou educação que realmente deseja ter devido aos
sintomas de ansiedade social, o Critério é satisfeito.
. Existe o TAS do tipo “somente desempenho” → ele tem preocupações com desempenho que são
geralmente mais prejudiciais em sua vida profissional (p. ex., músicos, dançarinos, artistas, atletas)
ou em papéis que requerem falar em público.
- Eles não temem ou evitam situações sociais que não envolvam o desempenho.
- O medo pode se manifestar em contextos de trabalho, escola ou acadêmicos nos quais
são necessárias apresentações públicas regulares.
TEPT
.
 TOC
. O sintoma característico do TOC é a presença de
obsessões e compulsões.
- Obsessões → pensamentos repetitivos e
persistentes (p. ex., de contaminação), imagens
(p. ex., de cenas violentas ou horrorizantes) ou
impulsos (p. ex., apunhalar alguém).
. Elas não são prazerosas ou experimentadas
como voluntárias: são intrusivas e indesejadas e
causam acentuado sofrimento ou ansiedade na
maioria das pessoas.
. O indivíduo tenta ignorá-las ou suprimi-las ou
neutralizá-las com outro pensamento ou ação (p.
ex., executando uma compulsão).
 - Compulsões (ou rituais) → comportamentos
repetitivos (p. ex., lavar, verificar) ou atos
mentais (p. ex., contar, repetir palavras em
silêncio) que o indivíduo se sente compelido a
executar em resposta a uma obsessão ou de
acordo com regras que devem ser aplicadas
rigidamente.
- A maioria das pessoas com TOC tem
obsessões e compulsões.
- Obsessões e compulsões são tipicamente
relacionadas tematicamente .
. ex.: limpeza (obsessões por contaminação e
compulsões por limpeza); simetria (obsessões
por simetria e compulsões por repetição,
organização e contagem); pensamentos
proibidos ou tabus (p. ex., obsessões
agressivas, sexuais ou religiosas e compulsões
relacionadas); e danos (p. ex., medo de causar
danos a si mesmo ou a outros e compulsões de verificação).
- As compulsões são realizadas para reduzir o sofrimento desencadeado pelas obsessões
ou evitar um evento temido (ex.:ficar doente) → porém, elas não estão conectadas de
forma realista ao evento temido (p. ex., organizar itens simetricamente para evitar danos a
uma pessoa amada) ou são claramente excessivas (p. ex., tomar banho durante horas
todos os dias).
- Por mais que a compulsão possa gerar alívio, elas não são executadas por prazer.

. As obsessões e compulsões devem tomar tempo (p. ex., mais de uma hora por dia) ou causar
sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos.
- Esse critério ajuda a distinguir o transtorno dos pensamentos intrusivos ocasionais ou
comportamentos repetitivos que são comuns na população geral (ex: vericar duas vezes
se a porta está trancada).
- A frequência e a gravidade das obsessões e compulsões variam entre os indivíduos com
TOC (p. ex., alguns têm sintomas leves a moderados, passando uma a três horas por dia com
obsessões ou executando compulsões, enquanto outros têm pensamentos intrusivos ou
compulsões quase constantes que podem ser incapacitantes).

. Os indivíduos com TOC variam no grau de insight que têm quanto à exatidão das crenças
subjacentes aos seus sintomas obsessivo-compulsivos.
- insight bom ou razoável (ex.:o indivíduo acredita que a casa definitivamente não irá,
provavelmente não irá ou poderá ou não incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes).
- insight pobre (ex.:o indivíduo acredita que a casa provavelmente irá incendiar se o fogão não
for verificado 30 vezes) → vinculado a pior evolução
- insight ausente/crenças delirantes(raro) (ex.:o indivíduo está convencido de que a casa irá
incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes).
- Pode variar em um indivíduo durante o curso da doença.
- Até 30% dos indivíduos com TOC têm um transtorno de tique ao longo da vida.
 TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS
. São eles: transtorno dissociativo de identidade, amnésia dissociativa, transtorno de
despersonalização/desrealização, outro transtorno dissociativo especificado e transtorno
dissociativo não especificado.
. São caracterizados por perturbação e/ou descontinuidade da integração normal de consciência,
memória, identidade, emoção, percepção, representação corporal, controle motor e comportamento.
. Os sintomas dissociativos podem potencialmente perturbar todas as áreas do funcionamento
psicológico.
- são vivenciados como intrusões espontâneas na consciência e no comportamento,
acompanhadas por perdas de continuidade na experiência subjetiva (i. e., sintomas
dissociativos “positivos”, como fragmentação da identidade, despersonalização e
desrealização) e/ou incapacidade de acessar informações e de controlar funções
mentais que normalmente são de fácil acesso ou controle (i. e., sintomas dissociativos
“negativos”, como amnésia).
. São frequentemente encontrados após uma ampla variedade de experiências
psicologicamente traumáticas em crianças, adolescentes e adultos (experiências que resultam em
sequelas psicológicas).
- fatores de risco: precoce, negligência e abuso sexual, físico ou emocional por parte dos pais,
adversidades e traumas acumulados precocemente e repetidos traumas ou torturas
associados a cárcere (p. ex., experimentado por prisioneiros de guerra ou vítimas de tráco de
pessoas).
. Transtorno de despersonalização/desrealização
- caracterizado por despersonalização (i. e., experiências de irrealidade ou distanciamento da
própria mente, de si ou do corpo) e/ou desrealização (i. e., experiências de irrealidade ou
distanciamento do ambiente ao redor) clinicamente persistentes ou recorrentes.
- Essas alterações da experiência ocorrem sem que haja prejuízo ao teste de realidade.
- Não há evidências de qualquer distinção entre sintomas predominantemente de
despersonalização e predominantemente de desrealização.
- Indivíduos com esse transtorno podem ter despersonalização, desrealização ou ambos.
. Amnésia dissociativa
- É uma incapacidade de recordar informações autobiográficas incompatíveis com o
esquecimento normal.
- Esse tipo de amnésia pode ser localizada (i. e., um evento ou período de tempo), seletiva (i.
e., um aspecto específico de um evento) ou generalizada (i. e., identidade e história de vida).
- Os déficits de memória são primariamente retrógrados e frequentemente associados
com experiências traumáticas (p. ex., não lembrar da terceira série, quando o indivíduo foi
sequestrado e mantido refém).
- A maioria dos indivíduos com transtornos dissociativos inicialmente não nota sua amnésia
ou minimiza ou racionaliza os déficits → A consciência da amnésia ocorre quando eles
notam que não lembram de suas identidades ou quando as circunstâncias fazem com
que percebam a falta de informações autobiográficas importantes (p. ex., quando
descobrem evidências ou ouvem sobre eventos passados dos quais não conseguem
lembrar).
. O transtorno dissociativo de identidade
- Caracterizado pela presença de dois ou mais estados distintos de personalidade ou uma
experiência de possessão E pela presença de episódios recorrentes de amnésia.
 - A fragmentação ou divisão da identidade pode variar entre contextos culturais (p. ex.,
apresentações na forma de possessões) e circunstâncias.

- Os indivíduos sofrem intrusões recorrentes inexplicáveis em seu funcionamento

consciente e no senso de identidade própria (p. ex., vozes; ações e fala dissociadas;
pensamentos, emoções e impulsos intrusivos), alterações do senso de identidade própria
(p. ex., atitudes, preferências, e sentir como se o corpo ou as ações não lhes pertencessem),
mudanças bizarras da percepção (p. ex., despersonalização ou desrealização, como
sentir-se distanciado do próprio corpo enquanto se corta) e sintomas neurológicos
funcionais intermitentes.
- O estresse, muitas vezes, produz exacerbação transitória dos sintomas dissociativos, o
que os torna mais evidentes.
. “Outro transtorno dissociativo especificado”
- Inclui apresentações em que predominam sintomas característicos de um transtorno
dissociativo que cause sofrimento ou prejuízo clínico significativo, mas NÃO preencha
os critérios para qualquer um dos transtornos dissociativos especificados.
- ex.: perturbações de identidade associadas a descontinuidades levemente marcadas no
senso de self e agência, alterações de identidade ou episódios de possessão na ausência de
história de episódios de amnésia dissociativa; perturbação de identidade devido a persuasão
coercitiva prolongada e intensiva, como pode ocorrer em seitas/cultos ou organizações
terroristas; reações dissociativas agudas a eventos estressantes que duram menos de um
mês; e o transe dissociativo, caracterizado por um estreitamento agudo ou perda completa da
consciência do ambiente imediato que se manifesta como profunda falta de resposta ou
insensibilidade aos estímulos do ambiente.

TRANSTORNOS DE SINTOMAS SOMÁTICOS E SOMATOTRÓFICOS

. Geralmente apresentam sintomas somáticos múltiplos e

atuais que provocam sofrimento ou resultam em
perturbação significativa da vida diária, embora às vezes
apenas um sintoma grave (dor é o mais comum) esteja
presente.
- Podem ser sintomas específicos (p. ex., dor
localizada) ou relativamente inespecíficos (p. ex.,
fadiga).
- Por vezes representam sensações ou desconfortos
corporais normais que geralmente não significam
doença grave.
- Sintomas somáticos sem uma explicação médica
evidente não são suficientes para fazer esse
diagnóstico.
- O sofrimento do indivíduo é autêntico.
- Os sintomas podem ou não estar associados a
uma outra condição médica → ex.: um indivíduo pode tornar-se gravemente incapacitado
por sintomas do transtorno de sintomas somáticos depois de um infarto do miocárdio sem
complicações mesmo se o infarto em si não resultar em nenhuma incapacidade.
. Possui pensamentos/sentimentos/comportamentos excessivos associados a uma condição
presente (ou alto risco de desenvolver a condição).
- Eles tendem a manifestar níveis muito elevados de preocupação a respeito de doenças.
- Eles avaliam seus sintomas corporais como indevidamente ameaçadores, nocivos ou
problemáticos e com frequência pensam o pior a respeito da própria saúde.

. Quando questionados diretamente a respeito de seu sofrimento, alguns o descrevem como

associado a outros aspectos de suas vidas, já outros negam qualquer fonte de sofrimento que
não os sintomas somáticos.
. A qualidade de vida relacionada à saúde é com frequência prejudicada (física e mental).
. A gravidade do transtorno de sintomas somáticos pode ser especificada pelo número de
sintomas do Critério B preenchidos.
- Formas leves → apenas um sintoma é preenchido
. São mais prevalentes
- Formas moderadas → dois ou mais sintomas do Critério B estão presentes
. Tem prejuízos de níveis mais altos
- Formas graves → dois ou mais sintomas são preenchidos em combinação com múltiplas
queixas somáticas ou um sintoma somático muito grave
. São marcados por prejuízos de níveis mais altos ainda (quando persistente pode levar à
invalidez)
. As preocupações acerca da saúde podem assumir um papel central na vida do indivíduo,
tornando-se um traço da sua identidade e dominando as relações interpessoais.

. Algumas pessoas com o transtorno parecem ficar excepcionalmente sensíveis aos efeitos
colaterais de medicamentos e outras sentem que as avaliações médicas e os tratamentos
foram inadequados.
. Os critérios para transtorno de sintomas somáticos parecem adequados para serem usados em
crianças e adolescentes, mas são menos estudados em jovens do que em adultos.

. Aspectos cognitivos da doença → atenção focada em sintomas somáticos, atribuição de

sensações corporais normais a doenças físicas (possivelmente com interpretações catastróficas),
preocupação a respeito de doenças, autoconceito de fraqueza corporal e intolerância a problemas
físicos.
. Aspectos comportamentais → verificar o corpo repetidamente em busca de anormalidades,
busca repetida de ajuda médica e segurança e evitação de atividades físicas, as quais são mais
destacadas em quadros do transtorno de sintomas somáticos graves e persistentes.
- Qualquer garantia recebida do médico no sentido de que os sintomas não são indicativos de
doença física grave tende a ser fugaz e/ou é sentida pelos indivíduos como se o médico não
estivesse levando a sério seus sintomas.

6. CARACTERIZAR O TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO E NÃO MEDICAMENTOSO DAS
SÍNDROMES ANSIOSAS
CORDIOLI
TTO TAG → FÁRMACOS + PSICOTERAPIA
1ª LINHA → ISRSs, IRSNs, pregabalina e
TCC.
. Apesar dos avanços, metade dos pacientes
têm pobre resposta aos tratamentos de
primeira linha.
2ª LINHA → BZDs, ADTs, outros
antidepressivos (agomelatina, bupropiona,
IMAOs), anticonvulsivantes, buspirona,
hidroxizina, riluzol e APs.
. A escolha do fármaco deve ser
individualizada, levando-se em consideração
as características do paciente, como preferência, comorbidades, custo, acessibilidade, efeitos
colaterais e uso prévio com boa resposta e tolerância (pelo paciente ou familiares).
. Se não houver resposta em até 4-6 semanas, é improvável que o medicamento vá ser eficaz.
- Trocar por outro agente de primeira linha, por um de segunda linha ou associar
medicamentos, apesar de existirem poucas evidências para embasar tais recomendações.
. Não há consenso sobre a duração do tratamento, mas estima-se que se deva continuar a
medicação por pelo menos 12 meses após a estabilização dos sintomas, visto que a chance de
recaída é bastante alta.
. Existem poucos estudos comparando tratamentos isolados com fármacos ou psicoterapia com o
tratamento combinado → Mas, isoladamente as duas são comprovadamente eficazes entao seria
também razoável combiná-las.

TTO TEPT → TERAPIA DE EXPOSIÇÃO/ TERAPIA DE PROCESSAMENTO

COGNITIVO/ TERAPIA COGNITIVA/ TCC/ EMDR/ TERAPIA DE EXPOSIÇÃO
NARRATIVA.
. 1ª LINHA → psicoterapias (quando disponíveis) e fármacos ( apenas na ausência de resposta
às psicoterapias, quando estas não estão disponíveis, ou na presença de depressão
moderada a grave).
. TCC (padrão outro do tto para TEPT)
- engloba um vasto grupo de terapias baseadas nos princípios de aprendizado, processos
cognitivos e condicionamento.
- Há evidências que justificam tanto os tratamentos individuais quanto aqueles em grupo.
- As estratégias empregadas envolvem psicoeducação sobre o TEPT, exposição na imaginação
e in vivo (exposição gradual a locais, objetos ou situações evitados) com dessensibilização,
reestruturação cognitiva, estratégias de enfrentamento, técnicas de relaxamento (relaxamento
dos músculos e respiração diafragmática) e narrativas escritas.
- TCC tem um tempo limitado (7-15 sessões), sendo as sessões estruturadas.
- A terapia do processamento cognitivo e a exposição prolongada são os dois principais
protocolos de tratamento focados no trauma e apresentam eficácia equivalente em ECRs.
. EMDR (é a primeira escolha, junto com TCC)
- É considerado um tratamento de base fisiológica que possibilita ao indivíduo mudar a
percepção traumática, crenças e emoções ligadas a ela.
- Consiste, essencialmente, em trazer para a
consciência a imagem negativa associada ao evento
traumático, assim como a crença central negativa e a
 sensação corporal relacionada a ela, ao mesmo
tempo que o paciente é estimulado a movimentar os
olhos de um lado para o outro →Após algumas séries
de estimulação bilateral, os pensamentos
perturbadores começam a desaparecer
espontaneamente, permitindo ao cérebro um
reprocessamento funcional e adaptativo da
experiência.
. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
- Diversas questões do tto farmacológico da TEPT
ainda permanece em aberto,sendo muitas das
recomendações baseadas na experiência clínica
- A farmacoterapia como tratamento exclusivo é
recomendado como primeira escolha para adultos
apenas na ausência de resposta às psicoterapias,
quando estas não estão disponíveis, ou na
presença de depressão moderada a grave.
- São usados os: paroxetina, sertralina, fluoxetina,
venlafaxina, topiramato e risperidona

TTO DO TOC → FARMACOTERAPIA + TCC DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO

DE RESPOSTA
. 1ª LINHA → A farmacoterapia + TCC de exposição e prevenção de resposta.

. FARMACOTERAPIA
- Antidepressivos que inibem a recaptação da serotonina: a clomipramina e os ISRSs.
. A maioria dos pacientes continua apresentando sintomas residuais mesmo após uso dos
medicamentos.
. Tem remissão completa em apenas cerca de 20% dos casos.
. Também são comuns as recaídas após a suspensão.
. A eficácia também fica comprometida quando há comorbidades como tiques, transtorno
de Tourette, psicoses, transtornos da personalidade ou TB.
- É preferida naquelas situações em que existem comorbidades associadas ao TOC (p.
ex., depressão, TP, TAG), quando os sintomas obsessivo-compulsivos são muito graves
ou, ainda, quando o paciente apresenta pouco ou nenhum insight sobre o transtorno,
quando predominam convicções muito intensas e cristalizadas sobre o conteúdo das
obsessões, bem como sobre a necessidade de realizar os rituais aos quais não resiste
de modo algum.
- Ainda é a opção preferencial e talvez a única alternativa viável quando o paciente não adere
aos exercícios de exposição e prevenção de resposta da TCC
- vantagens: fácil utilização e ampla disponibilidade.
- desvantagens: Efeitos adversos, geralmente dose-dependentes e muitas vezes intoleráveis
(problemas sexuais, sonolência, cefaleia, sintomas gastrintestinais), e não aceitação por parte
de determinados pacientes.
- Seu uso eventualmente pode estar desaconselhado, como em gestantes ou em pacientes
com TB, quando pode provocar viradas maníacas.
. TCC
 - Tem eficácia
- É a alternativa preferencial quando existem
contraindicações para o uso de
medicamentos, ou quando os resultados da
farmacoterapia forem insatisfatórios.
- Pode também ser preferencial quando:
1) o paciente não aceita utilizar medicamentos;
2) predominam compulsões de lavagem,
verificações, repetições ou comportamentos
evitativos que respondem bem à TCC e não
tão bem aos fármacos;
3) os sintomas não são demasiadamente
graves ou tão incapacitantes que impeçam a
realização das tarefas de exposição e
prevenção de rituais;
4) inexistem comorbidades graves associadas
(depressão, ansiedade intensa, tiques, TB,
psicoses, retardo mental);
5) o paciente tem algum ou um bom nível de
insight, está motivado a realizar a TCC e tem
condições de tolerar aumentos passageiros da ansiedade que ocorrem durante a realização
dos exercícios de exposição e prevenção de rituais;
6) existe um terapeuta com experiência em TCC do TOC.
. Recomenda-se que, sempre que possível, no tratamento do TOC, os medicamentos
antiobsessivos sejam associados à TCC.

TTO TRANSTORNO DE PÂNICO → FARMACOTERAPIA + TCC

. FARMACOTERAPIA
- ISRSs, IRSNs, ADTs e IMAOs.
- BZDs também são frequentemente utilizados no tratamento desses pacientes.
- As evidências para o uso de anticonvulsivantes ainda são limitadas.
. TCC
- É eficaz, apresenta boa aceitabilidade e adesão, tem rápido início de ação e relação
custo-efetividade satisfatória.
- é importante para auxiliar o paciente a vencer as consequências dos ataques de pânico,
como a ansiedade antecipatória, a hipervigilância e a esquiva fóbica, bem como a corrigir
crenças disfuncionais de conteúdo catastrófico sobre a natureza e as consequências dos
ataques.
. Estudos sugerem que o tratamento combinado incluindo psicoterapia e medicação seja
superior a tratamentos em monoterapia no TP.
. Os objetivos do tratamento são:
(a) prevenir novos ataques de pânico;
(b) diminuir a ansiedade antecipatória e a hipervigilância;
(c) reverter a evitação/esquiva fóbica (agorafobia);
(d) reconhecer e tratar as comorbidades
. O objetivo final → remissão dos sintomas, uma vez
que sintomas residuais são preditores de recaída.
. A escolha do tratamento ainda deve levar em conta
os seguintes critérios:
(1) disponibilidade de tratamento no centro
específico;
(2) escolha do paciente;
(3) custos;
(4) evidência de eficácia e efetividade em cada um
dos contextos clínicos;
(5) presença de comorbidades.

. Se a modalidade terapêutica de escolha for a

farmacoterapia, devese pensar também:
(1) na idade do paciente;
(2) no perfil de efeitos adversos;
(3) na tolerabilidade;
(4) no risco de superdosagem;
(5) nas interações medicamentosas;
(6) nas comorbidades clínicas; e
(7) nas respostas prévias (individual e familiar).

TTO FOBIA SOCIAL (TAS) → TCC + FARMACOTERAPIA

. FARMACOTERAPIA
- ISRSs, o IRSN venlafaxina.
- Existem evidencias IMAOs e BZDs também
são efetivos.
. TCC
- pode ser considerada de primeira escolha
ou ser associada ao tratamento farmacológico
em qualquer etapa do algoritmo de tto do TAS.

. ETAPAS DO TTO FARMACOLÓGICO:

- que tem o objetivo terapêutico de atingir a
remissão total dos sintomas
1. Início do tratamento com um ISRS ou
venlafaxina (IRSN)
2. Aumento da dose
3. Se ausência de resposta ou resposta parcial:
– troca de medicação (de mesma ou diferente
classe)
– potencialização
4. Outras estratégias (casos refratários)
5. Tratamento combinado (TCC + medicação)
6. Manutenção após a remissão