PCR e ACLS
Ranna Santos Pessoa
Parada cardiorespiratória
Definição: Cessação súbita da função mecânica cardíaca com colapso
hemodinâmico
8 milhões de pessoas sofrem PCR ao ano; metade com < 65 anos
70% das PCRs são extra-hospitalares; destas 80% FV ou TV
Intra-hospitalar: maioria AESP ou assistolia
Parada cardiorespiratória
MAIOR EMERGÊNCIA MÉDICA
O bom prognóstico depende de reconhecer precocemente e fornecer RCP de
alta qualidade pelo maior tempo possível
Cada minuto de um ritmo chocável sem desfibrilação diminui em 10% a chance
de sobrevida de modo que após 12 minutos a chance é de 0-5%
Princípios do ACLS
RCP de alta qualidade
Minimizar interrupções
Desfibrilação precoce quando indicada
Medicações corretas no tempo correto
Suplementação de O2 e dispositivos de via aérea avançada
Acesso venoso ou intraósseo
Cuidados pós parada
ANTES DE TUDO:
SEGURANÇA DA CENA
Diagnóstico da PCR
Ausência de resposta
- Estímulo verbal e tátil vigorosos
Ausência de pulso central
- Checar pulso carotídeo ou femoral
- Até 10 segundos
Ausência de responsividade
+ com pulso e respiração normal
=
Aguardar o serviço de emergência
Ausência de responsividade
+ pulso presente e respiração irregular ou ausente
=
1 ventilação de resgate a cada 6 segundos + checar
o pulso a cada 2 minutos
(naloxone se suspeita de intoxicação por opioides)
Ausência de responsividade
+ ausência de pulso
= PCR
Chame ajuda e
Início RÁPIDO das RCP
Corrente de sobrevivência
IMEDIATO CÓDIGO MAIS RÁPIDA
VERMELHO IMPORTANTE
PULSO < 10 S ACLS + MANUSEIO DE VIAS AÉREAS
Peça para alguém buscar o desfibrilador
Identificar ritmos chocáveis
Compressões: posicionar
Colocar paciente em posição supina
Colocar superfície rígida abaixo do paciente
½ inferior do esterno
Palma dominante abaixo da não dominante
Dedos entrelaçados
Braços perpendiculares ao tórax
Comprimir com região hipotenar
Compressões
100-120/minuto
5-6 cm
Permitir reexpansão do tórax entre uma e outra
Minimizar interrupções entre os ciclos
Compressões
"Uma vez interrompidas as compressões, leva-se em torno de 1 minuto de RCP
de alta qualidade para reestabelecer a pressão de perfusão coronariana e
tecidual prévia a interrupção"
Dispositivos de compressão
Bons para escassez de profissional
Necessidade de transportar o paciente massageando
Hipotermia
RCP prolongada
RCP na sala de hemodinâmica
RCP durante preparo para ECMO
Complicações das compressões
Fratura de arcos costais e/ou esterno
Contusão pulmonar ou miocárdica
Pneumotórax
Derrame pericárdico
Laceração esplênica ou hepática
Ventilação
30:2 sem via aérea avançada
A cada 6s se via aérea avançada
"1,1,1000; 2,2,1000; 3,3,1000…"
Acesso venoso
Periférico - sempre realizar flush com 20 mL de ABD ou SF e elevar membro
Central - não recomendado pelo tempo que demanda e fluxo baixo - menor
calibre
Intraósseo
Intra- TOT - farmacocinética desconhecida
Intubação
Preparar no primeiro ciclo
IOT assim que possível
Mínimo de interrupções
Capnografia: padrão ouro para posicionamento
Dispositivos supraglóticos - alternativa
É O MAIS EXPERIENTE QUE ENTUBA NA RCP
PCR em ritmos chocáveis
FV/ TV
Ponto chave: Desfibrilação precoce
Não esperar para realizar RCP
Diferencial: medicações anti-arrítmicas durante ACLS
FV: principal causa - isquemia miocárdica
Desfibrilação
Monofásico - 360J
Bifásico - 200 J
DÚVIDA: CARGA MÁXIMA
- FV e TV
- Início imediato da massagem
Desfibrilação
Cuidados:
- Afastar pessoas
- Afastar fontes de O2
- Retirar objetos metálicos e patchs de medicações
- Tricotomia e/ou muito gel em casos de muito pelo
- Não aplicar choque em cima do gerador de marcapasso
Adrenalina
1 mg EV a cada 3-5 minutos
- Não chocáveis - assim que possível
- Chocáveis - após segundo choque
Amiodarona
Após terceiro choque
300 mg
150 mg
PCR em ritmos não chocáveis
AESP/ assistolia
Pode ser a causa da PCR ou evolução de uma PCR prolongada sem reversão
Adrenalina no primeiro ciclo
PESQUISAR AS CAUSAS: 5Hs e 5Ts
PCR em ritmos não chocáveis
5Hs
Hipocalemia KCl 19,1% (25mEq/10 mL): 8mL em 3 min, seguidos de 4 mL a
cada 5-10 min
Hipercalemia Gluconato de cálcio 10%: 30 mL ou cloreto de cálcio 10%: 10 mL
+ Glicose 50% 20 mL + insulina regular 5 UI
+ Bicarbonato de sódio 8,4% 50 mL em 5 min
Hipóxia IOT + FiO2 100%
Hipovolemia Cristaloides e hemocomponentes
Hipotermia Cobertores/ manta térmica
SF aquecido
Considerar irrigação peritoneal e pleural com SF aquecido
Considerar ECMO
Acidose Bicarbonato de sódio 8,4% - 1mL/Kg em 5 min
5Ts
Tóxicos Antagonistas específicos; considerar RCP prolongada
Tamponamento Pericardiocentese
cardíaco
Trombose CATE + angioplastia
coronariana Trombólise - questionável
TEP Trombólise - alteplase 0,6 mg/Kg (máx 50 mg) em 15 min
Considerar prolongar RCP
Tensão pulmonar Punção de alívio com posterior drenagem
(pneumotórax)
Exame físico
DRC: avaliar presença de cateter, fístula - sugere hipercalemia ou acidose
DAC: esternotomia - sugere IAM ou tamponamento se recente
Palidez/ hematoma: hipovolemia
Distensão jugular: TEP, tamponamento ou pneumotórax hipertensivo
Via aérea com secreções: hipóxia
Marcas de aplicação de agulhas: insulina (hipoglicemia) ou drogas injetáveis
Edema e empastamento de MMII: TEP
Atenção: pupilas podem ser mióticas e temperatura não é confiável.
Exames laboratoriais
Se disponíveis e PRONTOS podem ajudar na conduta; mas não esperar seus
resultados para tomada de decisão
Assistolia
Protocolo de linha reta
- Checar cabos e conexões
- Aumentar o ganho
- Mudar a derivação
Lidocaína
Alternativa à amiodarona; estudo com menor RCE, mas mesmo desfecho de
sobrevida até a alta
1-1,5 mg/kg (3-5 mL de lidocaína 20% para 70 Kg)
0,5-0,75 mg/kg na segunda dose
USG na PCR
Pode ser usada, DESDE que não atrapalhe a RCP - 10s na checagem do pulso
Contar em voz alta; experiência em adquirir janela; guardar imagem para analisar
depois
Protocolo CASA
- Buscar tamponamento
- Buscar TEP (VD>VE)
- Avaliar mecânica cardíaca
- Complementar: Avaliar pneumotórax; buscar aneurisma de aorta abdominal
roto
Monitorização da RCP
- Capnografia - ETCO2> 10 mmHg
ETCO2> 20-40 mmHg - RCE
- Pressão arterial diastólica (se PAI)> 30 mmHg durante RCP
ECMO
Opção para ponte de resolução da causa da RCP
Riscos de coagulopatia, hemorragia, isquemia de membros, lesão vascular,
insuficiência renal e AVC
Se causa reversível presumida
Ritmo inicial chocável; ou não chocável de causa conhecida
PCR testemunhada desde o início, com RCP de alta qualidade
PCR< 15-20 min; PCR recorrente
Ausência de comorbidades que limitem sobrevida
Cuidados pós parada
MOV
AB
Verificar posição do tubo e segurança (fixação)
Ajuste do ventilador mecânico
Radiografia de tórax: confirmar posição de TOT; avaliar fratura de costelas;
pneumotórax; alargamento de mediastino (DAo)
Capnografia/ oxigenação
Cuidados pós parada
C
Avaliação hemodinâmica - ajuste de DVA
- Taquicardia é esperada; se bradi pensar em causas cardíacas, hipóxia anormalidades
metabólicas ou intoxicações
- Alvo inicial de PAM > 65 mmHg, mas assim que possível, 80-100 mmHg para manter
perfusão cerebral
- Reposição volêmica se necessário
- Inotrópico se necessário
- Antiarrítimo se arritmia reentrante
Eletrocardiograma: Supra e BRE; ou história clínica sugestiva de IAM pré parada; ou eco com
alteração segmentar - cateterismo
Cuidados pós parada
D: Avaliação neurológica
- Pacientes em coma - controle direcionado da temperatura (32-36oC; por
24-48h)
- SF 0,9% 1L a 4oC em 15 min IV; resfriadores externos (gelo e cobertores
térmicos)
- Sedação para suprimir calafrios; BNM se necessário - monitorizar EEg para
não mascarar crises convulsivas
- Termômetros esofágicos
- Reaquecimento lento - 0,5oC/h
- Avaliar TC de crânio precoce - hemorragia intracraniana, edema cerebral
Cuidados pós parada
E
Exame físico
ECG
HGT
Radiografia de tórax
USG beira leito: espera-se hipocinesia difusa no VE; avaliar sinais de TEP, IAM,
tamponamento, pneumotórax, hemorragias (hemotórax)
Cuidados pós parada
E:
Exames laboratoriais
Gasometria arterial: ajuste de ventilação mecânica e acidose (avaliar PAI)
Eletrólitos: prevenir arritmias
Hemograma e coagulograma: avaliar anemia; leucocitose é esperada (acima de
20.000 buscar focos infecciosos); avaliar condições de realizar procedimentos
invasivos e seu risco de sangramento
Cuidados pós parada
E:
Troponina: a cada 8-12h (níveis ascendentes - suspeita de SCA; níveis estáveis
ou decrescentes podem ser secundários a RCP)
Lactato: Monitorização da melhora e prognóstico
Toxicológicos se houver suspeita
Função renal e hepática: prognóstico e decisão por medicações
Dúvidas?