DOENÇA RENAL CRÔNICA
INTRODUÇÃO
Existe Doença Renal Crônica (DRC) quando há "dano renal"
(geralmente detectado pela presença de albuminúria ≥ 30 mg/dia, ou
alterações equivalentes) e/ou "perda de função renal" (definida como uma
taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/1,73 m²), por um período ≥ 3 meses.
Este pré-requisito temporal é importante para diferenciar entre DRC e IRA... De
um modo geral, as causas de doença renal crônica são processos patológicos
lentamente progressivos. Ao contrário do que se observa na maioria dos casos
de IRA, na DRC não ocorre regeneração do parênquima renal, e por isso a
perda de néfrons, por definição, é irreversível. Às vezes, no entanto, a doença
renal crônica pode se instalar de forma aguda, tal como acontece em dois
exemplos clássicos – necrose cortical aguda e glomerulonefrite rapidamente
progressiva. Nestas entidades, a capacidade de regeneração do parênquima
renal pode ser abolida, e o paciente "se torna agudamente um nefropata
crônico" (pois previsivelmente continuará em insuficiência renal após três
meses) ...
Todas as nefropatias crônicas, após um período variável (geralmente
entre 3-20 anos), podem evoluir para a chamada Doença Renal em Fase
Terminal (DRFT), em que se observam níveis residuais de TFG (< 15% do
normal). Neste momento, a histopatologia renal perde as características
específicas da nefropatia inicial, apresentando uma alteração universal: fibrose
glomerular e intersticial, aliada à atrofia dos túbulos (ou seja, "perda total"
dos néfrons). O paciente, então, apresenta os diversos sinais e sintomas que
compõem a síndrome urêmica (uremia), e a terapia de substituição renal,
representada pelos métodos dialíticos e pelo transplante renal, torna-se
imprescindível para a sua sobrevivência.
Na atualidade, o estadiamento da DRC tem sido feito conforme o
sistema proposto pela KDIGO, revisado em 2013. Esta classificação permite
estratificar o paciente quanto ao risco de complicações da DRC (ex.: eventos
cardiovasculares, evolução para DRFT, óbito). Observe a Tabela 1. Como você
pode perceber, além da taxa de filtração glomerular, valoriza-se também o
grau de albuminúria, uma vez que este parâmetro é capaz de predizer o
prognóstico independentemente da TFG... Assim, a classificação final será
composta pela combinação dos estágios "G" + "A", devendo-se acrescentar a
letra "D" se o paciente estiver em diálise. Por exemplo: G1A2 (TFG normal,
porém, presença de dano renal); G3aA1 (DRC leve a moderada); G5DA3
(falência renal "proteinúrica" em diálise) ...
Fig. 1: Observe a evolução macroscópica dos rins na DRC... Ocorre diminuição progressiva de
tamanho (atrofia) com os contornos adquirindo um aspecto lobulado e irregular devido à
substituição do parênquima normal por fibrose.
O número de pacientes com doença renal em fase terminal aumenta a
cada ano... Nos EUA, por exemplo, o banco de dados do US Renal Data
System mostra que esse número quadruplicou nos últimos 20 anos! A
velocidade de aumento da população de renais crônicos gira em torno de 4%
ao ano naquele país... No Brasil, a população de "renais crônicos" também vem
aumentando consistentemente.
Doenças altamente prevalentes na população, como diabetes mellitus e hipertensão arterial, são as
principais etiologias de DRC no Brasil e no mundo, respondendo, juntas, por cerca de 70% dos casos!
Existem meios de prevenir ou retardar a instalação da DRFT?
Sim!!! O segredo está no diagnóstico e intervenção precoces... Uma
albuminúria ≥ 30 mg/24h, quando persistente, sinaliza os pacientes com
maior risco de evoluir para DRC progressiva e rins em fase terminal,
independentemente da etiologia. Na realidade, quanto maior for o nível de
proteinúria, mais rápida será a queda anual na taxa de filtração glomerular. À
medida que a perda de néfrons progride, os néfrons remanescentes vão sendo
"sobrecarregados", isto é, eles tentam excretar – além de sua carga básica de
solutos – os solutos que os néfrons perdidos excretariam, um processo
conhecido como hiperfiltração adaptativa (Figura 2)... Entretanto, a própria
hiperfiltração adaptativa acaba induzindo lesão glomerular, inicialmente pelo
processo de glomeruloesclerose segmentar focal (justificando a proteinúria
crescente), que com o tempo evolui para glomeruloesclerose global difusa,
acompanhada de fibrose e atrofia de todo o néfron (justificando a DRFT) ...
Assim, após certo grau de injúria renal já ter se estabelecido (com perda de
grande número de néfrons), mesmo que a doença inicialmente responsável
pela lesão seja controlada ou eliminada, a própria DRC entrará numa fase de
autoperpetuação, um ciclo vicioso!!! O bloqueio do sistema renina-angiotensina
comprovadamente consegue prevenir ou atrasar esta evolução...
QUADRO DE CONCEITOS I
Cada doença renal possui um mecanismo específico de lesão (ex.: comprometimento do mesângio, alças
glomerulares, tubulointerstício, etc.), que pode ser prontamente identificado na biópsia renal. Entretanto,
qualquer que seja a condição de base, se o dano renal for persistente, quando o indivíduo evoluir para a
doença renal em fase terminal será praticamente impossível distinguir a doença que deu origem ao
quadro somente pela biópsia, pois a mesma nos mostrará fibrose e atrofia difusa do parênquima... Logo,
RARAMENTE HAVERÁ MOTIVO PARA SE BIOPSIAR O RIM DE UM PACIENTE COM DRFT!
O uso de inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de
angiotensina II produz uma redução no grau de proteinúria bem acima do
esperado somente pela queda dos níveis tensionais (fato relacionado à
dilatação da arteríola eferente e redução da hipertensão intraglomerular)!
Estudos sugerem que, além de reduzir a hiperfiltração e a proteinúria (isto é, a
"sobrecarga" dos néfrons remanescentes), tais drogas possuem efeito
antifibrótico e anti-inflamatório no rim, retardando a progressão da nefropatia
através de vários mecanismos complementares... A associação dessas duas
classes, por outro lado, apesar de reduzir a proteinúria de forma mais intensa
que a monoterapia, não é recomendada, devido a um maior risco de piora da
função renal e hipercalemia.
Assim, um dos principais "alvos terapêuticos" com o objetivo de evitar ou
atrasar a evolução para DRFT é o controle da proteinúria para níveis inferiores
a 0,5-1 g/dia, ou, pelo menos, uma queda superior a 50-60% em relação ao
valor inicial. As drogas de escolha com este intuito, conforme já explicado, são
os IECA ou os BRA.
O controle da hipertensão arterial é imprescindível para proteger os
néfrons remanescentes da sobrecarga pressórica e evitar a perda adicional
desses néfrons. No entanto, sabemos que existem controvérsias acerca do
"alvo pressórico" ideal para nefropatas, com modernas referências colocando
como meta uma PA < 130 x 80 mmHg, principalmente se o paciente for
portador de DRC proteinúrica (≥ 1 g/dia de proteína na urina) enquanto outras
(como o VIII Joint, de 2014) preconizam como meta uma PA < 140 x 90 mmHg
para todos os nefropatas (independentemente do grau de proteinúria).
É importante ressaltar desde já que o tratamento genérico da DRC, independentemente de sua
etiologia, tem como PRINCIPAL meta terapêutica o controle da proteinúria e da pressão
arterial. TODOS OS PORTADORES DE DRC DEVEM SER AVALIADOS QUANTO A ISSO!!! As
drogas de primeira linha são os IECA ou os BRA, mas na imensa maioria das vezes acaba
sendo necessário associar outros anti-hipertensivos a fim de se atingir esses objetivos. Tais
condutas devem ser instituídas em paralelo ao tratamento específico da nefropatia de base, se
houver um.
A conduta que tem sido adotada na prática representa um ponto de
equilíbrio entre essas duas orientações: a PA deve obrigatoriamente ser
mantida abaixo de 140 x 90 mmHg em todos os pacientes (uma vez que isso é
importante para reduzir o risco cardiovascular global) e, se possível (isto é,
desde que a intensificação do tratamento não acarrete muitos efeitos
colaterais), o ideal é mantê-la abaixo de 130 x 80 mmHg em nefropatas,
particularmente nos portadores de DRC proteinúrica. Dito de outro modo,
devemos entender que a literatura médica identifica duas metas pressóricas
distintas, porém, não se tratam de recomendações divergentes, pelo contrário:
ambas estão corretas, e devem ser adotadas de forma individualizada e
complementar!!!
Outros fatores ominosos devem ser igualmente abordados para tentar
minimizar o dano renal... Abandono do tabagismo, controle glicêmico rigoroso
(em diabéticos) e tratamento da acidose metabólica com reposição de bases –
todos contribuem para uma desaceleração na progressão da nefropatia!
Restrição moderada de proteínas na dieta é uma medida relativamente
controversa, podendo ser considerada em portadores de nefropatia diabética
progressiva. No caso da DRC não diabética, muitos autores sugerem que se
faça restrição de proteínas na dieta, porém, não há consenso acerca da
magnitude dessa restrição... Outro ponto controverso diz respeito ao controle
da dislipidemia: as evidências disponíveis revelam que a presença de
dislipidemia provavelmente acelera a evolução da DRC, porém, não foi
demonstrado com 100% de certeza que o uso de estatinas ou outros agentes
hipolipemiantes efetivamente reduza a progressão do dano renal... Mais
detalhes sobre todos esses tópicos serão revistos logo mais, ainda neste
capítulo, quando esmiuçarmos o tratamento da DRC.
O tratamento específico de algumas entidades, como as
glomerulonefrites e as vasculites, pode ser altamente eficaz se iniciado
precocemente. Baseia-se no uso de corticosteroides e outros
imunossupressores, como a ciclofosfamida. A plasmaférese também pode
"salvar" os rins de certos subgrupos de pacientes (doença de Goodpasture). O
entendimento da relação entre nefropatia e uso de medicamentos – como a
dupla "paracetamol + aspirina", responsável pelo surgimento da "nefropatia por
analgésicos" – permitiu uma maior prevenção da disfunção renal irreversível
pela suspensão das drogas nas fases precoces do dano renal.
Muitos pacientes, entretanto, quando apresentam os sinais e sintomas
que os levam a procurar assistência médica, já se encontram num estágio
avançado de nefropatia, isto é, têm sinais e sintomas da síndrome urêmica,
sendo o dano renal irreversível...
Consideradas como um grupo, as doenças glomerulares primárias são a terceira causa de falência renal
crônica tanto nos EUA quanto no Brasil. Em seguida, nos EUA, vêm a doença renal policística e as
uropatias obstrutivas (ex.: refluxo vesicoureteral, importante causa de DRC na faixa etária pediátrica).
Apesar de a última entidade não estar discriminada na estatística nacional, provavelmente ela ocupa
posição semelhante em nosso meio... O percentual das outras causas é muito baixo. Vale citar: nefrite
lúpica, nefrites intersticiais crônicas, necrose tubular aguda com lesão permanente, nefropatia isquêmica,
nefropatia do HIV, anomalias renais congênitas, ateroembolismo, síndrome de Alport, mieloma múltiplo,
câncer renal e granulomatose de Wegener. Outras causas perfazem uma minoria ínfima dos casos,
incluindo: anemia falciforme, outras vasculites, amiloidose e síndrome hepatorrenal.
QUADRO DE CONCEITOS II:
Independentemente da causa básica de injúria renal ocorre uma resposta adaptativa dos néfrons
remanescentes, que passam a "hiperfiltrar". Por isso que os pacientes com doença renal leve podem
apresentar creatininemia normal, sem hipervolemia ou alterações eletrolíticas. Infelizmente, apesar de
inicialmente benéfico, o próprio mecanismo compensatório resulta em lesão glomerular dos néfrons
remanescentes, evoluindo com proteinúria e insuficiência renal progressiva, através da indução de
Glomeruloesclerose Segmentar Focal (GESF secundária). As drogas bloqueadoras do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, por bloquearem a ação da angiotensina II e evitarem a constrição da arteríola
eferente, reduzem a hipertensão intraglomerular e a hiperfiltração, sendo capazes de retardar este
processo... Acredita-se que o bloqueio do sistema RAA também reduza os efeitos diretamente
fibrogênicos e pró-inflamatórios de seus mediadores, reduzindo a atrofia do parênquima renal! Parece que
o TGF-beta é um importante fator neste processo: sua liberação intrarrenal é aumentada em proporção
direta ao grau de proteinúria, e sua ação local induz deposição de colágeno no interstício renal. O controle
da proteinúria diminui a síntese intrarrenal de TGF-beta...
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DA SÍNDROME URÊMICA
Os principais mecanismos fisiopatológicos da síndrome urêmica estão agrupados na Tabela 3
TOXINAS DIALISÁVEIS (PERDA DA FUNÇÃO DE "FILTRO")
Antes do advento da diálise como tratamento da insuficiência renal grave, na
década de 60, a síndrome urêmica evoluía inexoravelmente para o óbito após
um período variável. Os pacientes faleciam de encefalopatia (levando à
convulsão e ao coma), tamponamento cardíaco, sangramento, edema agudo
de pulmão ou hipercalemia refratária. O método dialítico provou ser eficaz em
prevenir e tratar estas complicações! Os doentes, então, passaram a fazer
parte de um programa crônico de diálise, que os mantinham vivos por muitos
anos. Apesar de o tratamento dialítico ter aumentado a sobrevida dos renais
crônicos em fase terminal, o prognóstico desses indivíduos continua
desfavorável, com uma sobrevida média em cinco anos de 35%, devido,
principalmente, a uma elevada incidência de doenças cardiovasculares (ex.:
doença coronariana) ...
A disfunção renal grave leva ao acúmulo de substâncias tóxicas endógenas,
algumas das quais podem ser filtradas pela membrana de diálise. As moléculas
"filtráveis" são aquelas que têm peso molecular inferior a 500 dáltons e passam pelos
"poros" do filtro de diálise. A primeira substância incriminada foi a ureia, um composto
nitrogenado de 60 dáltons, pois desde o início se percebeu que seus níveis sempre se
encontravam bastante aumentados no soro desses pacientes (daí o termo "uremia",
inicialmente cunhado para descrever a síndrome).
A ureia é a substância de maior concentração urinária, e representa 80% de
todo o nitrogênio eliminado na urina. Entretanto, foi observado que, ao se fazer diálise
acrescentando ureia na solução dialítica (para manter inalterados seus elevados níveis
séricos), mesmo assim havia melhora importante dos sinais e sintomas da síndrome
urêmica... Além disso, a infusão de ureia em cobaias não produzia efeitos tóxicos
significativos, somente quando em níveis extremamente elevados! Logo, percebeu-se
que não era a ureia a grande "vilã" da síndrome urêmica, e ainda era preciso encontrar
as supostas toxinas dialisáveis implicadas nesta síndrome...
Atualmente, centenas de substâncias nitrogenadas com peso molecular < 500
dáltons, derivadas do metabolismo proteico, são encontradas em altos níveis na
circulação de pacientes urêmicos! Todas provavelmente têm efeitos tóxicos, porém,
quase nenhuma se mostrou, de forma convincente, ser o fator causal exclusivo de
algum sinal ou sintoma da síndrome... Na Tabela 4 encontram-se as principais toxinas
nitrogenadas supostamente implicadas na síndrome urêmica.
De todos os acima, os compostos guanidínicos têm sido os mais implicados na síndrome urêmica. Depois
da ureia, são os de maior concentração no soro urêmico. As principais substâncias deste grupo são: ácido
guanidinoacético, ácido guanidinosuccínico, metilguanidina e a creatinina, esta última desprovida de efeito
tóxico. O ácido guanidinosuccínico inibe a atividade plaquetária, sendo, portanto, um dos fatores
implicados no sangramento urêmico. As guanidinas também parecem se associar às alterações do estado
mental, e se acumulam no fluido cerebroespinhal de pacientes urêmicos. Os compostos aromáticos
podem ser ácidos ou aminas. Por definição, contêm um grupamento do tipo benzeno, fenol ou indol. Entre
eles estão: ácido fenólico, hidroxifenólico, benzoico, fenilacético, indolacético, triptamina, escatol,
escatoxil, etc. Os fenóis e os indóis geralmente apresentam carga negativa, portanto, seu acúmulo
contribui para o aumento do ânion-gap na insuficiência renal. A semelhança destes produtos com
neurotransmissores torna provável sua contribuição na gênese dos sintomas neurológicos! Entre os
fenóis mais estudados, está o p cresol. Seus níveis se associam a um pior prognóstico no paciente em
diálise. Entre as aminas alifáticas, a metilamina, a dietilamina e a trimetilamina têm produção endógena e
por bactérias intestinais, apresentam distribuição preferencial intracelular em função do pH intracelular
ácido, portanto, a hemodiálise não é tão eficaz em sua retirada. A trimetilamina é um dos responsáveis
pelo hálito urêmico, semelhante ao de peixe podre. As aminas também se associam aos sintomas
neurológicos da uremia. As poliaminas são: espermidina, espermina, putrescina.
A ureia apresenta efeito tóxico apenas quando em altas concentrações (> 380 mg/dl).
Sua toxicidade é primariamente gastrointestinal (anorexia, náuseas e vômitos) e
hematológica (sangramento). É importante ressaltar que, apesar da baixa toxicidade,
seus níveis elevam-se juntamente com os de outras substâncias nitrogenadas tóxicas
e, por conseguinte, ela pode ser usada como "marcador substituto" da síndrome
urêmica (sendo, inclusive, de fácil dosagem laboratorial, ao contrário das demais
toxinas) ... Os sinais e sintomas da síndrome urêmica costumam ocorrer com ureia
sérica > 180 mg/dl, em não diabéticos, e > 140 mg/dl, em diabéticos. Na falência renal
crônica lentamente progressiva, esses níveis podem cursar sem sintomas importantes,
devido aos mecanismos de adaptação.
Apesar de a diálise tratar os sintomas graves da uremia – que podem levar o
paciente ao óbito em curto prazo –, a uremia parcialmente tratada, os efeitos adversos
do próprio tratamento dialítico (ex.: flutuações agudas da volemia e exposição a
materiais bioincompatíveis) e os distúrbios hidroeletrolíticos residuais são
responsáveis por uma importante queda na qualidade de vida dos pacientes em
programa de diálise. Uma nova e complexa entidade surge neste contexto, a chamada
síndrome residual. Com frequência, pacientes em programa de diálise apresentam
sintomas como astenia, falta de energia, distúrbios do sono e cognição, alterações
psiquiátricas, disfunção sexual e deficit de crescimento e maturação sexual em
crianças e adolescentes. A hipótese de que o tratamento dialítico não é inteiramente
capaz de depurar todas as toxinas que deveriam ser eliminadas e/ou metabolizadas
no rim, causando seu acúmulo e o surgimento da síndrome residual, é corroborada
pelo fato de que, estes pacientes, quando transplantados, evoluem com melhora
importante dos referidos sintomas...
DISTÚRBIOS HORMONAIS (PERDA DA FUNÇÃO ENDÓCRINA)
Vários sinais e sintomas da síndrome urêmica são causados por desequilíbrios
hormonais. O principal parece ser a elevação dos níveis de paratormônio
(PTH), devido ao hiperparatireoidismo secundário (ver adiante). O PTH é
considerado uma verdadeira "toxina urêmica" e contribui para quase todos os
sinais e sintomas da síndrome, incluindo a encefalopatia, a cardiomiopatia, a
anemia e o prurido. Sem dúvida, entretanto, a manifestação mais dependente
dos efeitos do PTH é a osteodistrofia renal. Lembre-se de que o rim possui
função endócrina, produzindo eritropoetina e calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina
D). A deficiência de eritropoetina é o principal fator patogênico da anemia
urêmica. A deficiência de calcitriol, por sua vez, está implicada na osteodistrofia
renal e na miopatia urêmica, sendo ainda uma das causas do
hiperparatireoidismo secundário. A deficiência na produção de amônia (NH3)
pelo parênquima renal contribui para a acidose metabólica da uremia. Um
deficit na produção de óxido nítrico renal contribui para a hipertensão arterial.
ASPECTOS CLÍNICOS DA SÍNDROME URÊMICA
Dá-se o nome de síndrome urêmica ao conjunto de sinais e sintomas que
aparece na insuficiência renal grave, quando a filtração glomerular está < 30
ml/min
Algumas manifestações da síndrome urêmica respondem bem à diálise,
enquanto outras não, necessitando de tratamento específico (ou melhorando
somente após transplante renal). Para facilitar o aprendizado, dividiremos as
manifestações clínicas da síndrome urêmica em: (1) aquelas que respondem à
diálise; e (2) aquelas que não respondem à diálise. Veja as duas tabelas a
seguir.
MANIFESTAÇÕES QUE RESPONDEM À DIÁLISE
DESEQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO
O rim é responsável pelo equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico do corpo.
Isso significa que ele é capaz de manter o conteúdo corporal de água,
eletrólitos e H+, a despeito de variações na ingesta. Por exemplo: o conteúdo
de sódio na dieta ocidental gira em torno de 190 mEq/dia. É necessário
excretar exatamente 190 mEq/dia de sódio para manter o balanço corporal
deste eletrólito. Se de uma hora pra outra o indivíduo passar a consumir uma
carga maior de sódio – ex.: 350 mEq –, o rim, após 3-5 dias, aumenta a
excreção de sódio para 350 mEq/dia. Este aumento é garantido pela supressão
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, associado a uma maior liberação
de peptídeo natriurético atrial. Por outro lado, se o indivíduo reduzir a ingesta
de sódio para 30 mEq/dia, o rim, após 3-5 dias, também é capaz de reduzir a
excreção sódica para 30 mEq, pela ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona e supressão do peptídeo natriurético atrial.
Na insuficiência renal crônica, à medida que a filtração glomerular se reduz, um
mecanismo de adaptação faz aumentar a fração excretória de cada néfron
remanescente, de forma a manter a capacidade de excreção renal total e
garantir o equilíbrio hidroeletrolítico. Enquanto a TFG for superior a 20 ml/min,
o equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico geralmente estará intacto. Entretanto,
quando a filtração chega a valores muito baixos, compatíveis com a síndrome
urêmica, a regulação hidroeletrolítica torna-se limitada.
Vamos exemplificar mais uma vez com o sódio. Um rim normal, com TFG = 120 L/dia, filtra
16.800 mEq de sódio por dia, se a natremia for de 140 mEq/L. A fração excretória normal de
sódio (FENa) está em torno de 0,8%, isto é, dos 16.800 mEq, apenas 135 mEq serão
eliminados na urina. Esses 135 mEq/dia correspondem à quantidade de sódio presente na
dieta... Imaginemos agora um renal crônico com uma TFG = 3 ml/min, o que equivale a apenas
4,3 L/dia. Neste paciente, o sódio filtrado, para uma natremia de 140 mEq/L, está em torno de
600 mEq por dia. Se a fração excretória for de 0,8%, apenas 5 mEq serão excretados nas
24h... Será necessário um aumento na fração excretória de sódio para 25% para excretar os
135 mEq da dieta.
O aumento da FENa é estimulado por uma retenção inicial de sódio, o que mantém o
paciente em um estado hipervolêmico. A hipervolemia estimula a liberação do peptídeo
natriurético atrial e suprime o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo o
aumento da fração excretória de sódio. Em outras palavras, atinge-se um novo estado
de equilíbrio no qual o paciente mantém o balanço de sódio à custa de um estado
hipervolêmico... Qualquer aumento na ingestão de sódio provocará uma maior
retenção volêmica, até que seja atingido um novo equilíbrio para que a excreção fique
igual ao sódio ingerido. Este é o princípio que rege a retenção de sódio, água,
potássio, H+, fosfato e magnésio na síndrome urêmica... O cálcio, por ser regulado
muito mais pela absorção intestinal do que pela excreção renal, encontra-se
geralmente baixo na uremia, em consequência ao deficit de calcitriol (ver no item
"Osteodistrofia Renal"). Os distúrbios hidroeletrolíticos mais frequentes na síndrome
urêmica estão descritos na Tabela 7.
Da mesma forma que o rim doente tem dificuldade para eliminar os "excessos",
também não é capaz de lidar com a "falta" nos estados de privação... Os néfrons do
paciente urêmico não mais conseguem reduzir a fração excretória para níveis normais,
isto é, não são capazes de se "desadaptar" totalmente. Isso significa que o paciente
urêmico pode ter uma perda mínima obrigatória de água e eletrólitos maior do que
indivíduos normais... Por exemplo, uma restrição sódica acentuada na dieta (30
mEq/dia) leva a um balanço negativo de sódio, até que um novo equilíbrio seja
atingido, porém, à custa do estado hipovolêmico.
TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE RENAL CRÔNICO
FASE PRECOCE DA NEFROPATIA CRÔNICA (ESTÁGIOS G1, G2 E G3a)
A hipertensão arterial e a proteinúria são os principais problemas desta fase.
A hipertensão é causada ou agravada pela nefropatia.
É decorrente principalmente da retenção de sódio e água, do aumento relativo do
sistema renina-angiotensina ou da doença prévia.
A conduta visa prevenir ou retardar a progressão da insuficiência renal e prevenir
o aparecimento de doenças cardiovasculares.
O controle da pressão arterial, com um alvo < 140 x 90 mmHg (ou < 130 x 80 mmHg,
se possível, na DRC "proteinúrica") é a medida mais eficaz!
As drogas de escolha são os inibidores da ECA ou BRA. Ao reduzirem a
hiperfiltração dos néfrons remanescentes, tais fármacos reduzem a proteinúria (mais
do que os outros anti-hipertensivos) e aliviam a hipertensão intraglomerular. Com isso,
retardam a progressão da nefropatia, atenuando a lesão glomerular (GESF
secundária) e tubular nos néfrons remanescentes.
Um objetivo básico é reduzir a proteinúria para níveis < 0,5-1 g/dia ou, caso isso
não seja possível, redução de pelo menos 50-60% do valor inicial.
As glomerulonefrites e vasculites devem ser tratadas agressivamente com
corticosteroides e imunossupressores.
Evidentemente, qualquer outro fator de risco cardiovascular presente também deve ser
combatido nesta fase – obesidade, sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, diabetes
mellitus.
Apesar de não se ter comprovado uma relação causal entre hiperuricemia e
progressão da doença renal crônica, a maioria dos nefropatas crônicos (75%)
apresenta esta alteração (pelo uso de diuréticos e redução da eliminação renal de
urato secundária à queda na TFG). A hiperuricemia deve ser tratada com drogas
redutoras da produção endógena de ácido úrico (ex.: alopurinol, em doses
corrigidas), evitando-se os uricosúricos (drogas que aumentam a excreção urinária de
urato) por serem estes últimos menos eficientes na DRC...
Outra conduta – considerada controversa e, na melhor das hipóteses, discretamente
benéfica – é a restrição de proteínas na dieta! Os objetivos dessa restrição são a
diminuição da produção de escórias nitrogenadas e a redução da "sobrecarga" de
filtração glomerular... Idealmente, a dieta deve ser conduzida sob a supervisão de um
nutricionista, pois já vimos o quanto o renal crônico é propenso à desnutrição
(hipercatabolismo, anorexia) ...
Nos estágios inicias da DRC, devemos tentar manter uma ingesta proteica por volta de
0,8 g de proteína/kg de peso por dia, podendo reduzi-la até 0,6 g de proteína/kg de
peso por dia mais à frente, quando os pacientes mesmo assim desenvolverem
acidose metabólica, hiperfosfatemia ou manifestações urêmicas, mas nunca
menos do que este último valor (que é o mínimo recomendado pela OMS)!
Cerca de 50% dessas proteínas devem ser de "alto valor biológico", isto é, proteínas
cujos aminoácidos tendem a ser incorporados ao organismo do paciente, e não
desviados para a síntese de escórias nitrogenadas...
Nos estágios terminais da doença renal crônica – quando o paciente já tiver iniciado a
terapia de substituição renal– a quantidade de proteínas na dieta deve ser aumentada,
devido ao risco ainda maior de desnutrição (ver adiante).
FASE INICIAL DA SÍNDROME URÊMICA (G3b, G4)
Estes pacientes ainda têm diurese normal e creatinina plasmática entre 2,0-3,0
mg/dl.
O tratamento visa basicamente o controle da hipertensão arterial (mais grave nesta
fase), da anemia e da osteodistrofia renal e metabolismo cálcio-fósforo.
A hipertensão arterial exige diureticoterapia com diuréticos de alça (furosemida) em
altas doses. Doses de até 200 mg/dia de furosemida não raro são necessárias. Os
casos refratários indicam associar outro anti-hipertensivo.
Os inibidores da ECA ou BRA devem ser feitos com muito cuidado, pelo risco de
hipercalemia e retenção aguda de escórias nitrogenadas. Se o paciente tolerar, sem
alterações laboratoriais significativas (aceita-se um aumento de até 30-35% da
creatinina), estas drogas possuem importantes benefícios nesta fase...
Alguns pacientes renais crônicos, por conta do predomínio de alterações da função
tubular, também possuem dificuldade de conservação renal de sódio (um fenótipo
classicamente conhecido como "nefropatia perdedora de sal"), sendo propensos à
hipovolemia e agudização da insuficiência renal. Portanto, deve-se tomar cuidado com
a restrição excessiva de sódio na dieta desses doentes, especialmente quando
ocorrem perdas extrarrenais de sal e água, como as perdas gastrointestinais (nestes
casos, a dieta não deve ser restrita em sódio, pelo contrário: um maior aporte diário de
sódio é necessário). Os tratamentos da anemia e da osteodistrofia renal foram
detalhados anteriormente (bom momento para revisá-los...) e deverão ser mantidos
daí em diante.
AGUDIZAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Existem diversas causas de agudização da insuficiência renal crônica. Estas
devem ser prontamente reconhecidas e tratadas. As principais são hipovolemia (pré-
renal), uso de drogas nefrotóxicas (radiocontrastes iodados, AINE,
aminoglicosídeos) e obstrução (pós-renal). A Tabela 12 resume as principais
etiologias...
Lembre-se de que a bioquímica urinária não é capaz de estabelecer o diagnóstico de
azotemia pré-renal nos portadores de DRC, já que eles apresentam aumento crônico
da fração excretória de sódio e isostenúria (nos néfrons sobrecarregados, a função
tubular de reabsorção do sódio filtrado sempre é afetada em algum grau, assim como
a capacidade de concentração urinária)!
Todas as drogas de eliminação majoritariamente renal precisam ter suas doses
corrigidas. Por outro lado, drogas que têm > 70% de sua eliminação por via não renal
(ex.: excreção hepática), de modo geral, não necessitam de ajuste posológico na
DRC.
DOENÇA RENAL EM FASE TERMINAL (G5)
O paciente apresenta TFG < 15 ml/min/1,73 m², creatinina sérica > 6-8 mg/dl e ureia
sérica > 120-180 mg/dl.
O débito urinário pode estar normal ou reduzido.
Nesse momento, a indicação de algum método de substituição renal é inquestionável!
O melhor é o transplante renal, mas a maioria dos pacientes acaba entrando no
programa de diálise...
Eventualmente, alguns pacientes conseguem ser transplantados antes mesmo de
entrar no programa de diálise, e parece que esta conduta resulta num melhor
prognóstico...
Como vimos, a diálise não melhora vários sinais e sintomas da síndrome urêmica.
A dieta, neste momento, deve ter restrição proteica menos acentuada (1,2-1,3
g/kg/dia), tendo como principal objetivo evitar a desnutrição proteicocalórica.
Em relação aos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, o paciente deve fazer
restrição dos seguintes elementos: sódio – 100 mEq/dia (reduzir a retenção volêmica),
potássio – 40 mEq/dia (evitar hipercalemia) e água – 1.000 1.500 ml/dia (reduzir ou
prevenir a hiponatremia).
Quando o bicarbonato sérico estiver persistentemente abaixo de 20 mEq/L, está
indicada a reposição oral de bicarbonato de sódio.
A reposição de ferro e ácido fólico está indicada em todos os pacientes em programa
de hemodiálise.
O ácido fólico corrige a hiper homocisteinemia, importante fator de risco para eventos
cardiovasculares no renal crônico.