SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE

ENFERMAGEM

PROF. RENATO DE CARVALHO

 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
HOSPITAL MUNICIPAL MIGUEL COUTO - RJ

CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO MS (2009)

TEORIA DA CONCEPÇÃO TEORIA DO

HOLÍSTICA AUTOCUIDADO
Watson (1979) Oren (1971)

TEORIA DAS NECESSIDADES

HUMANAS BÁSICAS - Maslow
 SAE
 Segundo a Resolução COFEN – 358/2009, A SAE sendo
atividade privativa do enfermeiro, utiliza método
cientifico para a identificação das situações de
saúde/doença, subsidiando ações de assistência de
Enfermagem que possam contribuir para a promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do
individuo, família e comunidade.
COMPETÊNCIAS NECESSÁRIAS PARA O MUNDO
DO TRABALHO NA PERSPECTIVA DE UM
ATENDIMENTO INTEGRAL E DE QUALIDADE

COMPETÊNCIAS
HUMANAS

VALORES ÉTICOS

HABILIDADES
TEÓRICAS E PRÁTICAS

HÁBITOS E ATITUDES
 ETAPAS DE SAE
 Embora as etapas da SAE sejam apresentadas de varias
maneiras por diferentes autores, as etapas comuns
entre eles são:

 Histórico de Enfermagem
 Diagnostico de Enfermagem
 Prescrição de Enfermagem
 Implementação do cuidado de Enfermagem
 Evolução
REFERENCIAL TEÓRICO UTILIZADO COMO BASE PARA CONSTRUÇÃO DA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFRMAGEM (SAE)

 Teoria do Autocuidado – Dorothéa Orem (1971)

 Relacionou o cuidado com a educação em saúde ao

elaborar sua teoria do autocuidado. Desta forma, a
Enfermagem ao cuidar, deve ter como propósito tornar o
cliente independente, ensinando-o como realizar o
autocuidado. Segundo Orem, o cuidado de Enfermagem é
necessário quando o paciente está impossibilitado de
preencher suas necessidades biológicas, psicológicas, de
desenvolvimentos, ou sociais. A meta da Enfermagem é
aumentar a capacidade de o paciente preencher essas
necessidades com independência.
 Teoria de Watson (Jean Watson) – concepção holística
(1979)

 O cuidado é um processo interpessoal compreendendo

intervenções que resultam no cuidado de necessidades
humanas. O cuidado é a essência da Enfermagem,
portanto, a dimensão ontológica. A interação ente a
enfermeira e o cliente são permeados de sentimentos,
emoção, envolvimento, troca de energia e afeto. A interação
permite trazer a tona as necessidades do cliente, e portanto,
melhor satisfaze-las. Do ponto de vista de Watson, o
cuidado se torna quase espiritual. O modelo é
transformativo.
 3) NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS

 A hierarquia das necessidades humanas básicas de

Maslow é uma teoria interdisciplinar para determinar
prioridades de cuidado:
 1º nível: necessidades fisiológicas – ar, água e alimentos;
 2º nível: necessidades de segurança e proteção;
 3º nível: necessidades de amor, amizades e amor sexual:
 4º nível: necessidades de estima e auto-estima, confiança;
 5º nível: necessidade de auto-realização, habilidades para
enfrentar e resolver problemas.
 A hierarquia de necessidades é uma maneira útil de os
enfermeiros planejarem o cuidado individualizado de
um paciente. O enfermeiro utiliza prioridades para
organizar o diagnóstico de Enfermagem, desenvolver
as metas e resultados esperados e escolher as
prescrições de Enfermagem. (Potter,2005.)
 Acolhimento e Classificação de
Risco nos Serviços de Urgência (MS, 2009):

 ACOLHIMENTO

 O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura

ética; não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo,
mas implica necessariamente o compartilhamento de saberes,
angústias e invenções; quem acolhe toma para si a
responsabilidade de “abrigar e agasalhar” outrem em suas
demandas, com a resolutividade necessária para o caso em
questão. Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois se
constitui numa ação de inclusão que não se esgota na etapa da
recepção, mas que deve ocorrer em todos os locais e momentos
do serviço de saúde
 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

 A classificação de risco é uma ferramenta que, além de

organizar a fila de espera e propor outra ordem de
atendimento que não a ordem de chegada, tem também
outros objetivos importantes, como: garantir o
atendimento imediato do usuário com grau de risco
elevado; informar o paciente que não corre risco imediato,
assim como a seus familiares, sobre o tempo provável de
espera; promover o trabalho em equipe por meio da
avaliação contínua do processo; dar melhores condições de
trabalho para os profissionais pela discussão da ambiência e
implantação do cuidado horizontalizado; aumentar a
satisfação dos usuários e, principalmente, possibilitar e
instigar a pactuação e a construção de redes internas e
externas de atendimento
 EIXO VERMELHO: Este eixo está relacionado à clínica do paciente
grave, com risco de morte, sendo composto por um agrupamento de
três áreas principais: a área vermelha, a área amarela e a área verde.

 a) Área Vermelha: é nesta área que está a sala de emergência, para

atendimento imediato dos pacientes com risco de morte, e a sala de
procedimentos especiais invasivos;

 b) Área Amarela: composta por uma sala de retaguarda para pacientes

já estabilizados, porém que ainda requerem cuidados especiais
(pacientes críticos ou semicríticos). Hoje, na maioria das vezes, esses
pacientes permanecem na sala vermelha, criando dificuldades para o
atendimento dos pacientes que chegam com risco de morte, assim
como situações muito desagradáveis para os pacientes já estabilizados;

 c) Área Verde: composta pelas salas de observação, que devem ser

divididas por sexo (feminino e masculino) e idade (crianças e adultos),
a depender da demanda.
 EIXO AZUL: é o eixo dos pacientes aparentemente não graves. O
arranjo do espaço deve favorecer o acolhimento do cidadão e a
classificação do grau de risco. Esse eixo é composto por ao menos
três planos de atendimento, sendo importante que tenha fluxos
claros, informação e sinalização.

 a) Plano 1: espaços para acolhimento, espera, recepção,

classificação do risco e atendimento administrativo.

 b) Plano 2: área de atendimento médico, lugar onde os

consultórios devem ser planejados de modo a possibilitar a
presença do acompanhante e a individualidade do
paciente.

 c) Plano 3: áreas de procedimentos médicos e de enfermagem

(curativo, sutura, medicação, nebulização).
 ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

➢ HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Compreende a coleta de dados através da historia de saúde
e da avaliação física do cliente. A realização da historia (ou
histórico) de saúde é o primeiro entre dois passos essenciais
no processo histórico de Enfermagem. Embora essas etapas
possam ser um pouco demoradas, é importante completá-
las com precisão e na sua totalidade. Dessa forma, o
enfermeiro identificara problemas importantes e
estabelecera um plano de cuidados adequado para o seu
cliente.
SEQUÊNCIA PARA AVALIAÇÃO FÍSICA
 Nível de consciência;
 Respiração;
 Coloração de pele e mucosas;
 Exame da cabeça e pescoço;
 Avaliação dos membros superiores;
 Aferição dos sinais vitais;
 Exame do tórax;
 Exame do abdome;
 Sistema geniturinário;
 Avaliação dos membros inferiores.
 AGRUPAMENTO DOS DADOS:

 Após validar e interpretar os dados do histórico

organiza-se a informação em grupos significativos,
mantendo-se em mente a resposta do paciente à
doença. Um grupo é um conjunto de sinais e sintomas
reunidos em ordem lógica. No agrupamento de dados,
os enfermeiros organizam os dados e dão atenção às
funções do paciente que necessitam de apoio e
assistência para a recuperação.
 SINTOMAS = São dados  SINAIS = Tudo aquilo que
subjetivos, não podem ser podemos verificar no paciente,
confirmados por outros, a não ser através dos nossos sentidos. São
pelo cliente; baseiam-se obtidos por meio da observação e
simplesmente no próprio relato do são confirmáveis – exemplos:
cliente – por exemplo:
 - comatoso
 - dor
 - “minha cabeça dói”  - dispnéia
 - “meu sono é agitado”  - edema nos membros inferiores
 - formigamento nos dedos  - sudorese
 - dor nas pernas  - tremores
 - vertigem  - cianose
 - medo  - midríase
 - ansiedade  - hipertensão arterial
 - taquipnéia
 - imobilidade
 - febre
 - diarréia
Diagnóstico de Enfermagem

Representa a segunda etapa do processo de Enfermagem,

é a expressão usada para classificar problemas de saúde
dentro do domínio da Enfermagem. Diagnóstico significa
“distinguir” ou “saber”. Um diagnóstico de Enfermagem é
um julgamento clínico sobre respostas do indivíduo,
família ou comunidade para problemas reais e potenciais
de saúde ou processo de vida (NANDA International,
2003). É um relato que descreve a resposta real ou
potencial do paciente a um problema de saúde que o
enfermeiro tem autorização e competência para tratar.
Integridade da pele prejudicada, risco de infecção e
conhecimento deficiente são exemplos de diagnósticos de
Enfermagem ( POTTER, 2005).
Exemplos de diagnósticos de Enfermagem a partir do
agrupamento de dados:

 Dados objetivos:
Dispnéia, cianose de extremidades, tosse com
secreção espumosa e rósea, anasarca, hipertermia,
imobilidade, letargia, fadiga.

 Dados subjetivos:
Ansiedade, medo e estresse.
 INDICAÇÃO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
 Troca de gases prejudicada/ relacionada com dispnéia e mudanças
na membrana alveolocapilar (congestão pulmonar).
 Intolerância à atividade/ relacionada com desequilíbrio entre a
oferta e a demanda de oxigê[Link] de líquido excessivo/
relacionado com mecanismos reguladores comprometidos.
 Desobstrução ineficaz de vias aéreas/ relacionada com muco
excessivo e dispnéia.
 Risco de aspiração/ relacionada com nível de consciência reduzido
(letargia).
 Hipertermia/ relacionada com aumento da temperatura corporal.
 Déficit no autocuidado para banho/ relacionada com mobilidade
prejudicada.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
 A prescrição é uma categoria de comportamento
de Enfermagem em que são estabelecidas as metas
centradas no paciente e os resultados esperados e
selecionados as intervenções de Enfermagem. As
intervenções são escolhidas especificamente para
resolver o problema do paciente e atingir metas e
resultados. Durante o planejamento, estabelecem-
se prioridades porque o paciente em geral tem
mais de um diagnóstico de Enfermagem e uma
variedade de intervenções propostas. O plano de
cuidado é dinâmico e deverá mudar conforme
sejam satisfeitas ou identificadas às necessidades
do paciente (POTTER, 2005).
 ESTABELECENDO PRIORIDADES DE INTERVENCÕES

 Exemplo de alta prioridade:

 Troca de gases prejudicada;
 Dor aguda;
 Risco de violência direcionada a outros;
 Risco de aspiração.

 Exemplos de prioridades intermediárias:

 Perfusão tissular ineficaz;
 Risco de integridade da pele prejudicada;
 Risco de infecção.

 Exemplos de diagnósticos de baixa prioridade:

 Conhecimento deficiente;
 Baixa autoestima;
 Religiosidade prejudicada;
 Isolamento social.
Prescrições de Enfermagem, seguindo as prioridades de
diagnósticos estabelecidos
 Diagnóstico:
 Troca de gases prejudicada/ relacionada com dispnéia e mudanças na
membrana alveolocapilar (congestão pulmonar).

 Prescrição de Enfermagem:
 Manter cabeceira do leito elevada na posição de fowler
 Administrar oxigenoterapia conforme prescrição médica
 Verificar e registrar parâmetro de oximetria de pulso de 2/2h

 Diagnóstico:
 Intolerância à atividade/ relacionada com desequilíbrio entre a oferta e
a demanda de oxigênio.

 Prescrição de Enfermagem:
 Manter paciente em repouso no leito com grades protetoras elevadas
 Diagnóstico:
 Desobstrução ineficaz de vias aéreas/ relacionada com
muco excessivo e dispnéia.
 Prescrição de Enfermagem:
 Aspirar vias aéreas superiores sempre que necessário,
registrando características da secreção.

 Diagnóstico:
 Volume de líquido excessivo/ relacionado com mecanismos
reguladores comprometidos.
 Prescrição de Enfermagem:
Realizar balanço hídrico 12/12h
IMPLEMENTAÇÃO
 A implementação é a etapa do processo de enfermagem em
que os enfermeiros prestam cuidados aos pacientes.
Iniciam-se e complementam-se ações ou intervenções
necessárias para atingir as metas e resultados esperados do
cuidado de enfermagem. Uma intervenção de enfermagem
é qualquer tratamento, fundamentado em julgamento
clínico e conhecimento, que o enfermeiro realiza para
aumentar os resultados do paciente (Dochterman e
Bulechek, 2004). As intervenções incluem tanto cuidado
direto quanto indireto; visam indivíduos, famílias e a
comunidade. As intervenções de cuidado direto são
tratamentos realizados por meio da interação com o
paciente.
 A evolução é uma das fases mais críticas do processo de
enfermagem porque ela estabelece a utilidade e a
efetividade da prática de enfermagem (Lin, 1996). Durante
a evolução, os enfermeiros decidem se as etapas anteriores
do processo de enfermagem foram eficazes examinando as
repostas do paciente e comparando-as com os
comportamentos ou indicadores físicos estabelecidos nos
resultados esperados.
REFERÊNCIAS:
 Andris, Deborah A. et al. Semiologia: bases para a prática assistencial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do
SUS. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

 Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2009-2011/NANDA International; tradução Regina

Machado Garcez. – Porto Alegra: Artmed, 2021.

 Boff, Leonardo. Saber cuidar: ética do humano - compaixão pela terra. Petrópolis, RJ: Vozes, 1999.

 Malagutti, William. Bioética e Enfermagem: controvérsias, desafios e conquistas. Rio de Janeiro: editora Rubio, 2007.

 Nettina, Sandra M. Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

 POTTER, Patrícia Ann, Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

 SMELTZER, Suzane C. e Bare, Brenda G. Brunner e Sudarth: Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. Rio de janeiro:
Guanabara Koogan, 2020.