FICHA DE INSCRIÇÃO – ELEIÇÃO DA CIPA
EMPRESA: ___________________________________________
CNPJ: ___________________________
LOCAL DE TRABALHO / SETOR: ___________________________
DADOS DO CANDIDATO
Nome completo: ______________________________________________
Matrícula: ___________________________
Função/Cargo: ______________________________________________
Setor: ______________________________________________
Data de Admissão: ____/____/________
Telefone/E-mail: ______________________________________________
DECLARAÇÃO
Declaro que desejo me inscrever como candidato a representante dos empregados na
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, conforme edital publicado em
____/____/________.
Estou ciente das normas que regem o processo eleitoral da CIPA, previstas na NR-05 e no
regulamento interno da empresa.
Local e data: ______________________________________________
Assinatura do Candidato: __________________________________
Recebido por (Assinatura do Responsável): __________________________________