Para uso da Prefeitura
Autue-se em / /
Assinatura - Carimbo
Diretoria de Licenciamento Ambiental - DILAM
SISTEMA DE LICENCIAMENTO AMBIENTAL MUNICIPAL – SILAM
REQUERIMENTO DE LICENÇA / AUTORIZAÇÃO
1 – Tipo: ( ) INICIAL ( ) RENOVAÇÃO ( ) AVERBAÇÃO
Licença:
( ) Licença Prévia - LP ( ) Licença de Instalação - LI ( ) Licença de Operação - LO
Autorização:
( ) Autorização de Supressão Vegetal - ASV ( ) Certidão de Inexigibilidade Ambiental – CILA
( ) Autorização de Movimentação do Solo – AMS ( ) Plano de Recuperação de Área Degradada – PRAD
( ) Termo de Encerramento - TE ( ) Outros:
2 – Licença Anterior tipo: [ ] Nº. ______ Órgão Emissor: ______________________________________
Processo nº: Ano: _________________________________________________
3. - Dados do Requerente:
Razão Social: _______________
Nome Fantasia: ________________
CNPJ/CPF: I.E. ________________
Endereço: _______________
Bairro: Município UF CEP ________________ ____
Telefone: Celular: e-mail: _______________
4. - Endereço do Empreendimento / Atividade
Logradouro: _______________
Bairro: _____________________________ Distrito: __________________________________
5 – Endereço para Correspondência:
Logradouro: _______________
Bairro: Município: UF CEP ________________
Telefone: Celular: __e-mail: _______________
6- Representante Legal:
Nome: CPF/RG ______
Telefone: ________Celular: __________________e-mail: ______________________________
Nome: CPF/RG ______
Telefone: ________Celular: __________________e-mail: ______________________________
7- Contato:
Nome: CPF/RG ______
Telefone: ________Celular: __________________e-mail: ________________________________
Exemplar da Assinatura: ____
8- Número de Documentos Anexos: Número de Folhas Anexas: ________________________
9. – Descrição detalhada da Solicitação:
10 – Responsável(is) Técnico(s):
Nome: CPF/RG:
Formação Profissional: Conselho/Registro: Nº.
Telefone: Celular e-mail:
[ ] – Projeto [ ] – Operação
Nome: CPF/RG
Formação Profissional: Conselho/Registro: Nº.
Telefone: Celular: e-mail:
[ ] – Projeto [ ] – Operação
11 – Declaro para os devidos fins, que o desenvolvimento das atividades relacionadas neste requerimento realizar-se-á de
acordo com os dados transcritos e anexos indicados no item 8 (oito), pelo que venho requerer a Secretaria Municipal de Meio
Ambiente e Proteção Animal – SMMAPA-DC a expedição da respectiva licença/autorização.
Duque de Caxias, de de .
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Nome por extenso
___________________________________________
Assinatura do Representante Legal
Obs.: Todos os campos deverão ser preenchidos.