UNIDADE 1 A Atenção Primária em Saúde e a Estratégia de Saúde da Família

Aula 1: Marcos históricos e conceituais da Atenção Primária à Saúde

 1920 – Relatório Dawson (Reino Unido): elaborado pelo Ministério da Saúde Britânico, foi um dos
primeiros documentos a conceituar Atenção Primária à Saúde (APS) enquanto parte de um sistema
organizado de serviços de saúde. O Relatório já apontava a necessidade de os serviços atuarem por
nível de complexidade e sob uma base geográfica definida. ....Passou a orientar a reorganização dos
sistemas de saúde em outros países (LAVRAS, 2011). Apresentado como uma proposta num
período de grande crise e recessão econômica, o relatório propôs minimizar custos e impulsionar
inovações no setor saúde. Neste intuito, ganhou força a proposição dos Centros Primários e
Secundários de Saúde, serviços assistenciais domiciliares, potencialização dos hospitais de ensino..
 Esses autores destacam, ainda, como deveria ser operacionalizada esta nova forma de cuidados
primários em saúde, na qual os serviços domiciliares de um dado distrito seriam ofertados por um
Centro de Saúde Primária –ações curativas e preventivas, conduzidas por um clínico geral em
conjunto com um serviço de enfermagem eficiente, além de poder contar com o apoio de
consultores e especialistas externos.
 1940/1950 - Medicina Preventiva (EUA e Inglaterra): acompanharam o movimento da Medicina
Integral e de sua expressão no interior da Educação Médica com a Medicina Preventiva. Constatou-
se que prevenir era muito mais vantajoso e barato. Dessa forma, a Medicina Preventiva fortaleceu
internacionalmente a organização da APS, ao propor que a atenção médica deveria se fazer mais
próxima do ambiente sociocultural dos indivíduos e famílias, o que respaldaria sua intervenção para
a prevenção e controle do adoecimento.
 1978 – Declaração de Alma Ata (Cazaquistão): Conferência Internacional sobre Cuidados Primários
em Saúde também deve ser reconhecida como outro marco histórico significativo da APS. “A
Declaração de Alma-Ata”, alavancou a prerrogativa de que os cuidados primários de saúde são
essenciais e devem ser colocados ao alcance universal de indivíduos, famílias e comunidades.
Destacou ainda a importância do acesso e como porta de entrada prioritária aos serviços de saúde,
devendo ser ofertados próximo ao local de moradia e de trabalho dos indivíduos. Além disso,
atribuiu especial relevância ao papel do Estado na garantia de um processo continuado de
assistência num sistema de saúde do país como condição para o desenvolvimento social e
econômico global da comunidade (OMS, 1978).
 1990 – Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde: conferiu a APS especial interesse e
importância em países da União Europeia. Instituiu a crescente transferência de cuidados
hospitalares para o nível ambulatorial. Proposições da APS adotas pelo Observatório se alinham aos
preceitos adotados no contexto nacional, tais como: primeiro contato; a longitudinalidade do
cuidado; a integralidade da assistência; coordenação do sistema; centralidade na família e
orientados para a comunidade.
 Século XXI –Relatório Mundial de Saúde da OMS: retomou a APS como coordenadora de uma
resposta integral em todos os níveis de atenção, não mais um programa ‘pobre para pobres’;
integrando um conjunto de reformas para a garantia de cobertura universal e institucionalizando a
participação social. Reconhece que a atenção primária integral de qualidade requer mais
investimentos, e que deve ser priorizada, pois representa o modo mais eficiente de aplicação de
recursos em saúde. O documento ainda destaca uma APS centrada na pessoa que responda às
necessidades de saúde individuais e coletivas; relação duradoura; atenção integral e contínua,
responsabilizando-se pela saúde de todos os integrantes da comunidade (mulheres e homens,
jovens ou velhos) ao longo de todo o ciclo vital; autonomia e participação das pessoas.
  Naquela época, a APS tomou lugar de serviços básicos selecionados e voltados à população pobre e
passou a ser hegemônica para diversas agências internacionais, como o Banco Mundial. Na América
Latina, teve ampla difusão com ações organizadas em programas verticais focalizados
principamente àqueles direcionados à proteção materno-infantil, aumentando a fragmentação e a
segmentação características dos sistemas de saúde latino-americanos.
 As ações de saúde para os pobres se justificariam porque sua falta de recursos econômicos que os
impediria acessar a saúde no mercado, corroborando para que o acesso ficasse restrito a um
conjunto mínimo de ações essenciais de saúde.
 Os processos de implantação de políticas e de reformas no setor saúde se deu em distintas
modalidades nos países latino-americanos que recorreram à concepção básica do modelo banco-
mundialista num contexto marcadamente neoliberal. Se por um lado o caráter da reforma
significou a redução de direitos para amplos setores da população, por outro, originou novas
relações de poder dentro do setor saúde e a emergência de poderosas companhias privadas de
seguros e as grandes empresas médicas.
 É importante ressaltar que as mudanças econômicas, ideológicas e políticas definidas por
especialistas do Banco Mundial apelaram para o esvaziamento do papel do Estado e, em
contrapartida, para o fortalecimento do mercado para financiar e oferecer cuidados à saúde.

Aula 2: A perspectiva da APS no contexto brasileiro

A luta sanitária possibilitou que, em 1988, a saúde se tornasse direito de todos e dever do Estado por meio
de um Sistema Único de Saúde. Para isso, fazia-se necessária uma maior preocupação com a atenção
básica. Desde a década de 1920, várias tentativas de organizar a APS no Brasil estiveram em curso. Em São
Paulo, os Centros de Saúde preconizavam uma atenção integral e permanente com ênfase na educação
sanitária e na promoção de saúde, em contraponto ao modelo campanhista adotado pela saúde pública
até então, focado prioritariamente no saneamento do espaço público e no controle das doenças
endêmicas. Suas atividades resumiam-se em nove pontos essenciais: ‘educação sanitária; tratamento das
endemias – ambulatórios; profilaxia das endemias; inspeção médico-escolar; laboratório; combate às
endemias; profilaxia das epidemias; estoque das vacinas e soros; policiamento sanitário – vistoria das
casas, etc.’”

A década de 1960 assistiu à criação da Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), cujas ações se
deram nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, organizando e operando serviços de saúde pública e
de assistência médica. Nesse mesmo período, ocorreu a expansão dos centros de saúde vinculados às
Secretarias de Estado da Saúde, com atuação voltada predominantemente para a atenção materno-infantil
e para o desenvolvimento de ações de saúde pública, incluindo o enfrentamento das grandes endemias.
Sob a influência do Movimento da Reforma Sanitária e com o apoio das Universidades, a década de 1970
deu início à participação dos municípios no desenvolvimento da APS no país que permaneceram em
diferentes modelos e perspectivas até a constituição do Sistema Único de Saúde (SUS) na Constituição
Federal de 1988.
No final dessa década, também ocorreram diversas experiências dos municípios articuladas ao Programa
de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS). O PIASS previa o uso de tecnologias mais
simples, com a utilização ampla de pessoal auxiliar e agentes de saúde residentes na comunidade, que
aconteceu no período áureo da proposta de APS formulada em Alma-Ata (ainda que seletivo). A esse
respeito, faz-se necessário ressaltar que os anos de 1980 foram marcados pela disseminação de programas
seletivos de atenção primária. No decorrer dessa década outras mudanças e reformulações também
estiveram em curso, entretanto, somente com a municipalização do SUS, no início da década de 1990, é
que começou a haver uma estruturação mais uniforme da APS sob a responsabilidade dos municípios
brasileiros incentivados pelo Ministério da Saúde por meio de normatizações e financiamento.
Nesse contexto, a ênfase para a mudança no modelo de atenção à saúde priorizada pelo SUS se deu na
valorização do nível básico de atenção e na implementação de vários sistemas assistenciais, tais como
“vigilância em saúde”, “ações programáticas de saúde”, “saúde da família”, entre outros. Esse período
ainda foi marcado pela abertura da participação, em caráter complementar, das instituições privadas no
setor do SUS, quanto ao financiamento e à participação do orçamento de seguridade social. Houve um
cenário em que a área da saúde sente intensamente os reflexos das políticas de ajuste adotadas pelo
governo federal para combater o déficit público e promover o pagamento dos serviços da dívida interna e
externa. Em consequência, verifica-se uma intensa retração do Estado como produtor de serviços de
saúde, ensejando a busca de parcerias com a iniciativa privada.
Desse modo, pode-se dizer que, no Brasil, o uso do termo “atenção básica” para designar a atenção
primária no Sistema único de Saúde (SUS) buscou diferenciar as políticas propostas pelo movimento
sanitário, distanciando-as dos programas de APS seletivos e focalizados, difundidos pelas agências
internacionais. Desde a sua criação, o subfinanciamento vem sendo um problema crucial a ser
solucionado. Nesse caso, a necessidade de reformulação do modelo assistencial emergiu como questão
prioritária, colocando a expansão da atenção básica como um desafio estratégico.

UNIDADE 2 A Estratégia de Saúde da Família como novo modelo assistencial

Aula 1: A proposição de um novo modelo assistencial

Do programa (PSF) à estratégia (ESF)
 Desde a implantação do Programa de Saúde da Família (PSF), em 1994, até a sua transformação em
Estratégia na Política Nacional de Atenção Básica, em 2006, e reforçada na nova PNAB de 2017, um
novo modo de atenção tem sido consolidado em grande parte dos municípios brasileiros como
forma de se reverter o antigo modelo curativo e hospitalocêntrico, além de levar a assistência a
parcelas da população antes excluídas ou prejudicadas pelas dificuldades de acesso à saúde.
 O Programa de Agentes Comunitários (PACS), desde 1990 trazia em suas estratégias a reorientação
da assistência ambulatorial e domiciliar. O PACS, assim como a ESF, incorpora e reafirma em suas
estratégias os princípios básicos do SUS: universalidade, descentralização, integralidade e
participação da comunidade.
 Em um primeiro momento o PSF passou por uma fase de formulação e implantação ocupando uma
posição marginal no contexto global da política de saúde. Posteriormente começa a constituir uma
proposta organizativa da APS, passando a ser considerado estratégico para a reorientação do
modelo de atenção ainda predominante no SUS.
 Na ESF, a superação do paradigma biomédico tradicional se coloca como objetivo fundamental. Ou
seja, requer mudanças no modelo de atendimento clínico e individual vigente: centrado no médico
e na medicação; focado na doença, com orientações impositivas e descoladas da realidade dos
indivíduos; calcado em práticas curativas e no modelo queixa-conduta. Seria necessário mudar para
um modelo de: prevenção, promoção e educação em saúde; atividades direcionadas a grupos
prioritários; trabalho interprofissional e intersetorial; empoderamento do paciente; relações
horizontais.
  A Política Nacional de Atenção Básica afirma a ESF como novo modelo assistencial. Define a
organização em Redes de Atenção à Saúde (RAS) como estratégia para um cuidado integral e
direcionado às necessidades de saúde da população. Destaca a Atenção Básica como primeiro
ponto de atenção e porta de entrada preferencial do sistema.
 O PSF expandiu-se ao longo da década de 2000 por todo o país sob indução do Ministério da Saúde
(MS) – por meio dos incentivos financeiros do PAB variável (pagamentos adicionais por equipe em
funcionamento) atingindo, em 2011, mais de 90% dos municípios brasileiros, com 32 mil equipes, e
cobertura populacional de 52% (cerca de 100 milhões de habitantes). Todavia, um olhar sobre as
experiências em curso demonstra grande diversidade haja vista as imensas disparidades inter e
intrarregionais e as enormes desigualdades sociais que marcam a realidade brasileira.
Do funcionamento das unidades à composição das equipes de saúde da família
 Cada unidade é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população adscrita a uma
área (território de abrangência), podendo atuar com uma ou mais equipes a depender do número
de famílias vinculadas.
 A Equipe de Saúde da Família (eSF) é a estratégia prioritária de atenção à saúde e visa à
reorganização da Atenção Básica no país, de acordo com os preceitos do SUS. É considerada como
estratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Básica, por favorecer uma
reorientação do processo de trabalho com maior potencial de ampliar a resolutividade e impactar
na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-
efetividade.
 O processo de trabalho, a combinação das jornadas de trabalho dos profissionais das equipes e os
horários e dias de funcionamento devem ser organizados de modo que garantam amplo acesso,
vínculo entre as pessoas e profissionais, continuidade, coordenação e longitudinalidade do cuidado.
 Deve estabelecer seu processo de trabalho a partir de problemas, demandas e necessidades de
saúde de pessoas e grupos sociais em seus territórios, bem como a partir de dificuldades dos
profissionais de todos os tipos de equipes que atuam na Atenção Básica em suas análises e
manejos. Para tanto, faz-se necessário o compartilhamento de saberes, práticas intersetoriais e de
gestão do cuidado em rede e a realização de educação permanente e gestão de coletivos nos
territórios sob responsabilidade destas equipes.
 Atribuições do profissional da AB: cuidado individual, familiar e dirigido a pessoas; realizar
trabalhos interdisciplinares e em equipe (realização de consulta compartilhada, construção de
Projeto Terapêutico Singular, trabalho com grupos); promover a mobilização e a participação da
comunidade.
 Cada equipe da ESF deve ser composta no mínimo por médico (preferencialmente da especialidade
medicina de família e comunidade), enfermeiro (preferencialmente especialista em saúde da
família); auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS). Podendo fazer
parte da equipe o agente de combate às endemias (ACE) e os profissionais de saúde bucal:
cirurgião-dentista (preferencialmente especialista em saúde da família) e auxiliar ou técnico em
saúde bucal.
 O número de ACS/equipe deverá ser definido de acordo com base populacional, critérios
demográficos, epidemiológicos e socioeconômicos, de acordo com definição local. Em áreas de
grande dispersão territorial, áreas de risco e vulnerabilidade social, recomenda-se a cobertura de
100% da população com número máximo de 750 pessoas por ACS.
 Para equipe de Saúde da Família, há a obrigatoriedade de carga horária de 40 h/ semana para todos
os profissionais de saúde membros da ESF. Dessa forma, os profissionais da ESF poderão estar
vinculados a apenas 1 (uma) equipe de Saúde da Família, no CNES vigente.
  A ação na Atenção Básica, principal porta de entrada do sistema de saúde, inicia-se com o ato de
acolher, escutar e oferecer resposta resolutiva para a maioria dos problemas de saúde da
população, minorando danos e sofrimentos e responsabilizando-se pela efetividade do cuidado,
ainda que este seja ofertado em outros pontos de atenção da rede, garantindo sua integralidade.
Para isso, é necessário que o trabalho seja realizado em equipe (somatização dos saberes) para que
possam se concretizar em cuidados efetivos dirigidos a populações de territórios definidos, pelos
quais essa equipe assume a responsabilidade sanitária.

Aula 2: O papel da Atenção Primária à Saúde na composição e organização da saúde

 Princípios ordenadores da APS - A APS tem sido historicamente associada a uma assistência de
baixo custo, pois parece tratar-se de um serviço simples e quase sempre com poucos
equipamentos, embora seja uma abordagem tecnológica específica de organizar a prática e, como
tal, dotada de particular complexidade. Da mesma forma, é necessário reconhecer que na própria
APS são exigidas habilidades e práticas de alta complexidade.
 As limitações impostas pelo tratamento são muito menores, isso aumenta muito a complexidade
do projeto terapêutico, a ponto de ser necessárias negociações na própria conduta
medicamentosa. Com isso, a medicalização deve ser entendida como uma força, entre tantas
outras, na vida do sujeito atendido nesse nível e não como um fim em si mesma.
 Esta nova PNAB refere-se à revisão da regulamentação de implantação e operacionalização
vigentes, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, estabelecendo-se as diretrizes para a
organização do componente Atenção Básica na Rede de Atenção à Saúde – RAS. O documento
caracterizou a Atenção Básica por um conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas
que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de
danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado
integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em
território definido, pela qual as equipes assumem responsabilidade sanitária.
 Com base na nova portaria de 2017, a PNAB atualizou conceitos na política e introduziu elementos
ligados ao papel desejado da APS na ordenação das Redes de Atenção. Nesse sentido, reafirmou
diretrizes e destacou o papel de acolhedora, resolutiva e de coordenação do cuidado do usuário nas
demais Redes de Atenção, reafirmando também modelagens de equipes para as diferentes
populações e realidades do Brasil, tal como as Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF) e Equipe
de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR), alterando também algumas atribuições dos profissionais na
Atenção Básica.
 Um dos destaques que merecem ser feitos, na nova PNAB (Brasil, 2017), é a consideração e a
incorporação, no processo de referenciamento, das ferramentas de telessaúde articulado às
decisões clínicas e aos processos de regulação do acesso. A utilização de protocolos de
encaminhamentos servem como ferramenta, ao mesmo tempo, de gestão e de cuidado, pois tanto
orientam as decisões dos profissionais solicitantes quanto se constituem como referência que
modula a avaliação das solicitações pelos médicos reguladores.
 A APS deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção
sociocultural, e buscar a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento das doenças e a
redução dos agravos que estejam comprometendo suas possibilidades de viver de modo saudável.
 O correto entendimento do conceito de APS se dará pelo conhecimento de seus princípios
essenciais: o primeiro contato; a longitudinalidade; a coordenação do cuidado; a integralidade, bem
como seus atributos derivados: a orientação familiar, a orientação comunitária e a competência
cultural. De modo geral, compreende-se por atenção de primeiro contato a acessibilidade e o uso
do serviço a cada novo problema ou novo episódio de um problema de saúde.
  A longitudinalidade, por sua vez, caracteriza-se pela existência de uma fonte regular de atenção e
seu uso ao longo do tempo que, alinhada à coordenação do cuidado, requer a capacidade de
integrar as ações nos diferentes níveis de atenção à saúde. Por fim, pondera-se o princípio da
integralidade como sendo o acesso a todos os tipos de serviços de atenção à saúde.
Redes de Atenção à Saúde
 Hoje é fragmentado!!!! O grande desafio parece, pois, estar na construção de um sistema
integrado, que, respeitando a autonomia de gestão de cada município, consiga articular suas
práticas em âmbito regional, visando garantir uma atenção de qualidade e a observância de boas
práticas administrativas.
 Nessa perspectiva, a estruturação de redes de atenção à saúde, a integralidade da atenção e a
utilização racional dos recursos existentes, apresenta-se. como um caminho possível. Para fazer
frente a essas e outras problemáticas -->de Redes de Atenção à Saúde (RAS). As RAS são
compreendidas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam
garantir a integralidade do cuidado à saúde.
As RAS caracterizam-se pela formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de
comunicação na Atenção Básica, pela centralidade nas necessidades em saúde da população, pela
responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento
de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos.
No SUS, a modelagem de redes regionais de atenção à saúde é favorecida atualmente pelo Pacto de
Gestão e se constitui em uma das estratégias para sua regionalização. Esse processo exige a cooperação
solidária entre os municípios de determinada região de saúde e a qualificação da APS como instância
organizadora do sistema e coordenadora do cuidado ofertado.
Nesse contexto, a APS atua como organizadora das Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS) e
coordenadora do cuidado, o fortalecimento da APS configura-se como a principal estratégia. O processo de
estruturação de RRAS, a exemplo do que vem ocorrendo no SUS, exige intervenções sistêmicas, nas
unidades funcionais que as compõe e nas práticas profissionais que se desenvolvem nesse espaço.
No que diz respeito à APS, cujas ações e atividades no SUS são de competência dos municípios, devem-se
considerar as características e as adversidades da população de cada local e organizar-se,
independentemente do modelo escolhido, respeitando as seguintes diretrizes: • territorialização com
adscrição de clientela; • organização do trabalho com base no perfil epidemiológico da população adscrita;
• acolhimento do usuário com garantia de atendimento à adequação da infraestrutura física e tecnológica
das unidades de saúde já existentes; • a construção de novas unidades onde houver necessidade; a
implantação de mecanismos de valorização e programas de desenvolvimento de seus profissionais; o
aperfeiçoamento do processo gerencial em todas as unidades básicas de saúde existentes; • a implantação
de protocolos clínicos consensuados com as demais unidades componentes da RRAS e a incorporação
permanente de dispositivos relacionados à gestão do cuidado em saúde, com vistas a favorecer a
integração das práticas profissionais e a garantir a continuidade assistencial.

UNIDADE 3 O território na Atenção Primária à Saúde

Aula 1: Os múltiplos olhares sobre o espaço
Afinal, o que é território? território é o espaço localizável e definido por critérios geopolíticos, onde a ação
do homem transforma o meio natural. Visto sob o olhar da Sociologia, o território se representa como
produto social, percebido e sentido, carregado de subjetividades, desejos, conflitos resultado histórico da
prática humana sobre um dado espaço geográfico em função de necessidades construídas coletivamente.
A territorialização seria fruto de uma estratégia para tomar posse de um espaço geográfico, a
desterritorialização seria o abandono espontâneo ou forçado da territorialização e a reterritorialização
constitui-se na construção de uma nova territorialização, que não necessariamente ocorre na mesma
localidade. No entanto, é importante deixar evidenciado que tal processo está sempre se modificando,
dando a ideia de que os eventos, embora não sendo os mesmos, são sempre parecidos em seus arranjos.
Os fatores que influenciam essa mudança são de ordem ideológica, política, econômica ou social. Embora
exista a tendência da predominância de uma delas, a depender do contexto histórico em que se dão as
relações, estas se sobrepõem, dando a esse processo um caráter de complexidade.

Aula 2: O território no contexto da Saúde

A saúde pública recorre à territorialização como ferramenta para localização de eventos de saúde-doença,
de unidades de saúde e demarcação de áreas de atuação.
No setor saúde, os territórios estruturam-se por meio de horizontalidades que se constituem em uma rede
de serviços que deve ser ofertada pelo Estado a todo e qualquer cidadão como direito de cidadania.
A organização e a operacionalização dos territórios no espaço geográfico nacional pautam-se pelo pacto
federativo e por instrumentos normativos, que asseguram os princípios e as diretrizes do Sistema de
Saúde, definidos pela Constituição Federal de 1988. Alicerçado nas bases da Reforma Sanitária, a
territorialização em saúde se coloca como uma metodologia capaz de operar mudanças no modelo
assistencial e nas práticas sanitárias vigentes, desenhando novas configurações locorregional, baseando-se
no reconhecimento e no esquadrinhamento do território segundo a lógica das relações entre ambiente,
condições de vida, situação de saúde e acesso às ações e aos serviços de saúde.

UNIDADE 4 A Territorialização na Atenção Primária à Saúde

Aula 1: O processo de Territorialização

 O processo de territorialização também pode ser definido por outras perspectivas: reconhecimento
e esquadrinhamento do território segundo a lógica das relações entre condições de vida, ambiente
e acesso às ações e aos serviços de saúde; estratégia dos indivíduos ou do grupo social para
influenciar ou controlar pessoas, recursos, fenômenos e relações, delimitando e efetivando o
controle sobre uma área e que resulta das relações políticas, econômicas e culturais, estando
intimamente ligado com o contexto.
 A territorialização pode expressar também a pactuação no que tange à delimitação de unidades
fundamentais de referência, em que devem se estruturar as funções relacionadas ao conjunto da
atenção à saúde. Envolve a organização e a gestão do sistema, a alocação de recursos e a
articulação das bases de oferta de serviços por meio de fluxos de referência intermunicipais.
Funciona como processo de delineamento de arranjos espaciais, da interação de atores,
organizações e recursos. Resulta de um movimento que estabelece as linhas e os vínculos de
estruturação do campo relacional subjacente à dinâmica da realidade sanitária do SUS no nível
local, tais como preconizados no Pacto de Gestão do SUS.
  A territorialização quando compreendida em sua forma ampla pode circunscrever elementos que
vão desde o processo de habitar e vivenciar um território; uma técnica e um método de obtenção e
análise de informações sobre as condições de vida e saúde de populações; um instrumento para se
entender os contextos de uso do território em todos os níveis das atividades humanas, situando-o
como uma categoria de análise social.
 Os preceitos que guiam a territorialização podem ser vislumbrados a partir dos ideários que balizam
o planejamento Estratégico Situacional (PES). O PES coloca-se no campo da saúde como
possibilidade de subsidiar uma prática concreta em qualquer dimensão da realidade social e
histórica. Contempla a formulação de políticas, o pensar e o agir estratégicos e a programação
dentro de um esquema teórico-metodológico de planificação situacional para o desenvolvimento
dos Sistemas Locais de Saúde. A análise social do território deve contribuir para construir
identidades; revelar subjetividades; coletar informações; identificar problemas, necessidades e
positividades dos lugares; tomar decisão e definir estratégias de ação nas múltiplas dimensões do
processo de saúde-doença-cuidado. Os diagnósticos de condições de vida e situação de saúde
devem relacionar-se tecnicamente ao trinômio estratégico “informação-decisão-ação”.
 Como método e expressão geográfica de intencionalidades humanas, permite a gestores,
instituições, profissionais e usuários do SUS compreender a dinâmica espacial dos lugares e de
populações. Além disso, podem revelar como os sujeitos (individual e coletivo) produzem e
reproduzem socialmente suas condições de existência, revelando as desigualdades sociais e as
iniquidades em saúde.
 O Ministério da Saúde salientou em sua última publicação da PNAB que: o desencadeamento das
ações em atenção primária deve começar pela definição do seu território.
 Faria (2011) e Faria e Bortolozzi (2012) apresentam-nos que o território é o ponto de partida, não
os critérios a serem usados para definir limites. Os serviços são organizados para atender as
especificidades dos territórios e devem se ajustar a eles, não o contrário.
 O processo de territorialização consiste em uma etapa fundamental de apropriação/conhecimento
do território pelas equipes de trabalhadores da atenção básica, em que ocorre a cartografia do
território a partir de diferentes mapas (físico, socioeconômico, sanitário, demográfico, rede social
etc.). Por meio da territorialização, amplia-se a possibilidade de reconhecimento das condições de
vida e da situação de saúde da população de uma área de abrangência, bem como dos riscos
coletivos e das potencialidades dos territórios.
 Vulnerabilidade social: para detectar zonas de vulnerabilidade é necessário captar situações
intermediárias de risco (situações extremas de inclusão e exclusão).
 Entre outras proposições se reconhece que uma pessoa está em vulnerabilidade social quando ela
apresenta sinais de: desnutrição, condições precárias de moradia e saneamento, não possui família,
não possui emprego. São condições de privação de direitos e de mais exposição a agravos de
diversas ordens.
 Vulnerabilidade social é um termo geralmente ligado à pobreza, atrelado a pessoas, famílias que
estão à margem da sociedade, que são impossibilitados de partilhar dos bens e recursos oferecidos
pela sociedade, muitas vezes expulsas dos espaços de circulação e com pouco poder de estabelecer
trocas sociais, ampliando as chances de também se tornarem um risco social.
 os fatores que merecem ser considerados na determinação da saúde estão: nível socioeconômico;
estresse e as suas circunstâncias; os primeiros anos de vida e educação; exclusão social; trabalho,
exigências, meio; desemprego; apoio social; adição: drogas, álcool, tabaco; alimentos e transporte
saudável.

Aula 2: A cartografia como ferramenta de desvelamento do território

A visualização espacial de informações traz subsídios ao processo de vigilância e atenção à saúde por meio
dos mapeamentos das áreas de riscos e dos serviços de saúde. Com base em mapas, podem-se sobrepor
dados socioambientais e sanitários que permitam uma melhor focalização de problemas, facilitando assim
o planejamento de ações por parte tanto do poder público quanto da população local.
No caso da ESF, a estrutura das unidades espaciais do programa, o conteúdo e a organização dos dados
demográficos, epidemiológicos e sociais coletados e analisados pelo programa revelam a capacidade de
refletir sobre seu território de atuação. Nesse contexto, a principal fonte de informação é a família e todos
os demais dados gerados pelos sistemas são agregações posteriores desse nível mínimo de coleta de
dados. Os níveis superiores correspondem à microárea, área, segmento e município, por meio dos quais os
dados podem ser agregados para a geração de relatórios. A microárea é formada por um conjunto de
famílias que se congrega, constituindo a unidade operacional do agente de saúde. A área da ESF é formada
pelo conjunto de microáreas, nem sempre contíguas, onde atua uma equipe de saúde da família.
Outra unidade considerada é a área de abrangência da Unidade de Saúde. Apesar de comumente não ter
delimitação precisa, as Unidades de Saúde, em geral, conhecem o território onde vive a população que
atendem.
O território das práticas de vigilância em saúde no PSF
As diretrizes e recomendações que orientam as divisões territoriais no âmbito da ESF estão alinhadas com uma
lógica centrada na quantidade de população a ser atendida. A organização do trabalho da ESF baseia-se em uma
rede hierárquica em que o nível mais próximo de agregação de dados é a família. A “territorialização”, segundo esses
princípios, é vista como uma etapa da implantação do PACS (Programa de Agentes Comunitários) e ESF, na qual as
equipes devem definir a priori a população a ser atendida como condição para o financiamento do programa pelo
Ministério da Saúde. Esse processo implica o cadastramento e a adscrição de uma população a ser atendida por cada
agente e ESF.

 Requisitos importantes para a delimitação das áreas e microáreas:

a. A área deve conter um valor máximo de população
b. O agente deve ser um morador da sua microárea de atuação há pelo menos dois anos
c. A área deve delimitar comunidades que participem do controle social das ações e dos serviços de
saúde em diversos fóruns como as conferências e os conselhos de saúde;
d. A área deve conter uma população mais ou menos homogênea do ponto de vista socioeconômico e
epidemiológico;
e. A área deve conter uma unidade básica de saúde (UBS) que será a sede da ESF e o local de
atendimento da população adscrita;
f. Os limites da área devem considerar barreiras físicas, vias de acesso e transporte da população às
unidades de saúde.
 A própria política de adscrição de clientela, preconizada pela ESF pressupõe a inclusão de parcelas da
população e a exclusão de outras. Dessa forma, surge uma tensão entre os princípios de adscrição e de
universalidade. Os agentes de saúde têm um papel central na gestão desses conflitos.
 Características que o mapa deve apresentar.
a. Cartografia do espaço territorial sob adstrição da respectiva Unidade de Saúde.
b. Subdivisões microáreas por cada Agentes Comunitários de Saúde e suas equipes.
c. Representações gráficas e/ou esquemáticas sobre os elementos desse território a partir da Unidade
de Saúde: equipamentos sociais; áreas de risco e barreiras geográficas; aspectos de urbanização e do
meio ambiente (áreas vazias, matas; pontes).