O manejo dos pacientes com múltiplas fraturas cominutivas e com deslocamentos pode ser extremamente desafiador não

apenas para aqueles profissionais inexperientes, mas também para os cirurgiões com bastante experiência. Erros de
diagnóstico, plano de tratamento e sequenciamento produzem resultados inadequados e podem prolongar o tempo dos
procedimentos. Contudo, com a disponibilidade de imagens detalhadas1­3, fixação rígida4­6, técnicas de enxertia óssea7­9 e o
sequenciamento adequado4,10,11 dos procedimentos, a evolução do caso pode ser otimizada.
Todas as facetas do formato e da função facial são importantes e o profissional deve fazer o máximo para preservá­las. A
importância de uma oclusão adequada não pode ser subestimada, pois as alterações agudas na maneira como os dentes se
relacionam podem ser prontamente detectadas pelo indivíduo.12 Tais alterações podem resultar em dores miofaciais e da
articulação temporomandibular.13 O restabelecimento da patência da cavidade nasal é importante para a prevenção da obstrução
nasal e de potenciais problemas, como a sinusite e a apneia obstrutiva do sono.14,15 Também é necessário estabelecer uma
fonação com qualidade adequada.16 Pequenas alterações no volume da órbita podem resultar em enoftalmia e/ou diplopia.17,18
O restabelecimento de altura, largura e projeção da face é importante para a prevenção de deformidades faciais e para o bem­
estar psicológico e social do indivíduo.19­21 Nenhum desses fatores pode ser considerado mais importante que os demais.
Juntos, eles constituem a face e suas funções associadas.
Neste capítulo, a discussão é apresentada sob algumas das perspectivas históricas, etiologia, considerações anatômicas,
exames de imagem, enxertia óssea, ressuspensão de tecidos moles, sequenciamento do tratamento e complicações relacionadas
com o manejo das fraturas panfaciais.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Fraturas panfaciais são definidas como aquelas que envolvem os terços superior, médio e inferior da face.4 Essas lesões
complexas são fraturas que abrangem os ossos frontais, o complexo zigomaticomaxilar, a região naso­órbito­etmoidal, a
maxila e a mandíbula. Lesões faciais complexas como essas são, em geral, resultado de traumatismos de alta velocidade.22
Antes do advento das técnicas de fixação rígida23­25, essas fraturas eram tratadas com fixação com fios metálicos e
capacetes.26­28 Com tais técnicas, era difícil estabelecer e manter a estabilidade tridimensional do esqueleto facial.
Vários avanços relevantes para o manejo dos traumatismos maxilofaciais resultaram em melhora da evolução dos casos
tratados. Esses avanços incluem o desenvolvimento da tomografia computadorizada de alta resolução, as técnicas de fixação
rígida, a ressuspensão dos tecidos moles e as técnicas de enxertia óssea primárias. Todas elas exerceram um impacto
significativo sobre o diagnóstico e o tratamento das lesões panfaciais. Cada uma dessas modalidades será discutida em
detalhes mais adiante, ao longo deste capítulo.

Etiologia

As fraturas panfaciais resultam de colisões de veículos automotores, agressões físicas, acidentes relacionados com a prática
esportiva, acidentes de trabalho e ferimentos por arma de fogo (FAF).22,29­32 Como os FAF são abordados no Capítulo 25 e,
geralmente, há lesões de tecidos moles associadas, tornando necessário que as vítimas desse tipo de ferimento precisem de
diferentes princípios de manejo, os FAF não serão discutidos neste capítulo.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

Pilares faciais

Muitos autores descreveram os pilares da face nos planos horizontal e vertical.10,32­34 Os pilares verticais incluem os
contrafortes nasomaxilar, zigomaticomaxilar e pterigomaxilar (Figura 27.1). O contraforte nasomaxilar inclui o processo
maxilar do osso frontal e o processo frontal da maxila, estendendo­se lateralmente à maxila. O contraforte zigomaticomaxilar é
composto do processo zigomático do osso frontal, da porção lateral da rima orbital, da porção lateral do corpo do zigomático e
do processo zigomático da maxila. O contraforte pterigomaxilar compreende as lâminas pterigóideas do osso esfenoide e as
tuberosidades maxilares. Em geral, os contrafortes nasomaxilar e zigomaticomaxilar são reconstruídos, mas o contraforte
pterigomaxilar não o é, pela dificuldade de acesso a essa estrutura. O côndilo e a porção posterior do ramo mandibular
compõem ainda outro contraforte, estabelecendo a altura facial posterior.
Os contrafortes horizontais também são descritos como contrafortes anteriores posteriores.10 Eles incluem os contrafortes
zigomático, maxilar e mandibular (Figura 27.2). O contraforte frontal é composto das rimas supraorbitárias e da região
glabelar. O contraforte zigomático consiste de arco zigomático, corpo do zigomático e rima infraorbitária. Os contrafortes
maxilar e mandibular são compostos do osso basal da maxila e das arcadas mandibulares.
Nenhum desses contrafortes existe em uma condição de vácuo. Juntos, eles conferem ao esqueleto facial sua integridade
estrutural. O osso costuma ser mais espesso sobre essas áreas descritas, para neutralizar as forças de mastigação e os impactos
sobre a face. Com a redução adequada desses contrafortes, é possível reconstruir altura, largura e projeção da face.

Principais marcos anatômicos

Quando ocorrem múltiplas fraturas faciais acometendo os terços superior, médio e inferior da face, a reconstrução deve ser
abordada como se o profissional estivesse diante de um quebra­cabeça. Marcos anatômicos conhecidos e a anatomia regional
podem ser usados para reconstruir, com mais precisão, aquelas áreas que foram lesadas. Alguns marcos anatômicos
importantes que podem ajudar a estabelecer o posicionamento adequado do esqueleto facial são as arcadas dentárias, a
mandíbula, a sutura esfenozigomática, os contrafortes maxilares e a região intercantal.

Arcadas dentárias

Quando uma ou ambas as arcadas dentárias estão hígidas, elas podem ser usadas como guias espaciais. Por exemplo, se o
paciente foi vítima de uma fratura de Le Fort, mas não apresenta disjunção na porção mediana do palato, a maxila, como uma
arcada hígida, pode ser usada para corrigir a arcada mandibular e estabelecer a largura adequada. Especialmente problemática é
a situação na qual há uma disjunção na porção mediana do palato e a mandíbula também está fraturada ao longo da região de
suporte dos dentes, com fraturas condilares associadas. Isso pode facilmente levar ao alargamento do complexo facial como
um todo, se esses segmentos não forem reduzidos de modo adequado. Uma abordagem ao problema é restabelecer a largura
maxilar expondo a fratura palatina, e então reduzir e fixar a região (Figura 27.3).34­37 Essa abordagem não deveria ser
considerada o primeiro passo no sequenciamento das fraturas panfaciais, mas a técnica funciona bem quando existe uma
fratura palatina mediana isolada, sem cominuição nem avulsão. Em razão das dificuldades com o acesso, muitos cirurgiões
escolhem estabelecer um bom formato da arcada e fixar a fratura ao longo da superfície facial do alvéolo, evitando
comprometer as raízes dos dentes (ver Figura 27.3 B e C). Uma segunda abordagem é obter moldagens para a confecção de
modelos dentários. A cirurgia simulada pode então ser realizada nos modelos superior e inferior, e é possível confeccionar
uma goteira cirúrgica (Figura 27.4).38,39 Esse método não é absolutamente inequívoco quando ambas as arcadas estão
fraturadas. Quanto mais grave for a lesão (p. ex., segmentos múltiplos), mais difícil será o estabelecimento da oclusão prévia à
lesão. Se o paciente tiver modelos dentários feitos da oclusão anterior à ocorrência da lesão, usados para reabilitação protética
ou tratamentos ortodônticos, eles podem fornecer informações valiosas para se estabelecer o formato adequado da arcada. Uma
terceira opção é reconstruir a mandíbula, pois ela costuma ser um osso robusto que pode ser submetido à redução anatômica,
caso o profissional preste atenção aos detalhes.
Figura 27.1 Contrafortes verticais da face.
Figura 27.2 Contrafortes horizontais da face.
Figura 27.3 Fixação de fraturas palatinas. A. Redução e fixação de uma fratura palatina usando miniplaca. B. Tomografia
computadorizada, vista axial, mostrando a maxila com uma fratura palatina. C. Após a redução da fratura palatina, colocou­se
uma miniplaca acima do alvéolo para fixar a fratura.

Mandíbula

Pode­se conseguir redução anatômica da sínfise e/ou do corpo da mandíbula com uma exposição extrabucal da fratura. Tal
exposição possibilita a visualização direta da borda inferior e, em grau menor, da cortical lingual. A redução das superfícies
corticais vestibular e lingual antes da fixação promove melhores resultados (Figura 27.5).40,41 Quando existem fraturas
subcondilares bilaterais, elas devem ser tratadas para restabelecer a altura facial posterior e a largura da face. Quando essas
fraturas estão presentes e há uma fratura associada ao longo da sínfise e/ou na região do corpo mandibular, a mandíbula pode
sofrer deformação, com aumento resultante da largura facial. A inserção do músculo pterigóideo lateral na fóvea pterigóidea,
bem como o ligamento capsular lateral da articulação temporomandibular, atua de modo a prevenir os movimentos de
lateralidade extremos. O côndilo mandibular pode ser reconstruído até o ramo mandibular, para ajudar a estabelecer a altura e a
largura da face.

Sutura esfenozigomática

A sutura esfenozigomática, ao longo da face interna da parede orbital lateral, foi mostrada, em estudos em cadáveres, como um
marco anatômico importante tanto para a redução quanto para a fixação do complexo zigomaticomaxilar.42­44 Se outros
aspectos do esqueleto facial forem ignorados, a utilização dessa sutura isoladamente pode resultar em erros. Contudo, se o teto
e a porção superior e lateral da órbita estiverem hígidos, essa sutura pode ser um marco anatômico importante para o
posicionamento adequado do zigoma e do arco zigomático. A sutura esfenozigomática, geralmente, é exposta ao longo da face
interna da parede orbital lateral (Figura 27.6).
Uma vez reduzida, uma pequena placa pode ser colocada transversalmente à fratura, para sua fixação. Essa área é difícil
para se colocar uma placa de fixação em razão da angulação. Em sua maioria, os cirurgiões reduzirão a sutura
esfenozigomática, mas não a fixarão. Em vez disso, a placa de fixação será posicionada ao longo da sutura frontozigomática.
Como o teto e a porção superior lateral da órbita raramente estão envolvidos em fraturas, costumam ser marcos anatômicos
precisos. Da mesma maneira, o contraforte zigomático é importante para estabelecer a posição adequada do zigoma e/ou da
maxila. Uma vez posicionado o zigoma adequadamente, pode­se verificar a localização da maxila. Esta ampla área de contato
superficial ajuda a redução e o processo de fixação. Se houver perda óssea significativa nessa região, deve­se considerar a
possibilidade de fazer um enxerto primário para restabelecer esse contraforte.

Figura 27.4 Modelos dentários de um paciente. Modelos após um tratamento ortodôntico (A) e após traumatismo (B). C.
Cirurgia simulada realizada sobre esses modelos, usando­se os modelos feitos depois do tratamento ortodôntico como guias.
Figura 27.5 A. Fratura mandibular não reduzida, envolvendo a sínfise e o processo condilar. B. Fratura da sínfise mandibular
pouco reduzida com cortical lingual não reduzida e deslocamento lateral dos ângulos da mandíbula. C. Fraturas do processo
condilar e da sínfise mandibular bem reduzidas. Observar a aproximação da cortical lingual na região da sínfise.

Figura 27.6 Redução e fixação da sutura esfenozigomática.

Região intercantal

A região intercantal também pode ser usada para restabelecer a largura da porção média da face, pois a distância intercantal é
bastante constante no esqueleto facial do adulto.45 A restauração da distância intercantal adequada por meio de redução do
complexo naso­órbito­etmoidal pode ajudar a determinar a largura facial (Figura 27.7).10 Isso depende principalmente do tipo
de fratura. Se houver cominuição mínima ou nula na região, a redução adequada pode ajudar o restabelecimento do formato
facial. Infelizmente, muitas vezes essa área apresenta cominuição extrema e é de pouca ajuda. O estabelecimento da distância
intercantal adequada com medições geralmente é realizado em pacientes com cominuição grave.
Figura 27.7 A. Fotografia clínica do paciente que apresenta fratura naso­órbito­etmoidal com distância intercantal de 43 mm.
B. Fotografia intraoperatória mostrando a exposição da fratura naso­órbito­etmoidal.

EXAMES DE IMAGEM

Os exames de imagem do esqueleto facial sofreram uma evolução gradual na área de traumatismos faciais. A radiografia
simples e a tomografia linear eram os padrões­ouro até o surgimento da tomografia computadorizada (TC).46­49 A TC ampliou
a capacidade de se fazer imagens do esqueleto facial e se obter detalhes não possíveis com as radiografias simples (Figura
27.8).1 Ela possibilita aos clínicos determinarem não apenas a localização das fraturas, mas também o grau e a direção dos
segmentos deslocados.2,3 Desde a introdução da TC, ela vem sofrendo uma evolução tanto em termos da qualidade das
imagens quanto de sua aplicação. Em um artigo publicado anteriormente, os autores relataram informações sobre uma “TC
sofisticada”, na qual eram apresentados cortes de 5 mm através do esqueleto facial.2 Atualmente, é uma prática de rotina da
University of Alabama, em Birmingham, que se obtenham cortes axiais de 0,75 mm, com reconstruções coronais. Isso torna
possível a reconstrução tridimensional (Figura 27.9), se necessária, e a redução do número de tomografias repetidas.50,51 Os
resultados dos exames são introduzidos no sistema de informações do hospital e podem ser visualizados nos computadores de
todo o centro médico e em pontos remotos. Isso reduz os custos, ao evitar a produção de múltiplas cópias do exame, e
aumenta a eficiência.
Figura 27.8 Tomografias revelando as fraturas do terço médio da face e da cabeça do côndilo esquerdo em vista axial (A) e
fratura da cabeça do côndilo esquerdo em vista coronal (B).

Com a tecnologia de TC atual, o cirurgião que trata de traumatismos maxilofaciais pode avaliar o padrão de fratura
observando os cortes individuais ou as reconstruções tridimensionais3, o que lhe enseja visualizar os detalhes necessários ou o
padrão global da lesão. Ao manipular as telas de imagem em um monitor, o cirurgião pode observar detalhes dos tecidos duros
e moles. Os detalhes dos tecidos moles que podem ser vistos à TC não são prontamente visíveis em radiografias simples.
Incluem lesões intracranianas, lesões do bulbo do olho, presença e localização de corpos estranhos, pinçamento dos músculos
extraoculares, avulsão de tecidos moles, deslocamento de dentes e condições das vias respiratórias. Se houver suspeita de uma
lesão da coluna cervical, deve­se fazer um exame de imagem da região quando se obtiverem as imagens cranianas e da porção
maxilofacial.
Figura 27.9 Imagens de tomografia tridimensional do paciente com lesões extensas na porção facial média. Observar os
detalhes e a qualidade das imagens.

A combinação de exame físico e imagens de TC atuais torna possível um plano de tratamento bastante claro. Esse
planejamento ajuda a se fazer o sequenciamento dos passos no momento da cirurgia.

ABORDAGENS CIRÚRGICAS

As abordagens ao esqueleto facial em vítimas de traumatismo panfacial devem ensejar uma exposição ampla da fratura, para
que seja possível fazer a redução anatômica. A localização e a extensão da exposição dependem da gravidade da fratura e dos
tipos de fraturas presentes. O texto a seguir descreve quais fraturas podem ser acessadas por várias abordagens cirúrgicas
(Figura 27.10):
• Procedimento com retalho coronal: seio frontal, região naso­órbito­etmoidal (face superior), tendão cantal medial, rima
supraorbital, teto da órbita, face superior das paredes orbitais medial e lateral, arco zigomático e côndilo mandibular (com
extensão pré­auricular)
• Incisão subciliar e transconjuntival com cantotomia lateral: rima infraorbital, paredes orbitais medial e lateral e assoalho
da órbita. A incisão transconjuntival com cantotomia lateral não concede acesso à sutura frontozigomática. Esse
procedimento requer o descolamento do tendão cantal lateral e a incisão através do músculo orbicular dos olhos e do
periósteo profundamente à pele periorbital lateral. A abordagem subciliar pode dar melhor acesso à região nasal lateral
• Incisão na prega palpebral superior: regiões superior e lateral da órbita. Geralmente é usada para expor a sutura
frontozigomática. Essa incisão não é necessária quando se utiliza a incisão bicoronal
• Incisões perinasais: região naso­órbito­etmoidal, tendão cantal medial e saco nasolacrimal. Essas incisões costumam ser
evitadas, em razão de seu potencial para formação de cicatrizes significativas. Essa incisão não é necessária quando se usa
a incisão bicoronal
• Incisão vestibular maxilar: maxila e contraforte zigomaticomaxilar
• Incisão vestibular mandibular: mandíbula desde o ramo até a sínfise. Em geral, não se recomenda essa abordagem a
fraturas cominutivas
• Incisões cervicais: mandíbula, exceto quando existe uma fratura alta do colo do côndilo. Indica­se essa abordagem quando
a redução anatômica é fundamental. Ela possibilita que o cirurgião visualize a redução da cortical lingual. Também é
indicada a fraturas cominutivas e complicadas, como as de uma mandíbula desdentada e atrófica.

Enxertos ósseos e ressuspensão de tecidos moles

Dois procedimentos melhoraram a evolução do manejo de traumatismos panfaciais: os enxertos ósseos primários e a
ressuspensão dos tecidos moles após extensa exposição do esqueleto facial.7­9 Como já discutido, os contrafortes faciais são
áreas que podem servir como guias à redução do esqueleto facial e fornecer estabilização para essas fraturas. Com os
traumatismos de alta velocidade, pode haver cominuição e perda de segmentos ósseos nas áreas dos contrafortes e de “não
contrafortes” da face. Quando esses defeitos são significativos, o cirurgião deve considerar o uso de enxertos ósseos para
evitar o colapso dos tecidos moles e tornar possível um suporte estrutural do esqueleto facial. Artigos já relataram enxertos
ósseos primários com poucas complicações.7­9 Mesmo quando um enxerto ósseo fica exposto, geralmente ocorre reparação da
ferida por segunda intenção. As áreas comuns que podem requerer enxerto ósseo primário são o osso frontal, o dorso nasal, o
assoalho da órbita, a parede medial da órbita e o contraforte zigomaticomaxilar.
Existem muitas fontes potenciais de osso para um enxerto, mas o osso de calvária pode ser o melhor. O acesso é, com
frequência, alcançado por meio de um retalho coronal já criado durante o manejo das fraturas. Esses enxertos têm mostrado
resistir melhor à reabsorção do que o osso endocondral.8 Demonstrou­se que a fixação rígida desses enxertos reduz a
reabsorção (Figura 27.11).8
Figura 27.10 Abordagens cirúrgicas ao esqueleto facial: coronal com extensão pré­auricular (A), paranasal (B), prega tarsal
superior (C), subciliar (D), transconjuntival com cantotomia lateral (E), vestíbulo maxilar (F), vestíbulo mandibular (G) e prega
cervical (H).

A ressuspensão dos tecidos moles após um acesso cirúrgico para fraturas faciais é importante para os resultados estéticos
a longo prazo.42,52,53 A ressuspensão pode ser especialmente benéfica para a região do terço médio da face. Para a reparação
das fraturas do terço médio da face, a região geralmente é exposta transoralmente e a partir de uma abordagem periorbitária.52
A inserção dos tecidos moles no terço médio da face quase sempre é eliminada por completo. Isso frequentemente resulta em
afundamento dos tecidos moles, com reinserção em posição mais inferior. Manson et al.42 afirmaram existir dois passos para
a colocação dos tecidos moles de volta à sua posição adequada após exposição do esqueleto facial: a refixação do periósteo ou
fáscia ao esqueleto, e o fechamento de periósteo, fáscia muscular e pele onde foram feitas incisões. O periósteo não é flexível
e limita o alongamento e a migração dos tecidos moles.
Figura 27.11 Enxerto ósseo primário fixado rigidamente em posição para reconstruir a parede anterior do seio maxilar,
incluindo os contrafortes nasomaxilar e zigomaticomaxilar. Imagem cedida por James Koehler, DDS, MD.

Em geral, sua reinserção é feita perfurando­se orifícios com broca em pontos estratégicos do periósteo ao osso. As áreas
onde o fechamento do periósteo deveria ser obtido incluem a sutura frontozigomática, a rima infraorbital, a fáscia temporal
profunda e as camadas musculares das incisões maxilares e mandibulares.32,42,52,54 As áreas das quais a resinserção periosteal
deveria ser obtida são eminência malar e rima infraorbital, fáscia temporal sobre o arco zigomático, cantos medial e lateral e
músculo mentual.42

SEQUÊNCIA DE TRATAMENTO

Manejo das vias respiratórias

Como manter as vias respiratórias é uma decisão crucial no manejo das fraturas panfaciais. Existem várias opções que são
ditadas pelo padrão de fratura e pela extensão das outras lesões. Quando ocorrem traumatismos cranianos extensos e existe a
previsão de o paciente ser submetido a uma intubação prolongada, deve­se considerar a hipótese de traqueostomia.55­57
Igualmente, a traqueostomia é uma opção adequada para facilitar o manejo das fraturas faciais múltiplas.10,56,57 Em muitos
casos, existem lesões externas da região naso­órbito­etmoidal, tornando a intubação nasal mais difícil e perigosa.58,59 A
intubação nasal dificulta o acesso ao seio frontal e à região naso­órbito­etmoidal.
A intubação oral pode ser uma opção quando a fixação maxilomandibular não for possível ou estiver contraindicada.
Quando a intubação prolongada não estiver prevista, as opções são a intubação submentoniana60,61 ou a passagem da sonda por
trás dos dentes, se o espaço disponível permitir. Se indicada abordagem extraoral para o manejo da fratura do corpo/ângulo
mandibular ou de fratura de sínfise, a intubação submentoniana pode comprometer o acesso.

Manejo das fraturas

Muito foi escrito sobre o sequenciamento adequado do tratamento das fraturas panfaciais.10,28,42,52,62 Sequências seguindo
padrões bottom­up (de baixo para cima) e inside­out (de dentro para fora) ou top­down (de cima para baixo) e outside­in (de
fora para dentro) têm sido usadas para descrever duas das abordagens clássicas ao manejo das fraturas panfaciais. Até onde o
autor saiba, não há estudos randômicos para determinar se uma abordagem é superior à outra. A abordagem bottom­up e
inside­out é anterior ao uso da fixação rígida, mas ainda é considerada válida. Ela estabelece a mandíbula como a
fundamentação para definir o restante da face e inclui a redução aberta e a fixação interna das fraturas subcondilares, bem
como do restante da mandíbula. A oclusão é corrigida realizando­se um bloqueio intermaxilar (também chamado de fixação
maxilomandibular) no paciente. Então, a maxila deve estar em posição adequada. O realinhamento do contraforte zigomático é
o próximo passo dessa sequência. Contudo, a fixação desse ponto pode levar a imprecisões no posicionamento da porção
superior do terço médio da face. Em vez disso, prefere­se uma ruptura na sequência nesse ponto. O complexo
zigomaticomaxilar é reduzido e fixado primeiro. Isso enseja um reposicionamento mais preciso da porção superior do terço
médio da face antes da fixação no contraforte zigomático. A maxila agora é fixada ao longo do contraforte zigomaticomaxilar.
Por último, a fratura naso­órbito­etmoidal é reduzida e estabilizada (Figura 27.12).62
A abordagem oposta, top­down e outside­in, inicia­se na região zigomática. A sutura esfenozigomática é reduzida e fixada
dentro da órbita ou ao longo da face lateral da órbita pela reflexão do músculo temporal. O arco zigomático é reduzido e fixado
com placas. Se as arcadas não forem reduzidas adequadamente, poderá ocorrer subprojeção do terço médio da face. Pode­se
verificar o alinhamento da arcada pelo posicionamento adequado da sutura esfenozigomática. A partir desse ponto, os zigomas
podem ser mais bem posicionados e fixados na sutura frontozigomática. O complexo naso­órbito­etmoidal é posicionado em
relação às rimas supra e infraorbitais e ao processo maxilar dos ossos frontais. A seguir, aborda­se a maxila, usando­se a
posição do contraforte zigomaticomaxilar e a rima piriforme como pontos de orientação. O bloqueio intermaxilar pode ser
estabelecido (Figura 27.13).52 Procede­se à redução e à fixação do côndilo mandibular e das fraturas de sínfise/corpo/ângulo.
Figura 27.12 Abordagem cirúrgica bottom­up (de baixo para cima) e inside­out (de dentro para fora). A e B. O sequenciamento
das fraturas panfaciais pode começar com a fixação maxilomandibular. Esse procedimento é seguido pela redução e fixação
das fraturas subcondilares, seguidas das fraturas de sínfise, corpo ou ângulo. C e D. Os zigomas são reduzidos e fixados, em
seguida, usando­se a sutura esfenozigomática, o arco zigomático e as suturas zigomaticomaxilares como guias. A lâmina
intraorbital geralmente não é necessária, exceto em casos graves de fraturas panfaciais com cominuição. E e F. A maxila
pode, então, ser estabilizada ao longo do contraforte zigomaticomaxilar. G e H. A fratura naso­órbito­etmoidal pode agora ser
reduzida e fixada nas suturas nasofrontal e frontomaxilar, e nas rimas infraorbital e piriforme.

Alguns cirurgiões acham que existe uma vantagem significativa na abordagem top­down e outside­in, pois o tratamento
aberto dos côndilos pode se tornar desnecessário. O paciente é tratado com períodos variáveis de bloqueio intermaxilar, o que
pode ser uma abordagem válida para fraturas intracapsulares cominutivas. Embora essa seja uma opção viável em alguns
casos, há duas complicações potenciais. Uma delas é uma rotação não detectada do corpo ou do ramo mandibular, resultando
em alargamento. A segunda complicação é a anquilose da articulação temporomandibular causada por incapacidade de começar
a fisioterapia precocemente. Um autor revisou o tratamento fechado das fraturas do côndilo mandibular e demonstrou
comprometimento da evolução.63 Costuma­se indicar a função precoce de pacientes com fraturas da cabeça do côndilo, com
elásticos­guia para manter a amplitude de movimentação da articulação temporomandibular.
Nenhuma dessas técnicas alcançará resultados ideais em todas as situações. Em vez disso, uma abordagem que vá dos
pontos conhecidos aos desconhecidos certamente terá maior precisão. Por exemplo, se existe uma lesão de calvária
significativa, pode ser difícil começar do crânio e prosseguir caudalmente. Nesse caso, uma sequência que se inicia
caudalmente e prossegue cranialmente pode atingir mais resultados ideais, possibilitando que o cirurgião reconstrua por último
a porção craniana lesada. Contrariamente, se houver cominuição significativa da mandíbula ou se elementos­chave estiverem
ausentes, pode ser mais apropriado iniciar cranialmente e, então, prosseguir caudalmente. Assim, o cirurgião que trata
traumatismos maxilofaciais deve saber ambas as abordagens e usar marcos anatômicos conhecidos para alcançar resultados
ideais.
Nas Tabelas 27.1 e 27.2, são apresentadas duas sequências comuns de manejo das fraturas faciais. Existem outras
sequências, mas elas são variações dessas duas abordagens principais (Figura 27.14).

Figura 27.13 Abordagem cirúrgica top­down (de cima para baixo) e outside­in (de fora para dentro). A e B. O sequenciamento
das fraturas panfaciais pode começar com os zigomas, usando­se a sutura esfenozigomática e os arcos zigomáticos como
guias. A lâmina intraorbital geralmente não é necessária, exceto em casos graves de fraturas panfaciais com cominuição. C e
D. A seguir, as fraturas naso­órbito­etmoidais podem ser reduzidas e fixadas nas suturas nasofrontal e maxilofrontais e na rima
infraorbital. E e F. A maxila é reduzida e fixada. A estabilização é obtida nos contrafortes nasomaxilar e zigomaticomaxilar. G e
H. A mandíbula é reduzida por último nessa sequência. Obtém­se a redução com a fixação maxilomandibular seguida de
redução e fixação das fraturas mandibulares.

Tabela 27.1 Sequência A: bottom­up e inside­out.*

1. Traqueostomia

2. Reparação da fratura palatina

3. Fixação maxilomandibular (bloqueio intermaxilar)

4. Reparação da fratura condilar

5. Reparação das fraturas mandibulares (corpo/sín‱ⴠse/ramo)

6. Reparação da fratura do complexo zigomaticomaxilar (inclusive dos arcos zigomáticos)

7. Reparação da fratura do seio frontal

8. Reparação da fratura do complexo naso-órbito-etmoidal

9. Reparação da maxila

*Ver Figura 27.12.

Tabela 27.2 Sequência B: top­down e outside­in.*

1. Traqueostomia

2. Reparação da fratura do seio frontal

3. Reparação da fratura do complexo zigomaticomaxilar bilateralmente (inclusive dos arcos zigomáticos)

4. Reparação da fratura naso-órbito-etmoidal

5. Reparação da fratura de Le Fort (inclusive a disjunção palatina mediana)

6. Fixação maxilomandibular (bloqueio intermaxilar)

7. Reparação das fraturas subcondilares bilateriais

8. Reparação das fraturas mandibulares (corpo/sín‱ⴠse/ramo)

*Ver Figura 27.13.