HabilidadeseAtitudesI

APÊNDICE

ROTEIRO DE HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO DA ESCS

*História Clínica Atualizada (2021) 1ª Série.

PROGRAMA EDUCACIONAL DE HABILIDADES E

ATITUDES ROTEIRO DE HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME
FÍSICO
FEPECS-ESCS-

HISTÓRIACLÍNICA

Este roteiro indica a forma e a sequência em que as informações devem ser redigidas e
nãonecessariamente como a entrevista deve ser conduzida. O entrevistador deve ser flexível e permitir
aexpressão do paciente. Perguntas realizadas de forma mecânica podem passar a ideia de interrogatório
edificultaracomunicação.É fundamental que seja garantido um ambiente de privacidade,principalmente
quando forem abordados temas que possam ser constrangedores para o paciente.
A observação clínica deve ser redigida de forma precisa, legível, sem uso de abreviações e sem
erros gramaticais. Deve conter um relato completo das informações prestadas pelo paciente e dos dados
obtidos pelo examinador na anamnese dirigida. As respostas negativas, relevantes para elaboração
diagnóstica,também deverão ser registradas.

1. DATA: HORA: LOCAL:

2. IDENTIFICAÇÃO
2.1. Nome de Registro e Nome Social
2.2. Idade
2.3. Identidade de Gênero /Sexo Biológico
2.4. Raça/Cor*
2.5. Estado civil
2.6. Profissão ou ocupação atual
2.7. Naturalidade
2.8. Procedência
2.9. Residência
[Link] de permanência noDF

*Raça/Cor: a Portaria nº 344 de 1º de fevereiro de 2017 padroniza a coleta do dado sobre raça/cor nos sistemas de
informação em saúde, que deverão seguir aclassificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),que define
cinco categorias autodeclaradas: branca, preta,amarela, parda e indígena.

Procedência:último lugar onde estev o paciente ,antes da procurar pela assistência médica.

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Outros itens podem ser incluídos, conforme o caso:religião, data de nascimento,local de trabalho,nºdo
leito/enfermaria, registro, plano de saúde etc.

Incluir nome do informante e relação do mesmo com o paciente (no caso de história colhida com outra
pesso a que não o paciente).

3. QUEIXA PRINCIPAL E INÍCIO DA QUEIXA

É o principal motivo pelo qual o paciente buscou atendimento. Deverá ser descrito um sintomaapenas,
ou mais de um (queixas principais) se forem correlacionados, e seu início. Utilizar,preferencialmente,
as próprias palavras do paciente entre aspas (em algumas circunstâncias, seránecessário chegar a uma
compreensão comum sobre o significado das expressões utilizada pelopaciente e fazer um ajuste sócio
comunicativo, antes de se registrar o sintoma como queixa). Deve-seevitartermos técnicose rótulos
diagnósticos.

4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Deve ser uma narrativa clara, de cronologia linear,com detalhamento criterioso dos sintomas quefizeram
o paciente buscar o atendimento. Deve ter como ponto de partida o primeiro sintoma, tendo como
referência o período sem queixas imediatamente anterior ao início do quadro atual.
A caracterização dos sintomas deverá ser completa, clara e objetiva, incluindo todas as dimensões, fatos
e sintomas associados que estiveram presentes ao longo do decorrer da doença.

Caracterizaçãodos sintomas-dimensões:
-Cronologia-data e modo de início (gradual ou súbito), duração e frequência;
-Localização e irradiação (se aplicável);
-Qualidade ou caráter;
-Intensidade (quantidade/volume/frequência);
-Fatores precipitantes ou predisponentes- situações relacionadas ao aparecimento do sintoma;
-Fatores de melhora ou piora;
-Sintomas associados.

Deverãoconstartambémda HDA:
Caracterização das intervenções já realizadas no curso da doença atual procura por
assistênciamédica, onde o atendimento foi realizado, especialidade do profissional que fez o atendimento,
exames realizados, diagnósticos, tratamentos, internações, efeitos daterapêuticasobrea doença atual;
Doenças concomitantes que possam ter repercussão sobre o estado clínico do paciente ou
relaçãocomos sintomas apresentados pelo paciente.

5. REVISÃO DESISTEMAS

No ciclo inicial (1ª e 2ª séries), deverá ser realizada de forma completa. No ciclo intermediário (3ª e
4ªséries), o processo diagnóstico é dirigido, de forma que a revisão de sistema deverá ser usada como uma
complementação da história da doença atual (HDA). Os sistemas a serem revisados (no processo dirigido)
deverão guardar alguma relação com os sintomas relatados na HDA. Dessa forma, a revisão de sistemas
pode auxiliar na detecção de sintomas adicionais que,eventualmente, tenham passado despercebidos no
momento da coletada HDA. Assim como, também, pode revelar sintomas, não relacionados à HDA,que
necessitam de uma investigação complementar paralela.
A lista abaixo é apenas um roteiro básico e não pretende esgotar todas as possibilidades de disfunções de
cada aparelho.A importância da revisão de sistemas vai depender das informações colhidas na HDA.

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Ela poderá ser mais extensa e assumir maior importância quando o paciente não for bom informante e/ou
quando os dados da HDA são muito inespecíficos. Quando presente, o sintoma relatado deverá ser descrito
com todas as características semiológicas.

Estado geral alterações de peso, febre, astenia (sensação de fraqueza), calafrios, sudorese
excessiva.
Pelee Anexos alterações de cor, prurido, lesões, cicatrizes, nódulos, áreas de perda de
sensibilidade, alterações noscabelos ,pelos e unhas.
Linfonodos-dor, aumento e cadeia(s) envolvida(s).
Cabeça dor (cefaleia), traumatismos, tonturas,vertigem (tontura giratória).
Olhos dor, diminuição ou perda da visão, vermelhidão, lacrimejamento excessivo
(epífora),sensação de corpo estranho, sensação de ressecamento (xeroftalmia), turvação visual, diplopia
(visãodupla), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), fotofobia (hipersensibilidade à
luz),secreçõesoculares.
Ouvidos dor (otalgia), secreções (otorreia), sangramento (otorragia), zumbidos (tinnitus
ouacúfenos) perda auditiva, vertigens,
Nariz e Cavidades paranasais - dor, secreções (rinorreia), sangramento (epistaxe),
obstruçãonasal,prurido,espirrosfrequentes,dispneia, diminuição (hiposmia) ou abolição (anosmia) do
olfato.
Cavidade oral (boca e garganta) - dor de garganta, dor de dente, dor na língua, dor à deglutição
(odinofagia),dificuldade para deglutir (disfagia), boca seca (xerostomia), mau cheiro (halitose),
sangramento na gengiva (gengivorragias),úlceras orais, pigarros, roncos.
5.9 Pescoço (tireoide, laringe) - dor, limitação de movimento, aumento da tireoide, tumorações, disfonia,
afonia, tosse, dispneia.
Mamas-dor, nódulos, secreções, inflamação, alterações de volume e alterações mamilares.
Sistema Respiratório - dor torácica, dor tipo pleurítica, dispneia, cianose, tosse, expectoração,
hemoptise, roncos esibilos.
Sistema Cardiovascular dor, desconforto precordial ou retroesternal, palpitação,
dispneia(relação com o esforço), ortopneia, dispneia paroxística noturna, desmaios, edema, cianose,
astenia (sensaçãodefraqueza),sibilos, varizes de membros inferiores, claudicação intermitente.
Sistema Digestório dor abdominal, pirose (queimaçãoretrosternal), diminuição ou aumento do
apetite, disfagia, azia, desconforto (empachamento) ou dor pós-prandial, náuseas, vômitos, regurgitação,
eructação, flatulência, hematêmese, enterorragia (sangramento intestinal, vermelho,
grandequantidade,comousemcoágulos),sangramentoanorretal(sanguevivo,empequenaquantidade,associa
do à defecação = hematoquezia), melena (fezes de odor fétido, escuras, tipo borra de café),icterícia, acolia
fecal, modificação nos hábitos intestinais (diarreia, constipação), esteatorreia, tenesmo,alterações
anorretais (prurido, hemorroidas), eliminação de parasitos, hérnias, alterações da forma ou
dovolumeabdominal.
Sistema Urinário- cólica renal, polaciúria (aumento na frequência das micções), poliúria
(aumento no volume/dia), oligúria (volume urinário estimado < 400 ml/dia), anúria (volume urinário
estimado<100ml/dia), nictúria (aumento na frequência das micções durante a noite), noctúria (eliminação
de volume urinário aumentado à noite), enurese noturna (eliminação involuntária de urina durante o sono),
hesitação miccional, urgência miccional, disúria, estrangúria, retenção urinária, incontinência urinária,
alterações da cor da urina (se avermelhada, pode indicar a presença de hemácias -hematúria), urina
espumosa (indicativo de albuminúria), edema facial, eliminação de cálculo renal, mau cheiro da urina.
Aparelho Genital - Feminino: dismenorreia, alterações no intervalo dos ciclos (oligomenorreia,
polimenorreia), na duração (hipermenorreia, hipomenorreia), aumento no fluxo menstrual (menorragia)ou
ciclos irregulares (metrorragia), cólicas, corrimentos, dispareunia, diminuição da libido, pruridovulvar,
lesões genitais. Masculino: dor nos testículos, modificação na bolsa escrotal, secreção
uretral,impotênciasexual, hemospermia, diminuição da libido.
Sistema endócrino - intolerância ao calor ou ao frio, exoftalmia, polifagia, polidipsia, poliúria,
hirsutismo, insônia, sonolência, aumento ou diminuição de peso, alterações menstruais, alterações doritmo
intestinal (hiperdefecação ou constipação), pele seca, sudorese excessiva, tremores, rouquidão,
macroglossia, galactorreia.

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Aparelho locomotor - dor articular (artralgia), muscular (mialgia), dor óssea, lombalgia, dor
cervical, fraqueza muscular, edema, calor ou rubor articular,crepitações, deformidades, rigidez, limitação
de movimentos, claudicação,câimbras.
5.18Sistemahematopoiético-astenia, tonturas, palidez, tendência a sangramento na pele
(petéquias,equimoses, hematomas) ou mucosas (gengivorragias, hematúria), icterícia.
Sistema nervoso - perda da consciência, convulsões, distúrbios do sono, paresias,
paralisias,movimentos incoordenados, alterações da marcha, anestesias, disestesias, parestesias,
neuralgias ou radiculalgias, tremores, cefaleia, tontura, vertigem,diminuição da memória, afasia,disartria.

Estado mental dificuldades de atenção, orientação ou memória, alterações frequentes do humor

ou afetividade, alucinações, fobias.

6. ANTECEDENTES PESSOAIS

Alguns dos temas abordados abaixo não se aplicam a todos os pacientes. Devem ser levados em conta
aidade e o gênero do paciente, assim como a relevância e pertinência para a história da doença atual. Por
exemplo, não faz sentido perguntar sobre condições de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotora
uma pessoa idosa.

ANTECEDENTESFISIOLÓGICOS

Condições de gestação e nascimento;

Desenvolvimento neuropsicomotor;
Menarca, puberdade, idade de início da vidasexual e menopausa;
Características do ciclo menstrual (regularidade, frequência e duração) e volume do fluxo
menstrual;
História obstétrica: gestações, partos, abortos;
Sexualidade: coitarca, vida sexual atual (pode ser inquirido na seção relativa aos hábitos de vida)

HÁBITOSDEVIDA
Alimentação:
oNúmero de refeições e distribuição no dia (recomendação MS: pelo menos5 refeições saudáveis por
dia);
o Quantidade de sal, gordura e açúcar livre;
o Número de porções de frutas, legumes e verduras consumidos por dia.(recomendação do Ministério
da Saúde: 3porções de legumes/verduras e 3 porçõesde frutaspor dia 400g/dia).

Padrão de sono: hora que dorme e hora que acorda, dificuldade para iniciar ou manter o
sono,múltiplos despertares a noite, insônia terminal (acorda no meio da noite e não consegue mais dormir),
roncos, sonolência diurna;
Lazer;
Atividadefísica(tipo,duraçãofrequênciasemanal);
Álcool,fumoedrogasilícitas(tipo,duração,frequência,quantidade);
Contatocomanimais domésticos;
Contatos com vetores ou presença em área endêmica de doenças infecciosas ou parasitárias
Vida sexual:
o Ativa ou não;
o Orientação sexual;
o Parceiros;
o Cuidados contraceptivos;

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o Uso de proteção contra doenças sexualmente transmissíveis

Imunizações (data e reações): difteria, tétano, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre
tifóide,febre amarela, hepatite B, influenza, tuberculose e pneumococo (adaptar para a faixa etária).
Relatar seapresentoucartão de vacinação atualizado ou não.
Exames preventivos periódicos: Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas
fezes,colesterol,glicemia, prevenção deneoplasiade próstata e outros.

ANTECEDENTESPATOLÓGICOS

Deverão constar as informações sobre as doenças que o paciente apresentou em

algummomento da vida e não apresenta mais ou que mesmo ainda presentes não se Doe
relacionam àdoença atual. Além disso, deve-se coletar informações relativas aos nça
procedimentos realizadospelopaciente s
ante
riores:

o Doenças comuns na infância:sarampo, rubéola, varicela, caxumba, coqueluche, difteria,

poliomielite;
o Doenças congênitas;
o Doenças infecciosas: tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis, esquistossomose,
pneumonia, hepatite, malária, doença deChagas, hanseníase;
o Doenças crônicas e neoplásicas: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, asma, depressão,
neoplasias;
o Traumas: tipo, data, complicações, sequelas;
o Alergias a medicamentos e alimentares.
Procedimentos anteriores:
o Cirurgiasprévias:tipo e resultados;
o Transfusões sanguíneas;
o Hospitalizações anteriores:registrar datas,diagnósticos e complicações;
o Medicações em uso regular.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES E SOCIAIS

FAMILIARES
Estado de saúde e idades dos familiares de1ºgrau* e do cônjuge. Ou causa de morte(causamortis) e
idade ao morrer dos familiares falecidos:
o Pais;
o Irmãos;
o Cônjuge;
o Filhos.
*Incluir os avós em casos dos pacientes pediátricos.

Doenças comuns na família, tais como: neoplasias, alergias, acidente vascular encefálico,
tuberculose, asma, cardiopatias, hipertensão arterial, morte súbita, transtornos mentais, hemopatias,
diabetes, obesidade. Pesquisar também a existência de familiares com sintomas semelhantes aos
apresentados pelo paciente.

SOCIAIS

Pessoais:
o Religião e crenças;
o Escolaridade e formação profissional (grau de instrução e anos de educação formal);
o Agravos à saúde por exposição ocupacional;

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Familiares:
o Condições de moradia;
o Habitação: material (alvenaria, madeira, etc.) e número de cômodos;
Saneamento básico (fossa,sumidouro ouausente);
Número de pessoas na habitação.
o Quantas pessoas trabalham na família;
o Quemé o provedor da família;
o Renda familiar;
o Relacionamento familiar;
o Redes de apoio social: família, amigos, igreja, organizações sociais.

8. PERSPECTIVAS DO PACIENTE SOBRE O PROCESSO DE ADOECIMENTO E

TRATAMENTO

Os pontos relativos à perspectiva do paciente são subjetivos. Aqui o mais importante é garantir aopaciente
um espaço para falar sobre suas percepções, sentimentos, crenças, preocupações e dúvidas. Asinformações
colhidas dão subsídios para o profissional de saúde compreender a forma como o
pacienteavaliaeenfrentasuas dificuldades,sendomuitoimportantesparao processodetomada dedecisão,

O levantamento da experiência e perspectivas do paciente sobre seu adoecimento e tratamento pode ser
agrupado em cinco áreas:

Nº ÁREA DESCRIÇÃO
Compreensão e crenças do paciente sobre anatureza do problema e suas
1 Ideias sobre a doença
causas.
Sentimentos e Sentimentos (medo,raiva,culpa,tristeza, ambivalência) preocupações do
2
preocupações paciente em relaçãoao problema e sua evolução.
Repercussão da doença na vida do paciente como um todo, considerando
3 Repercussões
família,trabalho e os aspectos espirituais,emocionais e financeiros.
Expectativas do paciente com relação ao tratamento e à equipe de
4 Expectativas
saúde(limitações, benefícios).
Medidas tomadas pelo paciente para lidar com o problema e possíveis redes
5 Medidas tomadas deapoio.

*HistóriaClínicaAtualizada 1ªSérie.

EXAME FÍSICO

-
se vulneráveis, fisicamente expostas, apreensivas em relação à possibilidade de sentir dor e receosascom
que o clínico possa encontrar (...). O clínico habilidoso, atentos a esses sentimentos, é minucioso sem
perder tempo, sistemático sem serrígido, delicado sem temer causar desconforto se isto for necessário.
Escutando, olhando, tocando ou cheirando, o clínico habilidoso examina cada região docorpo, e, ao
mesmo tempo percebe o paciente como um todo, observa o franzir do rosto ou o olhar preocupado e

Bates-PropedêuticaMédica 10ªedição pág.13

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