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Ficha de Inscrição para Candidatos à CIPA

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FICHA DE INSCRIÇÃO – ELEIÇÃO DA CIPA

EMPRESA: ___________________________________________

CNPJ: ___________________________

LOCAL DE TRABALHO / SETOR: ___________________________

DADOS DO CANDIDATO
Nome completo: ______________________________________________

Matrícula: ___________________________

Função/Cargo: ______________________________________________

Setor: ______________________________________________

Data de Admissão: ____/____/________

Telefone/E-mail: ______________________________________________

DECLARAÇÃO
Declaro que desejo me inscrever como candidato a representante dos empregados na
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, conforme edital publicado em
____/____/________.

Estou ciente das normas que regem o processo eleitoral da CIPA, previstas na NR-05 e no
regulamento interno da empresa.

Local e data: ______________________________________________

Assinatura do Candidato: __________________________________

Recebido por (Assinatura do Responsável): __________________________________

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