Departamento de Sinistros, Linha Direta: (632)908-6900 ramal 1420, 1421, 1422

E-mailreembolso@[Link]; reembolso_servicedesk@[Link]

FORMULÁRIO DE REEMBOLSO DE REIVINDICAÇÕES (para MRC)

INSTRUÇÕES: Por favor, preencha este formulário e anexe todos os documentos originais. Este formulário deve ser enviado à Maxicare Healthcare Corporation dentro de 30 dias a partir da data de utilização ou conforme acordado no contrato de serviços, caso contrário, o reembolso das reivindicações declaradas será
este formulário será anulado. Por favor, certifique-se de que todas as informações pertinentes estão completamente preenchidas.

I N F O R M A Ç Ã O G E N E R A L D O M E M B R O (Obrigatório)
(A ser realizado pelo paciente/membro/representante. As informações abaixo são importantes e necessárias para que possamos comunicar o status do seu reembolso.)

1 1 6 8 0 1 1 0
NOME DO PACIENTE Nº do PACIENTE:

EMPRESA Número de Contato do Paciente:

Nome do Membro Principal(O pagamento será creditado através do cartão do membro principal):

Número de celular do diretor: 0 9 - Endereço de E-mail do Diretor

Nota: Para evitar atrasos no reembolso, envie os requisitos do Formulário de Informação do Cliente (CIF) junto com seu reembolso. O CIF é um requisito único para o Maxicare.
processo de reembolso. Se você não completou o CIF, pode completar seu CIF online em [Link] e enviar o CIF original assinado para a Maxicare.

TIPO DE RECLAMAÇÃO (por favor, verifique): Ambulatório (OP) Medicamentos Ambulatoriais Odontológico
Em Paciente (IP) Maternidade Óptico

RELATÓRIO DO MÉDICO RESPONSÁVEL (Obrigatório)

(A ser cumprido pelo médico assistente. Isso servirá como um Certificado Médico se devidamente certificado e assinado pelo médico)

Hospital/Clínica

Endereço:
Nome do Médico Assistente: Número de Contato:

Tipo de Atendimento do Paciente: Data de Admissão do Paciente:

Emergência Eletivo Data de Alta do Paciente:

Resumo clínico e histórico e achados físicos pertinentes do paciente:

Diagnóstico final do paciente: Procedimento(s) realizado(s)(se houver):

(não exigido para reivindicações dentárias)

IMPORTANTE:Juro pelo meu juramento profissional que todas as declarações e afirmações mencionadas neste documento/formulário são corretas e precisas. Além disso, concordo e entendo que as declarações
As reivindicações estipuladas neste formulário podem estar sujeitas a auditoria se assim for considerado necessário pela Maxicare Healthcare Corporation.

Assinatura Acima do Nome Impresso do Médico Especialização Número da Licença Data Assinada

REQUISITOS BÁSICOS
Lembrete IMPORTANTE: A Maxicare Healthcare Corporation reserva-se o direito de exigir documentos adicionais para justificar o pagamento da(s) reivindicação(ões). A falha em enviar documentos adicionais completos
dentro de 15 dias a partir do recebimento do pedido da Maxicare levará à desaprovação da(s) reivindicação(ões). A submissão deCÓPIA ORIGINALdocumentos são necessários. Todos os documentos apresentados relativos ao
As reivindicações se tornarão propriedade da Maxicare e não serão mais devolvidas.

PACIENTE EXTERNO INTERNADO MATERNIDADE

1. Preencha o formulário de reembolso de reivindicações. 1. Preencha o formulário de Reembolso de Reclamações. 1. Preencha o formulário de Reembolso de Reivindicações.
2. Certificado
2. Certificado médico indicando o diagnóstico e os procedimentos realizados (se Médico indicando o diagnóstico e o(s) procedimento(s) realizado(s) (se houver).
2. Certificado médico indicando o diagnóstico e o(s) procedimento(s) realizado(s) (se
qualquer). 3. Original BIR registrado Recibo Oficial/Nota Fiscal com TIN. qualquer).
3. Recibo Oficial/Nota Fiscal registrado na BIR Original com TIN. 4. Extrato de Conta (Resumo das cobranças da conta do hospital). 3. Recibo(s) Oficial(is) / Fatura(s) de Vendas registrados no BIR com TIN.
4. Comprovantes de cobrança ou detalhamento itemizado/quebra de cobranças (cobranças por
5. Comprovantes de cobrança ou detalhamento itemizado das cobranças (cobranças por [Link])
Demonstração de Conta (Resumo das cobranças da fatura do hospital).
item pago). pago). 5. Recibos ou detalhamento/itemização de encargos (encargos por
5. Relatório policial para casos de agressão e acidentes de trânsito. 6. Relatório policial para casos de agressão e acidentes de trânsito. item pago).

ÓPTICO DENTAL MEDICAMENTOS PARA PACIENTES EXTERNOS

1. Preencha o formulário de reembolso de reclamações. 1. Preencha o formulário de Reembolso de Reivindicações. 1. Preencha o formulário de Reembolso de Reivindicações.

2. Certificado Médico indicando o diagnóstico. 2. Certificado Médico indicando o(s) procedimento(s) realizado(s), 2. Certificado médico indicando o diagnóstico.
3. Recibo Oficial/Nota Fiscal original registrado no BIR com TIN. Incluindo o número do dente. 3. Recibo(s) Oficial/Nota Fiscal original do BIR registrado com TIN.
4. Prescrição para óculos ou lentes de contato (com nome do paciente, data), 3. Recibo Oficial/Nota Fiscal original registrada no BIR com TIN.4. Detalhamento detalhado das cobranças.
grau ocular, nome do médico, número da licença e TIN). 4. Detalhamento/itemização das cobranças. 5. Receita para medicamentos adquiridos (com data, nome do paciente,
5. Detalhamento/itemização das cobranças. médico prescritor
nome, dosagem e quantidade.

IMPORTANTE
Para efeitos desta solicitação de reembolso, concordo e entendo que despesas pessoais ou excessivas estarão sujeitas a compensação contra a solicitação de reembolso do membro. Despesas pessoais ou excessivas são utilizações não cobertas do membro com base na
programa de saúde existente da conta/da membro, mas que foram inicialmente acomodados e pagos antecipadamente pela Maxicare Healthcare Corporation.

Para garantir a precisão dos detalhes fornecidos à Maxicare Healthcare Corporation para fins de avaliação desta solicitação de reembolso, eu autorizo irrevogavelmente a Maxicare Healthcare Corporation, sendo meu provedor de serviços de saúde e manutenção, como meu procurador em
fato de examinar e obter cópias dos meus e/ou dos registros médicos dos meus dependentes, bem como de qualquer informação relacionada à minha (e/ou dos meus dependentes) internação, consulta, tratamento ou qualquer outro aconselhamento médico; e (b) divulgar tais informações à Maxicare Healthcare
Corporação e/ou seus representantes devidamente autorizados, subcontratados e/ou corretores, se necessário, e meu empregador e/ou seus representantes autorizados, a pedido. Em vez do registro original, uma fotocópia autenticada será aceita como original.

Eu concordo e entendo que, no curso da prestação de serviços a mim, a MAXICARE irá envolver os serviços de e/ou interagir com outros terceiros, como, mas não se limitando a, sua empresa mãe, empresas afiliadas, subsidiárias, consultores financeiros, terceiros afiliados ou
terceiros independentes/não afiliados e prestadores de serviços, sejam locais ou estrangeiros (coletivamente referidos como "Representantes"). Em conexão com o exposto, autorizo irrevogavelmente a MAXICARE e seus Representantes, sendo meus serviços de manutenção de saúde
provedor, como meu procurador para:

a. Obter, coletar, examinar, processar e armazenar minhas e/ou as informações pessoais dos meus dependentes, incluindo informações pessoais sensíveis e informações privilegiadas, prontuários médicos ou qualquer outra informação relativa à minha e à hospitalização dos meus dependentes.
consultoria e tratamento ou qualquer orientação médica em conexão com o benefício/reclamação usufruído sob o Acordo de Serviço, conforme considerado necessário pela MAXICARE.

b. Divulgar as informações acima mencionadas ao meu empregador, seus representantes, agentes e corretores, à MAXICARE e seus representantes, incluindo os prestadores de serviços que executarão os serviços previstos no contrato, para qualquer finalidade comercial legítima.
como a MAXICARE considerar apropriado, incluindo, mas não se limitando, ao processamento terceirizado de transações da MAXICARE, perfilagem ou análise estatística histórica, fornecimento de conselhos ou informações que a MAXICARE e seus Representantes acreditam possam ser de interesse para
eu, para administrar ou gerenciar efetivamente minha conta, melhorar os serviços ao cliente ou para me comunicar para qualquer finalidade.
 TERMO E CONDIÇÕES
1. Definição de Termos

a) MaxicareCard (“Cartão”). Este Cartão é um cartão de saúde pessoal e intransferível distribuído pela Maxicare aos seus membros como ID de membro da Maxicare. Ao mesmo tempo, o referido Cartão possui uma função de cartão de pagamento.
ser carregado com fundos através da instalação EqB-Medilink XP. Como um cartão de débito, ele funciona tanto como um caixa eletrônico quanto como um cartão de compra, até o valor/montante máximo carregado no Cartão, sujeito aos limites estabelecidos.
por EqB.

A quantia carregada no Cartão não renderá juros e não estará sujeita a recompensas ou outros incentivos semelhantes convertíveis em dinheiro, nem poderá ser adquirida com desconto. Entende-se que o Cartão não é um depósito.
conta; portanto, não está segurada com a Corporação de Seguro de Depósito das Filipinas.

b) Caixa Eletrônico (ATM). Um caixa eletrônico designado que dispensa dinheiro e fornece serviços relacionados à conta uma vez que o cartão seja inserido e o correto Número de Identificação Pessoal (PIN) associado.
com o Cartão é inserido e verificado pela máquina.

c) Terminal de Captura de Dados Eletrônicos (EDC). Um terminal de Ponto de Venda (POS) que lê os dados do cartão na faixa magnética do cartão quando o cartão é passado pelo terminal, sem a necessidade de um impressor manual.
e/ou ter representantes do comerciante inserindo manualmente as informações.

O Cartão Maxicare (Cartão) é um cartão Pré-pago da Equicom Savings Bank (EqB) através da MediLink. O Cartão está em nome da pessoa que é proprietária dele e não pode ser utilizado por outra pessoa.
é utilizado para retirar dinheiro de caixas eletrônicos e para comprar qualquer coisa até o valor total que está nele. Não rende juros e não pode ser usado como desconto.
É um depósito bancário comum, por isso não está garantido pelo Philippine Deposit Insurance Corporation.

2. Responsabilidades do Portador do Cartão - O Portador do Cartão deve assinar o Cartão imediatamente após recebê-lo. O Portador do Cartão deve lembrar seu PIN e será totalmente responsável pela segurança, guarda e posse do
o Cartão e a senha, bem como qualquer transação realizada usando o referido Cartão. Além disso, é responsabilidade do Titular do Cartão reportar imediatamente o Cartão perdido/roubado para as Linhas Diretas da Maxicare ou o Serviço de Atendimento ao Cliente da Equicom 24/7.

O Titular do Cartão se compromete a fornecer os documentos e informações KYC necessários ou que serão exigidos pela EqB.

3. Perda ou Roubo do Cartão – Caso o Cartão seja perdido ou roubado, o Titular do Cartão deverá reportá-lo imediatamente ao Serviço de Atendimento ao Cliente 24/7 da Equicom ou ao Serviço de Atendimento ao Cliente da Maxicare. Da mesma forma, o Titular do Cartão deverá apresentar um documento devidamente notariado.
Declaração de Perda como pré-requisito para a substituição do cartão. No entanto, compras e transações em caixas eletrônicos realizadas antes da comunicação ao Serviço de Atendimento ao Cliente 24/7 da Equicom ou Maxicare serão de responsabilidade exclusiva do titular do cartão.
Além disso, como o Titular do Cartão é responsável pela segurança do Cartão e do PIN, qualquer saque não autorizado será cobrado ao Titular do Cartão, desde que o Cartão utilizado corresponda ao PIN cadastrado no sistema da EqB.
Taxas aplicáveis serão cobradas de acordo com a substituição do Cartão. O saldo restante no Cartão declarado como perdido será transferido para o novo/cartão de substituição. O portador do Cartão deverá prestar EqB e
Maxicare é gratuito e isento de quaisquer perdas devido a roubo ou fraude que tenham ocorrido antes da comunicação exigida neste documento.

4. Validade do Cartão - O Cartão será válido até o último dia do contrato com a Maxicare. Após o último dia do contrato com a Maxicare, a funcionalidade do cartão de dinheiro também será encerrada. O período pode ser
(a) quando o Titular do Cartão cancela voluntariamente e entrega o Cartão à EqB ou (b) quando a Maxicare cancela o Cartão. O Cartão poderá ser renovado mediante aprovação da Maxicare e em conformidade com a EqB.
requisitos e termos e condições. Após a renovação, um novo Cartão com um número de Cartão e PIN diferentes será emitido ao Portador do Cartão.

A EqB deverá encerrar a função do cartão de caixa do Cartão devido ao valor zero do cartão, e poderá ser reativado mediante o carregamento de fundos.

5. Aceitação do Cartão - O Cartão funciona como um cartão de caixa eletrônico regular, de modo que o Titular do Cartão pode acessar sua conta em ATMs do EqB ou em quaisquer ATMs Megalink, Expressnet e Bancnet nas Filipinas através da verificação do PIN. Também
funciona como um cartão de compra até o valor carregado no Cartão e é aceito em comerciantes Bancnet em todo o país. Cada vez que o Cartão é usado em caixas eletrônicos ou comerciantes participantes, o valor da transação é imediatamente
deduzido do valor restante do Cartão. É responsabilidade do Portador do Cartão acompanhar o saldo disponível no Cartão. Os comerciantes não conseguirão determinar o saldo disponível no Cartão.
o saldo disponível e os detalhes da transação do cartão podem ser obtidos [Link] via o Serviço de Atendimento ao Cliente 24/7 da Equicom, consulta rápida pelo internet banking ou através do EqB Mobile Banking (texto "INQ <número do cartão que
começa com 116801> para 0918-818-EQUI (3784)”.

6. Taxas de Transação de Caixa Eletrônico - Taxas de transação serão impostas nas seguintes transações de caixa eletrônico usando o Cartão: (a) taxas aplicáveis serão cobradas para cada transação de caixa eletrônico bem-sucedida feita em qualquer caixa eletrônico que não seja o caixa eletrônico EqB.
Filipinas. As referidas taxas de transação de caixa eletrônico serão deduzidas imediatamente do saldo restante do cartão e estarão sujeitas a alterações sem aviso prévio.

7. Recibo de Transação – Para compras usando o Cartão, o recibo da transação deverá ser fornecido pelos comerciantes após cada transação de POS bem-sucedida. O titular do Cartão deverá assinar o recibo da transação e reter uma cópia.
Um recibo de transação de caixa eletrônico também é fornecido para cada transação de caixa eletrônico. É responsabilidade do titular do cartão monitorar e revisar todas as suas transações. Transações contestadas devem ser relatadas imediatamente.
dentro de 10 dias corridos a partir da data da transação; caso contrário, as transações serão consideradas válidas.

8. Transação Negada/Recusada – Uma transação pode ser recusada/negada

com base no seguinte: (a) O cartão não tem saldo suficiente; (b) O terminal POS no estabelecimento comercial está off-line; ou (c) O cartão está suspenso ou bloqueado. O portador do cartão expressamente responsabiliza a EqB, a Maxicare, e
A Medilink está isenta de qualquer responsabilidade por essas transações negadas/rejeitadas. O Portador do Cartão será responsável por verificar o saldo restante contido no Cartão.

9. Carregamento Errôneo - O Titular do Cartão autoriza pelo presente a EqB, através das instruções da Maxicare, a debitar automaticamente um valor que foi carregado erroneamente no Cartão. O titular do cartão reconhece que quaisquer questões que possam
qualquer questão relacionada ao dito carregamento errôneo será discutida com a Maxicare. O titular do cartão isentará EqB de quaisquer obrigações por este débito.

10. Emissão de Cheque de Gerente e Transferência de Fundos - O Titular do Cartão autoriza a EqB a executar as instruções da Maxicare e a debitar automaticamente o saldo restante no Cartão, se houver, e emitir um Cheque de Gerente.
ou transferir fundos para o novo cartão EqB do membro cobrindo o saldo restante em favor do titular do cartão nas seguintes situações:

Rescisão do emprego/demissão/separação do Portador do Cartão do Cliente da Maxicare.

Cancelamento do Cartão devido à não renovação do plano de saúde Maxicare pelo cliente da Maxicare ou cancelamento do Cartão pela Maxicare por qualquer outro motivo.
Validade do Cartão conforme indicado no parágrafo 4.
Em casos em que a retirada de fundos através de ATM e a compra através de POS não são viáveis.
Caso o cartão tenha sido informado como perdido ou roubado, conforme declarado no parágrafo 3, e nenhuma renovação ou substituição do cartão tenha sido feita.

Caso o recurso do cartão de dinheiro tenha sido suspenso devido à falha do titular do cartão em cumprir com os requisitos da EqB.

O Titular do Cartão reconhece que, para a emissão de um Cheque de Gerente, uma taxa de processamento, no valor aplicável e conforme publicado no site do banco, será deduzida do saldo restante no Cartão.
A taxa de processamento pode estar sujeita a alterações sem aviso prévio ao titular do cartão.

O Portador autoriza a EqB a liberar o referido Cheque Administrativo para a Maxicare e o Portador deverá reivindicar os referidos Cheques Administrativos da Maxicare. O Portador isentará a EqB de quaisquer responsabilidades que
pode surgir ao efetuar esta autoridade e reconhece que quaisquer problemas possíveis sobre o saldo restante deverão ser discutidos com a Maxicare.

11. Cláusula de Não Transferibilidade – O Cartão é propriedade exclusiva do Equicom Savings Bank. Os privilégios do cartão de caixa e as funções do cartão de saúde podem ser encerrados por qualquer uma das partes, EqB e/ou Maxicare, a qualquer momento, por qualquer motivo.
O titular do cartão concorda em isentar EqB e Maxicare de qualquer reivindicação por danos decorrentes de tal rescisão.

12. Emendas–EqB, Medilink e Maxicare podem, a qualquer momento e por qualquer motivo, emendar, revisar ou modificar este Acordo quando julgado necessário e deverão informar o Titular do Cartão por meio de publicação, postagem ou qualquer outro
significa que a EqB considera apropriado. Após isso, o uso contínuo do Cartão pelo Portador será considerado como aceitação das referidas emendas.

13. Local de Ação, Honorários de Advogado, Danos – Caso a ação judicial seja necessária para fazer cumprir este Acordo, ou para cobrar a obrigação do Portador do Cartão sob este Acordo, o local de todas as ações deverá ser na Cidade de Makati. No caso
a conta é encaminhada a uma agência de cobrança ou escritório de advocacia, o titular do cartão concorda em pagar os custos de cobrança e honorários advocatícios.

14. Cláusula de Separabilidade – Se qualquer disposição deste Contrato for declarada inconstitucional, inválida ou inaplicável por um tribunal de jurisdição competente, tal declaração não afetará de nenhuma forma o
constitucionalidade, validade ou executabilidade de outras disposições.

15. Em caso de falecimento do titular do cartão, as regras e políticas sobre titulares de conta falecidos serão aplicáveis.

16. Reconhecimento - Ao usar o Cartão, o Portador do Cartão reconhece ter recebido uma cópia, lido, compreendido e concordado em ficar vinculado aos termos e condições também aqui estabelecidos.

LI N HAS D EAT E N Ç Ã OAO C LI E N T E

Divisão de Reembolso de Sinistros Maxicare Serviço de Atendimento ao Cliente Maxicare (Para Cuidados de Saúde)

(632)9086900 loc. 1420, 1421, 1422 (disponível durante o horário comercial) Linha Direta Corporativa: (632)9086900
Endereço de E-mailreembolso@[Link]; (632)5821900
reembolso_servicedesk@[Link] Número Gratuito: 1-800-10-582-1900
(0918)9072652
Divisão de Suporte de Vendas da Maxicare (Para Cartão Perdido) Endereço de E-mailcallcenter@[Link]
(632)9086900 local 1137 ou 1147 ou 1125 (disponível durante o horário comercial)
Serviço de Atendimento ao Cliente Medilink
Endereço de E-mailaftersalessupport@[Link]
(632)2439974 a 75
Banco de Poupança Equicom Número Gratuito: 1-800-1-888-1853
(632)2415952 Endereço de E-mailhelpdesk@[Link]
Número Gratuito: 1-800-10-EQUICOM (3784266)
Endereço de E-maileqbcustomerservice@[Link]