Direito de migrar para o plano individual ou familiar aproveitando a carência do plano

coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiveram o benefício de plano de saúde extinto terão o
direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de
cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora,
Manual de Orientação para Contratação
o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público de Planos de Saúde
ou empresa).
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de
hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei n.º 9656/1998 definiu como referência o Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado
plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada
padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a
exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei n.º 9656/1998. participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial, o por
depende de contratação específica. adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
Abrangência Geográfica Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as
coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de
estados, municipal ou grupo de municípios. PLANOS INDIVIDUAIS PLANOS COLETIVOS
Área de Atuação OU FAMILIARES
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, CARÊNCIA É permitida a exigência Coletivo Empresarial
grupo de estados, grupos de municípios ou municipal. de cumprimento de
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de período de carência Não é permitida a exigência de
abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. nos prazos máximos cumprimento de carência, desde que o
Com 30 beneficiário formalize o pedido de
Administradora de Benefícios estabelecidos pela Lei participantes ingresso em até trinta dias da celebração
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a nº 9.656/1998: 24h ou mais do contrato coletivo ou de sua
verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes para urgência/
vinculação a pessoa jurídica contratante.
eventualmente já vinculados ao plano estipulado. emergência, até 300
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração dias para parto a termo Com menos É permitida a exigência de cumprimento
do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora e até 180 dias para de 30 de carência nos mesmos prazos máximos
de Benefícios. demais procedimentos. participantes estabelecidos pela lei.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve Coletivo por Adesão
contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site [Link] ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656). Não é permitida a exigência de cumprimento de carência
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO. desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta
dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa
jurídica contratante e a operadora de plano de saúde.
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de
da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde
que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica
Ministério contratante após os 30 dias da celebração do contrato e
da Saúde (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias
GOVERNO FEDERAL

da data de aniversário do contrato.

Agência Naconal de Saúde Suplementar (ANS) Disque ANS: 0800 701 9656
Av. Augusto Severo, 84 – Glória CEP 20021-040 [Link]
Rio de Janeiro – RJ ouvidoria@[Link]
 Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou Coletivo Empresarial
lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista
Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou
qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá
Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta
oferecer cobertura total, após cumpridos eventuais carências, sem qualquer ônus adicional Com 30 participantes ou mais dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica
para o beneficiário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá
neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até contratante.
COBERTURA
PARCIAL 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas
TEMPORÁRIA ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como Com menos de 30 participantes É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
(CPT) alternativa à CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor
da mensalidade paga ao plano privado de assistência a saúde para que o mesmo tenha Coletivo por Adesão
acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências.
A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados
a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes.
forma prevista pela RN nº 162/2007.

É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e
MECANISMOS DE como será a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia
REGULAÇÃO
e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes
aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação
Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente
de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter comunicar os reajustes à ANS.
cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa.
REAJUSTE O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano.
de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e Embora não haja necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados
atendendo a RN nº 63/2003. nos contratos coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário,
segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

ALTERAÇÕES NA
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela
REDE ASSISTENCIAL
ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
DO PLANO

A vigência mínima do contrato individual ou familiar é de 12 meses com renovação

VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
automática.

Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no
REGRAS DE
da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento seu contrato.
RESCISÃO E/OU
da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12
SUSPENSÃO
meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.
até o 50º dia de inadimplência. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender
assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em
gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão
vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou
público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde.
congênere, órgão público ou empresa.
O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência.
O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensali-dade Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão
regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano público quando da sua admissão em um novo empregou ou cargo.