d5 - Primeiro, destacaremos a concepção ampliada de saúde, apontada pelo Artigo 196 da

Constituição Brasileira de 1988 (BRASIL, 1988, p. 131) e regulamentada pela Lei 8080/90, na

qual as ações de atenção à saúde são classificadas considerando sua intencionalidade em:

Promoção, Proteção, Recuperação e Reabilitação da SAÚDE...

Já em relação aos serviços de saúde, lembramos que a Constituição de 1988, em seu

Art. 198, ao definir o novo sistema de saúde SUS, descreve suas três diretrizes (BRASIL,

1988, p. 131, grifo nosso):

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo

dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

d5 - Para efeitos de estruturação dos ambientes nas UBS, de acordo com o Manual instrutivo

de sistema de ampliação (BRASIL, 2012a) e o Manual de estrutura física das UBS (BRASIL,

2008b), emitidos pelo Ministério da Saúde, são definidos e recomendados os seguintes

espaços e ambientes para o cuidado na Unidade de Saúde:

• Sala de espera e recepção: a sala de recepção e espera é um ambiente composto por duas
áreas

distintas. O ambiente sala de espera deve ser dimensionado a partir do levantamento do

número

de pessoas em espera, utilizando como parâmetro a área mínima de 1,50 m² por pessoa. Mais

adiante, quando formos apresentar a estruturação do acolhimento, apresentaremos detalhes

(BRASIL, 2012a, p.15).

d5- Para análise da ambiência, de acordo com os parâmetros da PNH, o espaço deve estar
organizado

seguindo três eixos inseparáveis (BRASIL, 2010, p. 6):

-->confortabilidade focada na privacidade e individualidade dos sujeitos

envolvidos, valorizando elementos do ambiente que interagem com as pessoas

-->No que se refere ao ambiente confortável em uma UBS, alguns cuidados devem ser

priorizados, como por exemplo: recepção sem grades, para que não intimide ou dificulte
acomunicação e garanta privacidade ao usuário; colocação de placas de identificação dos
serviços existentes e sinalização dos fluxos

d5 --> Reforça-se a importância de se organizar, no âmbito da UBS, o atendimento local da

forma

mais inclusiva possível. Lembre-se do alerta feito pela atual PNAB no sentido de “evitar a

divisão de agenda segundo critérios de problemas de saúde, ciclos de vida, sexo e patologias,

dificultando o acesso dos usuários” (BRASIL, 2017).

O agendamento na UBS é essencial para ampliar o acesso do usuário ao sistema e garantir

o atendimento em dia marcado para aqueles que fazem parte de uma demanda espontânea
não são

casos agudos ou urgências básicas e podem esperar para ser atendidos em um outro dia.

Também podem ser agendados aqueles usuários que são vinculados às ações programáticas

da Unidade de Saúde. Nesse sentido, a agenda dos profissionais se torna um

recurso-chave tanto para garantir a retaguarda para o acolhimento quanto para a

continuidade

do cuidado (programático ou não).

Dessa forma, é fundamental um processo sistemático de planejamento e gestão das agendas

das equipes que atuam nas Unidades Básicas de Saúde, de forma a contemplar essas

diferentes situações. Atendendo à recomendação da atual PNAB e seguindo orientação do

Caderno de acolhimento à demanda espontânea na Atenção Básica, sugere-se a organização

de agendas inclusivas do tipo:

Agenda Programática: os casos que não são urgência inserem-se naquele grupo de usuários
com

gestão do cuidado do tipo “autocuidado apoiado” e podem ser inseridos nas ações
programáticas

para grupos específicos, cuja periodicidade de acompanhamento deve se pautar pela avaliação
de

risco e vulnerabilidade e estar de acordo com a rotina dos programas da Unidade. Essas
pessoas

não devem “disputar” as vagas de seu acompanhamento no acolhimento, sendo necessário

que já
saiam de uma consulta com a marcação de seu retorno, com hora e data definidas, inclusive
intercalando,

por exemplo, as consultas médicas com as de enfermagem (sai do consultório do médico

já com a marcação do retorno para a enfermeira garantido e vice-versa).

Agenda para Demanda Espontânea – os usuários de atendimentos agudos devem ser

atendidos,

estejam ou não já inseridos em acompanhamento programado, identificados a partir do

acolhimento

da demanda espontânea, definidas prioridade e cronologia do atendimento, de acordo

com a estratificação de risco.

Agenda de retorno/reavaliação e de usuários que não fazem parte de ações programáticas –

agenda de atendimento para usuários identificados a partir do acolhimento e que não se

incluem

nas categorias anteriores, mas que demandam atenção, como o adulto que utiliza
benzodiazepínico

sem avaliação médica há sete meses. Deve ser reservada parte dos atendimentos de cada

profissional para marcação dos retornos dos usuários que precisam voltar para avaliar a
eficácia

de um tratamento prescrito ou analisar a evolução do quadro clínico.

orientação especifíca e/ou sobre as ofertas da

unidade;

- adiantamento de ações previstas em protocolos;

- inclusão em ações programáticas;

>>>>>>>>O Ministério recomenda que exista sala de espera (para que os usuários possam
aguardar

confortavelmente, atenuando seus sofrimentos), sala de acolhimento multiprofissional

(para realização do acolhimento individual da demanda espontânea, por meio da escuta

qualificada), consultórios (para qualificar as condições de escuta e respeitar a intimidade

dos pacientes) e sala de observação (para permitir o adequado manejo de algumas situações

mais críticas ou que requerem período maior de intervenção ou acompanhamento).

Além disso, para viabilizar adequada atenção à demanda espontânea, o MS sugere que as

Unidades de Atenção Básica sejam equipadas com os seguintes materiais e medicamentos,

conforme listagem a seguir (BRASIL, 2013i).

- agendamento de consulta (enfermagem, médica,

odontológica e outras) conforme necessidade e em

tempo oportuno;

- discussão do “caso” com a equipe de referência do

usuário;

- encaminhamento/orientações para ações/programa

intersetoriais;

- encaminhamento para outros pontos de atenção,

conforme a necessidade do usuário.

PEP SUS - A Atenção Primária à Saúde (APS) deve ser orientada pelos seguintes princípios:

• primeiro contato;

Mendes, 2002

Além disso, a Atenção Primária à Saúde deve cumprir três funções especiais:

Resolução: visa resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população;

• Organização: visa organizar os fluxos e os contrafluxos dos usuários pelos diversos pontos de
atenção

à saúde, no sistema de serviços de saúde;

• Responsabilização: visa responsabilizar-se pela saúde dos usuários em quaisquer pontos de

atenção

à saúde em que estejam.

---> PEP sus

Primeiro contato
refere-se ao fato de ser o ponto de entrada mais fácil e

próximo do usuário para os serviços de um sistema de saúde, portanto, a acessibilidade

advoga por um local de atendimento próximo e que não prejudique ou atrase o diagnóstico

e as intervenções necessárias para se resolver um determinado problema de saúde

O princípio da integralidade exige que a APS reconheça as necessidades de saúde da

população

e os recursos para abordá-las. A APS deve prestar, diretamente, todos os serviços para

as necessidades comuns e atuar como um agente para a prestação de serviços de

necessidades

que devem ser atendidas em outros pontos de atenção.

Acolher, como ato, expressa uma atitude de aproximação, de “estar perto, um ato de

inclusão.

O acolhimento é potencialmente uma diretriz política também, pois implica o compromisso

em tornar as pessoas protagonistas da própria saúde.

acolhimento é um encontro “complexo” entre dois ou mais sujeitos

O acolhimento tem como objetivo a INCLUSÃO, pois avalia sob a

ótica das vulnerabilidades e organiza as demandas programadas e

as imprevistas. Já a triagem tem como objetivo a EXCLUSÃO: “quem

não deveria estar aqui”.

Com a dimensão de postura ele assume uma função de promover, prevenir, proteger, cuidar

e recuperar. É a atitude técnico-assistencial pautada pela ética e pela empatia.

Algumas modalidades de organização podem sim trazer prejuízos ao acesso, e citamos

como exemplos a distribuição de senhas (Parece familiar essa estratégia?). Outra estratégia

é a divisão de atendimentos por etapas de ciclo de vida, ou ainda por ações programáticas,
fazendo com que pessoas que não se enquadrem nesses critérios não sejam atendidas.

Diante disso, que outras estratégias podem ser adotadas para melhoria do acesso? Uma

estratégia que tem sido difundida como forma de organizar, avaliar e orientar as pessoas

que buscam, como urgência ou emergência, uma unidade de saúde, é a classificação de risco,

sendo a mais comumente usada a Classificação de Manchester.

Essa classificação não busca dar diagnósticos, mas sim prioridades clínicas, garantindo um

atendimento mais adequado e equânime. É uma forma de triagem que visa a um impacto

positivo sobre a história natural da doença, que, se não abordada, poderá trazer riscos de

morte.

A classificação de risco fundamenta-se em 3 variáveis:

1) Gravidade (risco)

2) Recurso

3) Tempo de resposta

nem todos os tempos-alvo para o atendimento médico apresentados na escala

de triagem de Manchester estão adequados para ser praticados pelas equipes da Atenção

Primária, pois, nesse nível de atenção, trabalha-se com a longitudinalidade, vínculo e adscrição

de clientela, o que facilita o controle dos agendamentos na UBS ou nas visitas domiciliares.

Então, nota-se a necessidade de adaptarmos essa escala para os serviços de APS. Logo, para a

APS, os casos “não urgentes”, por exemplo, poderão ser agendados para uma consulta eletiva

e os casos “pouco urgentes” poderão ser atendidos num outro turno, de acordo com cada

situação e com o volume da demanda espontânea do dia.

gestão da clínica

o conjunto de instrumentos tecnológicos que permite integrar os diversos pontos de atenção

à saúde para conformar uma rede de atenção à saúde capaz de prestar a atenção no

lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa (MENDES, 2002).

Esse conjunto de instrumentos devem estar integrados e articulados para atingir o objetivo
de prestar uma atenção integral e efetiva. Didaticamente, podemos dividir em:

>>>gestão do processo clínico individual inclui a abordagem clínica individual, a consulta clínica

propriamente dita, seja na unidade seja na casa da pessoa. Reúne informações sobre o

estado de saúde e o momento de vida de cada pessoa que está sob nossa responsabilidade

sanitária. E para este tópico você se aprofundará ainda mais no módulo que trará a
Abordagem

Centrada na Pessoa como centro do seu estudo. Não perca!

>>>>>A gestão do processo familiar utiliza de ferramentas (que veremos no módulo sobre
clínica

ampliada, gestão da clínica, apoio matricial e PTS) que nos permitem conhecer e entender

melhor formação, estrutura, dinâmica, e a fase do ciclo de vida desse sistema chamado

família. (Ramos 2008)

>>>>>A gestão da prática clínica diz respeito à organização da equipe para o cuidado das
pessoas,

nela, incluem-se o acolhimento, a gestão do tempo de consultas, a articulação com outros

pontos da rede de saúde, os cuidados com grupos com necessidades especiais, os cuidados de

promoção de saúde e de prevenção de doenças e, finalmente, a avaliação desses processos.

Da maneira geral, os referidos instrumentos envolvem a organização dos serviços,

considerando

as condições crônicas e agudas, a articulação com outros serviços dentro da rede

assistencial, ou ainda com recursos da própria comunidade. Para tanto, é necessário o

desenvolvimento da COMUNICAÇÃO, seja “serviço-pessoa” seja “profissional-pessoa” (face

a face ou a distância, como telefones, e-mails, por exemplo), como meio para garantia do

acesso para satisfazer às necessidades apresentadas pelas pessoas

A consulta clínica em ambiente ambulatorial:

existe receita?

Segundo Ramos (2008), o processo de consulta pode ser considerado um sistema que envolve

estrutura, processos e resultados.

Estrutura: espaço físico, elemento organizacional e tecnologias.

Processos: modelos de consultas, comunicação e relação profissional-paciente.

Resultado: indicadores que permitam analisar o sucesso da consulta.

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>A consulta clínica em ambiente ambulatorial:

existe receita?

Segundo Ramos (2008), o processo de consulta pode ser considerado um sistema que envolve

estrutura, processos e resultados.

Estrutura: espaço físico, elemento organizacional e tecnologias.

Processos: modelos de consultas, comunicação e relação profissional-paciente.

Resultado: indicadores que permitam analisar o sucesso da consulta.

>>>>>>>>>Outro detalhe que pode passar despercebido é a disposição do mobiliário,

principalmente das

cadeiras e da mesa dentro de um consultório. Uma sugestão que se faz é que se transforme a

ambiência tornando-a mais fluida e sem barreiras entre o usuário e os profissionais de saúde.

Consulta --> A comunicação em uma consulta é a alma do negócio

Vitor Ramos, médico de família, português, divide a consulta em 3

etapas e 7 passos que, apesar de parecerem fragmentadores, servem

como forma de treinar e de aperfeiçoar atitudes e comportamentos.

ETAPA 1 - INICIAL

A primeira etapa é o “ponto pé”. Trata-se de um momento que requer muito investimento de

atenção e energia, exigindo, para tanto, conhecimento e autoconhecimento. Essa fase está

dividida nos 2 primeiros passos: preparação e primeiros minutos.

Preparação - Nesse passo temos 3 focos: o profissional, o consultório e o próximo paciente.

Primeiros minutos - Nesse passo, todos os sentidos do(a) paciente estão voltados para você!

Portanto, é um momento vital para passos que seguirão.

Sendo assim, a forma de se receber o paciente, como o chamamos, como o acolhemos e o

cumprimentamos são elementos importantes.

É nesse momento que identificaremos indícios de algo latente, a expectativa do paciente e,

sobretudo, faremos uma escuta qualificada das motivações que o trouxeram até nós. É nesse

espaço que também pactuaremos os elementos a serem trabalhados naquele momento.o que
o

paciente sente naquele momento com relação ao seu [Link] daquele que

busca ajuda o que ele pensa sobre aquele sofrimento.

ETAPA 2 – INTERMÉDIA:

EXPLORAÇÃO, AVALIAÇÃO E PLANO

Exploração -ETAPA 2 – INTERMÉDIA:

Fase do desenvolvimento da consulta,É quando se recolhe e se sistematiza as

informaçõ[Link]ção de hipóteses diagnósticas, a

partir do processamento das informações coletadas e do exame físico para uma posterior

confecção de um plano de ações.

é importante que se explorem sentimentos, ideias, funcionamento e expectativas.

avaliação - processamento intelectual de todas as informações levantadas no

passo anterior, gerando formulações de hipóteses diagnósticas//momento perguntar e tentar

entender o que paciente

pensa sobre sua doença ou situação. É um excelente momento para pôr em prática a empatia,

e assim mostrar que você está de fato interessado nas preocupações do(a) paciente!

plano - de um plano de cuidados. Incluem-se realização exames complementares,

orientações para mudanças de hábitos e comportamentos e, sempre que possível,

acrescentar medidas de prevenção oportunística. Envolver o paciente nas tomadas de

decisões fomentando a corresponsabilização é um dos objetivos nesse passo.(((exames

auxiliares deve ser criteriosa.// intervenções médicas desnecessárias e

os exageros podem trazer danos mais sérios que os decorrentes da

evolução natural da doença.))

Deve-se promover, sempre que possível, o empoderamento do paciente para seu
autocuidado.

Nessa direção, propor terapêutica farmacológica implica ser realista com relação a

custos, bem como ser um bom orientador quanto às reações adversas. Além disso, a definição

de metas e de prazos para o plano terapêutico é uma forma interessante de envolver o

paciente nas tomadas de decisões.

ETAPA 3 – FINAL: REFLEXÃO -encerramento da consulta - verificamos se chegamos ao “local

desejado”. confirmação de que tudo ocorreu bem, de que não há pendências e/

ou dúvidas. Com isso, verificamos se a agenda do paciente foi devidamente trabalhada.

Ademais,

nós nos certificamos de que não dúvidas e que o plano terapêutico pactuado foi
compreendido.

Se as expectativas foram, de fato satisfeitas, encerra-se formalmente a consulta.

O encerramento deve conter o contato visual e a despedida formal.

_____

Traçando metas

e fazendo avaliação periódica

Um dos

temas mais debatidos e considerado o grande desafio é como organizar a agenda dos
profissionais

para garantir o acesso oportuno, em que a pessoa vinculada àquela equipe consiga

um atendimento quando precisa, no horário mais adequado e com a forma de agendamento

mais confortável.

Garantir o acesso e a continuidade do cuidado são objetivos da Atenção Básica que muitas

equipes buscam diariamente alcançar.

>>>>>>>>>>>REFLEXAO - prguntas
Como é organizada a agenda na sua equipe? Quais as principais

dificuldades que você percebe para que a sua equipe alcance os

objetivos de uma Atenção básica com acesso e com continuidade?

Você concorda que quando a pessoa, que busca o serviço, não consegue ser atendida no

momento apropriado resulta em demora e quebra do cuidado? Essa tão comentada

CONTINUIDADE

nada mais é do que a disponibilidade que o serviço tem de oferecer às pessoas

atendimentos sempre pelo profissional da equipe ao qual estão vinculadas (Starfield, 1998).