Lara Gama
Estomatologia- 27/02/2024
Exames
☁ Avaliação do paciente:
➠ Devemos ter cuidado e empatia com todos os pacientes, mas principalmente
com aqueles que estão com lesões de boca e com medo de ser algo grave.
1- Anamnese;
• Paciente chega ao consultório e fazemos todas as perguntas que sabemos
que precisamos fazer.
↳ Nome, filiação, endereço, profissão; Queixa principal; História da doença
atual; Antecedentes familiares; Antecedentes mórbidos pessoais; Hábitos;
Vícios.
• Uma anamnese bem feita é primordial.
• Às vezes vamos precisar de perguntar mais de uma vez pois muitas vezes o
paciente mente por medo (de não atendermos ele caso tenha HIV, DST, por
exemplo) ou vergonha de ter tal condição.
- Devemos tentar contornar/ rodear a situação para extrair informações dessa
paciente, como perguntar antes de um jeito e depois mudar a pergunta, mesmo
que seja visando em chegar na resposta para a mesma coisa.
↳ Ex: “O senhor é diabético?” “Não.” Depois de um tempo perguntar “qual é o
remédio que o senhor toma mesmo?”, visando confirmar se ele realmente não
tem esse problema.
2- Exame Físico;
➠ O exame clínico (anamnese + exame físico) é o mandatório, mas às vezes
precisamos lançar mão de outros exames para completar o diagnóstico.
• Temos que examinar tudo (não só a boca). É um exame geral e regional (intra
e extra bucal).
- Precisamos olhar e avaliar o paciente no geral, na forma de agir, andar,
falar… Além de examinar toda área de cabeça e pescoço.
↳ Existem inclusive algumas doenças que além de se manifestarem na boca,
se manifestam nas mãos e pés (extremidades e boca), situação em que
teremos que pedir para olhar também as mãos e os pés para confirmar o
diagnóstico. Ex: A psoríase pode dar na boca e no cotovelo.
• O exame físico junto com a anamnese clareiam a situação e nos dão um
caminho de pensamento, junto com o levantamento de hipóteses (quando não
fechamos o diagnóstico apenas com o exame clínico e temos algumas
hipóteses, usamos os exames complementares para nos auxiliarem a fechar o
diagnóstico).
3- Exames Complementares.
➠ Complementares aos achados clínicos, ou seja, exame clínico (anamnese +
exame físico).
• Podem ser de imagem ou laboratoriais (hematológicos, citodiagnóstico e
biópsia), mas também podemos ter que lançar mão dos dois em conjunto para
chegar no diagnóstico.
• De acordo com a nossa suspeita, temos que fazer o diagnóstico diferencial
com exames de imagem (radiografia, ultrassonografia, tomografia,
ressonância), exames hematológicos (exame de sangue), exames citológicos
(como punção -usamos mais a aspirativa- e citologia esfoliativa -utiliza células
esfoliadas para estudo microscópico-) ou biópsia (incisional ou excisional).
- O exame que vamos pedir dependerá da suspeita, será específico para ver
se a nossa suspeita está correta.
➤ Citodiagnóstico:
➠ É um tipo de exame complementar.
➠ Existem os seguintes tipos: Citologia esfoliativa; Citologia abrasiva; Citologia
por punção aspirativa com agulha fina (PAAF); Citologia por imprint; Citologia
de base líquida.
• Podemos não ter a menor ideia do que seja a lesão, então pedimos para o
paciente voltar na outra semana e precisamos aprofundar no estudo para
descobrir o que é. Aprofundamos conversando com os colegas, pesquisando
(precisamos ter uma noção do que queremos ver para entender por qual
caminho temos que seguir), fazendo grupo de estudos e fazendo exames.
↳ Nós temos uma suspeita e isso pode ir clareando a nossa cabeça ou não
adiantar nada e continuarmos sem saber o que é aquela lesão. Nesse caso
vamos encaminhar
Todos nós podemos e devemos tratar as lesões que encontramos na boca (seja
nós mesmos ou encaminhando cara outro profissional)… O único tipo de lesão
de boca que não podemos tratar legalmente é tumor maligno (de qualquer tipo),
nós só suspeitamos, diagnosticamos e encaminhamos. Também podemos fazer
parte de equipe multidisciplinares que tratam o paciente oncológico.
➣ Citologia esfoliativa:
➠ É um exame complementar de diagnóstico que se utiliza de células
esfoliadas para estudo microscópico, comumente usado em campanhas para
descobrimento precoce da doença e para prevenção em exames de rotina
(como o exame ginecológico papanicolau).
↳ Dá uma visão inicial, se o paciente tem alguma coisa fora da realidade,
alguma má formação na célula.
• É feito da seguinte maneira: Nós pegamos uma espátula (24 ou abaixador
de língua -parece palito de picolé-) esterilizada e fazemos um esfregaço na
área da lesão que está esquisita e fora do normal. Não precisa anestesiar e
raspamos em uma direção única (para não destruirmos as células) de uma
forma mais firme/ com certa pressão (o ponto do “ai”) para não sair só saliva e
acabar dando “células ausentes” ou “quantidade reduzida de células” ou
“conteúdo inespecífico” ou “repetir o exame”… Depois colocamos na lâmina
que vai dentro do frasco que contém o líquido adequado e mandamos para o
laboratório.
• É um exame limitado pela quantidade escassa de material e desvinculado do
resto do tecido, sugerindo uma determinada patologia que deverá ser
comprovada histologicamente.
↳ Por que fazemos ela então? Pois não é um exame invasivo, ponto muito
positivo para pessoas que tem que fazer um preparo antes para outros exames
(como exame histológico através da biópsia), como hipertensos, diabéticos
descompensados. Além disso, podemos fazer a citologia em qualquer lugar
(não precisa ser em consultório), basta termos os materiais corretos (não
cortamos, não anestesiamos).
- A principal finalidade é a detecção de tumores malignos, também podendo
auxiliar no diagnóstico de doenças viróticas, fúngicas, bacterianas e mesmo
hormonais que provoquem alteração celular.
↳ Com ela eliminamos muitas hipóteses, mas com ela não vemos o arranjo
tecidual (conjunto/ fileira de células todas arrumadinhas) como vemos na
biópsia (corte histopatológico), nela vemos células soltas (o patologista olha a
característica da célula, não o tecido).
- Fidelidade de diagnóstico: Para estudo de tumores malignos é 95% e 5%
de erro.
↳ Erro: Falso-negativo (resultado erroneamente negativo para o câncer) e falso-
positivo (muito raro, é o resultado erroneamente positivo para o câncer).
- Indicações:
▫ Diagnóstico de lesões ulceradas persistentes;
▫ Lesões extensas ou múltiplas (às vezes o paciente tem muitas lesões e
ficamos na dúvida de qual local cortar para fazer a biópsia, então fazemos a
citopatologia de várias regiões, colocamos em potes separados, juntamos e
mandamos para o laboratório -que vai nos dizer o local onde tem maior
quantidade celular diferente do normal, que será o local escolhido para a
biópsia-);
▫ No controle de lesões cancerizáveis e de áreas onde houve remissão de
tumor maligno em pacientes impedidos de realizar intervenção cruenta (varia
de acordo com o tratamento que o paciente está fazendo);
▫ Áreas onde o teste de azul de toluidina (teste de Shedd) foi positivo;
↳ Teste que fazemos para ver a área de maior proliferação celular (passamos o
corante e o lugar que ficar com o azul mais vivo nos indica que ali tem maior
proliferação).
▫ Em lesões aparentemente inócuas que não justifique a biópsia;
▫ E a principal indicação: Citologia oncótica para diagnóstico de câncer (exame
de papanicolau).
↳ Não substituiu a biópsia, pois não define o tipo de lesão maligna.
- Vantagens:
▫ Menos traumatismo e menor índice de complicações como hemorragia,
infecção;
▫ Não necessita de anestesia local;
▫ Diagnóstico mais rápido;
▫ Podem ser aplicados a grandes populações em exames de triagem de
câncer;
▫ Melhor relação custo/benefício.
- Limitações:
▫ Classificação morfológica das neoplasias é mais difícil pois não temos o
padrão de estrutura do tecido.
↳ Não vemos uma camada de tecido com as células em ordem e arrumadas,
vemos as células soltas.
↳ Se o resultado der positivo devemos fazer biópsia para ver a estrutura
tecidual.
▫ Impossibilidade de avaliar infiltração e invasão vascular em casos de
neoplasia maligna.
↳ Por conta da falta de estrutura tecidual.
- Em processos não tumorais:
▫ Leucoplasia;
▫ Pênfigo vulgar;
▫ Herpes;
▫ Blastomicose sul-americana (paracoccidiomicose);
▫ Sífilis;
▫ Candidíase;
▫ Lesões císticas.
- Resultado em tumores malignos (oncôntica ou de papanicolau):
➠ Classificação:
▫ Classe I: Normal;
▫ Classe II: Normal com atipias para a região.
↳ Então na classe I e II não precisamos pensar em biópsia.
▫ Classe III: Suspeita de malignidade;
▫ Classe IV: Fortemente sugestiva de malignidade;
▫ Classe V: Maligno.
↳ A classe III, IV e V obviamente tem necessidade de fazer biópsia
urgentemente.
➠ Se sair classe 0 é porque o material foi insuficiente (fizemos pouca pressão
na região e acabamos removendo apenas saliva, sem células). Por isso
devemos garantir fazendo mais um pouco de pressão.
• Instrumental e material utilizado:
- Espátula metálica ou cytobrush;
- Lâminas de vidro para microscopia;
- Marcador (broca diamantada);
- Suporte para lâminas;
- Clipes de papel;
- Gaze;
- Álcool absoluto, 97, 95% ou solução álcool 95% + éter (licor de Hoffman);
↳ Pode ser o éter puro também, mas nunca álcool fraco como o 47%.
- Éter.
↳ Células soltas em menor aumento e maior aumento, as quais terão as suas
características intracelulares observadas pelo patologista no laboratório para
dar o resultado.