Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Radiologia e
Diagnóstico por
Imagem (Bônus)
RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
TOMOGRAFIAS E
RESSONÂNCIA -
CONCEITOS BÁSICOS
Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
ÍNDICE
INTRODUÇÃO À TOMOGRAFIA 3
COMPUTADORIZADA
COMO A IMAGEM DA TOMOGRAFIA É FORMADA? 3
ENTENDENDO A IMAGEM DA TOMOGRAFIA 5
NOMENCLATURA PADRONIZADA DA 8
TOMOGRAFIA:
OS MEIOS DE CONTRASTE NA TOMOGRAFIA 10
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA TOMOGRAFIA 13
INTRODUÇÃO À RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 13
COMO A IMAGEM DA RESSONÂNCIA É 14
FORMADA?
NOMENCLATURA PADRONIZADA DA 15
RESSONÂNCIA
ENTENDENDO AS SEQUÊNCIAS DA 15
RESSONÂNCIA
OS MEIOS DE CONTRASTE NA RESSONÂNCIA 19
MAGNÉTICA
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA 20
RESSONÂNCIA
Bibliografia 23
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
INTRODUÇÃO À TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
O ano é 1967 e os Beatles estão prestes a lançar o seu álbum
revolucionário: Sgt. Pepper's Lonely Hearts Club Band . Mas não foi
apenas nesse ano que a banda gerou lucros abundantes para Electrical
and Musical Industries, mais conhecida popularmente como EMI. A
gravadora ganhou tanto dinheiro com a banda que buscou investir em
outros negócios. Entre os beneficiados, estava um pesquisador chamado
Godfrey Hounsfield, que com suas experiências, lançou em 1971 a
primeira máquina de Tomografia Computadorizada, batizada de EMI-
Mark I. Hounsfield viria a ganhar o prêmio Nobel em 1979 por suas
descobertas, além de batizar com seu nome a medida de densidade
tomográfica que utilizamos até hoje.
Se a história do derradeiro patrocínio da EMI é algo que gera
controvérsias, temos a certeza de que ele serviu para ajudar em um dos
maiores avanços já feitos na medicina: a criação da Tomografia
Computadorizada (TC).
Nesta primeira parte deste capítulo, vamos estudar os conceitos básicos
da tomografia computadorizada. Discutiremos sobre a aquisição da
imagem, as suas nomenclaturas, utilização de meios de contraste e
principalmente sobre regras básicas de avaliação do exame.
Considere este como um capítulo essencial para a compreensão mais
avançada das imagens tomográficas que vamos estudar ao longo do ano.
COMO A IMAGEM DA TOMOGRAFIA É
FORMADA?
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
A TC conseguiu solucionar um dos maiores problemas da radiografia
simples: a sobreposição de imagens. Isso ocorre, pois no aparelho de
tomografia existe um tubo de raio-X que gira ao redor do corpo do
paciente emitindo feixes de raio-X que sensibilizam os detectores, como
se diversas radiografias em inúmeras incidências fossem sendo
somadas. O computador depois processa estes milhares de radiografias
e reconstrói promovendo assim a formação de imagens em cortes axiais,
como podemos ver na imagem abaixo:
Figura 1. Esquema da aquisição da imagem na Tomografia Computadorizada. Fonte:
Adaptado de Matthias Hofer, 2021.
É possível reconstruir os cortes axiais nos demais planos (sagital e
coronal), assim facilitando nossa análise.
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Figura 2. Tomografia Computadorizada de Abdome com contraste – reconstruções em
Corte Coronal e Corte Sagital. Fonte: Acervo Medway.
ENTENDENDO A IMAGEM DA
TOMOGRAFIA
Inicialmente entendemos como a TC funciona e como devemos analisar
a orientação e lateralidade da imagem. Agora vamos estudar as
atenuações (os famosos tons de cinza) apresentadas no exame
tomográfico.
Como a tomografia também utiliza feixes de raio-x, a física é a mesma
utilizada na radiografia. Estruturas mais densas irão determinar maior
dificuldade de passagem dos feixes de raio-X, desta forma determinam
menor sensibilização dos detectores e formam imagens hiperdensas ou
hiperatenuantes (mais brancas, porque atenuam mais os feixes de raio-
X). Da mesma forma, estruturas menos densas determinam menor
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
atenuação do feixe de raio-X, com maior sensibilização dos detectores e
gerando imagens hipodensas ou hipoatenuantes (mais escuras, porque
atenuam menos os feixes de raio-X). Entretanto, uma das grandes
vantagens da TC em relação à radiografia convencional é que, devido à
rotação do tubo emissor dos raios-X, podemos obter muito mais tons
de cinza, não sendo limitado àquelas 5 densidades básicas da radiografia!
Dessa forma, a capacidade de diferenciação entre as estruturas é
muito superior quando comparada à radiografia.
Com base nisso foi desenvolvida a Escala de Hounsfield, cujo objetivo é
transformar em uma escala numérica os tons de cinza que adquirimos
nos estudos de tomografia. A partir desta escala, cada tom de cinza
possui uma representação numérica de coeficiente de atenuação na
escala de Hounsfield. Isto é, a escala traduz de forma numérica o quanto
aquela estrutura impede os raios-X de passar (ou o quanto a estrutura
atenua a passagem de raios-X).
Por convenção, a atenuação da água foi definida como zero , assim,
estruturas mais densas que a água possuem maior atenuação,
recebendo um sinal positivo (+), já estruturas menos densas possuem
atenuação menor que 0, portanto recebendo sinal negativo (-), como
veremos na imagem abaixo:
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Figura 3. Atenuações na tomografia computadorizada. Fonte: Acervo Medway.
A TC também nos permite manipular as escalas de tons de cinza pelo
“janelamento”, com isso podemos otimizar a avaliação das estruturas. Por
exemplo, em uma suspeita de COVID 19 temos que ter uma janela de
parênquima pulmonar para melhor avaliação do pulmão, enquanto em
uma suspeita de metástase óssea, uma janela voltada para a cortical
óssea seria mais adequada. A janela nada mais é do que uma escolha de
alguns tons de cinza que queremos priorizar na composição da imagem.
Figura 4. Tomografia do tórax em janelas de mediastino/partes moles, óssea e de
parênquima pulmonar, respectivamente. Fonte: Acervo Medway.
É importante lembrar que a imagem é vista como se o paciente fosse
observado pelos pés da maca. Assim, o lado direito do paciente está
no lado esquerdo da imagem e vice-versa. As regiões anteriores
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
aparecem na parte superior da imagem, enquanto as posteriores na
parte inferior.
Figura 5. Tomografia Computadorizada de Abdome com contraste – Corte Axial.
Orientação padrão da tomografia com o lado direito do paciente representado à
esquerda da imagem e vice-versa. Fonte: Acervo Medway.
NOMENCLATURA PADRONIZADA DA
TOMOGRAFIA:
Após estudarmos como se definem as atenuações ou densidades na
tomografia, fica fácil entendermos a nomenclatura padronizada.
Chamaremos de hiperatenuante/hiperdenso tudo aquilo que for mais
claro em relação à estrutura de referência e chamaremos de
hipoatenuante/hipodenso tudo aquilo que for mais escuro em relação à
estrutura de referência. Isto é, faremos sempre a comparação entre os
coeficientes de atenuação das estruturas!
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Observem que na imagem abaixo temos um hematoma subdural
esquerdo (marcado em roxo) cujo efeito expansivo promove desvio da
linha média para a direita (setas verdes). O hematoma é hiperatenuante
em relação ao parênquima cerebral porque o sangue coagulado
apresenta coeficiente de atenuação maior que o do cérebro. Em
comparação, observamos que o liquor (vermelho) no interior dos
ventrículos tem baixa atenuação, desta forma é hipoatenuante em
relação ao parênquima encefálico.
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Figura 6. Tomografia computadorizada do crânio sem contraste (corte axial à direita e
coronal à esquerda) - Hematoma subdural agudo à esquerda ilustrando como o sangue
na tomografia é hiperatenuante ou hiperdenso em relação ao parênquima cerebral.
Fonte: [Link]
OS MEIOS DE CONTRASTE NA
TOMOGRAFIA
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
A utilização de meios de contrastes na tomografia mudou a radiologia!
Com a injeção de contraste iodado intravenoso, conseguimos avaliar a
contrastação dos órgãos e tecidos, permitindo a caracterização de
tumores em meio ao parênquima saudável, processos inflamatórios,
dentre muitas outras coisas.
A tomografia é um exame muito rápido, permitindo observar uma
mesma lesão em diferentes tempos de realce pelo meio de contraste, o
que chamamos de fases dos meios de contraste.
Na fase arterial, o contraste vai estar nas artérias, chegando aos tecidos;
já na fase portal ou venosa, o contraste vai estar no sistema venoso,
contrastando bem o sistema venoso portal e os órgãos parenquimatosos.
Já as fases tardias, que podem ser adquiridas em vários tempos, podem
ter a função de avaliar lesões hepáticas com enchimento lento ou com
lavagem (washout) como na fase de equilíbrio (adquirida com 3 minutos)
ou mesmo avaliar o sistema coletor renal como na fase excretora
(adquirida com 8-10 minutos).
Cada uma destas fases vai nos fornecer alguma informação relevante,
como veremos na imagem abaixo:
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Figura 7. Fases de aquisição da tomografia computadorizada e o comportamento de um
carcinoma hepatocelular (apontado pela seta branca), mostrando hipervascularização na
fase arterial e lavagem (washout) nas fases venosa e tardia (portal e equilíbrio). Fonte:
Acervo Medway.
Como todas as medicações, os meios de contraste podem ocasionar
reações adversas. Primeiramente temos que saber que, em sua maioria,
as reações são leves ou moderadas, além de serem incomuns. Estudos
relatam que os meios de contraste iodados de baixa osmolaridade, mais
utilizados habitualmente, tem uma frequência de efeitos adversos em
cerca de 0,7 % dos pacientes. Os pacientes que possuem alergias a
medicamentos podem apresentar maior risco de ter reações de
hipersensibilidade. Importante destacar que aqueles que possuem
alergias a frutos do mar não possuem risco aumentado quando
comparados ao restante da população.
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Em relação à nefropatia induzida pelo meio de contraste, hoje entende-
se que o risco é muito baixo, tendo sido superestimado durante anos
devido a fatores de confusão nos estudos mais antigos. O maior fator de
risco para insuficiência renal aguda provocada pelo iodo é a presença de
nefropatia crônica. Desta forma, temos que sempre avaliar a taxa de
filtração glomerular nos pacientes com fatores de risco e optar por
contrastes não iônicos e com baixa osmolaridade.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA
TOMOGRAFIA
As principais vantagens da tomografia são a sua excelente resolução
anatômica e de contraste, permitindo uma avaliação muito detalhada
das estruturas. É um método que também é rápido, sendo muito útil em
situações de urgência e emergência.
Como desvantagens, destaca-se a utilização de radiação ionizante (em
doses bem maiores que na radiografia) e sua falta de portabilidade, não
permitindo deslocamento do aparelho, por exemplo. Também é um
exame mais caro e menos acessível em relação à radiografia e à
ultrassonografia.
O uso do contraste permite uma avaliação diagnóstica sensacional em
algumas situações, porém traz riscos! O uso de contraste iodado, que
está relacionado eventualmente à ocorrência de reações alérgicas e de
nefropatia, também pode ser entendido como uma desvantagem,
principalmente quando comparado à ressonância magnética, que utiliza
o gadolínio (um meio de contraste muito mais seguro).
INTRODUÇÃO À RESSONÂNCIA
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
MAGNÉTICA
O campo magnético foi descrito pela primeira vez por Nikola Tesla em
1887, mas foi apenas em meados de 1960 que os conceitos de
magnetismo nuclear foram aplicados na medicina. Foi nesta época que
um médico chamado Raymond Damadian começou a se questionar
sobre o uso destes princípios em organismos vivos. Damadian concluiu
que, como o tecido cancerígeno continha mais água do que tecido
saudável, ele podia ser detectado por scanners que banhavam uma parte
do corpo humano em ondas de rádio e mediam as emissões dos átomos
de hidrogênio locais. Louco, né? Porém, foi somente na década de 1970,
com trabalhos desenvolvidos por Lauterbur e Mansfield e com base
científica nos trabalhos de Damadian, que a ressonância magnética foi
utilizada para produzir imagens do corpo humano.
COMO A IMAGEM DA RESSONÂNCIA É
FORMADA?
A Ressonância Magnética é um grande e complexo ímã. Este método de
imagem é baseado em um efeito físico no qual os átomos que são
submetidos a um campo magnético (aqui no caso o grande ímã que é o
aparelho de RM) emitem energia na forma de ondas de
radiofrequência. Isto significa que não utilizamos nenhuma radiação
ionizante!
A imagem é formada a partir do entendimento que os átomos de
hidrogênio dos diferentes tecidos vão se comportar de forma diferente
quando expostos ao campo magnético e aos pulsos de radiofrequência.
O átomo de hidrogênio foi escolhido para ser usado na formação de
imagem, pois é um dos átomos mais abundantes do corpo humano,
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
visto que está presente na molécula de água que é responsável por cerca
de 70% da nossa composição corporal.
Inclusive, podemos variar os parâmetros deste campo magnético e
destes pulsos de radiofrequência para favorecer o estudo de algum
tecido, por exemplo. É por isso que na ressonância magnética teremos
diversas sequências diferentes, justamente porque variando os
parâmetros do aparelho conseguimos mudar a interação com os tecidos
vendo melhor ou pior algumas coisas.
NOMENCLATURA PADRONIZADA DA
RESSONÂNCIA
Na ressonância magnética não falamos mais em densidade ou
atenuação, uma vez que não trabalhamos mais com raios-X e a
densidade do material examinado não é o que vai determinar a formação
da imagem. Também não estamos mais lidando com ondas sonoras ou
ecos como na ultrassonografia. Agora toda a imagem é formada a partir
do sinal de radiofrequência que as bobinas do aparelho recebem e que
são gerados a partir da interação do nosso corpo com o campo
magnético do aparelho.
Desta maneira, nos referimos às estruturas brancas e brilhantes como
estruturas com hipersinal e as mais pretas como estruturas com
hipossinal. E o mais interessante é que as diversas estruturas e tecidos
do nosso corpo terão sinais diferentes dependendo da sequência que
estamos avaliando.
ENTENDENDO AS SEQUÊNCIAS DA
RESSONÂNCIA
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Como vimos, podemos variar os parâmetros do campo magnético e
destes pulsos de radiofrequência para favorecer o estudo de algum
tecido, por exemplo. Com isso teremos diversas sequências diferentes,
justamente porque variando os parâmetros do aparelho conseguimos
mudar a interação com os tecidos vendo melhor ou pior algumas
coisas.
Quando o paciente chega para fazer o exame, o radiologista responsável
escolhe as sequências que ele precisa para aquele caso clínico, então não
teremos sempre as mesmas sequências. Além disso, algumas sequências
são específicas para uma parte do corpo, como o FLAIR para a
neuroimagem. Não é necessário conhecer todas as sequências e nem
entrar em muitos detalhes, mas é legal saber identificar as sequências
básicas, principalmente do crânio, porque isso tem aparecido cada vez
mais nas provas de residência médica.
As principais sequências da ressonância magnética são destrinchadas
abaixo:.
• T1
Identificamos uma sequência T1 geralmente observando estruturas que
sabidamente contém água, já que uma característica marcante desta
sequência é que líquidos apresentam um baixo sinal ou hipossinal
(cinza escuro geralmente).
Esta sequência é muito importante na detecção de sangue e gordura no
interior das lesões que vamos estudar, uma vez que estes componentes
aparecem bem brancos (hipersinal) nesta sequência.
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
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Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Na neuroimagem, podemos também identificar a sequência T1
observando a relação do sinal entre a substância branca e a substância
cinzenta. No T1, a substância cinzenta é mais escura, enquanto a
substância branca é mais clara, respeitando o intuitivo. Já na
sequência T2 isso se inverte e a substância branca fica mais escura que a
cinzenta.
• T2
Identificamos uma sequência T2 observando que, diferentemente das
sequências T1, a água e líquidos (líquor, bile, conteúdo gástrico e
intestinal) apresentam um hipersinal característico (ficam brancos e
brilhantes), facilitando a avaliação de cistos, das vias biliares, da vesícula,
da bexiga e das demais estruturas que contém líquido.
Figura 8. Sequências básicas de ressonância magnética: T2 versus T1. Fonte: Acervo
Medway.
• FLAIR
Esta sequência é muitíssimo utilizada em neurorradiologia e sua
principal característica é a supressão do sinal do líquor. Isso significa
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
que a sequência FLAIR é como um T2, porém tudo que apresenta sinal
semelhante ao líquor ficará suprimido (preto). Isso pode te fazer
confundir esta sequência com uma sequência T1, na qual o líquor
também será preto. A dica é observar a relação da substância branca e
cinzenta no encéfalo. Como vimos, na sequência T1 a substância cinzenta
é mais escura que a branca, enquanto na sequência FLAIR, que é como
um T2, esta relação é invertida. É uma sequência excelente para
identificar edema cerebral, por exemplo, já que por ser semelhante ao T2,
o líquido ficará branco (edema por exempli), porém sem o sinal do líquor,
que ficará preto.
Figura 9. Sequências básicas de ressonância magnética. Fonte: Acervo Medway.
• Difusão
As sequências de difusão são muito úteis em basicamente qualquer
exame. Nesta sequência observamos a restrição à movimentação
(difusão) das moléculas de água. Tecidos hipercelulares como os
tumores ou isquêmicos como as áreas de isquemia cerebral,
apresentam pouca movimentação das moléculas de água e aparecerão
muito brancos nesta sequência. Conteúdos muito espessos, como o pus
no interior de abscessos, também apresentam hipersinal nas sequências
de difusão, ou seja, apresentam restrição à difusão!
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Figura 10. Sequência de difusão em corte axial do crânio com área de restrição à difusão
no hemisfério direito, correspondendo a área isquêmica (AVC isquêmico). Fonte: Acervo
Medway.
OS MEIOS DE CONTRASTE NA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Na ressonância, utilizamos um grande ímã para formar as imagens, por
este motivo, meios de contraste radiodensos como o iodo e o bário não
se aplicam, já que não estamos utilizando radiação. Por isso, utilizaremos
meios de contraste ditos paramagnéticos. Estes meios de contraste
paramagnéticos geralmente são à base de gadolínio e têm a
capacidade de alterar as propriedades magnéticas das estruturas,
tornando-as mais brancas (com hipersinal).
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
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Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Os meios de contraste à base de gadolínio são muito seguros,
apresentando taxas muito pequenas de reações alérgicas (muito menor
que nos contrastes iodados). Seu maior risco está relacionado à fibrose
nefrogênica sistêmica em pacientes com insuficiência renal. Esta
complicação é caracterizada por placas cutâneas endurecidas,
contraturas em flexão com restrição aos movimentos, dor e prurido.
Embora a pele seja principalmente envolvida, muitos outros órgãos (por
exemplo, pulmões, coração, diafragma...) também podem estar
acometidos, eventualmente levando à morte. Por este motivo, o
gadolínio é contraindicado em pacientes com clearance de creatinina
inferior a 30 mL/min/1.73 m².
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA
RESSONÂNCIA
As principais vantagens da ressonância magnética estão relacionadas à
sua maior capacidade de diferenciação tecidual, permitindo uma
avaliação muito mais pormenorizada dos órgãos e tecidos moles. Ela nos
permite ver com clareza a substância branca e a cinzenta no encéfalo,
por exemplo, e nos dá detalhes da composição dos tecidos e dos
tumores, permitindo identificar gordura ou sangue no interior das lesões.
Outra grande vantagem é não utilizar radiação ionizante, o que torna
este método muito interessante para avaliação de gestantes e crianças.
Além disso, o contraste utilizado não é a base de iodo, apresentando
risco muito menor de alergias e podendo ser utilizado em pacientes com
hipersensibilidade ao meio de contraste iodado.
As desvantagens são o alto custo e a pouca disponibilidade, além do
tempo de aquisição que é muito longo, necessitando que o paciente
fique imóvel por períodos longos, o que limita a realização deste exame
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
em crianças e idosos, por vezes necessitando de sedação. O aparelho e as
bobinas também são um grande problema para pacientes
claustrofóbicos já que o espaço é bastante limitado no interior do
aparelho.
Devemos lembrar também que há restrição de realização de ressonância
em pessoas que utilizem marca-passo cardíaco, implante coclear, alguns
tipos de clipes / stents vasculares metálicos e algumas próteses
ortopédicas, já que o aparelho é um grande ímã e pode eventualmente
atrapalhar o funcionamento destes dispositivos.
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
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Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
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Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(Bônus)
Tomografias e Ressonância - Conceitos
básicos
Bibliografia
1.
Cerri, Giovanni Guido ; Leite, Claudia da Costa ; Rocha, Manoel de
Souza. Tratado de Radiologia. 1ª edição. Manole, 2017. 3586 páginas.
Volume 2
2.
Muller, Nestor/ Muller, Isabela. CBR tórax. 2ª ediçã[Link] Guanabara
Koogan, 2016. 920 páginas. Volume único.
3.
Luciana Zattar; Públio Cesar Cavalcante Viana; Giovanni Guido Cerri ;
Luis Filipe de Souza Godoy. Radiologia diagnóstica prática: Manual da
residência do Hospital Sírio-Libanês. 1ª edição. Manole, 2017. 1368
páginas. Volume único.
4.
Meios de contraste : conceitos e diretrizes / editores Bruna Garbugio
Dutra, Tufik Bauab Jr.. -- 1. ed. -- São Caetano do Sul, SP : Difusão
Editora, 2020
5.
Mattias Hofer - Tomografia – 1º edição. Revinter, 2005. 184 páginas.
6.
Di´pollito, Giuseppe. Exames radiológicos na gestação. Radiol Bras 38
(6) • Dez 2005 • [Link]
None 23
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