APÊNDICE I

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 DISTÚRBIOS DE MICRONUTRIENTES

INTRODUÇÃO
Os micronutrientes são substâncias fundamentais para o metabolismo, e são
divididas basicamente em vitaminas (origem orgânica) e minerais (origem
inorgânica). Participam de diversos processos metabólicos, tais como: coenzimas
(vitaminas do complexo B e vitamina K), antioxidantes (vitaminas C e E), indutoras
de síntese proteica (vitaminas A e D), e como pré-hormônios (vitamina D). São
classificadas em hidrossolúveis (vitaminas C e do complexo B) e lipossolúveis
(vitaminas A, D, E e K). As principais condições que podem levar à carência de
vitaminas lipossolúveis são a dieta insuficiente e as síndromes disabsortivas. A não
absorção de gorduras por doenças como fibrose cística, doença celíaca, insuficiência
pancreática exócrina, doenças hepáticas e uso de quelantes de sais biliares
compromete a absorção dessas vitaminas. Já as vitaminas hidrossolúveis são
absorvidas mais rapidamente; por outro lado, não são “estocadas” no organismo

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como as lipossolúveis, o que torna a sua ingestão diária necessária para a
manutenção de níveis séricos adequados.

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O leite humano, quando proveniente de mães eutróficas durante a gestação e a
lactação, satisfaz plenamente as necessidades do lactente em vitaminas A, E, C, B1,
B2, B6, B12, niacina e ácido fólico, não havendo evidência de que vitaminas
adicionais sejam necessárias nos seis primeiros meses de vida.

Os minerais são divididos em duas categorias: 1) macrominerais, cuja concentração

no organismo é maior que 0,01% do peso corporal: cálcio, fósforo e magnésio; 2)
microminerais, cuja concentração é inferior a 0,01% do peso corporal: sódio,
potássio, cloreto, ferro, cobre, selênio, manganês, cromo e zinco.

[VIDEO 19]

VITAMINA A (ALL-TRANS RETINOL)

BIOQUÍMICA
A vitamina A é encontrada na dieta em duas formas: 1) retinóis de origem animal; e
2) carotenoides de origem vegetal. Os retinois são absorvidos no intestino delgado e
armazenados no fígado sob a forma de éster de retinol. Daí, podem ser
transportados aos tecidos-alvo pela proteína ligadora de retinol, e na célula-alvo
pode ser convertido a retinal (participando da visão) ou ácido retinóico (participando
do processo de proliferação e diferenciação dos epitélios). Os carotenoides mais
importantes são o betacaroteno, alfa, gama e betacriptoxantina. Também são
absorvidos no duodeno junto aos lipídios. A forma mais ativa da vitamina A é o
ácido retinóico, que se liga a receptores nucleares e facilita a transcrição genética.

FONTES ALIMENTARES
● Fontes animais: fígado, gema de ovo, leite e derivados (manteiga, creme de leite e
queijos).

● Fontes vegetais: folhas de cor verde-escuro (couve, espinafre e brócolis), e

legumes/frutas vermelhas e amarelas (mamão, manga, pêssego, abóbora, cenoura
e batata-doce), fígado, gema de ovo, leite e derivados (manteiga, creme de leite e

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queijos).

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METABOLISMO
Os carotenoides (pró-vitamina A) e os retinóis sofrem hidrólise no estômago e são
liberados de suas proteínas. No intestino delgado, por ação das enzimas
pancreáticas e sais biliares, são incorporados às micelas lipídicas e transportados até
o fígado. Cerca de 90% da vitamina A do organismo está armazenada no fígado, e
apenas 1 a 3% circula no plasma, ligado a uma proteína de transporte.

MECANISMO DE AÇÃO
● Transcrição genética: a vitamina A atua a nível nuclear influenciando a transcrição
de inúmeros genes envolvidos na divisão celular, diferenciação e apoptose. Por
isso, é muito importante durante a embriogênese, o crescimento, a reprodução, o
metabolismo ósseo e a regeneração epitelial (pele, trato respiratório, trato
gastrointestinal, sistema hematopoiético e sistema imune).
● Sistema visual: a vitamina A integra os dois principais pigmentos visuais:
rodopsina e iodopsina. Os bastonetes (rodopsina) são os responsáveis pela visão
com luz de baixa intensidade, e os cones (iodopsina) pela visão colorida. O
mecanismo pelo qual a molécula de vitamina A permite a “sensação da visão” é a
sua capacidade de fotoisomerização, ou seja, modificação estrutural induzida pela
luz. Assim, um sinal elétrico é gerado e conduzido pelo nervo óptico até o córtex,
permitindo a “visão”.

CLÍNICA
As principais manifestações clínicas da deficiência de vitamina A são decorrentes
das alterações desencadeadas nos diversos epitélios, caracterizadas pela
proliferação da camada basal e formação de um tecido hiperceratótico, e
substituição do epitélio original pelo epitélio escamoso queratinizado estratificado —
processo chamado metaplasia.

O muco e os cílios no epitélio original desaparecem com a metaplasia. Assim, com

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as funções físicas de barreira prejudicadas e associadas ao deficit imune, processos
infecciosos e inflamatórios se instalam com facilidade. Os tratos que mais sofrem

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são respiratório, pelve renal, ureteres, bexiga, mucosa vaginal, glândulas salivares e
pancreáticas.

Contudo, as alterações mais características do deficit de vitamina A são as

manifestações oculares, que se desenvolvem em um contínuo de gravidade. Essas
lesões se desenvolvem insidiosamente e são raras antes de dois anos.

● O sintoma mais precoce é a diminuição da visão no escuro, até a completa

cegueira noturna (nictalopia ou hemeralopia). A fotofobia também é um sintoma
importante.

● O epitélio da córnea também sofre alterações precoces: torna-se queratinizado,

predispondo a infecções; camadas de células escamosas e secas se desenvolvem e
configuram a xeroftalmia. O espessamento da córnea também contribui para a
diminuição da acuidade visual. Em estágios mais avançados, com a infecção e
infiltrado de linfócitos, a córnea torna-se enrugada, mole e se degenera
irreversivelmente (ceratomalácia — Figura 9). Em casos muito graves, a córnea se
rompe e permite o extravasamento do cristalino e humor vítreo.

● A conjuntiva bulbar também sofre queratinização e desenvolve placas — as

manchas de Bitot (Figura 10), outra lesão de surgimento precoce.
● As glândulas lacrimais também podem queratinizar e ter seus ductos “entupidos”,
diminuindo com isso a lubrificação e a manutenção do filme lacrimal.

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FIG. 9 CERATOMALÁCIA.

FIG. 10 MANCHAS DE BITOT.

[VIDEO 20]

CAUSAS
As principais causas de deficiência de vitamina A são a oferta inadequada na dieta e
as doenças que interferem na sua absorção (sistema biliar, pancreático ou intestinal)
ou no seu armazenamento (doenças hepáticas).

DIAGNÓSTICO
O deficit de visão no escuro e as manchas de Bitot são elementos clínicos precoces
da deficiência.

Os níveis de retinol plasmático não são indicadores fidedignos da sua falta, a não ser
em casos que a deficiência seja muito grave e as reservas hepáticas estejam quase
depletadas. No Tratado da SBP, encontramos os seguintes pontos de corte (
Tabela 21):

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TAB. 21 PONTOS DE CORTE PARA CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS DE

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RETINOL.

CLASSIFICAÇÃO NÍVEIS SÉRICOS DE RETINOL

Normal > 30 mcg/dl ou > 1,05 mcmol/L

Aceitável 20–20,9 mcg/dl ou 0,7–1,05 mcmol/L
Deficiência leve a moderada 10–19 mcg/dl ou 0,35–0,69 mcmol/L
Deficiente grave < 10 mcg/dl ou < 0,35 mcmol/L

TRATAMENTO
É feito com 50.000–200.000 UI/dose, de acordo com a idade da criança. O número de
doses varia em função do quadro de base. Na presença de xeroftalmia, são feitas
múltiplas doses. Também é possível o tratamento com doses diárias mais baixas.

PREVENÇÃO
O MS recomenda que a suplementação seja feita da seguinte forma:

● 6–11 meses: suplementação com megadose de vitamina A de 100.000 UI VO;

● 12–59 meses: suplementação com 200.000 UI VO a cada 4–6 meses.

A faixa etária que deve receber a suplementação varia conforme a região, da
seguinte forma:

● Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste: a suplementação é indicada em todos os

municípios para todas as crianças de 6 a 24 meses; entre 25 e 59 meses é indicada
para as crianças de famílias incluídas no CadÚnico.

● Regiões Sul e Sudeste: a suplementação é indicada em todos os municípios já

inscritos para as crianças entre 6 aos 24 meses para as crianças de famílias
incluídas no CadÚnico.

HIPERVITAMINOSE A
É provocada quando crianças ingerem diariamente e de forma crônica mais de 6.000
mcg ou quando adultos o fazem em uma proporção maior que 15.000 mcg/dia. Os
sintomas desaparecem rapidamente com a retirada da vitamina.

As principais manifestações clínicas agudas são: náuseas, vômitos, vertigens e visão

turva.

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Na forma crônica, pode haver dor óssea; queda de cabelo; descamação cutânea;
anorexia; hepatomegalia; e pseudotumor cerebral. Malformações congênitas são
produzidas quando o ácido retinóico é tomado na dose de 0,5–1,5 mg/kg no 1º
trimestre de gravidez para tratamento de acne ou câncer.

VITAMINAS DO COMPLEXO B
As vitaminas do complexo B (B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9 e B12) possuem a
hidrossolubilidade e as fontes alimentares como características comuns.
Dificilmente, a carência de uma delas ocorre de forma isolada. Em geral, as DEP
graves e dietas com restrição de alimentos de origem animal levam à carência de
vitaminas do complexo B.

VITAMINA B1 (TIAMINA)

FONTES ALIMENTARES
● Fontes animais: carnes (especialmente a de porco); vísceras; peixes; gema de ovo;
leite.
● Fontes vegetais: leguminosas; cereais; nozes e trigo.

● Necessidades diárias: 0,2–0,6 mg em lactentes e 0,9–1,4 mg em crianças maiores,

adolescentes e adultos.

MECANISMO DE AÇÃO
● Metabolismo energético: a tiamina participa da descarboxilação do piruvato a
acetil-CoA e do alfa-cetoglutarato para a formação da Succinil-CoA, etapas da
síntese de ATP. Sua deficiência leva a processos neurodegenerativos.

● Síntese da acetilcolina, provocando prejuízo de condução nervosa na sua

deficiência.

CLÍNICA
Os sintomas precoces são: fadiga; apatia; irritabilidade; depressão; concentração
ruim; anorexia; náusea e dor abdominal. Todos são elementos clínicos gerais e
pouco característicos. A deficiência grave de B1 produz o beribéri, doença

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caracterizada por sintomas neurológicos e cardiovasculares. A literatura descreve

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dois tipos de beribéri: seco e molhado. A forma beribéri “seco” é constituída por
sinais neurológicos. No beribéri “úmido”, encontramos sinais cardíacos.

● A neurite periférica é causada por degeneração da mielina. Há parestesias e

disestesias em extremidades inferiores; perda da sensibilidade vibratória;
diminuição dos reflexos profundos; cãibras e dor nas panturrilhas. Podem também
ocorrer ptose palpebral e atrofia do nervo óptico. A rouquidão e a afonia são
características marcantes da hipovitaminose B1, e traduzem a paresia do nervo
laríngeo recorrente. Uma síndrome atáxica também pode se desenvolver.

● As manifestações cardiovasculares são secundárias a uma síndrome de

insuficiência cardíaca de alto débito. Há aumento das cavidades cardíacas,
principalmente à direita, por degeneração gordurosa dos miócitos. Os principais
sinais e sintomas são: cianose; taquidispneia; taquicardia; congestão venosa;
hepatomegalia; edema periférico e derrames cavitários. O ECG revela inversão da
onda T e alargamento do intervalo QT.

● Encefalopatia de Wernicke: caracterizada por confusão mental; sonolência;

irritabilidade; sinais oculares e ataxia. É rara em crianças.

CAUSAS
Geralmente lactentes em uso de fórmula à base de soja, crianças em NPT
prolongada sem reposição de tiamina e descendentes do Oriente, onde o arroz é o
alimento básico, são grupos de maior risco de hipovitaminose B1. Outras causas:
consumo de certo tipo de peixe rico em tiaminase, que pode degradar a tiamina, e
raramente pelo B. thyaminolyticus, parasita intestinal descrito no Japão, que
consome grandes quantidades de tiamina.

DIAGNÓSTICO
A dosagem de tiamina sérica tem pouco valor clínico, pois o método possui baixa
sensibilidade e especificidade. Pode-se dosar os níveis séricos de transcetolase e a
transcetolase eritrocitária, que na hipovitamina B1 estarão em níveis baixos e
elevados, respectivamente.

TRATAMENTO
Crianças devem receber 10 mg/dia e adultos 50 mg/dia da vitamina por via oral. A via

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intravenosa ou intramuscular é a preferência para administração da vitamina para
aqueles com insuficiência cardíaca congestiva grave. E atenção! Frequentemente a

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deficiência de uma das vitaminas do complexo B está associada à carência das
demais. Os sintomas cardiovasculares e neurológicos melhoram lentamente; já a
anorexia, edema e apatia melhoram em 24 horas.

RIBOFLAVINA (B2)

FONTES ALIMENTARES
● Fontes animais (principais): o leite e seus derivados, carnes e vísceras (fígado, rins
e coração), ovos.

● Fontes vegetais: legumes e vegetais de cor verde-escuro em geral.

● Necessidades diárias: 0,3–0,6 mg em lactentes e 0,9–1,6 mg em crianças maiores,

adolescentes e adultos.

MECANISMO DE AÇÃO
● Metabolismo energético: a riboflavina é um cofator das reações do FAD e da
cadeia de elétrons para produção de ATP.
CLÍNICA
As manifestações da arriboflavinose não são específicas e dificilmente esta
deficiência acontece de modo isolado das demais. Podemos verificar queilite ou
estomatite angular (fissuras no canto da boca, recobertas por placas amareladas —
Figura 12); queilose (rachaduras e lesões labiais — Figura 11); glossite (língua
avermelhada, dolorosa e edemaciada, com hiper ou atrofia das papilas linguais);
conjuntivite; ceratite; fotofobia; lacrimejamento e dermatite seborreica (sulco
nasolabial, região retroauricular, temporal, vestíbulo nasal e períneo). A riboflavina
interfere com o metabolismo do ferro e, por isto, podemos encontrar anemia
completando o quadro clínico.

CAUSAS
A arriboflavinose pode ser ocasionada por diversos fatores isolados ou em
combinação: ingestão inadequada; falha na absorção e utilização da dieta por
alteração do tubo digestivo; aumento das necessidades (crescimento e lactação, por
exemplo); aumento da excreção (diabetes mellitus); e alcoolismo.

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FIG. 11 QUEILOSE.
 FIG. 12 ESTOMATITE ANGULAR.

DIAGNÓSTICO

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Um dos métodos laboratoriais para detecção de carência de riboflavina é a dosagem
da excreção urinária da vitamina. Se abaixo de 30 mcg/24h, sugere-se deficiência.
Outro teste funcional é a medida da atividade da glutationa redutase eritrocitária que
se encontra reduzida.

TRATAMENTO
É feito com 2 a 6 mg/dia de riboflavina por via oral. Caso não ocorram resultados
satisfatórios, pode-se administrá-la por via intramuscular na dose de 2 mg até três
vezes ao dia.

NIACINA (B3)

FONTES ALIMENTARES
Existem duas formas da vitamina: ácido nicotínico e nicotinamida, ambas absorvidas
no intestino proximal por difusão facilitada. A niacina pode ser adquirida
diretamente dos alimentos ou biossintetizada a partir do triptofano, aminoácido
essencial ingerido na dieta. Cerca de 60 mg de triptofano se converte a 1 mg de
niacina. As maiores fontes são carnes, peixes, galinha, leite e ovos.
● Fontes animais: carnes, peixes, galinha, leite e ovos.

● Necessidades diárias: 2 a 8 mg/dia em lactentes e 12 a 20 mg/dia em crianças

maiores, adolescentes e adultos.

MECANISMO DE AÇÃO
● Metabolismo energético: é cofator das reações químicas da fosforilação oxidativa
e da glicólise.

CLÍNICA
A doença causada pela deficiência de niacina chama-se pelagra (pellis = pele; agra =
áspera) e acarreta repercussões em todos os tecidos do corpo.

As manifestações mais precoces são vagas e inespecíficas: anorexia, fraqueza,

fadiga, sensação de queimação, tonteira e vertigem. Após um longo período de
deficiência, surge a tríade clássica da pelagra: dermatite, demência e diarreia.

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● Dermatite: pode se desenvolver abrupta ou insidiosamente, mas geralmente é
desencadeada pela exposição solar. Inicia-se como uma queimadura de sol, com
eritema de superfícies expostas (Figura 13). Podem aparecer vesículas e bolhas.
Essas lesões cicatrizam, descamam e deixam a pele subjacente hiperpigmentada. É
também muito comum a localização em “botas”, em “luvas” e ao redor do pescoço
(colar de Casal — Figura 14). Podem estar associadas à glossite e à estomatite.
Histologicamente, são verificados edema e degeneração do colágeno da derme,
infiltração linfocítica perivascular e hiperceratose da epiderme.

● Diarreia: existe um espessamento e uma inflamação da parede do cólon; a mucosa

está atrofiada e recoberta por uma pseudomembrana.

● Demência: depressão, desorientação, insônia e delirium. A anatomia patológica

mostra degeneração e desmielinização celular.
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FIG. 13 PELAGRA NA FACE.

FIG. 14 PELAGRA NAS MÃOS E AO REDOR DO PESCOÇO.

Crianças pequenas e lactentes raramente desenvolvem o quadro completo de
pelagra. Geralmente, os sintomas gerais predominam: anorexia, irritabilidade ou
apatia. Diarreia e constipação podem alternar.

CAUSAS
A deficiência de niacina é rara atualmente, mas podemos destacar algumas
situações que predispõem a sua carência. Nos países em que a base da alimentação
é o milho, pode ocorrer a deficiência dessa vitamina, haja vista o baixo teor de
triptofano neste alimento. Além disso, a isoniazida também interfere no seu
metabolismo. Os pacientes com doença de Hartnup, em que há um defeito
congênito no transportador de triptofano a nível intestinal e túbulos renais,
manifestam sintomas típicos da pelagra.

DIAGNÓSTICO
Não existem exames laboratoriais adequados para detecção da carência de niacina.

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O melhor diagnóstico é a boa resposta à prova terapêutica.

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TRATAMENTO
É feito com 50–300 mg/dia via oral de nicotinamida ou 100 mg intravenosa para os
casos mais graves. Outras vitaminas do complexo B deverão ser repostas. A
exposição ao sol deverá ser evitada.

TOXICIDADE
A administração de grandes doses de ácido nicotínico através de suplementos
farmacológicos poderá causar sensação de queimação e flush eritematoso na face,
nos braços e no tórax. Outros efeitos adversos raros são a icterícia colestática e a
hepatotoxicidade.

[VIDEO 21]

ÁCIDO PANTOTÊNICO (B5)

A vitamina B5 é amplamente encontrada em diversos alimentos e sua carência
isolada é muito rara. Participa das reações do ciclo de Krebs como precursor da
coenzima A (CoA) para liberação de energia celular, bem como da síntese de
aminoácidos, ácidos graxos, hormônios esteroides e hemoglobina. As necessidades
diárias de vitamina B5 são de 1,7 a 3 mg/dia em lactentes e 4 a 10 mg/dia em
crianças maiores, adolescentes e adultos.

O quadro clínico é considerado inespecífico: cefaleia; irritabilidade; insônia; lesões

descamativas de mucosa; emagrecimento e distúrbios de crescimento.
Laboratorialmente, pode-se solicitar a dosagem do ácido pantotênico sérico e
urinário.

PIRIDOXINA (B6)

FONTES ALIMENTARES

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Carnes em geral, peixe, aves e leguminosas.

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MECANISMO DE AÇÃO
A vitamina B6 engloba um grupo de substâncias: piridoxina, piridoxal e
piridoxamina. Estes compostos têm a mesma atividade biológica e são
interconversíveis entre si. Participam de várias reações:

● Metabolismo de aminoácidos (ex.: conversão de triptofano a niacina; conversão de

metionina a cisteína);

● Síntese de ácido araquidônico;

● Síntese de protoporfirinas e heme;

● Síntese de neurotransmissores, como a serotonina a partir do 5-hidroxitriptofano,

Ácido Gama-Aminobutírico (GABA) a partir do glutamato, e a dopamina;

● Necessidades diárias: 0,2 a 1 mg/dia em lactentes e 1 a 2 mg/dia em crianças

maiores, adolescentes e adultos.

CLÍNICA
A deficiência isolada de vitamina B6 é bastante rara, estando geralmente associada a
outros distúrbios vitamínicos. O quadro clínico é caracterizado por queilose; glossite;
dermatite seborreica; anemia hipocrômica e microcítica; linfopenia com prejuízo na
diferenciação dos linfócitos, e redução da produção de anticorpos; neuropatia
periférica e convulsões neonatais.

Neonatos que iniciam crises convulsivas nos primeiros dez dias de vida, precedidas
de hiperexcitabilidade e hiperacusia, em que os distúrbios etiológicos mais
frequentes (cálcio, glicemia e infecção) foram descartados, devem ser tratados
empiricamente com piridoxina 10–100 mg intravenosa. Ocorre melhora
eletroencefalográfica imediata. Essas crianças são então classificadas como
portadoras de epilepsia dependente de piridoxina, doença pertencente ao imenso
grupo dos erros inatos do metabolismo. Há outras condições metabólicas com boa
resposta a altas doses de B6, como a homocistinúria, cistinúria e algumas acidúrias
orgânicas.

CAUSAS

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Dietas vegetarianas restritas, o uso de certas medicações (ex.: isoniazida,

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penicilamina, corticoides, anticonvulsivantes, contraceptivos hormonais) e diálise
são algumas das situações que podem levar à deficiência de B6. Lactentes de mães
que receberam grandes quantidades de piridoxina (por exemplo, para controle dos
vômitos) durante a gestação podem apresentar crise convulsiva em virtude da
dependência desta vitamina.

DIAGNÓSTICO
A medição da atividade eritrocitária das transaminases oxaloacético glutâmica e
pirúvico glutâmica está baixa na carência de B6. Outro indicador é a dosagem sérica
do piridoxal fosfato.

TRATAMENTO
O tratamento das crises convulsivas neonatais dependentes de piridoxina não
abortadas é com a administração de 100 mg IV da vitamina. Para manutenção, doses
diárias de 2–10 mg IM ou 10–100 mg via oral são necessárias.

BIOTINA (B7)
A deficiência de biotina é muito rara, sendo a sua distribuição nos alimentos muito
ampla. Pode ocorrer em pacientes que estejam consumindo antagonistas desta
vitamina, como, por exemplo, avidina, encontrada na clara de ovo cru. As
necessidades diárias de vitamina B7 são de 5 a 12 mcg em lactentes e crianças, e de
20 a 25 mcg em adolescentes e adultos. O quadro clínico inclui dermatite
acastanhada, sonolência, alucinação e hiperestesia. Outros sinais neurológicos e
defeitos imunes podem ocorrer.

Deve-se suspeitar de deficiência de biotina diante de pacientes com elevada acidúria

orgânica, particularmente ácidos de cadeia curta, que melhora com a administração
desta vitamina. O tratamento é feito com biotina na dose de 10 mg por via oral.

ÁCIDO FÓLICO (B9)

FONTES ALIMENTARES

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● Fontes animais e vegetais: os folatos são encontrados nos vegetais verdes, em
frutas e vísceras.

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METABOLISMO
A folato conjugase, existente na mucosa do intestino proximal, é responsável pela
conversão da forma poliglutamato do ácido fólico para a forma monoglutamato, que
é melhor absorvida. O ácido fólico é biologicamente inativo e necessita da enzima di-
hidrofolato redutase para se transformar em tetra-hidrofolato, composto ativo. Veja
como se dá este processo de absorção e transformação do ácido fólico.

● Logo após ser absorvido ao nível de duodeno e jejuno, o ácido fólico circula no
plasma sob a forma de Metiltetra-Hidrofolato (MTHF).

● Ao entrar nas células, o MTHF perde o grupamento metil, numa reação química
mediada pela enzima metionina sintetase (dependente de B12), formando o Tetra-
Hidrofolato (THF) — forma ativa do folato.

● O THF participa de várias reações enzimáticas envolvendo a síntese de DNA.

MECANISMO DE AÇÃO
O tetra-hidrofolato participa das reações de síntese de DNA e da conversão da
homocisteína a metionina. Por isso, seu requerimento é elevado nos tecidos de alto
metabolismo e crescimento.

CAUSAS

INGESTÃO INADEQUADA
Condições de rápido crescimento tecidual (ex.: gravidez e lactância), aumento do
turnover celular e metabolismo (ex.: psoríase, hipertireoidismo e neoplasias) e
hemólise crônica (ex.: anemia falciforme e talassemias) tornam as exigências dessa
vitamina maiores. Na gravidez, recomenda-se a ingestão de 400 mcg/dia de ácido
fólico para prevenir defeitos de tubo neural, como espinha bífida e anencefalia.

DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO INTESTINAL

Doenças que cursam com diarreia crônica, síndromes disabsortivas, doença

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inflamatória intestinal e alcoolismo prejudicam a atividade da folato conjugase e,
consequentemente, a absorção intestinal de folato.

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ANORMALIDADES CONGÊNITAS NO METABOLISMO
A deficiência da enzima di-hidrofolato redutase é uma condição rara e os pacientes
que a possuem desenvolvem uma anemia megaloblástica muito grave. A
administração de ácido folínico (5-formiltetraidrofolato) geralmente apresenta
sucesso na reversão do quadro, pois assim fornecemos a forma ativa da vitamina,
“bypassando” a via enzimática deficitária.

DROGAS
Anticonvulsivantes, como fenitoína e fenobarbital, interferem na absorção intestinal
do folato; o metotrexato se conjuga a di-hidrofolato redutase, impedindo a formação
do tetra-hidrofolato; a pirimetamina e trimetoprima também induzem a carência
desta vitamina.

CLÍNICA E LABORATÓRIO
São sintomas inespecíficos da deficiência de folato: anorexia, fraqueza, glossite e
esplenomegalia.
ANEMIA MACROCÍTICA
A anemia é macrocítica (VGM > 100 fl), a contagem de reticulócitos é baixa e os
níveis de LDH elevados (marcador de eritropoiese ineficaz). Os neutrófilos
apresentam-se grandes e com plurissegmentação do seu núcleo, alterações que
refletem a incapacidade de divisão celular eficaz. Em estágios muito avançados,
pode haver neutropenia e trombocitopenia. Os níveis de folato eritrocitário são os
melhores indicadores de deficiência crônica; os valores normais situam-se entre
150–600 ng/ml.

MÁ ABSORÇÃO HEREDITÁRIA DE FOLATO

Existe uma incapacidade de absorção do folato a nível intestinal. Apresenta-se de
um a três meses de vida com diarreia crônica, dificuldade de ganho ponderal,
úlceras orais, anemia macrocítica, deficit de imunidade e deterioração neurológica. O
tratamento é feito com ácido folínico intramuscular.

DEFICIÊNCIA DE FOLATO CEREBRAL

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Autoanticorpos de alta afinidade contra o receptor de ácido fólico no plexo coroide

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impedem que este cofator penetre no sistema liquórico. A doença manifesta-se em
torno de 4–6 meses com: irritabilidade; microcefalia; atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor; ataxia; piramidalismo; coreoatetose; balismo e convulsões. Pode
ocorrer cegueira por atrofia do nervo óptico. Os níveis séricos e eritrocitários de
tetra-hidrofolato são normais, em contraste com sua baixa concentração no liquor. O
tratamento com ácido folínico pode melhorar os sintomas.

TRATAMENTO
É feito com ácido fólico ou folínico na dose de 0,5–1 mg/dia por via oral ou
parenteral, por um período de 4–6 semanas ou até a resolução da anemia.

CIANOCOBALAMINA (B12)

FONTES ALIMENTARES
● Fontes animais: a vitamina B12 está presente principalmente em carnes, leite e
ovos.
METABOLISMO
A cobalamina encontra-se ligada a proteínas da dieta; no estômago, sofre a ação da
pepsina, desacoplando-se destas proteínas; então, uma nova ligação cobalamina-
proteína R é estabelecida, e este complexo é transportado até o duodeno; neste
ponto, as proteases do suco pancreático agem sobre o complexo, desfazendo-o; a
cobalamina desta vez se liga ao Fator Intrínseco (FI), uma substância produzida pelas
células parietais do estômago, que garante o transporte da proteína até o íleo e
previne a sua lise pelas enzimas digestivas; no íleo a cobalamina-FI é finalmente
absorvida. No plasma, existem três transportadores de cianocobalamina:
transcobalamina II, I e III.

A Transcobalamina II (TC II) é o carreador de maior importância, sendo o principal

responsável pelo fornecimento da vitamina B12 às células do fígado, da medula
óssea e de outros tecidos. A entrada da vitamina na célula se dá por mecanismo de
endocitose, e então a mesma é convertida às formas ativas: metilcobalamina e
adenosilcobalamina. A TC I e III têm papel menos importante nesse transporte, mas
refletem os níveis de armazenamento da vitamina B12 no organismo.

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Resumindo: a absorção adequada da cobalamina depende de cinco fatores:

1. Dieta adequada;

2. Ação da pepsina gástrica e acidez, para liberar a vitamina das proteínas da dieta;

3. Proteases pancreáticas para liberar a B12 da proteína R;

4. Secreção do fator intrínseco;

5. Receptores ileais de B12-FI.

Logo, quaisquer doenças ou condições que interfiram em uma dessas etapas

provocará a deficiência da vitamina, conforme veremos a seguir.

A vitamina B12 participa das reações de conversão de homocisteína em metionina e

metiltetra-hidrofolato para tetra-hidrofolato, influenciando desta forma a síntese de
DNA.

CAUSAS

INGESTÃO INADEQUADA
Como a vitamina B12 encontra-se amplamente distribuída nos alimentos, apenas
vegetarianos estritos e naturalistas que não consomem qualquer produto de origem
animal desenvolvem esta deficiência vitamínica. Tanto que a carência de B12 não é
comum nem no marasmo nem no kwashiorkor.

Os estoques de B12 duram no adulto cerca de 3–5 anos, ao contrário do folato, que
se esgota mais rapidamente. Entretanto, nos lactentes filhos de mães com
deficiência de B12, as alterações clínicas são percebidas com 6–18 meses de vida.

AUSÊNCIA DE FATOR INTRÍNSECO

A anemia perniciosa congênita é uma desordem rara, de herança autossômica
recessiva, caracterizada pela incapacidade de secreção de FI pelas células parietais
do estômago. Diferentemente da anemia perniciosa adquirida, neste caso não
ocorrem atrofia da mucosa gástrica, acloridria, anticorpos anti-FI e anticélulas
parietais, e nem as alterações imunológicas (ex.: candidíase cutânea) e endócrinas
(ex.: hipoparatireoidismo).

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Os sintomas da anemia perniciosa congênita tornam-se mais exuberantes em torno

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de um ano, período em que as reservas de B12 adquiridas intraútero estão se
esgotando. São comuns: fraqueza; astenia; irritabilidade; anorexia; língua lisa,
vermelha e dolorosa. As manifestações neurológicas são: ataxia; hiporreflexia; sinal
de Babinski e clônus.

ABSORÇÃO DEFICIENTE
Afecções do íleo terminal, como doença de Crohn, tuberculose intestinal, linfoma,
amiloidose, irradiação pélvica e ressecção ileal afetam diretamente o local de
absorção do complexo cobalamina-FI. Além disso, as síndromes disabsortivas, as
síndromes de supercrescimento bacteriano (ex.: divertículos; duplicações de alças de
delgado; alças cegas) e a infestação por Diphyllobothrium latum, um parasita de
alguns peixes que é adquirido por pessoas com hábito de comer a carne crua, são
outras causas de má absorção da vitamina.

As bactérias e os parasitas levam à carência de cianocobalamina por competirem

com o hospedeiro por sua absorção. Existe uma rara condição de herança
autossômica recessiva, conhecida como síndrome de Imerslund-Gräsbeck, que
resulta na diminuição da expressão do receptor ileal de B12-FI associado à
proteinúria.
AUSÊNCIA DE TRANSPORTADORES DE VITAMINA B12
A deficiência de TC II é uma rara causa de carência de B12. É uma doença de herança
autossômica recessiva, que se manifesta precocemente, nas primeiras semanas de
vida. Caracteriza-se por dificuldade de ganho ponderal, vômitos, diarreia, glossite,
anemia megaloblástica e alterações neurológicas. Se não tratada, evolui para o
óbito. Os níveis de TC I, III e folato estão normais. O diagnóstico é estabelecido
através de testes específicos para TC II. O tratamento é feito com doses grandes de
B12, administradas duas vezes por semana, com o objetivo de ultrapassar a
deficiência de transporte.

Outras condições nosológicas implicadas na etiologia da deficiência de B12 são:

infecção pelo H. pylori; uso de omeprazol levando à redução da acidez gástrica e
consequente diminuição da liberação da B12 das proteínas da dieta; o uso de
metformina leva à diminuição da absorção de B12 em 10 a 30% das pessoas que a
utilizam, provavelmente por um mecanismo de antagonismo cálcio-dependente, que
é revertido com a suplementação oral deste mineral.

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CLÍNICA E LABORATÓRIO

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ALTERAÇÕES INESPECÍFICAS
Incluem-se aqui astenia, anorexia, fraqueza, irritabilidade e glossite atrófica.

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Anemia macrocítica (VGM > 100 fL) e neutrófilos plurissegmentados (mais de 5% de
neutrófilos com cinco ou mais lobos ou 1% com seis ou mais lobos) no sangue
periférico são a marca registrada da doença. A contagem de reticulócitos é de
normal a baixa. Neutropenia e plaquetopenia ocorrem em casos avançados. O
aspirado de medula óssea revela hiperplasia eritroide megaloblástica e
metamielócitos gigantes.

Aumento da bilirrubina indireta e LDH com a redução da haptoglobina são

alterações que refletem a destruição aumentada dos precursores eritroides, processo
conhecido como eritropoiese ineficaz.
Os níveis de cobalamina estão reduzidos. A faixa considerada normal é maior que
300 pg/ml. Níveis < 200 pg/ml sugerem fortemente o diagnóstico de carência de B12.
Após a cobalamina ser absorvida ao nível do íleo distal, ela é transportada no
plasma através de ligação com proteínas (transcobalamina) até os órgãos. Na célula,
a cobalamina participa de suas reações químicas fundamentais: 1) participa como
cofator da metionina-sintetase, enzima que transforma o folato (MTHF) em sua
forma ativa (THF). Logo, a carência de B12 leva também a uma carência de folato.
Nesta mesma reação é também formada a metionina a partir da homocisteína. Por
isso, tanto na carência de folato, quanto na carência de B12, os níveis séricos de
homocisteína estão elevados; 2) a segunda reação catalisada pela cobalamina é a
transformação do metil-malonil-CoA em succinil-CoA. Por isso, apenas na deficiência
de B12, os níveis séricos de ácido metilmalônico estão elevados.

Para diagnóstico da anemia perniciosa adquirida pode-se lançar mão de dois testes:

● Dosagem de anticorpos antifator intrínseco — tem uma sensibilidade de 50 a 84%;

● Teste de Schilling: é um teste pouco disponível e utilizado na prática clínica. Sua

importância na Medicina é apenas histórica. Mas para nós, caro(a) amigo(a), sua

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importância remete-se mesmo às provas de residência. O teste consiste em duas
etapas. Na primeira, 1 a 2 mcg de cobalamina marcada radioativamente é

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administrada por via oral, seguida da aplicação IM de 1.000 mcg de cobalamina
uma hora após, com o objetivo de limpar da circulação toda a vitamina marcada
radioativamente. Então, a urina de 24 horas é colhida e determina-se o percentual
da vitamina marcada administrada via oral. Pessoas normais excretam cerca de 8 a
35% da cobalamina marcada. Um percentual < 8% revela anemia perniciosa ou
outra causa de má absorção intestinal;

● O segundo estágio do teste de Schilling é feito administrando-se cobalamina

marcada e fator intrínseco. Pessoas com anemia perniciosa apresentarão aumento
da substância marcada na urina de 24 horas, ao passo que aquelas com síndrome
de má absorção não o farão. É importante que antes da realização deste teste, o
indivíduo receba por, no mínimo quatro semanas, terapia de suplementação de
B12, pois a própria deficiência pode causar alterações na mucosa intestinal e levar
a uma síndrome de má absorção.

ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
Ocorre uma síndrome de degeneração combinada da medula por desmielinização
das colunas dorsolaterais. O mecanismo fisiopatológico que leva a essa alteração
não é completamente conhecido. Clinicamente, manifesta-se com maior intensidade
nos membros inferiores do que nos superiores; parestesias são as queixas iniciais, e
evolui para uma síndrome de ataxia proprioceptiva, com perda da vibração e da
posição segmentar. Pode agravar-se com paraplegia espástica e incontinência
urinária e fecal.

Outros sintomas podem ser decorrentes da degeneração neuronal dos nervos

periféricos e sistema nervoso central: demenciação, perda de memória, irritabilidade
e sinal de Lhermitte (dor em “choque” irradiada para baixo durante a flexão do
pescoço).

Um importantíssimo aspecto que deve ser lembrado é o fato de que a anemia pode
não estar presente nos pacientes com sintomas neurológicos.

ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS

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Existe um aumento da osteoporose na carência de B12, com risco elevado de fratura

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de quadril e coluna por supressão da atividade dos osteoblastos.

TRATAMENTO
O tratamento de anemia perniciosa é feito com 100–1.000 mcg de cianocobalamina
IM todos os dias, durante uma semana, seguido de 100–1.000 mcg IM por semana
durante um mês; e em caso de persistência, 100–1.000 mcg IM por mês por toda a
vida. É importante ressaltar que reações anafiláticas são raras, mas podem ocorrer
com a administração da vitamina B12. Alguns estudos mostram que a administração
da vitamina por via oral é tão eficaz quanto a forma intramuscular. A resposta ao
tratamento é rápida, verificando-se aumento dos reticulócitos dois a quatro dias
após iniciado o tratamento.

[VIDEO 22]

VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO)

FONTES ALIMENTARES
● Fontes vegetais: a vitamina C é encontrada em frutas (ex.: acerola, caju, melão,
manga, laranja, morango) e hortaliças verdes.

METABOLISMO
A vitamina C é absorvida ao nível de intestino delgado por um processo ativo ou
difusão simples quando grandes concentrações são ingeridas. Não é armazenada
nos tecidos, mas as maiores concentrações são encontradas nas glândulas pituitária
e adrenal.

MECANISMO DE AÇÃO
O ácido ascórbico é um potente agente redutor e participa de diversas reações
importantes no organismo, a saber:

● Hidroxilação da lisina em prolina na formação do colágeno;

● Conversão da dopamina em norepinefrina, triptofano em serotonina, colesterol

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nos hormônios esteroides e biossíntese da carnitina;

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● Aumenta a absorção intestinal do ferro não heme;

● Participa da reação de formação do tetra-hidrofolato (forma ativa do ácido fólico),

influenciando deste modo a regulação do sistema hematopoiético.

CAUSAS
A principal causa de deficiência de vitamina C é a ingestão inadequada,
principalmente encontrada nos lactentes alimentados com leite de vaca em pó.

CLÍNICA
A doença provocada pela carência de ácido ascórbico chama-se escorbuto e as
manifestações clínicas são mais evidentes no período de 6–24 meses. Os sintomas
iniciais são gerais e inespecíficos: anorexia; irritabilidade; febre baixa; taquipneia e
hipersensibilidade dolorosa nos membros inferiores, especialmente verificada
durante a troca de fraldas.

ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS
A dor nos membros inferiores resulta em uma postura antálgica e lembra uma
pseudoparalisia: joelhos e quadris fletidos com a coxa rodada externamente. Esta
postura é semiologicamente conhecida como “posição de rã”. Pode haver um edema
tenso nos membros e hemorragia subperióstea, que é comum principalmente nas
extremidades. Há também formação de um “rosário” nas junções costocondrais e
depressão esternal, à semelhança do que ocorre no raquitismo. Entretanto, a
angulação do rosário no escorbuto é mais aguda que na carência de vitamina D.
Edema articular, artralgias e fraqueza também são achados comuns.

ALTERAÇÕES CUTÂNEO-MUCOSAS
Nas gengivas, há formação de um edema esponjoso com pontos hemorrágicos,
principalmente localizados acima dos incisivos centrais superiores (Figura 16).
Púrpura e equimoses cutâneas também podem ser verificadas. Na pele, são
identificadas petéquias perifoliculares de aspecto típico (Figura 15). Há um prejuízo
na cicatrização de feridas e na consolidação de fraturas ósseas. Um quadro
semelhante à síndrome de Sjögren pode ser desencadeado com: xerostomia,
ceratoconjuntivite seca e aumento de parótidas.

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FIG. 15 PETÉQUIAS PERIFOLICULARES.

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FIG. 16 HEMORRAGIA GENGIVAL.

[VIDEO 23]

ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS
A irritabilidade pode ser expressão do metabolismo deficiente de
neurotransmissores.

ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS
Pode ocorrer anemia por carência de ferro e folato, pois, como vimos, a vitamina C
participa da facilitação da absorção intestinal de ferro e da conversão do ácido fólico
em sua forma ativa.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é basicamente estabelecido com a associação entre manifestações
clínicas, achados radiográficos e história de ingestão deficiente.
A radiografia de ossos longos mostra várias alterações no escorbuto, que são:
osteopenia; adelgaçamento da cortical da diáfise; linha branca espessa na metáfise
(linha de Fraenkel), que corresponde a uma zona de cartilagem bem calcificada;
núcleo epifisário com centro rarefeito e periferia densa (sinal do anel de Wimberger);
e em estágios bem avançados da doença, verificamos zonas de destruição logo
abaixo da linha de Fraenkel (Figura 18). A hemorragia subperióstea não aparece na
sua fase aguda, sendo apenas demonstrável quando calcifica, produzindo a clássica
imagem em “halteres” ou “clavas” (Figura 17).

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FIG. 17 HEMORRAGIA SUBPERIÓSTEA CALCIFICADA.

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FIG. 18 LINHA DE FRAENKEL.

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A dosagem plasmática de ácido ascórbico menor que 0,2 mg/dl é encontrada nos
pacientes com escorbuto. Uma aminoacidúria inespecífica também pode ser
encontrada, embora os níveis séricos dos aminoácidos permaneçam normais.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com: síndrome da criança espancada,

púrpura de Henoch-Schönlein, púrpura trombocitopênica idiopática, leucemia,
nefrite e raquitismo.

TRATAMENTO
Ácido ascórbico na dose de 300–500 mg fracionados em duas a três doses via
oral/dia por três a quatro semanas. Altas doses da vitamina C podem provocar dor
abdominal e diarreia osmótica.

VITAMINA D

FONTES
● Síntese cutânea: a principal forma através da qual adquirimos a vitamina D é pela
síntese cutânea (cerca de 90%), e não pela ingestão alimentar.

● Fontes alimentares: de qualquer forma, existem algumas poucas fontes

alimentares através das quais adquirimos a vitamina D. São elas o óleo de fígado
de peixe e a gema de ovos. Muitas fórmulas lácteas infantis, cereais e pães
também são enriquecidos com vitamina D. Na natureza existem dois tipos de
vitamina D: a vitamina D2, derivada do ergocalciferol (origem vegetal) e vitamina
D3, derivada do colesterol (origem animal).

METABOLISMO
No intestino delgado, o colesterol ingerido é transformado em 7-deidrocolesterol,
sendo então absorvido. Na camada de Malpighi da pele, através da ação dos raios
ultravioleta com comprimento de onda de 290–320 nm, forma-se a vitamina D3
(colecalciferol), por um processo de fotoisomerização.

O colecalciferol liga-se a uma proteína carreadora, sendo transportado até o fígado,

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onde sofre a hidroxilação na posição 25, formando a 25-hidroxivitamina D3 ou

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25(OH) D3 (calcidiol). Este composto, por sua vez, é o mais abundante na circulação
e, por isso, é o que melhor reflete os estoques de vitamina D do organismo. A 25-
hidroxivitamina D3, nas mitocôndrias das células tubulares proximais renais, sob
estímulo do PTH e da hipofosfatemia, sofre uma segunda hidroxilação, criando a
forma mais ativa da vitamina D — 1,25(OH)2 vitamina D3 (calcitriol).

A produção da 1,25 di-hidroxivitamina D3 é super-regulada biologicamente pelo PTH

e pelos níveis de fosfato sérico. Já a produção hepática da 25-hidroxivitamina D3
não é limitada por tantos fatores biológicos.

MECANISMO DE AÇÃO
A 1,25(OH)2D3 (calcitriol) possui receptores dentro do núcleo celular, influenciando a
síntese de RNAm e, portanto, a produção de proteínas ligadoras de cálcio nas células
dos seus órgãos-alvo. As principais funções da 1,25(OH)2D3 são:

● Ossos: regulação dos osteoblastos; ação permissiva sobre a ativação dos

osteoclastos mediada pelo PTH na reabsorção óssea;

● Intestinos: aumenta a reabsorção de cálcio e fósforo;

● Rins: aumenta a reabsorção de cálcio e pode aumentar ou diminuir a reabsorção

de fósforo, dependendo de seus níveis séricos;
● Paratireoides: supressão da secreção de PTH.

Todas essas ações do calcitriol permitem que os níveis plasmáticos de cálcio e

fósforo estejam em equilíbrio e os ossos possam se mineralizar de forma adequada.

MINERALIZAÇÃO ÓSSEA
A maioria dos ossos do esqueleto sofre um processo de ossificação endocondral.
Nesse processo, o mesênquima dá origem a um modelo cartilaginoso, que será
futuramente substituído por tecido ósseo. Na porção mais externa do mesênquima
surgem fibroblastos produtores de colágeno que têm por função aumentar a matriz
cartilaginosa. Ao lado desse crescimento, os condrócitos sofrem hiperplasia e
hipertrofia, e a cartilagem cresce em comprimento e largura.

Os condrócitos localizados na porção mais central da matriz passam a sintetizar

fosfatase, e com isto tem-se o início da mineralização. A cartilagem calcificada leva
os condrócitos à morte, gerando cavidades vazias em seu interior, que são

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rapidamente invadidas por capilares, osteoblastos e osteócitos. Ao mesmo tempo,
os condrócitos e condroblastos localizados mais externamente continuam

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proliferando. As células da camada interna do pericôndrio conservam a sua
capacidade de se diferenciar em condroblastos e condrócitos, fato este que permite
a regeneração óssea após uma fratura.

A matriz óssea é chamada osteoide e sua fase mineral é composta por cálcio e
fósforo, abundantes na forma de cristais de hidroxiapatita. Nos ossos longos, os
principais centros de crescimento cartilaginoso estão localizados nas epífises ósseas
e são chamados de placas de crescimento. Essas placas possibilitam o crescimento
ósseo longitudinal até o final da puberdade, momento em que calcificam
definitivamente, estabelecendo a estatura definitiva do indivíduo.

CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL
A deficiência de vitamina D representa a principal causa de raquitismo no mundo,
ocorrendo mesmo em países industrializados.
É comum ocorrer a associação entre ingestão deficiente e síntese cutânea diminuída.
Os países distantes da linha do Equador, culturas que reforçam o uso de roupas que
cobrem grande parte da superfície corporal e descendentes de negros têm maior
risco de desenvolver raquitismo, por redução da síntese cutânea de vitamina D.
Além disso, o avançar da idade também determina uma redução no metabolismo da
pele.

OUTRAS CAUSAS
Outras causas incluem o uso de alguns medicamentos (anticonvulsivantes,
corticosteroides), quadros de má absorção intestinal (fibrose cística, doença celíaca)
e obesidade. Também existem causas genéticas, deficiência da enzima 25-
hidroxilase (mutações do CYP2R1), deficiência da 1-alfa-OH (mutações do CYP27B1),
e resistência à ação da vitamina D (mutações do VDR: vitamina D receptor), mas
todas estas são incomuns.

Na Tabela 22 você encontra os grupos de risco e principais causas para esta

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deficiência vitamínica.

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TAB. 22 GRUPOS DE RISCO E PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPOVITAMINOSE D
(SBP, 2016).

MECANISMOS EXEMPLOS

Diminuição da transferência ● Gestantes com hipovitaminose D.

materno-fetal ● Prematuridade.
● Exposição solar adequada.

● Pele escura.

● Protetor solar.
Diminuição da síntese cutânea
● Roupas que cubram quase todo corpo.

● Poluição atmosférica.

● Latitude.
● Aleitamento materno exclusivo.

● Lactentes que ingerem menos de 1

litro/dia de fórmula láctea fortificada com

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Diminuição da ingesta vitamina D.

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● Dieta pobre em vitamina D.

● Dieta vegetariana.
● Síndromes de má absorção: doença
celíaca, doença inflamatória intestinal,
Diminuição da absorção intestinal
fibrose cística, síndrome do intestino
curto, cirurgia bariátrica.
● Hepatopatia crônica.
Diminuição da síntese
● Nefropatia crônica.
Sequestro da vitamina D no tecido ● Obesidade.
adiposo
● Medicamentos anticonvulsivantes (ex.:
fenobarbital, fenitoína, carbamazepina,
Mecanismos variados: diminuição da
oxcarbazepina, primidona) corticosteroides
absorção e/ou aumento da
antifúngicos azólicos (ex.: cetoconazol),
degradação
antirretrovirais, colestiramina, orlistate,
rifampicina.

CLÍNICA
A deficiência de vitamina D produz um distúrbio na mineralização óssea, provocando
um quadro clínico de raquitismo no esqueleto em crescimento, e osteomalácia no
esqueleto maduro.

No raquitismo, a matriz cartilaginosa neoformada não sofre o depósito mineral

adequado e, com isso, o osso torna-se mole, fraco, curvando-se sob a ação do peso
e das forças musculares. Fraturas em galho verde, ou seja, sem rompimento da
cortical, são comuns nos ossos raquíticos. Clinicamente, verificamos:

● Bossas frontais;

● Craniotabes: amolecimento da calota craniana, que pode ser verificado durante a

palpação da mesma, principalmente nas regiões parietal e occipital. A consistência
assemelha-se à de uma bola de pingue-pongue. Outras doenças que cursam com
craniotabes são: osteogênese imperfecta, sífilis e hidrocefalia;

● Rosário raquítico: provocado pelo alargamento das junções costocondrais (

Figura 19). A força exercida pelo diafragma na inserção das costelas raquíticas
produz o sulco de Harrison, que é visualizado como uma depressão logo abaixo do
gradil costal durante a inspiração. Esse “amolecimento” das costelas prejudica a

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dinâmica ventilatória, podendo até mesmo predispor a atelectasias pulmonares e

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aumentar o risco de pneumonias;

● Alargamento de punhos e tornozelos, refletindo o aumento da placa de

crescimento, pois o osteoide continua a se expandir sem que haja uma adequada
mineralização;

● Depressão esternal;

● Peito de pombo;

● Cifoses e escolioses na coluna vertebral;

● Alterações em membros inferiores: genu varum, genu valgum (Figura 20), coxa
vara.
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 FIG. 19 BOSSA FRONTAL, ROSÁRIO RAQUÍTICO, ALARGAMENTO DE PUNHOS E JOELHOS.

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FIG. 20 GENU VALGUM E GENU VARUM.

[VIDEO 24]
Nos primeiros seis meses de vida, são mais frequentemente encontrados a
craniotabes, bossas frontais e parietais e alargamento da fontanela anterior. Já na
segunda metade do primeiro ano surgem o alargamento de punhos e joelhos, o
rosário raquítico e o peito de pombo. Acima de um ano, as outras manifestações
esqueléticas de membros inferiores e de coluna tornam-se mais evidentes. Chamam
a atenção a fraqueza muscular generalizada e o retardo no desenvolvimento
neuropsicomotor e no crescimento. A marcha é anserina (semelhante à de “ganso”)
e podem ocorrer cáries dentárias.

EXAMES COMPLEMENTARES

DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL DE VITAMINA D

As alterações laboratoriais variam conforme o estágio da deficiência (Tabela 23). A
primeira fase (raquitismo leve) caracteriza-se por ser oligossintomática e apresentar
hipocalcemia incipiente. A segunda fase inicia-se com o aumento do PTH
(hiperparatireoidismo secundário) em resposta aos baixos níveis sanguíneos de

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cálcio. Na terceira fase começam a aparecer as manifestações clínicas e radiológicas
do raquitismo, coincidindo com os efeitos do PTH — reabsorção óssea; elevação da

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calcemia; hipofosfatemia, por seu efeito fosfatúrico renal; acidose metabólica e
aminoacidúria. Os principais exames que devem ser solicitados diante de um quadro
de raquitismo são: cálcio e fosfato sérico; fosfatase alcalina; níveis de PTH e
25(OH)D; creatinina e eletrólitos; EAS e urina de 24 horas (excreção de cálcio
urinário, relação cálcio/creatinina e excreção de fósforo).

TAB. 23 EVOLUÇÃO LABORATORIAL DA HIPOVITAMINOSE D (↑ — AUMENTADO;

↓ — DIMINUÍDO).

As radiografias ósseas que mais nos auxiliam na investigação do raquitismo são as

de punho, joelho e crânio. Os principais achados são:

● Alargamento do espaço interarticular e da placa de crescimento (Figura 21);

● Rarefação óssea generalizada;

● Fraying das metáfises ósseas, ou seja, perda/desgaste de suas bordas agudas;

● Perda da convexidade fisiológica das extremidades ósseas, com substituição por

um padrão côncavo — imagem em taça (Figura 22).

● Duplo contorno periosteal das diáfises;

● Fraturas em galho verde.

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FIG. 21 ALARGAMENTO DOS PUNHOS.
 FIG. 22 EPÍFISES EM “TAÇA”.

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Não existe consenso sobre o ponto de corte (cut off value) que defina a suficiência,
insuficiência ou deficiência da vitamina D. Alguns valores são os seguintes:

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● < 10 ng/ml: deficiência;

● 29 a 10 ng/ml: insuficiência;

● ≥ 30 ng/ml: adequado;

● > 100 ng/ml: intoxicação.

TRATAMENTO

DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL DE VITAMINA D

O tratamento deve ser indicado para todos os indivíduos com a deficiência da
vitamina, ainda que assintomáticos. O tratamento medicamentoso da insuficiência
de vitamina D não é atualmente recomendado. O tratamento deve ser feito com a
reposição de colecalciferol, que é um metabólito mais ativo do que o ergocalciferol
ou vitamina D2.

Na deficiência, além da ingestão adequada de cálcio, deve ser recomendada a

ingestão de vitamina D conforme segue:

● Menores de 1 mês de vida: 1.000 UI/dia;

● 1 a 12 meses: 1.000 a 5.000 UI/dia;

● Mais de 12 meses: 5.000 UI/dia.

O tratamento do raquitismo necessita de dosagens maiores de acordo com a idade e

tempo mais prolongado, conforme segue:

● De 1 a 6 meses: 3.000 UI/dia;

● De 6 a 12 meses: 6.000 UI/dia;

● De 12 a 18 meses 10.000 UI/dia;

● Tratar por 8 a 12 semanas. Seguir com a manutenção de 400 UI/dia para aqueles de
1 a 12 meses e 600 UI/dia para aqueles de 12 a 18 meses.

Na hipovitaminose D, a suplementação de cálcio é recomendada nos pacientes com

diagnóstico de raquitismo, ou naqueles nos quais a ingestão de cálcio for
insuficiente.

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PREVENÇÃO

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De acordo com as mais recentes recomendações da Sociedade Brasileira de
Pediatria sobre suplementação na infância, a vitamina D deverá ser administrada de
forma profilática a todas as crianças, independentemente da região do país, cor da
pele ou tipo de alimentação.

● Primeira semana de vida até 12 meses: 400 UI/dia.

● 12 meses até 24 meses: 600 UI/dia.

[VIDEO 25]
Opções disponíveis no mercado:

● DePura®: 1 gota = 220 UI (dose profilática 2 gotas/dia em < 12 meses);

● DePura Kids®: 1 gota = 200 UI (dose profilática 2 gotas/dia em < 12 meses; 3 gotas
em < 2 anos);

● DeSol®: 1 gota = 200 UI (dose profilática 2 gotas/dia em < 12 meses; 3 gotas em <
2 anos).

HIPERVITAMINOSE D
Geralmente ocorre durante um tratamento em longo prazo com vitamina D ou
durante uma ingestão acidental maciça. O limite superior de vitamina D para
tratamento oral prolongado é de 1.000 UI para menores de um ano e 2.000 UI para
adultos.

O efeito central da hipervitaminose D é a hipercalcemia, cuja fisiopatologia parece

estar relacionada ao aumento da reabsorção óssea de cálcio. As manifestações
clínicas são muito variadas:

● Náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, anorexia e pancreatite;

● Hipertensão e arritmias (redução do intervalo QT);

● Letargia, confusão, alucinações e coma;

● Poliúria, desidratação;

● Hipernatremia;

● Insuficiência renal aguda e crônica;

● Nefrolitíase e nefrocalcinose.

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As alterações laboratoriais mais relevantes são o aumento da 25-D (> 150 ng/ml) e
níveis normais da 1,25-D (provavelmente por downregulation sobre a 1-a-hidroxilase
pelo PTH baixo e hiperfosfatemia), hiperfosfatemia e hipercalcemia.

O tratamento é feito com:

1. Hidratação com salina fisiológica, com o objetivo de diluir o cálcio plasmático e

prevenir a IRA pré-renal;

2. Diuréticos de alça, cuja função é aumentar a excreção renal de cálcio;

3. Glicocorticoides, que diminuem a absorção intestinal de cálcio mediada pela 1,25-

D;

4. Bifosfonados, que atuam inibindo os osteoclastos e, com isto, reduzem a

reabsorção óssea;

5. Eliminar qualquer fonte de vitamina D e reduzir a ingestão diária de cálcio.

VITAMINA E

FONTES ALIMENTARES
Destacam-se como fontes ricas em vitamina E os óleos vegetais, os grãos, as
sementes, os vegetais de folhas verdes e a margarina.

MECANISMO DE AÇÃO
Sob o termo vitamina E englobam-se oito substâncias, incluindo alfa, beta, gama-
carboxiglutamato. Destes, o a-tocoferol tem o maior poder biológico. O papel mais
importante dessas substâncias é a sua atividade antioxidante, prevenindo a
peroxidação da membrana lipídica celular e, com isto, reduzindo a formação de
radicais livres. A vitamina C potencializa a ação da vitamina E.

ETIOLOGIA
A carência nutricional é muito rara, estando presente mesmo apenas na desnutrição
grave e nas síndromes que levam à má absorção de gorduras (ex.: fibrose cística;
doença celíaca; hepatopatia colestática; doenças pancreáticas; síndrome do intestino
curto). Além disso, existe uma condição nosológica que merece destaque na sua

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“memória para residência”, chamada abetalipoproteinemia.

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Essa doença é herdada de modo autossômico recessivo, e produz um deficit de
absorção de lipídios a nível intestinal, por estar praticamente ausente a proteína Apo
B-100. Cursa com baixíssimos níveis de colesterol e VLDL séricos laboratorialmente,
e clinicamente com deficiência de vitamina E.

Os prematuros também formam um grupo bastante vulnerável a essa deficiência. Os

fundamentos fisiopatológicos que explicam tal suscetibilidade são a grande
transferência placentária de vitamina E que ocorre no terceiro trimestre gestacional,
o oferecimento de fórmulas infantis ricas com alto teor de ácidos graxos poli-
insaturados, que deixam a membrana do eritrócito mais sensível aos efeitos da
oxidação, e a suplementação agressiva do sulfato ferroso, mineral que também
aumenta a produção de radicais livres.

CLÍNICA

PREMATUROS
Desenvolvem em torno do 2º mês de vida um quadro de anemia hemolítica,
trombocitose e edema.
HEMÓLISE

SINTOMAS NEUROLÓGICOS
● Ataxia cerebelar: marcha ebriosa; base alargada; tremor de extremidades;
disdiadococinesia; dismetria; hipor-reflexia; disartria; nistagmo e oftalmoplegia.
Geralmente são crianças que perdem subitamente a capacidade de andar. Muitas
apresentam vômitos como sintomas adicionais.

● Perda da propriocepção: perda da noção de posição segmentar e sinal de Romberg

positivo.

● Perda da sensibilidade vibratória.

● Alterações cognitivo-comportamentais.

● Alterações visuais: estreitamento progressivo do campo visual, podendo progredir

para cegueira. Retinopatia pigmentosa também pode se desenvolver.

● Síndrome miopática.

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EXAMES COMPLEMENTARES

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Uma relação de alfatocoferol (triglicerídeos + colesterol) < 0,8 mg/g é considerada
anormal. Acredita-se que níveis séricos de vitamina E < 0,5 mg/dl também estão
associados ao desencadeamento de sintomas neurológicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muitas crianças podem desenvolver um quadro de ataxia crônica sem que haja
história clínica de má absorção intestinal, recebendo erroneamente o diagnóstico de
ataxia de Friedreich. Portanto, toda criança com síndrome atáxica deverá ser
investigada sobre deficiência de vitamina E.

TRATAMENTO
Lactentes prematuros, que desenvolvem anemia hemolítica com trombocitose após
o primeiro mês de vida, devem ser tratados empiricamente com vitamina E. O
tratamento é feito com 25 a 50 unidades/dia por uma semana.

PROGNÓSTICO
A anemia hemolítica responde bem à suplementação com vitamina E. Por outro
lado, as anormalidades neurológicas podem não obter resolução, especialmente se a
terapêutica for postergada. De qualquer modo, a administração vitamínica previne a
progressão da doença.

HIPERVITAMINOSE E
Os efeitos em longo prazo e a segurança da suplementação com vitamina E não são
completamente conhecidos. Contudo, alguns estudos mostram um aumento de
afecções hemorrágicas com o uso de altas doses de vitamina E, especialmente AVC
hemorrágico. Prematuros também têm um aumento nas taxas de enterocolite
necrotizante com o uso da substância.

VITAMINA K

FONTES

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A vitamina K engloba várias substâncias, que têm em comum o anel de

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naftoquinona em sua estrutura química. A vitamina K1 é também chamada
filoquinona, e pode ser encontrada nos vegetais de folhas verdes, alguns legumes,
óleos vegetais e fígado. É muito utilizada como medicação e fortificantes
alimentares. Por sua vez, a vitamina K2, ou menaquinonas, é sintetizada pelas
bactérias intestinais Gram-negativas. Alguns alimentos, como fígado e queijos,
também possuem menaquinonas.

MECANISMO DE AÇÃO
A vitamina K é um cofator da enzima alfa-glutamil carboxilase, envolvida na síntese
de gama-carboxiglutamato a partir de resíduos de glutamato. O gama-
carboxiglutamato é uma proteína que facilita a ligação do cálcio em diversas reações
bioquímicas, incluindo aquelas responsáveis pelas sínteses de fatores de coagulação
(II, VII, IX e X), fatores anticoagulação (proteínas C e S), metabolismo ósseo e
vascular. A vitamina K é um cofator de algumas proteínas envolvidas na
mineralização óssea, como a osteocalcina.

CAUSAS
Etiopatogenicamente, as várias causas de hipovitaminose K podem ser agrupadas
em quatro grupos:
● Doença hemorrágica do recém-nascido: a deficiência de vitamina K no recém-
nascido deve ser compreendida como o resultado de várias alterações
fisiopatológicas importantes;

» Existe uma pequena transferência placentária de vitamina K durante a gravidez,

prevenindo a formação de estoques adequados;

» O leite materno é uma fonte pobre de vitamina K (as fórmulas infantis são
fortificadas);

» Nos primeiros dias de vida, o intestino do bebê é praticamente estéril, o que

exclui a produção endógena bacteriana como fonte da vitamina;

» O uso de determinadas medicações pela mãe (como fenitoína, fenobarbital e

warfarin) pode prejudicar ainda mais o metabolismo da vitamina K;

● Ingestão inadequada: causa extremamente rara;

● Absorção inadequada — doenças que cursam com má absorção de gorduras:

hepatopatias colestáticas, doenças pancreáticas (fibrose cística) e doenças
intestinais (doença de Crohn, síndrome do intestino curto, doença celíaca);

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● Uso prolongado de antibióticos: levando a uma redução da flora bacteriana
intestinal e consequente diminuição da produção endógena da vitamina K. É o que

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frequentemente acontece durante internações prolongadas em UTI pediátricas.

CLÍNICA

DOENÇA HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO

Existem três formas da doença, a saber:

● Forma clássica ou precoce: acontece nas primeiras duas semanas de vida e

manifesta-se com sangramento pelo trato gastrointestinal, mucosas, pele, cordão
umbilical e local de circuncisão;

● Forma tardia: ocorre mais comumente entre a 2ª e a 12ª semana de vida, embora
casos sejam descritos até seis meses. Essas crianças são alimentadas
exclusivamente com leite materno, e condições de risco para má absorção de
vitamina K, como fibrose cística, atresia de vias biliares e deficiência de alfa-1-
antitripsina devem sempre ser investigadas. Nessa forma, é comum haver
sangramento intracraniano com desenvolvimento de crises convulsivas e sequelas
neurológicas graves;

● Secundária à ingestão materna de drogas: são exemplos os anticonvulsivantes e o

warfarin.
Nas crianças maiores são comuns os sangramentos cutâneos, mucosos, hematúria e
melena.

EXAMES COMPLEMENTARES
O distúrbio de coagulação típico é o alargamento do TAP. O PTT altera-se também
nas deficiências graves. Os níveis de plaquetas e de fibrinogênio estão normais.

Um importante diagnóstico diferencial deve ser feito com a Coagulação Intravascular

Disseminada (CID), insuficiência hepática e deficiência congênita de fatores da
coagulação. Na CID há trombocitopenia, redução dos níveis de fibrinogênio e
elevação do d-dímero.

Os derivados cumarínicos (ex.: warfarin) são substâncias estruturalmente

semelhantes à naftoquinona, e exercem sua atividade anticoagulante, impedindo a
carboxilação mediada pela vitamina.

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[VIDEO 26]

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TRATAMENTO
Crianças com hepatopatia grave ou síndromes de má absorção devem receber altas
doses de vitamina K por via oral 5 mg/dia.

Em casos de sangramento, recomenda-se, além da administração da vitamina,

infusão de plasma fresco congelado.

PREVENÇÃO
A prevenção da doença hemorrágica do recém-nascido é feita da seguinte forma:

● Bebês com idade gestacional > 32 semanas e > 1.000 g: 1 mg IM ou EV;

● Bebês com < 32 semanas e > 1.000 g: 0,5 mg IM;

● Bebês com < 1.000 g, independentemente da idade gestacional: 0,3 mg IM.

Essa medida simples e eficaz tem se revestido em substancial redução nas taxas da
doença no período perinatal.
MICRONUTRIENTES

IODO
A prevalência global da carência de iodo em crianças abaixo de cinco anos é de 29%,
e estima-se que crianças residentes em áreas de baixa oferta deste mineral
apresentem queda de 12 a 13.5 pontos no QI (Quociente de Inteligência).

FONTES ALIMENTARES
O iodo se apresenta na natureza principalmente no solo e na água do mar, sob a
forma de iodeto. As principais fontes alimentares são os peixes de água salgada, os
mariscos, as lagostas, o camarão, os vegetais folhosos (espinafre e agrião) e o sal
iodado.

A legislação brasileira, desde 1953, determina a incorporação de 10 mg de iodo para

cada quilo de sal de cozinha, com o objetivo de reduzir a carência deste

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micronutriente. Já em 1995, pelo Programa Nacional de Controle dos Distúrbios por

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Deficiência de Iodo (Pró-Iodo), estabeleceu-se o aumento da iodação do sal para 40 a
60 mg de iodo/kg de sal.

MECANISMO DE AÇÃO
Cerca de 3/4 de todo o iodo presente no organismo encontra-se na glândula tireoide.
O restante é verificado nas glândulas mamárias, salivares e gástricas. A glândula
tireoide capta o iodo por mecanismo ativo e o incorpora na molécula de
tireoglobulina, que é sintetizada pela própria glândula. A produção de T3 e T4 é feita
mediante proteólise desta macromolécula sob estímulo do TSH.

CLÍNICA
A deficiência de iodo acarreta a formação do bócio, que é o aumento no tamanho da
tireoide em resposta ao estímulo produzido pelo TSH, que acontece quando os
níveis de T3 e T4 caem. É, portanto, uma tentativa do organismo em compensar o
deficit de hormônios tireoidianos.
Inicialmente, o bócio é difuso, com aumento homogêneo de todos os folículos. Em
adultos, entretanto, algumas células foliculares sofrem mutação: passam a proliferar
mais do que outras, independente do estímulo do TSH, e tem-se o desenvolvimento
do bócio nodular. Em alguns casos, esses folículos TSH-independentes podem até
mesmo desencadear um hipertireoidismo, se a carência de iodo não for muito grave.

Adultos e crianças maiores mais comumente desenvolvem um quadro de

hipotireoidismo, por carência de iodo. Se o hipotireoidismo acomete as gestantes,
os efeitos sobre o sistema nervoso central do feto são catastróficos e irreversíveis,
pois os hormônios tireoidianos maternos desempenham um papel fundamental na
maturação neuronal e na mielinização.

Podem ser identificados graus variáveis de prejuízo cognitivo, dependendo do

período embriológico em que a doença tenha se instalado e da magnitude da
deficiência hormonal. O cretinismo neurológico desenvolve-se quando a carência de
iodo é imposta no início da gestação e caracteriza-se por retardo mental, surdez,
distúrbios da marcha e espasticidade, sem doença endocrinológica sobreposta. O
cretinismo mixedematoso ocorre no final da gestação e suas principais

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manifestações são o retardo mental, a baixa estatura e o hipotireoidismo.

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EXAMES COMPLEMENTARES
A deficiência de iodo pode ser avaliada indiretamente através da dosagem de T3, T4,
e TSH, medidas por radioimunoensaio e pelos níveis da proteína transportadora de
iodo no sangue (PBI). A medida quantitativa disponível para avaliação da quantidade
de iodo no organismo é a avaliação da excreção deste mineral na urina.

PREVENÇÃO
As recomendações da OMS para ingestão diária de iodo nas diferentes faixas etárias
são: crianças < 5 anos, 90 mcg/dia; entre 6 e 12 anos, 120 mcg/dia; adultos, 150
mcg/dia e gestantes/lactantes, 250 mcg/dia.

ZINCO

FONTES ALIMENTARES
As principais fontes da dieta são os ovos, o leite, as carnes e os crustáceos. A
presença de fitatos e fibras na dieta diminuem a absorção do zinco no intestino
delgado.

MECANISMO DE AÇÃO
O zinco é um microelemento fundamental para o organismo, principalmente para o
sistema imunológico. É componente de enzimas como a DNA-polimerase e a RNA-
sintetase. Podemos destacar outros sistemas enzimáticos nos quais ele tem
importante função: anidrase carbônica, fosfatase alcalina, desidrogenases e
carboxipeptidases.

CAUSAS
Dietas inapropriadas, doença de Crohn, anemia falciforme, doenças hepáticas e
renais são algumas entidades nosológicas associadas à deficiência de zinco.
Gostaria, neste momento, de chamar atenção para uma condição chamada

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acrodermatite enteropática (Figura 23). Esta é uma doença genética, autossômica
recessiva, caracterizada por uma ineficaz absorção de zinco intestinal. Os sintomas

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se iniciam no primeiro mês de vida, em bebês sob aleitamento materno ou uso de
leite de vaca. As lesões cutâneas podem ser do tipo vesicobolhosas, eczematosas,
secas ou psoriaziformes, de distribuição simétrica em regiões perioral, perineal,
bochechas, cotovelos, joelhos e tornozelos. Os cabelos têm uma coloração
avermelhada e locais de alopecia são comuns.

Os sinais e sintomas oculares são: fotofobia, conjuntivite e blefarite. Outras

manifestações: glossite, estomatite, diarreia crônica, prejuízo na cicatrização de
feridas, retardo de crescimento, irritabilidade, infecções bacterianas de repetição
(comprometimento imunológico) e superinfecção por Candida. O tratamento é feito
com a reposição de zinco por via oral, na dose de 50 mg/dia para lactentes e 150
mg/dia para crianças maiores.
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 FIG. 23 ACRODERMATITE ENTEROPÁTICA.

CLÍNICA
A deficiência de zinco está associada a:

● Sistema imune: atrofia do tecido linfoide, diminuição da resposta à

hipersensibilidade cutânea retardada; diminuição de pool de células produtoras de
anticorpos e linfócitos natural killer;

● Sistema endócrino: retardo de crescimento e hipogonadismo hipogonadotrófico

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com redução da espermatogênese;

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● Epitélios: alopecia, dermatite bolhosa e diarreia crônica.

TRATAMENTO
Cerca de 1 a 2 mg/kg/dia de zinco por via oral.

COBRE

FONTES ALIMENTARES
Leguminosas (ex.: feijão, ervilhas), nozes e ostras são exemplos de alimentos ricos
em cobre. Este mineral é absorvido no intestino delgado e carreado até o fígado pela
circulação portal, acoplado à albumina. No fígado, o cobre se liga à ceruloplasmina,
sendo então transportado aos mais diversos tecidos do corpo. A excreção de cobre
pelo organismo se dá através da bile e dos rins.

MECANISMO DE AÇÃO
O cobre catalisa uma série de reações enzimáticas, a saber: monoamina oxidase
(envolvida na inativação de catecolaminas), dopamina beta-hidroxilase (conversão
da dopamina em norepinefrina no SNC) e síntese de colágeno, dentre outras.

CAUSAS
Desnutrição grave, diálise peritoneal crônica, gastrectomia e prematuridade são
algumas condições associadas à deficiência de cobre. Novamente quero chamar a
atenção de vocês para outra doença genética que cursa com deficiência de cobre:
doença de Menkes.

Trata-se de uma condição de herança recessiva ligada ao X, que acarreta um defeito

na absorção intestinal de cobre. Seu quadro clínico é delineado por uma vasta gama
de manifestações:

● Sintomas neurológicos: degeneração cerebral e cerebelar iniciada nos primeiros

meses de vida, levando a quadriparesia espástica até a postura de descerebração;
retardo mental; crises convulsivas;

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● Cabeça: microcefalia, braquicefalia, rosto “rechonchudo” e cabelos enrolados,

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esparsos, curtos e brancos;

● Pele: hipopigmentação.

CLÍNICA
A deficiência de cobre cursa com anemia, leucopenia e neutropenia, osteoporose e
sintomas neurológicos (ex.: ataxia, deficit cognitivos).

LABORATÓRIO
Baixos níveis de cobre sérico e ceruloplasmina.

SELÊNIO

FONTES ALIMENTARES
É um mineral não metálico que se encontra ligado à cisteína em alimentos de
origem animal (carnes e frutos do mar) e à metionina em alimentos de origem
vegetal (castanhas em geral, especialmente a castanha-do-pará).
MECANISMO DE AÇÃO
O selênio é constituinte de algumas selenoproteínas, dentre elas a glutationa-
peroxidase e a tiredoxina redutase, ambas envolvidas no controle de radicais livres e
danos à membrana celular.

CAUSAS
A deficiência de selênio pode ocorrer em pacientes renais crônicos em hemodiálise
prolongada, em uso de nutrição parenteral prolongada e em uso de fórmulas à base
da proteína da soja.

CLÍNICA
As manifestações clínicas relacionadas à deficiência de selênio são pobremente
definidas, mas pode-se citar a fraqueza muscular, mialgias e insuficiência cardíaca.

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Podem ser dosados os níveis séricos de selênio que refletem os estoques recentes
ou o selênio eritrocitário, que reflete os estoques de longo prazo.

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